Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

Nama pengkaji : Rita Paelasari

Tanggal Pengkajian : 09 Februari 2023
Jam Pengkajian : 09.00 wib
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Siti N Nama Suami : Saepudin
Umur : 20 TH Umur : 22 TH
Suku/Kebangsaan : sunda/indonesia Suku/Kebangsaan: sunda/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mrt Pekerjaan : BHL
Golongan darah :
Alamat rumah : RT 02/RW 06 Cililin Alamat Rumah : RT 02/RW 06
Cililin
Telp : 083844387537 Telp :
No Jaminan Kesehatan: 0000495759453

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal: 09 Februari 2023 Pukul: 09.00 wib
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama hv Rutin Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : Tidak ada keluhan

4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus : 28 Hari
b. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
c. Dismenorrhoe : Tidak
d. Teratur/tidak : Teratur
e. Lamanya : 5 hari
h. Keputihan : Tidak ada

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan ini

No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan JK TB/ Umur
BB Saat
ini
1 Hamil ini

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari pertama haid terakhir : 24 Mei 2022
b. Kehamilan yang Ke :1
c. Taksiran persalinan : 01 Februari 2023
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : Tidak ada
Trimester 2 : Tidak ada
1
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Trimester 3 : Tidak ada

e. Pergerakan anak pertama kali : 18 minggu
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah : tidak ada
Mual dan muntah yang lama : tidak ada
Nyeri perut : tidak ada
Panas, menggigil : tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus : tidak ada
Penglihatan kabur : tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK : tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
Oedem : tidak ada

h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :

b. Minum
Jenis minum :
Frekwensi :
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
Perawatan Vulva :
5. Pola aktivitas
6. Pola seksual

h. Imunisasi TT 1 tanggal : …………………. TT 2 tanggal :…………….

i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : Tidak
Ginjal : Tidak
Asma/TBC : Tidak
2
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Hepatitis : Tidak
D . M. : Tidak
Hipertensi : Tidak
Epilepsi : Tidak
Lain – lain : Tidak
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : Tidak
Hipertensi : Tidak
D. M. : Tidak
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan : Kawin
 Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………
 Status perkawinan : Kawin 1 Kali
 Kawin 1 : Umur : 20 Tahun, dengan suami umur : 21 Tahun
Lamanya : 1 Tahun Tahun, Anak : 0 Orang
Kawin 2 : Tidak
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Ya
 Persiapan perlengkapan persalinan : Ya
 Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan
biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan
rujukan)
 Siapa penolong persalinan : Bidan
 Dimana tempat melahirkan : Puskesmas
 Pengetahuan yang lain : Ya

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda- tanda vital :
T/D : 100/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit
T : 36,6 ̊C
Tinggi Badan : 157 Cm.
Berat badan : 60 KgBerat badan sebelum hamil : 50 Kg
IMT : 20,3
2. Kepala:
Rambut : Hitam, bersih
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : Merah Muda Sklera mata : Putih
Mulut & gigi : Bersih, tidak ada caries
3. Leher
JVP : Tidak ada peningkatan Tekanan JVP
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid

4. Dada dan Payudara

a. Dada
Jantung : Bunyi reguler
Paru : ………………………………………………………….
b. Payudara.
Bentuk : Simetris
3
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Tidak ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Keadaan : Bersih

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : Ya
Strie : Ada
Bekas Luka : Ada Tidak
Kelainan lain : Tidak ada

Palpasi :
TFU : 30 Cm
Leopold I : Teraba lembek, tidak bulat, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : teraba keras,lurus seperti papan di sebelah kanan
teraba bagian – bagian kecil di sebelah kiri (puka)
Leopold III : keras, bundar, melenting(kepala),sulit digerakan
Leopold IV : divergent
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : ………………………….
HIS : Frekwensi : Tidak ada Lama : -
Auskultasi :
DJA : Punctum Maximum ( PM ) : kanan
Frekwensi : 156 x/menit, Teratur

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : Lordosis
Pinggang nyeri : Tidak

7. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : Tidak ada
Keadaan : Bersih
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : Tidak ada
d. Kelainan lain : Tidak ada

8. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : Bersih Lila : 24 cm
b. Bawah
Oedem : Tidak ada
Reflek patella : +/+

4
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

9. Anus
Haemoroid : Tidak ada

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
 Hb : 10 mmHg
 Glukosa : tidak diperiksa
 Protein Urine: negatif
 HBSAG : negatif
 HIV : non reaktif
 SIFILIS : negatif

III ANALISA
1. Diagnosa : G1 P0 A0, 37 minggu

2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (Jam)

.........................................
Bidan.

5
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
(KUNJUNGAN LANJUTAN)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

6
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022