LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M UMUR 64 TAHUN DENGAN KASUS PROLAPS UTERI GRADE IV DI

RUANG ARAFAH III RUMAH SAKIT ZAINOEL ABIDIN KOTA
BANDA ACEH
Oleh :

MAYA ZULFIANI, S.Kep

22175007

KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN

PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
ACEH BESAR
2022
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan kelolaan ini sudah mendapatkan saran dan masukan

dari masing-masing pebimbing akademik dan CI klinik dalam
melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
kasus Prolaps Uteri Grade IV di ruang arafah III rumah sakit
umum Zainoel Abidin
Mahasiswa Yang Bersangkutan

Maya Zulfiani S.Kep

22175007

Pembimbing Klinik (CI) Pembimbing Akademik

Ns. Hj. Elida, S.Kep dr. Nanda Desreza, M.kes

MENGETAHUI
Koordinator Stase

Ns. Cut Oktaviyana, M. Kep

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH OBSTETRIC DAN
GINEKOLOGI

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :01 Desember 2022
Jam : 14.55
Ruang : Arafah 3

1. Biodata
- Identitas klien
o Nama : Ny.N
o Umur : 64Tahun
o Alamat : Aceh Besar
o Pendidikan : SD
o Pekerjaan : IRT
o No. Reg : 1-32-33-xx
o Diagnosis medis : Prolaps Uteri Grade IV

- Identitas penanggung jawab

o Nama : Ny. J
o Umur : 37 thn
o Alamat : Aceh Besar
o Pendidikan : SLTA
o Pekerjaan : IRT
o Hubungan dengan klien: Anak kandung

2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari
jalan lahir sehingga sulit keluar BAB pasien merasakan hal ini sejak 4
bulan yang lalu
- Riwayat Kesehatan lalu : pasien mengatakan sebelumnya tidak ada
riwayat sakit apapun ataupun masuk dirumah sakit
- Riwayat Kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarganya tidak ada
riwayat penyakit baik hipertemsi, dm, asam urat, kolestrol dan lain
sebagainya.
 - Genogram

: Laki Laki : Meninggal

: Perempuan : Klien

3. Riwayat obstetric
- Menstruasi
o Menarche : Ny.N pertama menstruasi
saat usia nya 15 thn
o Lama : 6-8 Hari
o Siklus :28 hari
o Status obstetric : Pasien
mengatakan pertama kali hamil berumur 25 Tahun,
tidak ada masalah selama kehamilan
o Riwayat perkawinan : Pasien mengatakan sudah 41
tahun menikah
o Riwayat kehamilan & kelahiran : G9P6A3
4. Pola fungsional Gordon
- Pola persepsi dan manajemen Kesehatan : Klien mengatakan bahwa
kesehatan itu sangat penting bagi kehidupan nya karena jika menjaga
kesehatan semua aktivitas kegiatan dapat dilakukan nya.
 - Pola nutrisi dan metabolisme : nafsu makan pasien
bagus, setiap makan selalu habis
- Pola eliminasi : Baik
- Pola aktifitas dan Latihan : Saat ini pasien merasakan
nyeri pada bagian vagina
- Pola tidur dan istirahat : Pasien mengatakan
tidurnya suka terganggu dan terbangun tengah malam karna nyeri
- Pola seksual dan reproduksi :-
- Pola persepsi dan sensori : baik
- Pola kognitif : baik
- Pola peran dan persepsi diri :-
- Pola mekanisme koping stress :pasien selalu Berdoa
untuk diberi kesembuhan akan penyakitnya
- Pola nilai dan kepercayaan : pasien tetap percaya
bahwa allah punya cara sendiri atas penyakit nya sekarang

5. Penampilan Fisik
- Penampilan umum
o Keadaan umum : Keadaan Compos mentis
o Kesadaran : E 4 M 6 V 5 GCS : 15
o TTV : TD : 126/69 mmHg, Nadi :
88x/m, RR 20 x/m, suhu 36,5 ℃
- Kepala-Leher
o Bentuk kepala : Normal
o Rambut : Bersih, Rambut berwarna
hitam
o Mata :Bentuk simetris,
Kongjungtiva Anemis, Sklera Putih
o Hidung : Bentuk simetris, Bersih,
Tidak ada benjolan
o Mulut : Bersih
o Telinga : Simetris dan bersih
o Leher : Tidak ada benjolan
- Paru
o Inspeksi : simetris
o Palpasi : normal
o Perkusi : redup
o Auskultasi : normal
- Jantung
o Inspeksi :-
o Palpasi : normal
o Perkusi : redup
o Auskultasi : normal
 - Abdomen
o Inspeksi : simetris
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bissing usua 20x/menit

- Ekstremitas Atas : Tidak ada edema, terpasang

infus sejak masuk rumah sakit
- Ekstremitas Bawah : Bersih, Tidak ada varises
pada kaki

6. Data Penunjang
Laboratorium :
- Hb : 8,8g/d
- Hematokrit : 25%
- Trombosit :458
- Eritrosit :4,9
- Leukosit : 12,40

Obat :
- Ketorolac : 30mg / 8 jam
- Omeparazole : 40mg/ 12 jam
- Asam fenamat : 500gr/ 8 jam
- Transamin : 500mg/8jam
B. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH

1. DS : Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada D.0077
bagian jalan lahir

DO:
k/u : lemah
TTV : TD : 120/69mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5
P: nyeri disebabkan benjolan
jalan lahir
Q: pasien mengatakan nyerinya
perih seperti ditusuk
R: nyeri pada jalan lahir
S: skala nyeri 6 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul

3. DS: Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan malam D.0055
susah tidur, apabila sudah
tertidur pasien sering terjaga

DO:
k/u: lemah
- Pasien tampak pucat
 - Mata tampak sayu
- Pasien sering menguap
- Akral dingin
TTV:
- TD : 120/69mmhg
- HR :88x/m
- RR : 20x/m
- T : 36.5

3. DS : pasien mengatakan  Intoleransi aktifitas

aktivitas dibantu ole
h anak pasien D.0056
DO :
 pasien tampak ditemani ol
eh suami pasien
 pasien tampak dibantu ole
h suami pasien untuk mak
an,minum, bantu untuk m
endudukan pasien, dan
merubah posisi si pasien
  Hemoglobin : 8,8 gr/dl
 hematokrit 25 %.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut D.0077
b. Gangguan pola tidurD.0055
c. Intoleransi aktivitas D.0056

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
o

1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam Observasi

akut diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria Hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, dura
( D. 0077 ) - Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal frekuensi, dan intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis berkurang - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Rasa gelisah menurun - Identifikasi faktor yang memperberat da
memperingan nyeri

Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologi untu
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat ras
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nye
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemic
nyeri
- Jelaskan strategi merdekan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologi untu
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam Observasi

pola tidur diharapkan gangguan pola tidur membaik dengan keadaan
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
( D.0055) dengan kriteri hasil :
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Keluhan sulit tidur menurun
- Identifikasi makanan dan minuman yang
- Keluhan sering terjaga menurun
mengganggu tidur
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan pola tidur berubah cukup menurun Terapeutik
 - Keluhan istirahat tidak cukup menurun - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidu
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga

Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sak
- Anjurkan menghindari makanan/ minuman
yang mengganggu tidur
- Edukasi relaksasi nafas dalam dan terapi zik

3. Intolerans Setelah dilakukan O:

i Aktivitas tindakan keperawatan,diharapkan pasienmampu melaku - Monitorkemampuan dirisecara mandiri
D.0056 kan aktivitas dengan mandiri,dengan kriteria hasil : - Monitorkebutuhan pasienterkaitdengan alat-
1. Pasien rutin melakukan aktivitas alat kebersihan
2. Aktivitas fisik tidakterganggu T:
3. Konsentrasi pasien tidak terganggu - Berikan lingkungan yangterapeutik
4. Tidak terganggupemulihan energisetelah aktivitas - Berikan peralatan kebersihanpribadi
5. Hemoglobin normal - Berikan bantuan pasien sampai
6. Hematokrit normal pasien mampumelakukan perawatan dirima
diri
- Dorong pasien untukmelakukan aktivitasnorm
al sehari-hari
E:
- Anjurkan ambulasi dini

IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/pukul Implementasi Respon TTD

Dx
1. Jum’at 1. Melakukan Pemantauan Nyeri S:
02/12/2022 2. Mengidentifikasi kesusaian Pasien
15.00 Pemberian obat ( Keterolac) mengatakan
3. Mengobservasi TTV nyeri pada
4. mengkontrol lingkungan yang dapat bagian jalan
mempengaruhi nyeri seperti suhu lahir
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan. O:
- Klien
tampak
meringis
- Gelisah
- Keadaan
lemah
- Skala nyeri
6
2 Jumat 1. Memonitor pola tidur pasien S:
02/122022 2. Memonitor jumlah jam tidur Pasien
15.15 3. Edukasi dengan keluarga untuk mengatakanketi
ka malam susah
mengatur lingkungan
tidur
4. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga teknik untuk meningkatkan O:
tidur k/u: lemah
- Pasien
tampak pucat
- Mata tampak
sayu
- Pasien sering
menguap
- Akral dingin

3. Jumat 1. Memonitokemampuan S:
02/12/2022 diri secara mandiri Pasien
15.30 2. Memonitor mengataka
kebutuhan pasien terkait dengan alat- n lemas
alat kebersihan tidak bisa
3. Memberikan lingkungan yangterapeuti melakukan
k aktifitas
4. Memberikan peralatan kebersihanpribadi O :
5. Memberikan bantuan pasien sampai Pasien
pasien mampu melakukan perawatandiri  tampak
 mandiri lemah
6. Mendorong pasien untuk melakukanakt kebutuhann
ivitas normal sehari-hari ya dibantu
7. Menganjurkan ambulasi dini oleh
anaknya

EVALUASI
No Hari/tgl/pukul Evaluasi
Dx TTD
 1. Jumat, S:
02/12/2022 pasien mengatakan nyeri di jalan lahir seperti nyeri
18.00 tergores dan tertusuk pisau
O:
k/u : lemah
TTV:
TD: 125/78 MmHg
HR:77 x/i
RR: 25 x/i
T: 36,5 °C
Skala nyeri : 5 (NRS)

P: nyeri karena keluar benjolan dijalan lahir

Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti diiris-
iris
R: nyeri pada lokasi jalan lahir
S: skala nyeri 5 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
A : nyeri Akut
P: Intervensi dlanjutkan

2. Jumat, S:
02/12/2022 Pasien mengatakan sudah bisa tidur, walaupun pasien
18.15 terjaga pada saat tidur.

O:
k/u: lemah
- Pasien tampak lebih baik dari sebelumnya
- Akral dingin
- Pasien tampak lebih semangat
TTV:
TD: 125/78 MmHg
HR:77 x/i
RR: 25 x/i
T: 36,5 °C
A:
- Gangguan pola tidur
 P:
Intervensi dihentikan
(pasien pulsng)
3. Jumat,
02/12/2022 S:
18.30 Pasien mengatakan lemas tidak bisa melakukan aktifitas

O:
K/u: lemah
Pasien tampak lemah kebutuhannya dibantu oleh anak
nya
 TTV:
TD: 125/78 MmHg
HR:77 x/i
RR: 25 x/i
T: 36,5 °C
A:
Intoleransi Aktivitas

P:
Intervensi dilanjutkan:
Menganjurkan ambulasi din

No Hari/tgl/pukul Evaluasi
Dx TTD
 1. Sabtu S:
03/12/2022 pasien mengatakan masih merasakan nyeri di jalan
10.00 lahir
O:
k/u : lemah
TTV:
TD: 112/70 MmHg
HR:65 x/i
RR: 23 x/i
T: 36,7°C
Skala nyeri : 4 (NRS)

P: nyeri karena keluar benjolan dijalan lahir

Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti diiris-
iris
R: nyeri pada lokasi jalan lahir
S: skala nyeri 4 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
A : nyeri Akut
P: Intervensi dihentikan

2. Sabtu S:
03/12/2022 Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang seperti
10.15 biasanya
O:
k/u: lemah
- Pasien tampak lebih segar
- Akral dingin
- Pasien tampak bersemangat
TTV:
TD: 112/70 MmHg
HR:65 x/i
RR: 23 x/i
T: 36,7°C
Skala nyeri : 4 (NRS)
A:
- Gangguan pola tidur
 P:
Intervensi dihentikan
3. Sabtu
03/12/2022 S:
10.30 Pasien mengatakan sudah berkurang lemas, tapi kadang-
kadang bisa lemas ketika banyak aktivitas

O:
K/u: lemah
Pasien tampak lemah kebutuhannya dibantu oleh anak
nya
- TTV:
TD: 112/70 MmHg
HR:65 x/i
RR: 23 x/i
T: 36,7°C
Skala nyeri : 4 (NRS)
A:
Intoleransi Aktivitas

P:
Intervensi dihentikan