FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANTENATAL CARE (ANC)

Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2020 jam :

Tempat pengkajian : Rumah pasien
No. reg :
Diagnose Kehamilan : G1

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny.S Nama suami : Tn.H
Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku/Bangsa : Madura/indonesia Suku/Bangsa : Madura/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bukih, Pamekasan Alamat : Bukih, Pamekasan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa mual

b. Riwayat Kesehatan Klien

 Kebiasaan klien
Sebelum hamil : tidak ada
Selama hamil : tidak ada
 Riwayat kesehatan
Penyakit waktu kecil : tidak ada
Imunisasi : TT (Tetanus)
Perawatan di RS : tidak ada
Operasi : tidak ada
Golongan darah :A
Sensitivitas obat : tidak ada
Alergi : tidak ada
 Riwayat penyakit : tidak ada

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit menahun : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
Penyakit menular : tidak ada
 Riwayat keluarga
Keturunan kembar (dari pihak siapa) : tidak ada
Penyakit keturunan (jenis penyakit, dari pihak siapa) : tidak ada
Penyakit lain dalam keluarga (jenis penyakit, yang menderita) : tidak ada
 d. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan kawin 1 kali dengan Tn.H dan sudah kawin selam 1 tahun

e. Riwayat Keluarga Berencana

Metode : KB suntik 1 bulan
Keluhan : siklus haid tidak teratur

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Riwayat Haid
Umur saat menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : tidak teratur
Lamanya : 7 hari
Dismenorrhoe : tidak ada
Jumlah darah haid : 3x ganti pembalut/hari
Warna : merah
Bau : anyir
Fluor Albus : tidak ada
HPHT : 28 September Februari 2020
Taksiran persalinan : 05 Juni 2021

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK KB KET

No Su Ke. Umu Penyu Peno Jenis Penyu J BB hidu ma maka

. am . r lit - lit K p ti nan
i keha long
mila
n
HAMIL INI

c. Riwayat kehamilan sekarang

 Hamil yang ke : 1
 Umur kehamilan : 5 Minggu
 Gerakan anak dirasakan pada minggu ke : Tidak terasa
 keluhan-keluhan selama hamil ini: Trimester I, II, dan III
Mual, muntah : ya
Perdarahan melalui jalan lahir
Kejang-kejang
Edema
Sakit kepala : ya
Penglihatan kabur
Kencing sakit dan panas
Pusing, kunang-kunang dan cepat lelah : ya
 imunisasi TT (berapa kali, kapan) : 1x awal kehamilan
 ANC ± 1 kali di bidan
Trimester I = 1 x, Trimester II = x, Trimester III= x
 Penyuluhan yang pernah didapat :
Kebutuhan nutrisi : ya
ASI eklusif :-
 Personal hygiene :-
Perawatan payudara : -

4. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI ( Bedakan antara sebelum hamil dengan saat hamil )
a. Makan dan minum
 Bagaimana nutrisi sebelum hamil : makan 3x sehari dengan sayur-sayuran dan nasi
 Nutrisi sewaktu hamil (apakah ada perubahan pola, meningkat/menurun) : Pola makan menurun
 Makanan dan minuman yang disukai : pasien suka makanan yang berlemak tinggi dan suka minum
susu
 Pantangan : tidak punya pantangan makanan
 Tujuan pantangan : tidak ada
 Diet khusus yang dilakukan : tidak ada
 Kesulitan dalam menjalankan diet : tidak ada
b. Eliminasi
 BAB (frekuensi, konsistensi) : BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek
 BAK (frekuensi, warna, bau) : BAK 4-5x/hari dengan warna kuning dan bau khas
c. Istirahat dan tidur : pasien tidur 10 jam/hari

d. Aktivitas : pasien melakukan pekerjaan sebagai IRT

5. KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Kehamilan ini diharapkan/tidak? Alasan: kehamilan ini diharapkan dan dinantikan
b. Kehamilan ini direncanakan/tidak? Alasan: kehamilan direncanakan karena menginginkan anak pertama
c. Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ibu dan ayah sangat senang
d. Harapan terhadap kehamilan sekarang
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Penolong : bidan
 Tempat persalinan : puskesmas
e. Reaksi suami dan keluarga : suami dan kluarga sangat senang dan menantikan anak pertama

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV :
 Respirasi : 22 x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Tekanan darah : 120/80mmHg
 Nadi : 86x/menit
b. Keadaan umum
 Postur tubuh : sedang
 Cara berjalan :
 TB : 158 cm
 BB : 66 kg

c. Pemeriksaan khusus
1. Pemeriksaan secara inspeksi
 Kepala dan leher
Kebersihan kulit kepala dan rambut : rambut dan kulit bersih
Warna rambut : hitam
Rambut rontok : tidak
Rambut berbau/tidak : rambut tidak bau
Wajah : tidak ada
Mata : tidak ada
 Hidung /tenggorokan : hidung bersih dan tidak ada gangguan penciuman dan menelan
Mulut dan gigi : mulut dan gigi bersih, gigi tidak karies dan bibir tidak kering
Telinga : telinga bersih tidak infeksi dan tidak ada gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada (paru-paru dan jantung)
RR : 22 x/menit HR: 86 x/menit
Pergerakan dada : simetris
Bentuk dada : simetris
Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada
Retraksi dinding dada : ada
Pengembangan dada : ada mengembang
 Payudara
Kebersihan payudara : bersih
Penonjolan nipple/papila/puting susu : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Areola mama hiperpigmentasi/tidak : ya
Lesi nipple : tidak ada
Radang payudara : tidak ada
 Abdomen
Bentuk abdomen : membesar
Kebersihan : bersih
Striae : tidak ada
Linea : tidak ada
 Vulva dan anus
Kebiruan pada mukosa vagina dan servik : tidak ada
Keputihan : ya
Lesi vagina : tidak ada
Varises : tidak ada
Perdarahan servikal : tidak ada
Massa di vagina/servikal : tidak ada
Massa di rectal : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
 Ekstremitas
Edema : tidak ada
2. Pemeriksaan secara palpasi
 Leher
Pembesaran kelenjar tyroid dan lymfe : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
 Dada/payudara
Nyeri tekan : tidak ada
Terdapat massa/benjolan : tidak ada
Keluar ASI/kolostrum : ya
 Abdomen
Leopold I = TFU diantara pusat dan PX, usia kehamilan 8 bulan
Leopold II =-
Lepolod III =-
Leopold Iv =-
Kontraksi uterus
3. Pemeriksaan fisik secara auskultasi
DJJ = belum terdengar
4. Pemerksaan fisik secara perkusi
Reflek patella : ibu tidak kekurangan B1
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat : tidak ada
Hb
Protein urin
Darah rutin

b. Pemeriksaan lain : tidak ada

USG
Rontgen

8. TERAPI : tidak ada

 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

(PROBLEM) (ETIOLOGI)

DS : Pasien mangatakan khawatir dengan akibat Ansietas Kurang terpapar

dari kondisi yang dihadapi Informasi
DO :
- Tampak gelisah
- Sulit tidur

DS : Pasien mengatakan nafsu makan menurun Defisit Nutrisi Faktor psikologis

DO :
- Membran mukosa pucat
- Bising usus hiperaktif
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d kurang terpapar informasi d/d khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak
gelisah, sulit tidur
2. Defisit Nutrisi b/d faktor psikologis d/d nafsu makan menurun, membran mukosa pucat, bising usus
hiperaktif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan a. Observasi

keperawatan selama 1x24 jam, maka - M
diharapkan tingkat ansietas menurun. onitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
Dengan kriteria hasil: nonverbal)
- Perilaku gelisah menurun b. Terapeutik
- Perilaku tegang menurun - T
- Konsentrasi membaik emani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memnungkinkan
- P
ahami situasi yang membuat ansietas
2 c. Edukasi
- A
njurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
- A
Setelah dilakukan tindakan
njurka mengungkapkan perasaan dan
keperawatan selama 1x24 jam, maka
Defisit Nutrsi presepsi
diharapkan status nutrisi membaik.
- L
Dengan kriteria hasil:
atih teknik relaksasi
- - Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
a. Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makanan
b. Terapeutik
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
c. Edukasi
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DX.KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PARAF

29 Okt 2020 / Ansietas Memonitor tanda-tanda ansietas

09.00 Wib (verbal dan nonverbal)

30 Okt 2020 / Menemani pasien untuk

14.00 Wib mengurangi kecemasan

31 Okt 2020 / Memahami situasi yang membuat

15.30 Wib ansietas

01 Nov 2020 / Menganjurkan keluarga untuk tetap

09.00 Wib bersama pasien

02 Nov 2020 / Menganjurkan mengungkapkan

08.00 Wib perasaan dan presepsi
Melatih teknik relaksasi

Mengidentifikasi status nutrisi

29 Okt 2020 / Defisit Nutrisi
Mengidentifikasi makanan yang
09.30 Wib
disukai

30 Okt 2020 /
Memonitor asupan makanan
14.40 Wib

Memberikan makanan tinggi serat

31 Okt 2020 /
untuk mencegah konstipasi
16.00 Wib

Memberikan makanan tinggi kalori

01 Nov 2020 /
dan tinggi protein
09.30 Wib

Menginformasikan makanan yang

02 Nov 2020 /
diperbolehkan dan dilarang
08.30 Wib
 EVALUASI

TGL/JAM DX.KEPERAWATAN EVALUASI

02 Nov 2020 / Ansietas S : Pasien perasaan khawatirr berkurang

15.00 Wib O:
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
- Konsentrasi membaik

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

02 Nov 2020 / Defisit Nutrisi

15.15 Wib S : Pasien mengatakan nafsu makan
membaik
O : - porsi makan yang dihabiskan
meningkat
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan