PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Sri Nirsa Bahar Tanggal Pengkajian :28-01-2020

Nim : A1C119058 Tanggal Masuk :27-01-2020

RS/Ruangan : INC/VK Jam Masuk : 23:00

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny “H” Nama Suami : Tn “A”
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Dg.hayo kec. manggala
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 155 cm / 83 kg
BB sebelum hamil : 65 Kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada.
Frekuensi BAB/BAK : 1 x/ hari, 0-9 x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : 10.00 malam
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (Ya)
Status Obstetri : G1 P0 A0
HPHT : 20-04-2019 Tafsiran Partus :
Jumlah anak dirumah : -
Mengikuti kelas prenatal (Ya/Tidak) : tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Tidak
Makanan bayi sebelumnya :-
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Perawatan payudara
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara member minum botol/senam nifas/metode

KB/perwatan prenium/perawatan payudara/lain-lain

Jelaskan : Karna ibu masih kurang pengetahuan tentang perawatan payudara
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ibu dan suami
Masalah persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/jam :28-01-2020/03:30 Wita
Pengeluaran pervagina : 28-01-2020, jam : 20.50 Wita
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
: 3x10 (30-35 detik)
Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 145 x/i
Kualitas : Baik
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik
Kenaikan BB selama hamil : 18 kg
TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/mnt S : 36.5 °C, P : 20 x/mnt
 Kepala : Bentuk bulat, bersih luka (-), rambut ikal sebahu berwarna

hitam,
Uban (-), ketombe (-).
 Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-) nyeri saat menelan (-),

Pembesaran
vena jugularis (-)
 Jantung : Auskultasi : tidak ada kelainan, ( bunyi

Lup Dup, tidak ada bunyi tambahan )

 Paru-paru : Pernafasan 20 x/menit, Perkusi: sonor/resonan
Auskultasi tidak ada suara nafas tambahan; Inspeksi: Dispneu (-),

sianosis (-),Batuk (-)

 Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting sedikit menonjol
 Abdomen : (Secara umum dan pemeriksaan obstetrik)

Inspeksi : Bentuk abdomen buncit, bayangan pembuluh darah

dikulit (-), kontraksi baik (tegang saat kontraksi), tidak

ada bekas luka oprasi, tampak striae alba dan linea nigra

Palpasi : LeopoId I : TFU 33 cm ( 3 jari dibawah Px )

LeopoId II : Punggung kiri

 LeopoId III : presentasi kepala

LeopoId IV : BDP ( bergerak dalam panggul )

His : 3x10 (30 – 35 detik)

DJJ : 145 x/menit, teratur

 Ekstremitas edema : tidak ada

Refleks : (+)
 Pemeriksaan dalam pertama : Tgl 28/01/2020, pukul -.- WITA, oleh Bidan
Hasil :
1) Keadaan vagina/ vulva : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak tipis
3) Pembukaan : 2 cm
4) Ketuban : utuh
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan :
7) Moulage :
8) Penumbungan : (-)
9) Pelepasan : Lendir (+), Darah (+)

Laboratorium : tanggal 28-01-2020

HB: 12,1 g/dL (Nilai normal 12.0-14.0 g/dL) HBSAg : Non Reaktif
HT : 37,2 g/dL ( Nilai Normal 37-38 g/dL ) HIV : Non Reaktif
TR : 268 g/dL ( Nilai Normal 150-450 g/dL )
LEUKO : 17,6 g/dL ( Nilai Normal 4,0-10 g/dL )
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 1.500.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang tapi sedikit cemas pada saat

menghadapi persalinan
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Bahagia karena kehamilan yang

direncanakan
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Merasa senang
LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
a) Tanggal : 28-01-2020
b) TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt S: 36.5°C, P: 20 x/mnt
c) Pemeriksaan palpasi abdomen
o LeopoId I : TFU 34 cm ( 3 jari dibawah Px )
o LeopoId II : Punggung kiri
 o LeopoId III : presentasi kepala
o LeopoId IV : BDP ( bergerak dalam panggul )
Hasil pemeriksaan dalam :
1) Keadaan vagina/vulva : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak tipis
3) Pembukaan : 10 cm (lengkap)
4) Ketuban : Utuh
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : hodge IV
7) Moulage : (0)
8) Penumbungan : (-)
9) Pelepasan : Lendir (+) dan darah (+)
10) Kesan panggul : Normal
Pemeriksaan perinium : Perinium menonjol
Dilakukan klisma : Tidak
Pengeluaran pervaginan : Lendir dan darah
Perdarahan pervaginan : Tidak
Kontraksi uterus Frekeunsi : 4x10 menit, durasi > 40 detik dan kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 145 x/menit dan teratur
Status Janin : janin hidup, tunggal, presentasi kepala
II. Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan : (Tanggal/jam) : 28-01-2020/ jam masuk Wita
Tanda dan gejala : Nyeri abdomen tembus ke belakang dan pengeluaran

pervaginan
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tertekan
R : Perut bagian bawah tembus belakang
S:6
T : Hilang timbul
Lama kala I : dari jam 03.30-20.50 jam
Keadaan psikososial : Gelisah karena nyeri yang amat sangat
Kebutuhan khusus klien : Relaksasi napas dalam dan dukungan keluarga
Tindakan : Mengajarkan tehnik nafas dalam
Menganjurkan suami untuk selalu berada disamping

pasien untuk memberi dukungan

Observasi DJJ + His
Pengobatan : Menganjurkan untuk minum yang cukup, menganjurkan
kepada ibu untuk miring kiri dan memberikan support

pada ibu untuk bersabar dan semangat.

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

 28-01-2020

23:00 4x10 (30-35detik ) 145x/i Kala I fase aktif/dilatasi maksimal

20:00 142x/i Kala I fase aktif/deselerasi

4x10 ( > 40detik )

Kala II
Kala II dimulai: (Tgl/jam) : 28-01-2020/jam 20.50 Wita
TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5 °C,
P : 26 x/mnt
Lama kala II : 15 Menit
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit,

ingin mengeran dan nampak terlihat bagian kepala bayi

P : Dilatasi serviks, perinium menonjol
Q : Tertekan
R : Perut bagian bawah dan perineum
S :6
T : Sering
Pembukaan : Lengkap (10 cm)
Ketuban : Pecah
Portio : Tidak teraba.
Presentase : Kepala.
Penurunan kepala :
Moulase : (0)
Penumbungan : (-)
Pelepasan : Lendir (+) dan darah (+)
Kesan panggul : Normal
Keadaan psikososial : Pasien tampak lemah
Kebutuhan khusus klien : Cara mengeran yang baik
Tindakan : Dianjurkan untuk banyak minum manis, membimbing ibu

mengedan dan bernafas, membantu ibu agar dapat

beristirahat diantara waktu kontraksi

Perineum : Terdapat ruptur Derajat I dan perdarahan sekitar ±100 cc
Bonding ibu dan bayi : IMD ya
TTV bayi : DDJ : 149x/menit, S :37,oC P :36x/mnt
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 20.50 WITA
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 10/10
BB : 3650 gram TB : 50 cm
Karakteristik khusus bayi :
Bayi lahir : Langsung menangis
Bayi lahir : Cukup bulan
Kaput Suksadenium/cephal hematoma : tidak ada
Anus Berlubang : Ya
Perawatan tali pusat : Ya, Tali pusat di klem menggunakan klem tali pusar
Perawatan mata : Ya
Kala III
Mulai jam : 12.01 Wita
TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36.5 °C,

P : 20x/mnt
Tanda dan gejala : Kontraksi uterus dan sejumlah darah mengucur keluar dari

vagina
Plasenta lahir jam : 21.00 Wita
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta : Lengkap
Diameter : 20 cm
Ketebalan : 3 cm
Panjang tali pusat : ±55 cm
Jumlah pembuluh darah : lengkap
Insersio tali pusat : Insertio sentralis
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : ±100 ml
Karakteristik perdarahan : pelepasan plasenta
Keadaan psikososial : Pasien tampak tenang
Kebutuhan khusus : di anjurkan untuk minum manis yang cukup
Tindakan : Observasi TTV dan perdarahan
Pengobatan : Injeksi oxytocsin 1 amp (IM)
Kala IV
Mulai jam : 21.00 – 21.30 Wita
TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5°C, P: 20 x/mnt
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x/10menit
Durasi : 15-25 detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : ± 50 ml
Karakteristik :
 Warna merah segar dan merah tua
 Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi pusat,
 Perineum terdapat episiotomy dan terjadi kemerahan,
 Tindakan :
Heacting
Pengawasan 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu dengan

memeriksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua

dan Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih, dan pendarahan setiap 15 menit pada jam

pertama dan 30 menit pada jam kedua

Pemantauan persalinan kala IV

Waktu TD Nadi Suhu Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Pendarahan

Uteri Uterus Kemih

21.10 120/80mmHg 80 x/i 36,5 1 jari dibawah Baik Kosong ±50 cc

21.25 120/80 80 x/i Baik Kosong ±40 cc
C pusat 1 jari
21.40 82 x/i Baik Kosong ±20 cc
mmHg 36,5
21.55 80 x/i dibawah pusat 1 Baik Kosong ±25 cc
120/80
21.25 80 x/i C Baik Kosong ±10 cc
jari dibawah pusat
21.55 mmHg 80 x/i 36,5 Baik Kosong ±10 cc
120/80 1 jari dibawah
C
mmHg 36,5 pusat
120/80 1 jari dibawah
C
mmHg 36,2 pusat
120/80 1 jari dibawah
C
mmHg 36,5 pusat
C

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : 28-01-2020 Tanggal pengkajian : 27-01-20120

 Proses kelahiran bayi : Persalinan normal
Telah lahir seorang bayi secara normal dengan umur kehamilan 36 minggu , tanpa
cacat, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 3650 kg, panjang badan 50 cm,
Apgar score 8/10, denyut jantung 149 x/i, pernapasan 36 x/i, suhu 37 C. Organ eksternal
lengkap, gerakan dada dan perut mengikuti pola napas, terdapat lubang anus, mekonium
belum ada.
Perawatan bayi yang dilakukan :
Setelah bayi lahir, dilakukan suction untuk mengeluarkan lender yang ada dalam
hidung dan mulut bayi, tidak lupa menginformasikan jeniskelamin bayi kepada ibu dan
keluarga yang ada. Kemudian dilakukan IMD selama 30-60 menit serta dipakaikan
gelang nama, selanjutnya bayi dipakaikan selimut dan pakaian serta ditempatkan di sisi
ibu bayi setelah di timbang berat badan bayi, panjang badan, dan suhu.

DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, Ika, dkk, 2014, Buku Ajar Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ibu Bersalin Dan
Bayi Baru Lahir, Yogyakarta:Deepublish.

Harianto , 2010, Asuhan kebidanan Masa persalinan, Yogyakarta:Graha Ilmu.

Rustam Mochtar, 2011, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Jilid 1,
Jakarta:EGC

Wardiyah, Aryanti, 2016, Sistem Reproduksi dan Latihan Uji Kompetensi Perawat,
Jakarta:Salemba Medika