LAPORAN KASUS MINGGU KE I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY H DENGAN CA CORPUS UTERI

Disusun Oleh:
Pendi Gunawan Syah
2241312086
Dosen Pembimbing Akademik:
Dr. Ns. Lili Fajria, S. Kep, M. Biomed
Wedya Wahyu, S. Kp, M. Kep
Ns. Yelly Herien, M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA MASALAH GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Senin/ 26 Desember 2022
Oleh : Pendi Gunawan Syah

A. Identitas Pasien Penanggung Jawab :

Nama : Ny. H Nama : Bapak B

Umur : 43Tahun Umur : 50 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pekerjaan : Wiraswasta

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kerinci

Tanggal masuk RS : 24 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2022

Diagnosa Medis : Wound Dehisense pada post laparatomi debulking a/i Susp Ca Corpus Uteri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien post laparatomi debulking susp Ca corpus uteri datang ke Rumah Sakit M Djamil
karena luka bekas operasi terbuka dan basah

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Desember 2022 di ruang rawat onkologi pukul 10.00
WIB dengan keluhan klien nyeri pada bagian luka operasi. Klien mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul dan tidak menyebar. Klien mengatakan skala nyeri 5.
Klien juga mengatakan luka basah dan ada nanah di sekitar luka. Pasien juga mengeluh tidak
nafsu makan, adanya perubahan berat badan yang signifikan 6 bulan terakhir yakni 10 kg.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya melakukan operasi pengangkatan tumor di corpus uteri pada 2 minggu yang
lalu. Klien tidak memiliki penyakit kronis seperti hipertensi, DM, jantung.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien dan
tidak ada juga yang memiliki penyakit Diabetes, hipertensi dan jantung.
5. Riwayat Obstetri sebelumnya
Klien memiliki 3 anak laki-laki
6. Riwayat Menstruasi
Sebelum klien laparatomi, klien mengalami masalah pada menstruasi yaitu darah yang keluar
sangat banyak, tetapi setelah laparatomi darah yang keluar tidak sebanyak dahulu

7. Riwayat KB
Klien pernah menggunakan KB Suntik dan pil tapi sekarang tidak lagi

Genogram

Ket:

O: perempuan,

□ : laki-laki

: pasien

X : meninggal
Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit

Pasien mengatakan setiap sakit selalu pergi berobat ke pelayanan kesehatan terdekat dan patuh
terhadap pengobatan

Kebiasaan:

□ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…..../ hr, lamanya……

□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…

□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat

□ Lain- lain :

Reaksi Alergi: Tidak ada

Tindakan: Tidak ada masalah pada pola ini

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Keluhan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan makan
Diet/Suplemen Khusus -
Perubahan BB 6 BulanTerakhir: Tak ada/Ada: kg. (↑/↓).
Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada
Pantangan/Alergi: Tidak ada alergi makanan
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
Pagi: Nasi + Lauk Pagi: Nasi + Lauk

Siang: Nasi + Lauk Siang: Nasi + Lauk

Malam: Nasi + Lauk Malam: Nasi + Lauk

Kesimpulan: Tidak ada masalah pola nutrisi

c. Pola Eliminasi
Keluhan : Pasien mengatakan BAB dan BAK normal

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi: 2x/ hari Frekwensi: 5x/hari
Konsistensi: lunak Warna: kuning
Warna: kuning Kandungan (darah/protein/dll):
Bau: Tidak menyengat tidak ada
Banyaknya: Normal Bau: tidak menyengat
Stoma: Tidak ada Banyaknya : 1300
Alat bantu: Tidak ada
Kesimpulan: Tidak ada masalah pada pola eliminasi

d. Pola Aktivitas /Olah Raga

Keluhan:
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain
, 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: Tidakada

Kesimpulan:
Tidak ada masalah pada pola ini
e. Pola Istirahat Tidur
Keluhan: Sedikit terganggu karna adanya nyeri
Kebiasaan : 8 jam/malam Merasa segar setelah tidur :Ya
Lain- lain/ kesimpulan: Tidak ada masalah

f. Pola Kognitif –Persepsi

Keluhan: Tidak ada keluhan
Status mental: Sadar
Bicara: Normal
Bahasa sehari-hari: Indonesia
Kemampuan membaca, bahasa Indonesia: Ya
Berkomunikasi: Ya
Memahami: Ya
Tingkat Ansietas: Tidak ada
Pendengaran : DBN
Penglihatan : DBN
Ketidak nyamanan/Nyeri: Akut

Deskripsi:
P : Jahitan bekas laparatomi (Abdomen)
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tidak menyebar
S : skala nyeri 5
T : Hilang Timbul
Kesimpulan: Nyeri Akut
g. Pola Peran Hubungan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Pekerjaan: PNS
Bekerja Sistem Pendukung: Pasangan dan Keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS: Tidak ada
Kegiatan sosial : Tidak ada

h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Keluhan : Sebelum laparatomi menstruasi banyak keluar tetapi sekarang sudah normal

Masalah Menstruasi: Tidak

Pap Smear Terakhir:-
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: -
Kesimpulan: Tidak ada masalah pola ini

i. Pola Koping-Toleransi Stres

Keluhan: Tidak ada keluhan
Masalah (finansial, perawatan diri): -

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak

Hal yang dilakukan saat ada masalah: mencari solusi

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai
Kesimpulan: tidak ada masalah pada pola ini

j. Pola Keyakinan-Nilai
Keluhan: tidak ada keluhan
Agama: Islam
Pantangan Keagamaan: Tidak

Ibadah selama sakit : Ada

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak
Kesimpulan: Tidak ada masalah pada pola ini
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)
1) Diagnostik,
USG
Laparaskopi

2) Laboratorium, Tgl: 24 Desember 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 g/dL 12.0 − 14.0

Leukosit 6,62 103/mm3 5.0 − 10.0

Trombosit 451 103/mm3 150 − 400

Ureum 40 mg/dL 10-50

Kreatinin 0,8 mg/dL 0,8-1,3

Glukosa 180 mg/dL 50-200

 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang
Tanda Vital TD : 120/80 mmhg S : 360C
N : 104 x/menit P : 18x/menit
Kulit Sawo matang dan tidak pucat
Kepala Distribusi rambut baik, tidak ada massa, luka dan jejas

Mata Sklera tidak ikterik

Konjungtiva tidak anemis

Hidung Tidak ada napas cuping hidung

Tidak ada polip di hidung
Mulut Mukosa mulut lembab dan tidak pucat
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar lin
Toraks
I: Tidak ada retraksi dinding dada
Bentuk dada normal
Paru
Pa: Simetris dada kana kiri dan taktil fremitus sama
Pe: Sonor
A: Bronkovesikuler
I: Pulsasi terlihat
Jantung
Pa: iktus cordis terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
Pe: Bunyi pekak
A: lup dup

Abdomen I: Terdapat luka basah dan terbuka

Pa: Pada saat redressing adanya nanah keluar bewarna coklat
Pe: -
A: bising usus (+)
Genitalia Masih terdapat darah sedikit di pampers
Rectal

Ekstremitas Dalam batas normal tidak ada bermasalah

Muskuloskele
tal/Sendi

Lain-lain
ANALISA DATA

Inisial Nama Pasien:Ny. H No MR: 01119613

NO /TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Klien mengeluh nyeri pada Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut

bagian luka operasi
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri hilang
timbul dan tidak menyebar
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO:
-Klien tampak meringis
-Klien tampak memegang daerah
yang nyeri
-Klien tampak gelisah
2 DS: -klien mengatakan luka terasa Efek prosedur invasi Risiko Infeksi
lembab dan basah
DO:-Leukosit 11.000

3 DS:-Klien mengatakan adanya Faktor psikologis Defisit Nutrisi

penurunan berat badan yang
signifikan selama 6 bulan terakhir
yaitu sebanyak 10kg
-Klien mengatakan bahwa klien tidak
nafsu makan
DO:-Klien tampak tidak
menghabiskan makannya
-Klien tampak kurus
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Nama Pasien:Ny. H No MR: 01119613

No SDKI SLKI SIKI

Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri

Dengan kriteria hasil: Observasi
-Keluhan nyeri menurun  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
-Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
-Sikap protektif menurun  Identifikasi skala nyeri
-Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
-Nadi membaik  Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
 Pemberian Analgetik
1. Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
(mis. Narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
2 Risiko Infeksi Tingkat Infeksi 1. Pencegahan Infeksi
Dengan kriteria hasil: 1. Observasi:
-Demam menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi
-nyeri menurun lokal dan sistemik
-Sel darah putih menurun 2. Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Anjurkan meningkatkan konsumsi
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan konsumsi
cairan
4. Kolaborasi
 Pemberian imunisasi, bila perlu

2. Perawatan Luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka
(Drainase, warna,ukuuran dan
bau)
  Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan plester secara
perlahan
 Bersihkan dengan Nacl
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan makan makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
bila perlu

3 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Dengan kriteria hasil: Observasi
-Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi status nutrisi
meningkat  Identifikasi alergi dan intoleransi
- BB membaik makanan
-IMT membaik  Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk 
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika
perlu
 Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan  (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu Kolaborasi
 dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah  kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Nama Klien: Ny. H

Diagnosa Medis: Wound Dehisense pada post laparatomi debulking a/i Susp Ca Corpus Uteri

Ruang Rawat : Ruang Rawat Onkologi

No Hari/ tgl/shift Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1 Senin,26 Nyeri Akut - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri sudah

Desember 2022 karakteristik, durasi, agak berkurang dan mengerti
frekuensi, kualitas, pelaksaan relaksasi napas dalam
intensitas nyeri dan akan mempraktekkannya saat
- Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri O: Pasien tampak meringisnya
- Mengajarkan teknik napas berkurang
dalam A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Risiko Infeksi - Memonitor karakteristik S : Pasien mengatakan senang luka

luka (drainase, ukuran dan nya bersih
bau) O: Luka pasien tampak bersih dari
- Lepaskan balutan plester nanah
secara perlahan A: Masalah teratasi sebagian
- Bersihkan dengan Nacl P: Intervensi dilanjutkan
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase

Defisit Nutrisi - Mengidentifikasi status S: Pasien mengatakan mengerti

nutrisi dan akan menghabiskan porsi
- Mengidentifikasi alergi makan nya
dan intoleransi makanan O: Pasien tampak paham
- Mengidentifikasi makanan A: Masalah teratasi sebagian
yang disukai P:Intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi pedoman
diet
- Memberikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 No Hari/ tgl/shift Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Selasa, 27 Nyeri Akut - Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan nyeri sudah
Desember 2022 nyeri agak berkurang dan mengerti
Mengidentifikasi respon pelaksaan hipnosis 5 jari dan akan
nyeri non verbal mempraktekkannya saat nyeri
- Mengidentifikasi faktor O: Pasien tampak meringisnya
yang memperberat dan berkurang
memperingan nyeri A: Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan teknik P: Intervensi dilanjutkan
hypnosis 5 jari

Risiko Infeksi - Memonitor karakteristik S : Pasien mengatakan senang luka

luka (drainase, ukuran nya bersih
dan bau) O: Luka pasien tampak bersih dari
- Lepaskan balutan plester nanah
secara perlahan A: Masalah teratasi sebagian
- Bersihkan dengan Nacl P: Intervensi dilanjutkan
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik steril
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase

Defisit Nutrisi - Memonitor BB S: Pasien mengatakan mengerti

- Memfasilitasi pedoman dan akan menghabiskan porsi
diet makan nya
- Memberikan makan O: Pasien tampak paham
tinggi serat untuk A: Masalah teratasi sebagian
mencegah konstipasi P:Intervensi dilanjutkan
- Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein

Rabu 28
3 Desember 2022
Nyeri Akut - Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan nyeri sudah
nyeri agak berkurang dan mengerti
- Mengulang teknik napas pelaksaan napas dalam dan
dalam dan hipnosis lima hipnosis 5 jari dan akan
jari mempraktekkannya saat nyeri
O: Pasien tampak meringisnya
berkurang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Risiko Infeksi - Memonitor karakteristik S : Pasien mengatakan senang luka

luka (drainase, ukuran nya bersih
dan bau) O: Luka pasien tampak bersih dari
- Lepaskan balutan plester nanah
secara perlahan A: Masalah teratasi sebagian
- Bersihkan dengan Nacl P: Intervensi dilanjutkan
 - Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik steril
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase

Defisit Nutrisi - Memonitor BB S: Pasien mengatakan mengerti

- Memfasilitasi pedoman dan akan menghabiskan porsi
diet makan nya
- Memberikan makan O: Pasien tampak paham
tinggi serat untuk A: Masalah teratasi sebagian
mencegah konstipasi P:Intervensi dilanjutkan
- Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein