BAB IV

LAPORAN KASUS

Tanggal MRS : 01 oktober 2018 Pukul : 19:30 Wib

Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2018
No. pengkajian :
No.rekam medik : 58-13-02

I. DATA SUBJEKTIF

A. Biodata
Nama : Ny “A”
Umur : 21 th
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Gedukan Bujang, Pamulutan, OI.

Nama Suami : Tn ”R”

Umur : 21 th
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Palembang /Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gedukan Bujang, Pamulutan, OI.

B. Alasan Datang

Ibu datang ke RS Muhammadiyah Palembang pukul 13:00 Wib

mengaku hamil cukup bulan anak ke-1, mengeluh mules mau melahirkan dan
sudah keluar air, sejak pukul 23.00 Wib.

C. Data Kebidanan

1. Riwayat Haid
Menarche :14 th
Siklus : ± 28 hari
Lamanya : ± 6-7 hari
Warna :Merah kehitaman
Jumlah : 4x Ganti pembalut
 Dismenore :Kadang-kadang

2. Riwayat Perkawinan
Kawin :1x
Lamanya : ± 1 tahun
Umur Waktu Kawin : 20 th

3. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Usia Jenis Ditolo Penyulit Tahun Nifas/ Anak
O kehamila Persalina ng persalin laktasi
JK PB BB Keada
n n Oleh an
an
1 Ini SC Dokter Tidak ada 2018 baik PR 52c 326 Hidup
m 0
gra
m
2 -

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 23-12-2017
TP : 30-09-2019
ANC : 9x selama hamil di BPS Az-zahra
 TM I : 2x di Bidan
 TM II : 3x di Bidan
 TM III : 4x di Bidan
Imunisasi TT : 2x
Tablet Fe : ± 60 tablet

D. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB : Belum
Jenis kontrasepsi yang digunakan :-

E. Data Kesehatan
1. Penyakit yang diderita pasien
DM : tidak pernah Penyakit jantung : tidak
pernah
 Hipertensi : tidak pernah Penyakit ginjal : tidak
pernah
Malaria : tidak pernah typoid : tidak
pernah

2. Riwayat penyakit keluarga / keturunan

Hipertensi : tidak ada Jantung : tidak ada
Gemmeli : tidak ada Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada Typoid : tidak ada

3. Riwayat operasi yang pernah dijalani

SC : tidak pernah
Appendiks : tidak pernah

F. Data kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
Makan : ± 3x /hari, yaitu
Pantangan makanan : Tidak ada
Minum : ± 8 gelas /hari

2. Pola istirahat dan aktivitas

Tidur Siang : ± 2 jam/hari
Tidur Malam : ± 8 jam/hari
Aktivitas : mengerjakan pekerjaan rumah

3. Pola Eliminasi
 BAB : Frekuensi :1x sehari
Konsistensi : lembut
Penyulit : Tidak ada
Warna : kuning

 BAK : Frekuensi : 6x sehari

Penyulit : Tidak ada
Warna : kuning bening

4. Personal Hygine: Mandi : 2 x/hari

Gosok gigi : 3 x/hari
 Ganti Pakian Dalam : 2 x/hari atau jika lembab/basah

G. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Harmonis
Pengambilan keputusan keluarga : Suami
Keadaan Psikologik : Baik

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosional : Baik (Stabil)
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Polse : 84 x/Menit
Respirasi :20x /Menit
Suhu :36,30 C

Berat Badan : Sebelum Hamil : 45 Kg

Sekarang : 59 Kg
Tinggi Badan : 145 Cm
Lila : 24 Cm

B. Pemeriksaan kebidanan
1. Inspeksi

Kepala : Simetris
Rambut :Besih, tidak berketombe
Mata
 Scklera :Tidak ikterik
 Konjungtiva :Tidak pucat

Hidung :Tidak ada polip, bersih

Mulut & Gigi
 Gusi : Tidak ada pembengkakan
 Caries :Tidak ada
 Stomatitis :Tidak ada
 Lidah : Bersih
 Muka
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Leher
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
 Vena jugularis : Tidak menonjol

Payudara
Bentuk : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran Cairan : Colostrum
Masa : Tidak ada

Abdomen
Keadaan : Sesuai Usia kehamilan
Bekas Operasi : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
Striae : Livide : Tidak ada
Albican : Tidak ada

Genetalia Eksterna
Kebersihan :Bersih
Varices :Tidak ada
Odema :Tidak ada
Kelenjar bartholini :Tidak ada
Ekstrimitas atas
Odema :Tidak ada
Pergerakan :Normal

Ekstremitas Bawah:
Odema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pergerakan : Normal

2. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jri di bawah PX (Mc.Donald.=30 cm) pada

fundus teraba
bokong
Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung janin, sebelah kiri
teraba bagian
 kecil janin.
Leopold III : Preskep, divergen.
Leopold IV : 4/5 (Perlimaan)

His : (+) teratur

Frekuensi : 1x/10’/20”
Blass : Kosong

3. Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 138 x/ Menit
Lokasi : Sebelah kanan bawah pusat ibu.
TBJ (TFU – 11/) x 155 gram
= 2.945 gram

4. Perkusi
Reflek patella : (+) / (+)

4. Pemeriksaan Dalam
Portio : Tebal
Pembukaan Servix : 1 cm
Penipisan : 10 %
Ketuban : (-)
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge I
Penunjuk : UUK kiri depan

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Golongan Darah : B+
Hb : 12,3 gr %
b. Urine
Protein : (-)
Glukosa : (-)

III. ANALISA DATA

Diagnosa : G1 P0 A0 hamil aterm, kala 1 fase laten, JTH, Preskep,

dengan KPSW.
Masalah : ibu merasa mules mau melahirkan
Kebutuhan : - KIE tentang support dan motivasi kepada ibu
 - KIE tentang tanda dan gejala persalinan

IV. PENATALAKSANAAN
A. Preoperasi

1. Mengobservasi keadaan ibu dan janin

2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan : TTV ibu normal dan janin
dalam keadaan baik
- Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Memberikan kebutuhan cairan pada ibu yaitu memasang infus dan memberi nutrisi
lain seperti memberi makan dan minum.
- Ibu mau melakukan
4. Membantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi dengan memasang kateter.
- Ibu mengerti dan mau dilakukan pemasangan kateter.
5. Memberikan dukungan kepada ibu dengan cara menghadirkan suami atau
keluarga terdekat
- Ibu mengetahui dan besedia.
6. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada ibu dan keluarga mengenai
tindakan operasi yang akan dilakukan.
- Ibu dan keluarga mengerti dan bersedian menegnai tidakan yang akan
dilakukan.
7. Menganjurkan ibu untuk puasa sebelum dilaksanankannya operasi.
- Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
8. Mengobservasi vital sign, DJJ dan kontraksi dan hasil TTV ibu normal, DJJ
pada janin normal dan kontraksi baik.
KU: Baik TD: 120/80 Mmhg RR:21x/Mnt N:
85x/Mnt
DJJ:142x/Mnt His: 1x10’x20” PD: 4 cm
Preskep
- Ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
9. Kolaborasi dengan dokter dan menyiapkan obat-obatan yang akan diberikan
serta memberi tahu ibu tindakan-tindakan apa saja yang dilakukan.
a. Obat injeksi : Cefriaxone : 1 1x1 gram IV
Oksitosin : 10 Unit IV
Dexametason : III 3x1 IV
Cefoperazon 1 gr : III 3x1 IV
 Ketoprofen : III 3x1 Supos
b. Obat Oral : Cefadroxil 500 gr : X 3x1 PO
Ketoprofen 50 gr : X 3x1 PO
Dulcolac : II 1x2 Supos

B. Post operasi

1. Melakukan pemerikasaan TTV ibu dan keadaan umum bayi.

KU: Baik TD:120/70 Mmhg RR:20x/Mnt N:84x/Mnt
KU Bayi: Baik BB:3260gram PB: 52 cm JK: PR
- Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
2. Memberitahu bahwa ibu harus bedrest total selama 1 jam sesudah operasi.
- Ibu mengerti dan mau melakukan.
3. Memberitahu ibu mengenai mobilasi dini post operasi, yaitu dengan miring kanan
dan miring kiri secara perlahan.
- Ibu mengerti dan mau melakukan apa yamg dijelaskan bidan.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG mengenai obat yang akan diberikan.
Oksitosin : 2 Unit IV
Dexametason : III 3x1 IV
Cefoperazon 1 gr : III 3x1 IV

C. Catatan Perkembangan
Tanggal 01 Oktober 2018
S : Ibu mngetakan mules ingin melahirkan dan sudah keluar air ketuban mulai
pukul 23.00, hamil cukup bulan, anak pertama.
O : Dinas malam
KU: Baik TD: 120/70 Mmhg R: 20x/Mnt N:84x/Mnt S:
36,30C
TFU: 3 jari di bawah pusat Kontraksi: Teratur Kandung kemih :
Kosong Skala nyeri: 2 Perdarahan: 250 ml
A : P1A0, Post SC, Hari ke 1.
P :Observasi KU dan TTV ibu
KU: Baik TD: 120/90 Mmhg N: 82x/Mnt S: 36,80C
R:85x/Mnt
Mengatasi rasa nyeri ibu dengan cara menganjurkan ibu untuk relaksasi
nafas dalam.
Kolaborasi dengan dokter mengenai obat yang akan diberikan pada ibu.
Tanggal 02 oktober 2018
S : Ibu mengatakan masih merasa nyeri akibat luka operasi.
O : Dinas siang
KU: Baik TD: 120/80 Mmhg R:21x.Mnt N:86x/Mnt S:
36,50C
TFU:3 jari di atas simpisis Kontraksi: Teratur Kandung kemih:
kososng
Perdarahan: 200 ml Skala nyeri: 1

Dinas Malam
KU: Baik TD: 120/70 Mmhg R:22x.Mnt N:82x/Mnt S:
36,8 C
0

TFU: Tidak teraba Kontraksi: Teratur Kandung kemih: kososng

Perdarahan: 100 ml ml Skala nyeri: 1

A : P1A0, Post SC hari ke 2

P : Memberitahu ibu mengenai pentingnya menjaga kebersihkan luka operasi.
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya secara ondemand.
Kolaborasi dengan dokter mengenai obat yang akan diberikan.
Ibu ganti perban luka operasi pukul: 22:05 WIB.

Tanggal 03 Oktober 2018

S : Ibu sudah merasa baikan, dan masih merasa sedikit agak nyeri pada luka
operasi.
O : Dinas Pagi
KU: Baik TD: 120/70 Mmhg R:20x.Mnt N:80x/Mnt S:
36,20C
TFU: Tidak teraba Kontraksi: Teratur Kandung kemih: kososng
Perdarahan: 50 ml Skala nyeri: 0
A : P1A0, Post SC hari ke 3.
P : Up Kateter ibu pukul: 07:10 WIB
Up Infus ibu pukul: 07:25 WIB.
Ibu diperbolehkan pulang.
 Lembar Observasi kala I

N Tgl/ Observasi
o jam TTV Pemeriksaan Dalam
D Kontr T n Su P Pemb Pen Ketu Pre Pen Penun Penyus
JJ aksi D a hu or ukaa ipis ban sen uru juk upan/
d si n an tasi nan molase
i o Servi
ks
 KALA II
Tanggal Pengkajian : Pukul :

I. SUBJEKTIF

II. OBJEKTIF
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
HIS :
DJJ :
Perineum :
Vulva/Vagina :
Anus :

Pemeriksaan Dalam
Portio :
Pembukaan :
Penipisan :
Ketuban :
Presentasi :
Penunjuk :
Penurunan :

III. ANALISA DATA

 Diagnosa :
 Masalah :
  Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN
 KALA III
Tanggal Pengkajian : Pukul :

I. SUBJEKTIF

II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
b. Tali pusat :
c. Uterus :

III. Analisa Data

Diagnosa :

Masalah :

Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN :
 KALA IV

Pengkajian dilakukan pada Pukul :

I. Subjektif

II. Objektif
1. Keadaan umum
Kesadaran :
Keadaan emosional :
2. Tanda – tanda vital
Tekanan darah :
Polse :
Respirasi
Suhu :
3. Kontraksi uterus :
4. TFU :
5. Kandung kemih :
6. Perdarahan :

III. Analisa Data

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN

Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke Darah Fundus Uterus Kemih
Uteri
1
2