LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG POLIKLINIK

KEBIDANAN RSUDZA KOTA BANDA ACEH 2022

… S.Kep
2217..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kelolaan ini sudah mendapatkan saran dan masukan dari masing-masing
pembimbing akademik dan CI dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien di
ruang Poliklinik Kebidanan

Banda Aceh, Agustus 2022

Mengetahui,

CI Klinik Pembimbing Akademik

Ida Murni, S.,ST Ns. Ryan Mulfianda, M.Kep

Koordinator Stase,

Ns. Cut Oktaviyana, M.Kep

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MASALAH GINEKOLOGI PADA PASIEN DENGAN
KISTA ENDOMETRIOSIS

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Selasa, 27 Desember 2022
Jam : 12.00 WIB
Ruang : Poliklinik Kebidanan

1. Biodata
- Identitas klien
o Nama : Ny. S
o Umur : 52 tahun
o Alamat : Banda Aceh
o Pendidikan : SLTA
o Pekerjaan : IRT
o No. Reg : 132xxxx
o Diagnosis medis : Kista ndometriosis
- Identitas penanggung jawab
o Nama : Ny. F
o Umur : 25 th
o Alamat : Banda Aceh
o Pendidikan : S1
o Pekerjaan : Wiraswasta
o Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama :Nyeri hebat hilang timbul dibagian bawah perut

- Riwayat Kesehatan sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat dibagian bawah perut yang hilang
timbul

- Riwayat Kesehatan lalu :Tidak ada

- Riwayat Kesehatan keluarga :Tidak ada

3. Riwayat obstetric
- Menstruasi
o Menarche : Haid pertama usia 15 th
o Lama : 6-8 hari
o Siklus : 28 hari
o Status obstetric: G0P0A0
 o Riwayat perkawinan : Klien menikah umur 22 tahun
o Riwayat kehamilan & kelahiran : G4P4A0
4. Pola fungsional Gordon
- Pola persepsi dan manajemen Kesehatan :
Klien mengatakan sangat menjaga kesehatannya dan keluarga mendukung dalam
pengobatannya untuk pulih.
- Pola nutrisi dan metabolisme :
Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari, jenis makanan biasa yaitu nasi +
lauk pauk + sayuran , pola makan teratur, saat sehat berat badan pasien 55 Kg
- Pola eliminasi :
Kebiasaan buang air kecil 3 kali sehari, dengan jumlah lebih kurang 1900 cc,
warna kuning, bau khas, sedangkan kebiasaan eliminasi 1x sehari
- Pola aktifitas dan Latihan :
Klien mengatakan dalam aktivitasnya dapan melakukan secara mandiri tanpa
bantuan alat atau orang lain.
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi /ROM √

- Pola tidur dan istirahat :sekitar ± 6-7 jam.

- Pola seksual dan reproduksi :-
- Pola persepsi dan sensori :-
- Pola kognitif :-
- Pola peran dan persepsi diri :
Klien mengatakan merasa khawatir dengan masalah kesehatan yang dialami
- Pola mekanisme koping stress
Klen mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini. Pasien hanya berserah diri
kepada Tuhan dan pasien tampak cukup sabar menghadapi penyakit yang diderita
saat ini
- Pola nilai dan kepercayaan
Klien memeluk agama islam dan meyakini penyakitnya bisa sembuh dengan
berdoa dan berobat di rumah sakit.

5. Penampilan Fisik
- Penampilan umum
o Keadaan umum : Baik
 o Kesadaran : E: 4, M: 6, V: 5 GCS : 15 Composmentis
o TTV : BP: 120/80 mmHg, hr: 100x/m, R:20x/m, T:36,5℃

- Kepala-Leher
o Bentuk kepala :Bentuk mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
o Rambut : Warna hitam, pertumbuhan merata, tidak rontok
o Mata : konjungtiva ananemis, sclera anikterik, reflek +/+
o Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret
o Mulut : mulut bersih, tidak ada lesi, bibir lembab
o Telinga : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret
o Leher : tdak ada pembesara tiroid, tidak ada lesi
- Paru
o Inspeksi :-
o Palpasi :-
o Perkusi :-
o Auskultasi :-
- Jantung
o Inspeksi :-
o Palpasi :-
o Perkusi :-
o Auskultasi :-
- Abdomen
o Inspeksi :-
o Palpasi :-
o Perkusi :-
o Auskultasi :-

- Ekstremitas Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, warna kulit merata,
turgor kulit < 2 detik
- Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi, warna kulit merata

6. Data Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
- Hemoglobin :14,4 g/dL
- Hematokrit : 40 %

No Data Masalah
1. DS:
- pasien datang dengan Nyeri Akut
keluha nyeri hebat D.0077
dibagian perut
- pasien mengatakan juga
sulit tidur karena nyeri
DO:
- k/u : baik
- pasien tampak meringis
kesakitan
- pasien tampak gelisah
- TTV
BP : 131/80 mmHg
HR : 100 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,5℃
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri kista
endometriosis
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri dibagian perut
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
 INTERVENSI

DX TUJUAN INTERVENSI
Nyeri akut Setelah di lakukan 1. monitor TTV
tindakan keperawatan 1. kaji penyebab
D. 0077 Di harapkan nyeri
dengan Kriteria
2. kaji faktor yang
Hasil :
1. Nyeri Berkurang mempengaruhi
2. Pasien rileks  nyeri
3. TTV dalam 3. berikan posisi
batas normal senyaman
mungkin
4. ajarkan teknik
relaksasi
5. anjurkan klien
mengkaji nyeri
secara mandiri

IMPLEMENTASI & EVALUASI

DX Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Nyeri akut Selasa, 1. Memonitor TTV S:
27-12-2022 2. Mengkaji - pasien masih mengeluh
D. 0077 12.20 penyebab nyeri nyeri hebat dibagian
3. Mengkaji faktor perut
yang O:
mempengaruhi - k/u : baik
nyeri - pasien tampak
4. Memberikan meringis kesakitan
posisi senyaman - pasien tampak gelisah
mungkin - TTV
5. Mengajarkan BP : 120/87 mmHg
teknik relaksasi HR : 86x/m
6. Menganjurkan RR : 20 x/m
klien mengkaji T : 36,5℃
nyeri secara - Pengkajian nyeri
mandiri P : Nyeri kista
endometriosis
Q : Nyeri seperti
tertusuk
R : Nyeri dibagian
perut
S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri hilang
timbul
A: Nyeri akut, pasien dengan
kista endometriosis dengan
keadaan pasien baik dan
nyeri dibagian abdomen
P:
- Ajarkan pasien
manajemen nyeri
- Anjurkan relaksasi nafas
dalam untuk mengontrol
nyeri
- Anjurkan klien kontol
dan mimum obat secara
rutin
- Konseling dengan dr.
obgyn