FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN INTRA NATAL PADA NY. S G3P2A0
UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN ATONIA UTERI
DI PUSKESMAS PONED MELONG TENGAH
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. B
Umur : 33 Thn Umur : 30 thn
Suku/Kebangsaan : Sunda / Indonesia Suku/Kebangsaan : Sunda / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Blok Mancong 3/2 Alamat Rumah : Blok Mancong 3/2
Telp : 089524001932 Telp : 089524001932
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 06.15
2. Alasan Kunjungan ini : Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan :
a. Kontraksi : 3x/40‘/10 menit
b. Pengluaran pervaginam :Keluar darah lendir dari jalan lahir
4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus :28 Hari
b. Keputihan : Tidak ada
1
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
2
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
k. Riwayat Sosial.
Perkawinan : Pernikahan pertama
Kehamilan ini : Direncanakan
Diterima
Perasaan tentang kehamilan ini : Senang, Bahagia
Status perkawinan : Kawin Kawin : 1 kali
Kawin 1 : Umur : 22 Tahun, dengan suami umur : 21
Lamanya : 2011 Tahun, Anak : 2 Orang
Kawin 2 : -
Perasaan tentang kehamilan ini : -
3
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
4
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
- Leopold III : Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis
yaitu kepala
- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul
(Divergen)
- Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : (TFU – 11) X 155 = (30-11) x 155 = gram.
- HIS : Frekwensi : 3x/40‘/10 menit
Auskultasi:
Tempat : puunggung kanan
Frekwensi : 146x/menit Teratur
b. Genetalia
Vulva / Vagina
Oedem :Tidak ada
Keadaan : Normal
Pengeluaran pervaginam : Ada keluaran lendir dan darah
Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada
c. Pemeriksaan Dalam.
Atas Indikasi : ya Pukul : 16.55 Oleh : Bidan Fitria
Vulva / Vagina : Tidak ada Kelainan
Portio : Elastis dan Lunak
Pembukaan : 5 cm
Ketuban :Utuh
Bagian yang menumbung : Tidak ada
Posisi : .UUK (ubun-ubun kiri depan )
Presentasi : Kepala
6. Anus
Haemoroid : Tidak ada
7. Ekstremitas Bawah
Varices : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
Reflek patella : +/+
5
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
B. Data Penunjang
a. Laboratorium
- Hb : 11,6 gr/dl
- Golongan Darah : B
- Protein urin : negatif
- Sifilis : NR
- Hepatitis : NR
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan janin serta
memantau perkembangan TTV, His, DJJ setiap ½ jam (pada lembar partograf). TD : 120/80
mmHg His : 2x/10‘/25‖ RR : 24x/i Pemb : 5 cm Pols : 78x/i Suhu : 36,50C Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan meminta
suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.
Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan dan
minum yang diberikan suaminya.
3. Memeriksa kelengkapan peralatan ibu dan bayinya.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan membantu ibu memilih posisi yang nyaman sesuai
dengan keinginan ibu.
5. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan, gymball, dan jongkok agar kepala bayi semakin
turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali. Suami
mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan jongkok.
6. Melakukan inform consent pada suami dan keluarga bahwa ibu akan bersalin di Puskesmas
PONED melong tengah
( Fitria Noviani )
6
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(PEMERIKSAAN LANJUTAN)
O : Td : 120/80 N : 80 R : 21 S : 36,5
Tfu : 30 Cm His : 2x/10‘/25” DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Elastis dan Lunak, Pembukaan : 5 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala
P:
- Memberitahu Hasil Pemeriksaan Kepada Pasien dan
Keluarga
- Menyiapkan Perlengkapan Alat Partus dan Kelengkapan
Ibu dan Bayi
- Observasi Kemajuan Persalinan Pasien
O : Td : 120/80 N : 80 R : 21 S : 36,5
Tfu : 30 Cm His : 2x/10‘/25” DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Tipis dan Lunak, Pembukaan : 9 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala
7
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
P:
-Membantu Ibu untuk menentukan posisi yang nyaman untuk
mengedan.
-Menyiapkan Alat untuk persalinan
-Memberitahu suami untuk mendampingi proses persalinan
-Mengajarkan ibu untuk mengatur nafas pada saat mengedan
O : DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Tipis dan Lunak, Pembukaan : 10 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala
P:
-Ibu mengatakan ingin mengedan
-Terlihat ketuban pecah spontan berwarna jernih
-terlihat tanda gejala kala II yaitu dorongan ibu meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina
membuka serta spingter ani membuka pembukaan
lengkap, adanya tanda tanda gejala kala II.
- Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan ibu akan segera melahirkan dan
menganjurkan ibu boleh mengedan jika ada mules, Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui bahwa ibu
akan segera melahirkan, ibu mengikuti yang disarankan
8
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
bidan.
-Mengecek kembali alat yang sudah disiapkan
-Ibu mengedan, terlihat kepala bayi di introitus vagina 5-6
cm, kepala bayi lahir.
-Setelah kepala lahir cek pada leher bayi apakah ada lilitan
tali pusat, tidak terdapat lilitan tali pusat.
-Jam 13.37 WIB , Bayi lahir Spontan langsung menangis
kuat, kulit kemerahan, BB : 3600 PB : 49 LD/LK : 33/34
JK : perempuan, lalu meletakan bayi diatas perut ibu dan
keringkan dengan handuk sambil menunggu delay cord
clamping, setelah tali pusat sudah tidak berdenyut lalu
mengklem dan menjepit tali pusat diantara tali pusat dan
kemudian memotongnya, meletakkan bayi di atas dada ibu
(inisiasi menyusui dini), telah dilakukan pemotongan tali
pusat dan dilakukan IMD.
- Melakukan pemeriksaan adanya bayi kedua lalu
penyuntikan Oxytocin di bagian 1/3 paha luar secara IM
lalu, tidak ada bayi kedua dan penyuntikan Oxytocin.
- Setelah pemberian Oksitosin pertama, plasenta belum
lahir dalam waktu 15 menit, Lalu diberikan oksitosin ke
dua plasenta dan plasenta lahir setelah 30 menit.
- 14.00. Plasenta Lahir tidak lengkap
- Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta
dilahirkan : massage merangsang kontraksi uterus. Sambil
melakukan massage sekaligus dapat dilakukan penilaian
kontraksi uterus.
- Membersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan
gumpalan darah (eksplorasi) : selaput ketuban atau
gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat
menghalangi kontraksi uterus secara baik dan terdapat sisa
plasenta,
- Mulai melakukan kompresi bimanual interna.
- Kontraksi Melakukan massase uterus selama 15 detik dan,
Kontraksi uterus baik TFU 2 jari di bawah pusat, kontaksi
baik dan sudha tidak ada sisa plasenta.
- Memeriksa kontraksi uterus, nadi ibu dengan pemamtauan
kala IV dan mengajarkan ibu dan keluarga untuk
mengelus perut ibu agar rahim ibu tetap keras sehingga
tidak terjadi perdarahan, ibu masase uterus.
- Membersihkan ibu dan tempat tidur dari sisa darah,
Dekontaminasi alat, Ibu telah memakai pakaian bersih dan
tempat tidur telah bersih, alat telah didekontaminasi.
- Melakukan pendokumentasian dan memasukkannya
kedalam partograf, Data sudah dipindahkan kedalam
partograf.
- Observasi kala IV : TD : 100/70, N 80, s : 36,5, R : 21 ,
TFU : 2jr bawah pusat, Komtraksi : keras Perdarahan :
normal.
9
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi
( Fitria Noviani )
10