ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN G3P2A0
DI RUANG DARA RS WANGAYA
TANGGAL 28 JULI 2020

OLEH:

PUTU DIAH WULANDARI

18.321.2862
A12-A/KELOMPOK 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R
DENGAN G3P2A0
DI RUANG DARA RS WANGAYA
TANGGAL 28 JULI 2020

I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 28 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Panjer-Denpasar
No CM : 445788
Tanggal MRS : 28 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2020
Sumber informasi : Pasien

Penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 30 Th
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Panjer-Denpasar
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu

II. DATA KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien
Mengeluh Nyeri
b. Keluhan saat dikaji :Pasien
Mengeluh Nyeri di area bagian bawah perut
c. Riwayat keluhan : Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul
05.00 wita, keluar air (-), keluar lendir (-) darah (-), gerak anak aktif. Klien kemudian
 datang langsung ke IRD RS Wangaya dan masuk ke Ruang Dara. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri di area bagian perut bawah dengan skala 8
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 300-400cc
 Lama :3 – 5 hari
 Keluhan : Tidak ada
 HPHT : Tidak terkaji
2. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 10tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Nifas
No Th UK Pen Je Peno Pen Lase Inf Per J BB PB
n yu nis Lon yu rasi eks drh K (gr) (cm)
Lit g lit i
1 3 Ater - P Bida - - - - P 3400 50
m SptB n

Ini - - - - - - - - - - - -

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…P…A…H…UK : 39 minggu
 TP : tidak terkaji
 ANC kehamilan sekarang : Pasien mengatakan selalu memeriksakan
kehamilannya secara teratur setiap bulan ke Bidan dan kadang ke Dokter
Spesialis. Pasien mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
saat umur kehamilannya 4 bulan dan 6 bulan. Selama kehamilan terjadi
peningkatan berat badan sebanyak ± 15 kg. Gerak janin sudah mulai dirasakan
sejak umur kehamilan ± 4,5 bulan. Pasien mengatakan selalu minum vitamin
yang diberikan oleh Bidan tempat ia memeriksakan kandungannya, pasien
minum vitamin 1 kali sehari.

5. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : Kb Suntik
 Jenis: Kb Suntik Lama: 3 bulan
  Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik
tidak pernah mendapatkan haid,

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
sebelumnya
2. Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit sebelumnya

V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan biasa kontrol ke bidan kadang ke dokter spesialis kebidanan,
dan minum vitamin sesuai anjuran (1x1 tablet). Pasien mengatakan selama
kehamilan tetap bekerja pada pagi dan siang hari seperti biasa dan pasien tidak
merasa kelelahan dengan aktivitas tersebut. Waktu istirahat di rumah dikatakan
cukup. Jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan keluarga selalu
memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan (Rumah sakit, praktek dokter).
2. Nutrisi/Metabolik
Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (±
1500-1600 cc). Saat pengkajian, ibu mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah. Sebelum datang ke rumah sakit pasien sudah makan
pagi.
3. Pola Eliminasi
Semenjak hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB,
pasien BAB 1 kali sehari. Pasien mengatakan frekuensi BAK lebih sering, BAK ±
5-7 kali sehari (± 1200-1500 ml) dengan warna kuning jernih. Saat pengkajian,
pasien mengatakan sudah BAB dan kencing.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 :tergantung total

Kesimpulan :
Untuk makan/minum, mandi, toileting, berpakaian dan berpindah, mobilisasi di
tempat tidur, pasien mampu melakukannya secara mandiri.
5. Oksigenasi : pasien bernafas spontan dan tidak ada keluhan sesak nafas dan pasien
tidak terpakai alat bantu nafas
6. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat tidur, pasien tidur ±
7-8 jam perhari dan tidak biasa tidur siang.
7. Pola Kognitif Perseptual
Komunikasi lancar dan memori baik. Saat pengkajian pasien mengeluh sakit
perutnya makin sering dan menyebar ke pinggang sampai bokong. Pasien tampak
gelisah, wajah tampak meringis, mengaduh kesakitan dan mengatakan ingin
mengedan, Skala nyeri 8.
8. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan takut persalinannya tidak lancar dan khawatir bila dilakukan
operasi.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan suaminya 1-2 kali
seminggu, tidak ada hambatan dan keluhan mengenai aktivitas seksualnya, namun
pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya setelah
umur kehamilannya memasuki 8 bulan. Karena takut akan mengganggu
kehamilannya.
10. Pola Peran-Hubungan
Hubungan suami istri tampak harmonis. Pasien sempat didampingi dan diberikan
semangat oleh suaminya saat di ruang persalinan.
11. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien tampak gelisah dan merintih kesakitan. Pasien mengeluh nyeri perut yang
dirasakan hilang timbul dan menjalar sampai ke pinggang. Oleh petugas kesehatan
pasien disarankan untuk tidak panik, berdoa dan menarik napas dalam dan pasien
mau melaksanakan anjuran tersebut.
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
 Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari. Pasien
berdoa agar dapat melahirkan bayinya dengan selamat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
 GCS : E4V5M6
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Tanda – tanda vital : TD = 110/70 MMHg N = 110x/menit RR =
24x/ Menit T= 36.5⁰C
 BB : 65 kg TB: 165 cm LILA : 24,5 cm

Head toe toe :

 Kepala : Kepala simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan.
Wajah :Wajah simetris.
Sklera : Merah muda
Konjungtiva : konjungtiva anemis
Pembesaran limphe node : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Telinga : Tidak ada kelainan pendengaran normal
 Kulit
Linea nigra ( Nigra)
Striae gravidarum ( Livida)
Pucat ( Tidak)
Cloasma ( Tidak)

 Dada
Payudara
Areola : Menghitam Putting : (menonjol)
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Tidak ada
Jantung : Normal Paru: Normal
 Abdomen
Linea : Albican Striae : sesuai umur kehamilan
Pembesaran sesuai UK : 39 Minggu
Gerakan Janin : Ada Kontraksi : Kuat
Luka bekas operasi : Tidak ada
Ballottement : Tidak terkaji
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 42cm
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
 Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : 4/5 (penurunan bag.terbawah dengan metode lima jari )
Kontraksi : 4x/10 menit
DJJ :140x/menit Bising usus : 20x/menit

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan : Cukup
Pengeluaran : tidak terkaji Karakteristik : tidak terkaji
Hasil VT : tidak terkaji
Hemoroid : tidak terkaji
 Ekstremitas
Atas :
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
CRT :< 3 detik
Bawah :
Oedema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada Varises
CRT : < 3 detik
Refleks : Ada normal

VII. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap, gula darah
sewaktu, tes urine, dan BT/ CT
 Pemeriksaan USG : tidak terkaji
VIII. DIAGNOSA MEDIS
G3P2A0 39 minggu

IX. PENGOBATAN
 Kelola sesuai partograf WHO
 KIE pasien dan keluarga tentang persiapan persalinan
 Therapi post partum :
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Infus RL 20 tpm IV Digunakan sebagai cairan hidrasi
dan elektrolit serta sebagai agen
alkalisator
Ranitidie 2x50 mg Oral menghambat sekresi asam
lambung berlebih
Ceftriaxone 2x1 gram Oral Antibiotik
FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV

No. Hasil Observasi Keterangan

1 Pendarahan dari vagina
2 S: 36,5ºC, N :110x/menit , R:24x/menit¸TD
110/70MMHg
3 Nyeri perut tiap 15 menit kuat

KALA I
A. ANALISA DATA KALA I
N TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 28-07- DS: ”pasien mengatakan Nyeri akibat Ansietas
2020 merasa takut persalinan kontraksi
Pk10.30 tidak lancar dan
khawatir ” Krisis situasional
DO : Klien tampak gelisah,
meminta perawat/dokter Cemas
selalu menemani

2 Pk.15.45 DS :“ Pasien mengatakan Dilatasi jaringan Nyeri Akut

Sakit perutnya tambah uterus & tekanan
keras, sudah ingin jaringan sekitar
ngeden“
DO : Kontraksi
- Nyeri perut hilang timbul,
nyeri dirasakan menjalar Iskemia korpus uteri
sampai ke pinggangdan
bokong Nyeri
- Klien tampak meringis,
gelisah, mengaduh
kesakitan, skala nyeri 8

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis ditandai dengan nyeri
perut hilang timbul, nyeri dirasakan menjalar sampai pinggang dan bokong, pasien
tampak sering merintih kesakitan, tampak gelisah,diaphoresis (+), skala nyeri 8.
 2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien mengatakan
takut persalinan tidak lancar, dan merasa khawatir.

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA I
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji 1. Tindakan dan
berhubungan askep selama 1 x ketidaknyamanan relaksasi adalah
dengan dilatasi 60 menit, melalui isyarat individual dan
jaringan diharapkan nyeri verbal maupun berdasarkan
uterus/hipoksia, terkontrol dengan nonverbal pengalaman masa
tekanan pada kriteria hasil : lalu
jaringan sekitar,  Klien dapat 2. Hitung waktu dan
stimulasi ujung mengontrol catat frekuensi 2. Memantau
saraf nyerinya dengan dan durasi pada kemajuan
parasimpatis dan menggunakan kontraksi uterus persalinan dan
simpatis ditandai teknik relaksasi tiap 15 menit memberikan
dengan nyeri  Gelisah informasi untuk
perut hilang berkurang 3. Ajarkan pasien pasien
timbul, nyeri  Klien lebih untuk
dirasakan tenang menggunakan 3. Dapat memblok
menjalar sampai manajemen impuls nyeri
pinggang dan relaksasi dan dalam korteks
bokong, pasien massage uterus adrenal melalui
tampak sering respon kondisi dan
merintih stimulasi
kesakitan, 4. Bantu tindakan
tampak gelisah, kenyamanan
diaphoresis(+). seperti gosokan 4. Meningkatkan
skala nyeri 8 pada punggung, relaksasi sehingga
kaki dan tangan meningkatkan
perasaan sejahtera
5. Beritahu klien
untuk tidak 5. Mencegah
mengejan dulu terjadinya
sebelum kelelahan
pembukaan
lengkap
6. Lakukan VT tiap
4 jam

2 Ansietas Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

berhubungan asuhan kecemasan klien tingkat intervensi
dengan krisis keperawatan melalui isyarat yang perlu,
situasional selama 1 x 60 verbal dan ansietas yang
ditandai dengan menit, kecemasan nonverbal berlebihan
 pasien berkurang/hilang meningkatkan
mengatakan dengan kriteria : 2. Berikan persepsi nyeri
takut persalinan  Klien tampak penjelasan tentang 2. Rasa takut
tidak lancer, dan tenang kemajuan terhadap penolakan
merasa khawatir.  TD stabil persalinan diri makin
memberat
3. Jelaskan setiap kemajuan
prosedur yang persalinan
akan dilakukan . 3. Menambah
pengetahuan klien
dan mengurangi
kecemasan

C. IMPLEMENTASI KALA I
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DX /NAMA
1 2 3 4 5
28/07/ Kala
20 I

10.30 1 Mengkaji kontraksi uterus His (+) kuat 3-4 x/10 mnt
selama 35-40 detik

10.35 1 Memantau TTV TD: 120/80 mmHg,

R:20x/mnt, N : 88 x/mnt,
S:36,4 ºC
1 Memantau DJJ Frek. 148x /mnt reguler

10.40 2 Mengkaji tingkat kecemasan Klien mengatakan cemas

klien melalui isyarat verbal karena ini karena takut
dan nonverbal persalinan tidak lancar,
Mendampingi pasien dan khawatir bila dioperasi
memberi penjelasan agar
tidak mengedan dulu
sebelum pembukaan lengkap

10.45 1 Memposisikan pasien pada Pasien tampak lebih nyaman

posisi miring kiri dengan posisi miring kiri

10.50 2 Memberi penjelasan tentang Pasien sudah menarik nafas

teknik relaksasi nafas dalam dalam
Memberi minum air Minum air 100 cc
10.55 1 Mengkaji kontraksi uterus His (+) 4 x/10 menit selama
40 detik
 11.00 1,3 Memantau DJJ DJJ (+) 142 x/mnt reguler
Memberikan informasi Pasien tampak tenang setelah
tentang keadaan bayi dan diberikan informasi.
kemajuan persalinan

Mengkaji kontraksi uterus His kuat, pasien mengatakan

ingin mengedan

13.30 1 Kolaboratif dengan dokter Hasil VT : pembukaan

untuk periksa dalam lengkap, ketuban pecah
spontan, teraba kepala dan
UUK, ↓ H III

D. EVALUASI KALA I
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
28-07- 1 S : ” pasien mengatakan Sakit perut bertambah keras dan
2020 sering, ingin mengedan”
Pk 13.30 O : Klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik nafas dalam,
Wita terlihat lebih tenang, tidak mengedan sebelum dikatakan
pembukaan lengkap
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

28-07- 2 S :”pasien mengatakan merasa gelisah”

2020 O : Pasien terlihat lebih tenang dan bersemangat setelah
Pk. 13.30 diinformasikan kemajuan persalinan dan keadaan bayinya.
Wita A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

DS.
- ”Pasien mengatakan Sakitnya tambah keras dan ingin mengeden”.
- ”pasien mengatakan merasa kecapekan ”.

DO.
- Pasien tampak meringis
- Hasil VT : pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, teraba kepala dan UUK, ↓ H
III, tidak teraba bagian kecil dan tali pusat
- His (+) kuat selama 40 detik
- Vulva melebar
- Perineum menonjol
- Skala nyeri 8-9
 -
B. ANALISA DATA KALA II
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” pasien mengatakan Sakitnya Pembukaan lengkap Nyeri akut
tambah keras, ingin ↓
mengeden” Tekanan otot dasar panggul
O: meningkat
- Pasien tampak meringis ↓
- Hasil VT : pembukaan lengkap, Refleks mengedan
ketuban pecah spontan, teraba ↓
kepala dan UUK, ↓ H III, tidak Kontraksi
teraba bagian kecil dan tali ↓
pusat Merangsang saraf nyeri
- His (+) kuat selama 40 detik pudendus melalui S2-S4
- Vulva melebar ↓
- Perineum menonjol Nyeri akut
- Skala nyeri 8-9

2 S : ” pasien mengatakan merasa Kontraksi yg kuat & cepat Kelelahan

kecapekan” ↓
O: Penekanan pd vena inferior
- Klien tampak kelelahan, nafas ↓
terengah-engah Penurunan aliran balik
- Diaforesis (+) jantung
↓
Curah jantung dan
TD menurun
↓
Energi berkurang, kebutuhan
energi meningkat untuk
mengedan
↓
Kelelahan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif ditandai
dengan klien mengeluh sakit perut bertambah hebat dan ingin mengedan, his (+)
4x/10 mnt, hasil VT : pembukaan lengkap, teraba kepala dan UUK depan, pe↓ H III
(+), tidperineum tampak menonjol, pasien tampak meringis, skala nyeri 8
 2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan
kebutuhan energy ditandai dengan klien tampak lelah dan mengeluh capek,
diaphoresis (+)

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5
1 Nyeri akut
Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Mengklarifikasi
berhubungan
askep selama 1 x derajat ketidak- kebutuhan ;
dengan tekanan 1 jam, nyamanan dan memungkinkan
diharapkan nyeri sumbernya intevensi yang tepat
mekanik pada
terkontrol dengan 2. Memberikan
bagian presentasi, kriteria hasil : 2. Pantau dan informasi/dokument
 Menggunakan catat aktivitas asi legal tentang
dilatasi/peregangan
teknik yang uterus pada kemajuan kontinu ;
jaringan, kompresi tepat untuk setiap kontraksi membantu
mempertahank mengidentifikasi
saraf, pola
an kontrol, pola kontraksi
kontraksi semakin istirahat di abnormal,
antara memungkinkan
intensif ditandai
kontraksi pengkajian dan
dengan klien 3. Berikan intervensi segera
dukungan dan 3. Pertahankan supaya
mengeluh sakit
informasi yang pasangan tetap
perut bertambah berhubungan mendapatkan
dengan informasi tentang
hebat dan ingin
kemajuan perkiraan kelahiran ;
mengedan, his (+) persalinan menguatkan bahwa
upaya-upaya yang
4x/10 mnt, hasil
dilakukan itu berarti
VT : pembukaan 4. Anjurkan klien 4. Upaya mengejan
atau pasangan spontan yang bukan
lengkap, teraba
untuk mengatur terus menerus
kepala dan UUK upaya menghindari efek
mengejan negatif dai valsava
depan, pe↓ H III
dengan manuver berkenaan
(+), tidperineum spontan, denan penurunan
daripada kadar oksigen ibu
tampak menonjol,
dilakukan dan janin
pasien tampak terus-menerus,
mendorong
meringis, skala
selama 5. Pemutaran anal ke
nyeri 8-9 kontraksi arah luar dan
penonjolan perineal
terjadi saat verteks
5. Pantau janin turun,
 penonjolan menandakan
perineal dan kebutuhan untuk
rektal, persiapan kelahiran
pembukaan 6. Posisi yang tepat
muara vagina dengan relaksasi
dan tempat jaringan perineal
janin mengoptimalkan
upaya mengejan,
memudahkan
6. Bantu klien kemajuan
memilih posisi persalinan,
optimal untuk menurunkan
mengejan ketidaknyamanan
dan menurunkan
kebutuhan terhadap
penggunaan forsep

1 2 3 4 5
2 3. Kelelahan Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Jumlah keletihan
asuhan keletihan dan adalah kumulatif
berhubungan
keperawatan perhatikan sehingga klien yang
dengan selama 1x2 jam, aktivitas/istirah mengalami tahap I
diharapkan at segera persalinan lebih
penurunan
kelelahan sebelum awitan lama dari rata-rata
produksi energi berkurang persalinan atau seseorang yang
dengan kriteria tidak mengalami
metabolik,
evaluasi : istirahat pada awitan
peningkatan  Berpartisipasi persalinan dapat
secara aktif mengalami perasaan
kebutuhan
dalam aktivitas 2. Anjurkan kelelahan lebih
energy ditandai mengejan istirahat/relaks besar
 Klien tampak asi diantara 2. Menghemat energi
dengan klien
rileks/tenang kontraksi yang dibutuhkan
tampak lelah diantara upaya untuk upaya
mengejan 3. Anjurkan mendorong dan
dan mengeluh
penggunaan melahirkan
 capek, teknik relaksasi 3. Ketegangan otot
meningkatkan rasa
diaphoresis (+)
kelelahan dan
4. Berikan cairan tahanan terhadap
dengan glukosa turunnya janin serta
secara oral dapat
sesuai indikasi memperpanjang
persalinan
5. Anjurkan 4. Melengkapi
keluarga untuk cadangan yang
member mungkin telah
minum di sela- menurun pada
sela kontraksi. persalinan dan yang
mungkin
mengakibatkan
hipoglikemia atau
ketonuria

D. IMPLEMENTASI KALA II
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA
1 2 3 4 5
28 -07- Kala II
20

13.35 3 Membantu melepaskan Klien tampak lebih nyaman

pakaian klien yang
berlebihan
13.35 1 Memberikan dukungan Klien tampak berusaha
kepada klien mengenai mengedan
kemajuan persalinan
13.40 1,2 Membantu pasien memilih Pasien tampak dalam posisi
posisi yang nyaman rekumben
untuk mengedan
13.45 1 Menganjurkan klien Klien mau melakukan anjuran
untuk mengedan pada perawat
saat his
2 Menganjurkan pasien Klien tampak miring kiri dan
istirahat diantara tampak rileks
kontraksi

1,2 Membantu memberikan Klien mau minum ± 50 cc

pasien minum minuman
manis

Menganjurkan klien Bayi lahir spontan,

14.00 untuk mengedan pada jenis kelamin laki-laki,
saat his moulase (-), kelainan (-),
E. EVALUASI KALA II
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
28-07- S:-
2020 1 O: Pasien mampu menggunakan teknik yang tepat untuk
14.00 wita mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan ke askep kala III
28-07- 2 S: -
2020 O: Pasien tampak berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas
14.00 wita mengejan
Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan askep ke kala III

KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

DS: ”pasien mengatakan Perut bagian kanan masih terasa sakit”.

DO:
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 4
- T.Fut. 2 jr.bwh. Pst
- Tampak tali pusat pada introitus vagina.

B. ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” pasien mengatakan Perut Setelah bayi Nyeri akut
bagian kanan masih lahir,miometrium
terasa sakit” berkontraksi untuk melepas
O: plasenta
- Pasien tampak meringis ↓
- Skala nyeri 4 Plasenta terdorong keluar
- T.Fut 2 jr bwh pusat ↓
- Tampak tali pusat pada introitus Perlukaan dinding uterus
 Vagina ( trauma jaringan)
2 S : pasien mengatakan haus Risiko
O: Kontraksi uterus tidak kekurangan
- Perdarahan ± 500 cc adekuat volume
- Kontraksi uterus tidak adekuat, ↓ cairan
- TFU 2 jari di bwh pusat Risiko perdarahan
- Diaforesis (+) ↓
- Placenta masih di dalam Risiko kekurangan volume
- Bibir tampak kering cairan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterusditandai dengan klien mengeluh nyeri,
klien tampak meringis, skala nyeri 4
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kontraksi uterus tidak adekuat,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan melalui jalan lahir
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

N DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O A
1 2 3 4 5
KALA III
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Bantu dengan 1. Pernapasan
berhubunga asuhan keperawatan penggunaan teknik membantu
n dengan selama 1x30 menit, pernapasan yang mengalihkan
kontraksi diharapkan nyeri tepat perhatian
uterus berkurang dengan langsung dari
ditandai kriteria : ketidaknyama
dengan  Mengungkapkan 2. Ganti pakaian dan nan,
klien penatalaksanaan/red linen basah meningkatkan
mengeluh uksi nyeri relaksasi
nyeri, klien  Placenta lahir 3. Bantu dalam 2. Meningkatka
tampak lengkap dengan perbaikan n
meringis, kotiledon dan episiotomi bila kenyamanan,
skala nyeri selaput lengkap. perlu hangat dan
4 kebersihan
4. Beri oxytocin 10 3. Penyambunga
iu/ im n tepi-tepi
memudahkan
penyembuhan
4. Untuk
meningkaatka
n kontraksi
uterus

2 Risiko Setelah diberikan 1. Instruksikan klien 1. Perhatian

kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong klien secara
volume selama 1x30 menit, pada kontraksi ; alami pada
cairan diharapkan tidak bantu bayi baru
berhubunga terjadi kekurangan mengarahkan lahir ; selain
n dengan cairan dengan perhatiannya untuk itu, keletihan
kontraksi kriteria : mengedan dapat
uterus tidak  Menunjukkan TD mempengaru
adekuat, dan nadi dalam batas hi upaya-
diaforesis, normal, nadi dapat upaya
peningkatan diraba individu dan
kehilangan  Kontraksi adekuat 2. Palpasi uterus, ia
cairan dari uterus dengan perhatikan memerlukan
melalui kehilangan darah “ballooning” bantuan
jalan lahir dalam batas normal dalam
mengarahkan
3. Pantau tanda dan ke arah
gejala kehilangan membantu
cairan berlebihan pelepasan
atau syok plasenta
 2. Menunjukkan
relaksasi
uterus dengan
perdarahan ke
dalam rongga
uterus
4. Masase uterus 3. Hemoragi
perlahan setelah dihubungkan
pengeluaran dengan
plasenta kehilangan
cairan lebih
besar dari 500
ml dapat
dimanifestasi
kan oleh
5. Catat waktu dan peningkatan
mekanisme nadi,
pelepasan plasenta penurunan
TD, sianosis,
disorientasi,
peka
rangsang dan
penurunan
kesadaran
4. Miometrium
berkontraksi
6. Hindari menarik sebagai
tali pusat secara respons
berlebihan terhadap
rangsang
taktil lembut,
karenanya
7. Kolaborasi menurunkan
pemberian cairan aliran lochea
melalui rute dan
parenteral menunjukkan
bekuan darah

5. Pelepasan
8. Kolaborasipemberi harus terjadi
an oksitosin dalam 5
melalui rute IM menit setelah
kelahiran.
Kegagalan
untuk lepas
memerlukan
pelepasan
manual.
Lebih banyak
waktu
diperlukan
 bagi plasenta
untuk lepas,
dan lebih
banyak waktu
dimana
miometrium
tetap rileks,
lebih banyak
darah hilang
6. Kekuatan
dapat
menimbulkan
putusnya tali
pusat dan
retensi
fragmen
plasenta,
meningkatkan
kehilangan
darah
7. Bila
kehilangan
cairan
berlebihan,
penggantian
secara
parenteral
membantu
memperbaiki
volume
sirkulasi dan
oksigenasi
8. Meningkatka
n efek
vasokontriksi
dalam uterus
untuk
mengontrol
perdarahan
pasca partum
setelah
pengeluaran
plasenta
 D. IMPLEMENTASI KALA III

TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/

JAM NAMA
1 2 3 4 5
28/07/ Kala III
2020

14.05 1 Ajarkan teknik Klien tampak mengikuti

pernapasan yang tepat anjuran perawat
yaitu napas dalam
14.05 2 Melakukan palpasi pada His (+) agak lemah
uterus
14.08 2 Tindakan delegatif Obat injeksi telah diberikan,
memberikan injeksi kontraksi (+) masih lemah
oksitosin 10 iu secara IM
, metergin 1 amp
Memberi KIE pada
pasien untuk memilin
puting susu

14.10 2 Melakukan palpasi pada His (+) kuat

uterus
14.15 2 Mengobservasi Plasenta tampak memanjang
peregangan tali pusat dan tidak ada perdarahan
terkendali
14.20 2 Mengobservasi kelahiran Plasenta lahir spontan dengan
plasenta dan pemeriksaan penekanan uterus ke arah
permukaan maternal dorso kranial, kesan komplit,
plasenta selaput ketuban utuh,
kalsifikasi (-)
14.25 2 Melakukan masase uterus Kontraksi uterus baik
segera setelah plasenta
lahir
14.30 2 Mengobservasi darah Jumlah perdarahan ± 100 ml,
yang keluar bersama perdarahan aktif (-)
plasenta
14.30 2 Mengevaluasi keadaan KU baik, kontraksi uterus
umum pasien, baik, perdarahan aktif (-),
perdarahan, laserasi laserasi (-), tidak dilakukan
hecting. Keluhan nyeri pada
perut (+) dan klien tampak
sudah melakukan relaksasi
 dengan nafas dalam.
N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70
mmHg

E. EVALUASI KALA III

TGL/JAM NO. EVALUASI

DX
28-07-20
14.30 1 S:
“ pasien mengatakan Perut masih terasa agak sakit”
O:
Klien tampak sudah mampu melakukan teknik
relaksasi sendiri dengan nafas dalam
Pasien tampak tenang dan rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan ke Kala IV

28-07-20 2 S:-
14.30 O : KU baik, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif
(-), laserasi
(-).N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70 mmHg
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan ke Kala IV

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
DS.
- : ” pasien mengatakan Masih terasa sakit di daerah perut”
- : ”pasien mengatakan merasa lega anak saya lahir dengan selamat”

DO.
- Kadang –kadang pasien tampak meringis terutama saat bergerak
- Skala nyeri 4
- Jumlah perdarahan ± 100 cc
- Orangtua tampak gembira dengan kelahiran anak kedua dan ingin segera
menggendong anak mereka

B. ANALISA DATA KALA IV

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” pasien mengatakan Trauma persalinan Nyeri akut
Masih terasa sakit di daerah Kontraksi uterus
perut” ↓
O: Merangsang saraf nyeri
- Kadang –kadang pasien ↓
tampak meringis terutama Nyeri akut
 saat bergerak
- Skala nyeri 4

2 S:- Kehilangan darah/cairan Risiko

O: melalui jalan lahir kekurangan
Jumlah perdarahan ± 100 cc ↓ volume
Risiko kekurangan vol. cairan
Cairan

3 S: Penambahan anggota Kesiapan

” pasien mengatakan merasa keluarga dalam
lega anak saya lahir dengan ↓ peningkatan
selamat” Keluarga menyambut proses
O: kelahiran dengan gembira keluarga
- Orangtua tampak gembira ↓
dengan kelahiran anak ketiga Kesiapan dalam
dan ingin segera peningkatan proses
menggendong anak mereka keluarga

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada perut, skala nyeri 4
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui jalan lahir
3.Kesiapan dalam peningkatan proses keluarga
 C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA IV
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan 1. Membantu
asuhan keperawatan derajat mengidentifikasi
berhubungan
selama 1x2jam, ketidanyamanan faktor-faktor yang
dengan trauma diharapkan 2. Beri ucapan memperberat
diharapkan nyeri selamat ketidaknyamanan/nyer
mekanis/edema
berkurang dengan klien/pasangan i
jaringan kriteria : pada kelahiran 2. Meningkatkan rasa
ditandai dengan  Menunjukkan
bayi baru lahir puas, harga diri positif
postur dan ekspresi 3. Berikan dan kesejahteraan
pasien wajah rileks informasi rutin emosional
yang tepat 3. Informasi dapat
mengeluh nyeri
tentang mengurangi ansietas
pada perut, perawatan rutin berkenaan dengan rasa
selama periode takut tentang
skala nyeri 4
pascapartum ketidaktahuan, yang
dapat memperberat
4. Anjurkan persepsi nyeri
penggunaan 4. Meningkatkan rasa
teknik kontrol dan dapat
pernapasan menurunkan beratnya
relaksasi ketidaknyamanan
berkenaan dengan
5. Kolaborasi afterpain (kontraksi)
pemberian dan masase fundus
analgetik sesuai 5. Analgesik bekerja
indikasi pada pusat otak lebih
tinggi untuk
menurunkan persepsi
nyeri
2 Risiko Setelah diberikan 1. Palpasi tinggi 1. Mengetahui baik atau
kekurangan asuhan keperawatan fundus uteri dan tidaknya kontraksi
volume cairan selama 1x2 jam, konsistensinya uterus
berhubungan diharapkan volume setiap 15 menit
dengan cairan tubuh adekuat jam pertama dan
kehilangan dengan kriteria : setiap 30 menit 2. Darah yang keluar
cairan melalui  Tanda-tanda vital jam kedua lebih dari 500 cc
jalan lahir stabil dalam batas 2. Observasi mengindikasikan
normal adanya terjadinya perdarahan
 Kontraksi uterus perdarahan 3. Perubahan tanda vital
kuat pada dapat terjadi bila ada
umbilikus, aliran 3. Monitor tekanan perdarahan
 lochea sedang dan darah, nadi,
tidak ada bekuan setiap 15 menit
sekali

3 Kesiapan dalam Setelah diberikan 1.Anjurkan klien 1. Jam-jam pertama

peningkatan asuhan keperawatan untuk setelah kelahiran
proses keluarga selama 1x2 jam menggendong, memberi
diharapkan kesiapan menyentuh dan kesempatan unik
dalam peningkatan memeriksa untuk terjadinya
prosdes keluarga bayi ikatan keluarga,
dapat dipertahankan karena ibu dan
dengan criteria bayi secara
hasil : emosional saling
- Orang tua dapat 2. Anjurkan ayah memberi isyarat,
mendemonstrasikan untuk yang
perilaku kedekatan menyentuh , menimbulkan
dan ikatan yang tepat menggendong kedekatan dan
bayi dan penerimaan
membantu 2. Membantu
dalam memfasilitasi
perawatan. ikatan,/kedekatan
3. Observasi dan antara ayah dan
catat interaksi bayi
bayi-keluarga, 3. Kontak mata
perhatikan dengan mata,
prilaku yang penggunaan
menunjukkan posisis menghadap
ikatan dan wajah,
kedekatan. menggendong
4.Jamin privaci bayi menunjukkan
keluarga pada kedekatan.
pemeriksaan 4. Pasien, ayah dan
selama bayi perlu waktu
interaksi awal untuk saling
dengan bayi berdekatan tanpa
baru lahir kehadiran orang
5. Anjurkan dan lain.
bantu 5. Kontak awal
pemberian mempunyai efek
ASI, positif pada durasi
tergantung pemberian ADI,
pada pilihan kontak kulit
klien dan dengan kulit dan
keyakinan. mulainya tugas
ibu meningkatkan
6. Beri KIE ikatan
 mengenai 6. Informasi
protokol menghilangkan
perawatan ansietas yang
selama periode mungkin
post partum mengganggu
ikatan atau hasil
dari ” self
absorption” lebih
dari perhatian
pada bayi baru
lahir.

D. IMPLEMENTASI KALA IV
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA
1 2 3 4 5
28-07- Kala IV
2020

14.30 1 Ajarkan klien teknik Klien tampak menghirup

pernapasan relaksasi napas dalam, klien tampak
rileks
14.30 1 Memberikan ucapan Klien tampak senang dan
selamat kepada klien atas tersenyum memandang
kelahiran bayinya bayinya
14.35 1 Memberikan informasi Klien tampak kooperatif dan
rutin yang tepat tentang mengatakan akan
perawatan rutin selama melaksanakan anjuran
periode pascapartum perawat
14.40 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari
fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi dan memonitor baik, TD 110/80 mmHg, nadi
TTV, mengobservasi 80 kali/mnt, S : 36,5 ° C,
adanya perdarahan tidak terjadi perdarahan aktif

15.00 1 Menganjurkan klien Klien tampak antusias dan

untuk menggendong, gembira menggendong
menyentuh dan bayinya
memeriksa bayi
15.10 2 Menganjurkan ayah Ayah tampak senang,
untuk menyentuh , membelai dan mencium
 menggendong bayi dan bayinya
membantu dalam
perawatan.

15.30 3 Mengobservasi dan catat Orang tua dan bayi

interaksi bayi-keluarga, menunjukkan interaksi yang
dan memberi privaci baik, ibu menidurkan bayi di
pada keluarga selama sebelahnya dan didampingi
interaksi awal dengan ayahnya.
bayi baru lahir.

15.35 3 Menganjurkan dan Bayi belajar minum ASI,

membantu pemberian reflek hisap kuat.
ASI.

15.40 3 Memberi KIE mengenai Klien dan keluarga

protokol perawatan menyatakan mengerti
selama periode post penjelasan yang diberikan.
partum.

15.45 3 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dan baik, TD 110/70 mmHg, nadi
memonitor TTV, 80 kali/mnt, S : 36 ° C, darah
mengobservasi adanya yang keluar ± 50 ml
perdarahan

16.00 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dan uterus baik, TD 110/70
memonitor TTV, mmHg, nadi 84 kali/mnt, S :
mengobservasi adanya 36,6 ° C, tidak ada
perdarahan perdarahan aktif

16.15 2 Melakukan palpasi tinggi Tinggi fundus uteri 2 jari

fundus uteri dan dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dan baik, TD 110/80 mmHg, nadi
memonitor TTV, 82 kali/mnt, S : 36,5 ° C ,
mengobservasi perdarahan aktif (-)
perdarahan

16.20 1, 2,3 Mengevaluasi keadaan KU ibu dan bayi baik,

ibu dan bayi keluhan nyeri pada perut
sudah berkurang, klien
terlihat rileks, tinggi fundus
 uteri 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, TD 110/80
mmHg, nadi 82 kali/mnt, S :
36,5 ° C , perdarahan aktif (-)
Ibu dan bayi siap pindah ke
ruangan

E. EVALUASI KALA IV
TGL/JAM NO. DX EVALUASI
28-07-
2020 1 S : ”pasien mengatakan Sakit pada perut sudah berkurang ”
16.20 O : Klien tampak rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Siapkan pasien pindah ruang rawat
28-07- 2 S:-
2020 O:
16.20 - Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
- TD 110/80 mmHg, nadi 82 kali/mnt, S : 36,5 ° C , perdarahan
aktif (-)
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Siapkan pasien pindah ke ruang rawat
28-07- 3 S:
2020 ” pasien mengatakan merasa lega dan senang dengan kelahiran
16.20 bayi saya”
O:
- Ibu tampak gembira dengan kelahiran anaknya
- Orang tua bayi tampak bekerjasama dalam merawat bayinya
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : siapkan bayi dan ibu untuk pindah ruangan
 Denpasar, 28 Juli 2020

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(…………………….) (PUTU DIAH WULANDARI)

NIP: NIM: 18.321.2862

Clinical Teacher/CT 1 Clinical Teacher/CT 2

(……..……….) (………………)
NIP: NIK