ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. M UMUR 23 TAHUN G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU

DI BPM MAWARNI-LANGKAHAN

Tanggal Pengkajian : 08-11-2022

Tempat Pengkajian : BPM MAWARNI

I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M Nama : Tn. L
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Aceh/Indonesia Suku/bangsa : Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: langkahan Alamat : langkahan

2. Alasan datang ke BPM

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 01.00 WIB tanggal 08 November 2022
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng dan sakit, serta mengeluarkan lender
bercampur darah dari vagina, Jam 05.00 WIB tanggal 08 November 2022.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal, tuberkulosis,
diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, hepatitis, penyakit menular seksual, cacat
fisik/psikologis.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal,
tuberkulosis, diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, hepatitis, penyakit menular seksual,
cacat fisik/psikologis.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal,
tuberkulosis, diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, hepatitis, penyakit menular seksual,
cacat fisik/psikologis, riwayat kehamilan kembar.
5. Riwayat perkawinan
Nikah 1 kali, umur ibu saat menikah 20 tahun, dengan suami umur 23 tahun, lama pernikahan 1
tahun.
6. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur (28 hari)
Lama : 5-6 hari
Banyaknya darah : hari 1-3 3x sehari ganti pembalut, selanjutnya 2x sehari ganti pembalut
Bau : khas darah
Konsistensi : menggumpal pada hari 1-2, selanjutnya encer
Dismenorrhea : tidak ada
Flour albus : tidak ada
HPHT : 28-02-2022
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tahu Umur Jenis
Anak Penyulit Keadaan
n kehami persali Penolong Tempat JK/BB/PB
ke nifas sekarang
lahir lan nan

_ _ _ _ _ _ _ _ _
 c. Riwayat kehamilan
1. G1P0A0
2. Umur kehamilan 38 minggu
3. HPL: 06-11-2022
4. Periksa sebelumnya di: Bidan BPM
5. TM I : 3x, mual dipagi hari, terapi B6, makan sedikit tapi sering
6. TM II : 2x, tidak ada keluhan, terapi Fe, kalk
7. TM III : 2x, tidak ada keluhan, terapi Fe, kalk
8. Riwayat imunisasi TT: imunisasi TT3 2020
9. Obat-obatan yang dikonsumsi: hanya yang diberikan oleh bidan
10. Gerakan janin pertama: usia kehamilan 18-20 minggu, gerakan janin sekarang kuat
11. Ibu mengatakan ibu/keluarga tidak mempunyai kebiasaan yang berpengaruh negatif
terhadap kehamilannya seperti merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll
12. Rencana persalinan dilakukan di Polindes

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya karena takut ASI
berkurang

8. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Selama hamil : makan 3x sehari, nasi, lauk, sayur, buah, porsi sedang, habis minum 7-8
gelas/hari, air putih, susu, jus.
Terakhir : makan terakhir jam 07.00 WIB nasi, lauk, sayur, buah, minum 2 gelas,
air putih dan teh manis
b. Pola eliminasi
Selama hamil : BAB 1x sehari, BAK 5-7x sehari
Terakhir : BAB jam 05.00 WIB, BAK jam 08.00 WIB
c. Pola aktivitas
Selama hamil : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu saudara perempuannya.
Terakhir : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga jam 06.00 WIB
d. Pola istirahat
Selama hamil : tidur malam 8 jam, tidur siang 1-2 jam
Terakhir : hanya tidur selama 2 jam pukul 22.00 s/d 01.00 WIB
e. Personal hygiene
Selama hamil : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju dan celana dalam 2x
sehari, keramas 3x seminggu
Terakhir : Jam 07.00 WIB ibu mandi, gosok gigi, ganti baju dan celana dalam,
keramas
f. Pola seksual
Selama hamil : 2x – 4x sebulan, tidak ada keluhan
Terakhir : 2 minggu yang lalu
g. Psikososial spiritual
1) Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga mendukung dalam kehamilan dan kelahiran
bayi
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Ibu dan keluarga taat dalam beribadah
4) Ibu mengatakan sudah mengerti tentang persalinan nantinya dan sudah memiliki
persiapan, karena ibu sudah pernah mengalami sebelumnya.

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, R 25x/menit, S 36°C, N 84x/menit
d. BB : sebelum hamil: 50 kg
selama hamil: 60 kg
kenaikan : 10 kg
e. TB : 156 cm
 f. LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, tidak rontok
b. Muka : tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
f. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
i. Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
j. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
k. Genitalia : tidak ada perdarahan pervaginam
l. Ekstremitas atas : ujung jari tidak pucat, kuku bersih, tidak oedema
m. Ekstremitas bawah : ujung jari tidak pucat, tidak oedema, tidak varises
n. Anus : tidak ada hemoroid

3. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Muka : tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Payudara : puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola
Abdomen : tidak ada striae, terdapat linea nigra
Genitalia : tidak ada perdarahan pervaginam, ada lendir bercampur
darah
b. Palpasi
Payudara : tidak ada nyeri tekan
Abdomen : 3 jari dibawah poxesus xipoideus
 LI : dibagian fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
 L II : disebelah kiri teraba datar, keras, ada tahanan. Disebelah
kanan teraba tonjolan-tonjolan kecil, tidak penuh
 L III : dibagian bawah teraba bulat, keras, melenting
 L IV : dibagian kepala sudah tidak dapat digoyangkan, divergen,
penurunan 2/5
TFU : 35 cm (dilakukan sebelum leopold)
TBJ : (35-12) x 155 = 3565 gram
Kontraksi uterus frekuensi 4x10 menit, lama 35 detik

c. Auskultasi
DJJ 142x/menit, punctum maximum kiri bawah pusat

d. Perkusi
Refleks patella pada ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri +

e. VT
Tidak ada benjolan, keadaan portio lunak, pembukaan 7 cm, presentasi kepala, POD
UUK, KK +, penurunan kepala 2/5

f. Pemeriksaan panggul luar: tidak dilakukan

4. Pemeriksaan penunjang
Hb 12,4 gr/dl

II. Interpretasi Data

A. Diagnosa Kebidanan
Ny. M G1P0A0, umur 23 tahun, hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intrauteri, presentasi kepala,
PUKI, divergen, inpartu kala 1 fase aktif

Data dasar:
 DS : - Ibu mengatakan bernama Ny. M, umur 23 tahun, hamil kedua, sudah pernah melahirkan dan
belum pernah keguguran
- Ibu mengeluh kenceng-kenceng teratur sejak pukul 01.00 WIB
DO: a. Palpasi
Abdomen : TFU 3 jari dibawah px
 LI : dibagian fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
 L II : disebelah kiri teraba datar, keras, ada tahanan. Disebelah kanan teraba tonjolan
tonjolan kecil, tidak penuh
 L III : dibagian bawah teraba bulat, keras, melenting
 L IV : dibagian kepala sudah tidak dapat digoyangkan, divergen,
penurunan 2/5
TFU : 33 cm
TBJ : (33-11) x 155 = 3410 gram
b. Auskultasi
DJJ 142x/menit, punctum maximum kiri bawah pusat
c.Perkusi
Refleks patella pada ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri +
d.VT
Tidak ada benjolan, keadaan portio lunak, pembukaan 7 cm, preskep, POD UUK,
Ketuban utuh, penurunan kepala 2/5
B. Masalah
Tidak ada

III. Diagosa Potensial

Tidak ada

IV. Antisipasi Tindakan Segera

Tidak ada

V. Perencanaan
Tanggal 08 November 2022 Jam 10.00 WIB
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
3. Beri motivasi pada ibu
4. Beri asupan (makan dan minum)
5. Siapkan alat
6. Pantau DJJ, his, nadi setiap 30 menit, pembukaan, kemajuan persalinan, tensi setiap 4 jam

VI. Pelaksanaan
Tanggal 08 November 2022 Jam 10.05 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, keadaan ibu dan janin baik, pembukaan sudah 7 cm
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dengan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu, bisa miring
kanan, miring kiri, bisa jalan-jalan
3. Memberikan motivasi kepada ibu agar ibu yakin bisa menghadapi persalinan dengan lancar
4. Memberikan asupan makanan atau minuman yang mudah dicerna
5. Menyiapkan alat:
a) Partus set : 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting, episiotomi, kassa steril, benang tali
pusat, setengah koher, kateter, sarung tangan panjang, sarung tangan pendek (steril).
b) Heating :nall voder, pinset, jarum, benang, gunting, kassa steril, sarung tangan, spuit
c) Obat-obatan :oksitosin, lidokain, kalnex, methyl ergomethrin.
d) Perlengkapan ibu dan bayi: baju ibu dan celana dalam, kain, pembalut, handuk, popok, selimut
bayi, sarung tangan dan kaki, baju bayi, topi, bedong
e) Lain-lain : alat resusitasi, APD legkap, partograf, infus set, tempat plasenta, bengkok, larutan
klorin, air DTT, ember atau waskom, termometer, jam, tensimeter, linex/doppler.
6. Memantau keadaan ibu dan janin
Jam TD N R Suhu HIS DJJ Hasil Pemeriksaan
09.00 110/70 84 25 36 4x10’ 142 Pembukaan 7cm, portio lunak,
42’’ ketuban utuh, presentasi kepala,
penurunan bagian terbawah 2/5
 09.30 120/70 84 25 36 4x10’ 144
45’’
10.00 120/70 88 25 36,5 5x10’ 144 Pembukaan lengkap 10cm, penurunan
45’’ kepala 1/5, ketuban jernih,

VII. Evaluasi
Tanggal 08 November 2022 Jam 10.10 WIB
1. Ibu senang dengan hasil pemeriksaan yang menyatakan bahwa keadaan dirinya dan bayi baik-baik
saja
2. Ibu bersedia untuk sering-sering melakukan mobilisasi agar mempercepat pembukaan
3. Ibu yakin dapat menghadapi persalinan dengan tenang dan lancar
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum sebagai bekal tenaga untuk persalinan
5. Partus set dan perlengkapan lain telah siap
6. Terlihat tanda gejala kala II

KALA II
Tanggal 08 November 2022 Jam 11.00 WIB
S : - Ibu mengatakan ingin meneran
-Ibu mengatakan terasa ingin BAB
O : ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, KK pecah spontan, warna jernih, his
5x10 menitlama 45 detik, DJJ: 144x/menit, TD: 110/70 mmHg, N: 86x/menit, S: 35,5°C, R: 26x/menit,
VT: portio tak teraba, pembukaan lengkap, POD UUK, penurunan kepala masuk dasar panggul.
A : Ny. A G1P0A0, umur 23 tahun, haml 38 minggu, janin tunggal hidup intrauteri, presentasi kepala, PUKI,
divergen, inpartu kala II
P : - Memberitahu ibu bahwa hasil pembukaan sudah lengkap, keadaan ibu dan janin baik
-Membantu ibu untuk posisi yang nyaman
-Menganjurkan keluarga memberikan nutrisi saat tidak ada his
-Menganjurkan ibu untuk meneran, pada saat ada his, dan beristirahat bila his hilang
-Memantau his setiap 15 menit dan memantau DJJ dan nadi bila tidak ada his
-Menyiapkan partus set, resusitasi set
-Melakukan asuhan persalinan normal
1. Memakai APD lengkap, kemudian cuci tangan dengan air mengalir dan bersih
2. Jika kepala sudah kelihatan dengan diameter 5-6 cm di vulva, segera letakkkan handuk bersih
diatas perut ibu, meletakkan kain bersih, dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu, membuka partus
set dan memakai sarung tangan
3. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan kiri
menahan kepala agar tidak terjadi fleksi maksimal, anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
nafas cepat dan dangkal.
4. Memeriksa lilitan tali pusat, kemudian menunggu putaran paksi luar secara spontan
5. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, letakkan kedua tangan secara biparietal,
menganjurkan ibu meneran saat kontraksi.
6. Melahirkan bahu depan dengan lembut gerakan kearah bawah, dan melahirkan bahu belakang
dengan gerakan keatas, kemudian melakukan sangga susur untuk melahirkan badan
7. Menilai bayi apakah bayi menangis, gerakan bayi sesaat setelah lahir, warna kulit kemerahan
pukul 11.00 WIB tanggal 17 Oktober 2022, bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan,,
letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan bayi, suntikkan oksitosin pada ibu, memotong tali
pusat, ikat tali pusat, lakukan IMD, pakaikan selimut dan topi bayi.

Evaluasi (Untuk Menegakkan Diagnosa KALA III)

MANAJEMEN AKTIF KALA III
Tanggal 08 November 2022 Jam 12.00 WIB
S : - Ibu mengatakan merasa senang bayinya lahir dengan selamat
-Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
O : - bayi lahir spontan jam 12.00 WIB, menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, jenis Kelamin
perempuan, kontraksi uterus baik, perdarahan 60 cc
A : Ny. M,G1 PO A0, umur 23 tahun, inpartu Kala III
P : - Manajemen aktif Kala III
a. Memastikan janin tunggal dengan memeriksa perut ibu, jika tidak ada janin kedua segera suntik
oksitosin 10 IU pada 1/3 paha bagian luar secara IM
 b. Penegangan tali pusat terkendali
- memindahkan klem 5-10 cm dekat vulva dengn menekan ujung tali pusat
- meletakkan tangan kirii diatas simfisis, tangan kanan memegang tali pusat sejajar dengan lantai.
Saat ada kontraksi/semburan darah secara tiba-tiba, segera menegangkan tali pusat ke arah
bawah sambil tangan lain mendorong uterus ke arah dorso krnial sampai plasenta lepas dari
implantasinya
- meminta ibu untuk sedikit meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir
- setelah plasenta tampak di vulva, pegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah
jarum jam. Untuk melahirkan plasenta, lahirkan plasenta dengan cara memilin
- plasenta lahir jam 11.05 WIB, spontan, plasenta lengkap, tali pusat marginalis, kotiledon 20,
selaput ketuban utuh
- segera setelah plasenta lahir lakukan massase uterus dengan lembut sampai uetrus berkontrasi
dengan baik
- lakukan pemeriksaan vagina dan perineum untuk memastikan tidak ada laserasi yang
menimbulkan perdarahan menggunakan kassa

Evaluasi Untuk Tegakkan KALA IV

KALA IV
Tanggal 08 November 2022 Jam 12.15 WIB
S : - Ibu merasa lega dan senang melewati persalinan yang berjalan lancar dan selamat
-Ibu mengatakan merasa lemas
O : - plasenta lahir spontan jam 12.15 WIB, plasenta lengkap, tali pusat marginalis, kotiledon 20,
selaput ketuban utuh, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan 30 cc, tidak ada
laserasi, TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, R: 24x/menit, S: 36,5°C
A : Ny. M G1 P0 A0 umur 23 tahun, Kala IV
P : - mengevaluasi perdarahan
- mengajarkan ibu untuk massase uterus dengan mengusap fundus, memutar searah jarum jam, kalau
keras berarti kontraksi baik
- membersihkan ibu dan sisa kotoran dan darah dengan air DTT, memakaikan celana dalam dan
pembalut, baju dan kain
- mendekontaminasikan alat dan tempat dengan larutan klorin 0.5% selama 10 menit kemudian cuci
dengan air bersih dan sabun
- membuang sampah basah dan kering sesuai tempatnya
- melakukan perawatan bayi: mengikat tali pusat, membedong bayi dengan kain bersih dan kering,
lakukan pemeriksaan antopometri: BB 3400 gram, PB 50.5 cm, LK 33 cm, LD 32 cm
- pantau keadaan ibu (TD, N, S, TFU, kontraksi, kandung kencing, perdarahan) tiap 15 menit, i jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
Kandung
Jam TD S N TFU Kontraksi Perdarahan
Kencing
100/ 2 jari
12.00 36,5 84 Baik kosong 20 cc
70 ↓pusat
2 jari
12.15 86 Baik kosong 10 cc
↓pusat
2 jari
12.30 84 Baik kosong 10 cc
↓pusat
2 jari
12.45 84 Baik kosong 10 cc
↓pusat
110/ 1 jari
13.00 36,0 82 Baik kosong 10 cc
70 ↓pusat
1 jari
13.15 80 Baik kosong 10 c
↓pusat
-memberikan asupan makanan dan minuman kepada ibu
- memberikan terapi Fe, paracetamol, amoxicillin, Vit A

Evaluasi
Tanggal 08 November 2022 Jam 12.20 WIB
1. Pukul 12.00 WIB bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan, BB 3200 gr, PB 49 cm, menangis
kuat
2. Pukul 12.05 WIB plasenta lahir lengkap, tali pusat marginalis, kotiledon 20, selaput ketuban utuh
3. Kontraksi uterus baik, tidak ada laserasi jalan lahir
4. Keadaan umum ibu dan bayi baik