PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PRROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. A
Di Bangsal Shafa RS PKU Wonosari

Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2022

No. Registrasi : 061xxx
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2022
Diagnosa Medis : Leokositosis,DM

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. A
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kedongpoh Tengah 002/004, Kedongpoh, Nglipar Gunung
Kidul, DIY

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan badan terasa lemas

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Provocative: Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan badan terasa lemas
Quantity/quality: Nyeri seperti ditusuk
Region: Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala
Severity: Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan skala nyeri 6 dari rentang
skala 1-10
Time: Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes melitus
 2. Riwayat Pengobatan : Pasien mengatakan jika sakit pasien hanya membeli obat di
apotik atau periksa di puskesmas terdekat
3. Riwayat Operasi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
4. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun terhadap makanan,
minuman, obat, maupun cuaca
5. Imunisasi: Pasien mengatakan tidak ingat mengenai imunisasi yang diterimanya

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan keluarganya memiliki penyakit keturunan dan menular
seperti diabetes melitus

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk
Frekuensi : 3 kali sehari
Habis berapa porsi : 2-3 sendok makan
Makanan kesukaan : sayur sop
BB: 60 kg TB:165 IMT: 23,9 kg/m2
Nausea/Vomitus : Tidak ada
Minum
Jenis Minum : Air minum
Jumlah : 5 botol air mineral ukuran 600 ml dalam sehari
2. Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi √
Keterangan :

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan bahwa kebutuhan istirahatnya
mengalami penurunan karena keluhan yang dirasakan
 Kebutuhan Tidur : Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak, sering terbangun
karena nyeri di bagian kepala. Pasien mengatakan hanya tidur sebentar-sebentar,
4-5 jam dalam sehari
4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : Teratur, 2 hari sekali
Karakter feses : Lembek, berwarna kuning kecoklatan
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir di rumah dan
sekarang belum BAB
Diare :-
BAK
Pola BAK : Teratur, 5-6 kali/ hari
Karakter urine : Jernih, berwarna kuning keruh
Nyeri/Kesulitan : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Pasien tidak menggunakan obat-obat diuretic atau
pelancar BAK
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh : Pasien mengatakan tidak mandi, hanya di washlap
Kebersihan Gigi dan mulut : Selama sakit pasien mengatakan tidak menggosok
gigi
Kebersihan kuku : Kondisi kuku pendek dan terlihat bersih

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan tahu pentingnya kesehatan
Harapan terhadap penyakit : Pasien berharap agar segera sembuh, karna ingin
berkumpul dengan keluarga dirumah
Sikap terhadap pengobatan/perawatan : Pasien bersabar dan dapat bekerjasama
sepenuhnya selama proses pengobatan/ perawatan yang diberikan

2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien merasa diperhatikan oleh suamiya selama sakit
Ideal diri : Pasien memiliki kemauan untuk segera sembuh dari penyakitnya
 Peran diri : Dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
Gambaran diri : Pasien dapat menerima kondisinya saat ini
Identitas diri : Pasien sadar akan perannya sebagai ibu rumah tangga
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Hubungan pasien dengan masyarakat
atau tetangga baik, dan tidak terdapat kesenjangan
Orang yang membantu perawatan di RS : Orang yang membantu selama pasien
mendapatkan perawatan di rumah sakit adalah suaminya
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Selama di rumah sakit
hubungan pasien dengan keluarga baik. anggota keluarga yang lain tampak
berkunjung dan mereka menanyakan kondisi pasien
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Pasien tidak memiliki teman
sekamar
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Pasien dapat berhubungan
baik dengan dokter/perawat/tim kesehatan lain selama di rumah sakit
4. Spiritual
Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : Selama dirawat pasien mengatakan tetap melakukan sholat
dengan cara duduk
Cara beribadah : Sesuai dengan syaratNya
Hambatan dalam beribadah : Kondisi tubuh yang lemah sehingga pasien kesulitan
untuk sholat berdiri tetapi tetap melakukan sholat dengan cara duduk
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : Pasien membutuhkan bantuan
keluarga untuk beribadah

H. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan Masalah
Kepala I: Tidak ada luka Tidak ada masalah
P: Lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan
Rambut I: Warna rambut hitam Tidak ada masalah
P: Lembab, tidak ada benjolan
Waja I. Tidak ada luka Tidak ada masalah
Mata I: Simetris, , tidak ada luka, anemis Tidak ada masalah
P: Tidak ada benjolan
Telinga I: Simetris, tidak ada luka Tidak ada masalah
P: Tidak ada benjolan
Hidung I: Simetris, tidak ada secret, tidak ada Tidak ada masalah
peradangan
P.Tidak ada benjolan
Mulut I: Tidak ada luka Tidak ada masalah
Gigi I: Gigi terlihat bersih Tidak ada masalah
Lidah I: Lidah berwarna merah muda Tidak ada masalah
Tenggorokan I: Tidak ada luka Tidak ada masalah
Leher I: Tidak ada pembesaran kelenjar typoid, Tidak ada masalah
tidak ada luka
P: Tidak ada pembesaran kelenjar typoid
Dada I: Retraksi dada simetris, menggunakan Tidak Ada masalah
otot bantu pernapasan ketika mengambil
napas
P: Tidak terdapat nyeri tekan
P: Redup
A: Wheezing
Respirasi I: Pernafasan 32x/menit Ada masalah
Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat Tidak ada masalah
A: Terdengar suara S1 dan S2 Reguler
P: Pekak
P: Teraba ictus cordis di midklavikula
intrakosta V sinistra
Abdomen I: Tidak ada kembung, dan tidak ada Tidak ada masalah
 kemerahan
A: Bising usus 25x/menit
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Tympani
Genetalia I: Pasien tidak meggunakan urine cateter Tidak ada masalah
Anus & I: Tidak terkaji Tidak ada masalah
rectum
Integumen I: Berwarna coklat, tidak ada kemerahan Tidak ada masalah
Ekstremitas Atas: Punggung tangan sebelah kanan Tidak ada masalah
terpasang infus dengan cairan Asering
20 tpm, CRT<2”
Bawar: CRT<2”
Kekuatan otot
5 5
5 5

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil/ Interpretasi

Tanggal No Nilai normal
pemeriksaan satuan hasil
17/10/2 1. Antigen Negatif Negatif
2 SARS-CoV-2
2. Hemoglobin 13,4 P=12-16 gr%
3. A. Leukosit 21,9* 3.2-10,0 /mm
4. Hemogram
Eos 0 2-4 %
Bas 0 0-1%
Stab 5
Seg. 88 50-75%
Limp 7 25-40%
Mon 5 3-7%
5. A. Eritrosit 4,9 3,8-5,0 x 10/mm
6. Trombosit 337 170-380 x 10/ µL
7. HCT/ HMT 41 35-45%

1. Creatinine 1,67* 80-140 mg/dL

Glukosa sesaat 293* < 1 COI = Non Reaktif
18/10/2 Anti SARS- Negatif ≥ 1 COI = Reaktif
2 CoV-2 3,5-5,2 g/dL
Ureum 31 17-43 mg/dl
 Urine Lengkap
warna Kuning
jernih
pH 6,0 5,0-7,5
Urobilinogen positif Positif
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 1-3/lp 0-3/lp
Leukosit 1-3/lp 0-5/lp

2. Pemeriksaan Radiologi
Jenis
No Tanggal Hasil/kesan
pemeriksaan
1 18/10/2022 RO Thorax -sistem tulang intack
-corak bronchovaskular normal
-mediastinum tak melebar
-Trachea ditengah
-sinus costofrenius dekstra lancip,sinistra
lancip
-diagfragma destra et sinistra licin, tak
mendatar
-CTR < 0,5
Kesan
Pulmo dan cor normal

3. Terapi Medik
Cara
Tanggal No Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
02/11/2021 1 Injeksi Asering 20 tpm IV
500ml
2 Ondansentrone 1 gr/8 jam IV Mual muntah
3 Dupen 50 gr/12 jam IV Peningkatan asam
lambung
4 Ranitidine 50 gr/12 jam IV Nyeri

DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 17/10/22 - Pasien mengatakan kepala terasa sakit - Pasien makan cukup banyak
sejak beberapa hari yang lalu - Kondisi kuku pasien terlihat
- Nyeri terasa seperti ditusuk bersih
- Saat dilakukan pengkajian, pasien - Mata tampak anemis
mengatakan skala nyeri 6 dari rentang - Tidak Terdapat nyeri tekan
skala 1-10 pada bagian dada sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri terasa terus- - Pasien tampak menggunakan
menerus otot bantu pernapasan ketika
- Pasien mengatakan bahwa kebutuhan mengambil napas
istirahatnya mengalami penurunan - Perkusi paru sebelah kiri
karena keluhan yang dirasakan redup
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur - Auskultasi paru: wheezing
nyenyak, sering terbangun karena nyeri - RR: 32 kali/menit
- Pasien mengatakan hanya tidur - Hemoglobin: 13,4 gr%
sebentar-sebentar, 4-5 jam dalam sehari - A.Leukosit: 21,9* /µL
- Pasien mengatakan tidak mandi, hanya - HCT/HMT 41%
di washlap - Natrium: 129 mmol/L
- Selama dirawat, pasien mengatakan - Albumin: 3,2 g/dL
tetap melakukan sholat dengan cara
duduk

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1. 02/11/21 DS Agen cidera Nyeri akut
- Pasien mengatakan kepala fisiologis (D.0077)
terasa sakit sejak beberapa
hari yang lalu
- Nyeri terasa seperti
ditusuk
- Saat dilakukan pengkajian,
pasien mengatakan skala
nyeri 6 dari rentang skala
1-10
- Pasien mengatakan nyeri
terasa terus-menerus
DO
- A.Leukosit: 21,9* /µL
- TD: 110/70
- N : 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36 C
- GCS : E4M6V5
- Kesadaran Kualitatif :
sedang
-Skala nyeri
P: pasien mengatakan nyeri
pada kepala
Q : nyeri seperti ditusuk
R : nyeri bagian kepala
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DS Gejala Penyakit Gangguan
- Pasien mengatakan bahwa Rasa Nyaman
kebutuhan istirahatnya (D.0074)
mengalami penurunan
karena keluhan yang
dirasakan
- Pasien mengatakan tidak
bisa tidur nyenyak, sering
terbangun
- Pasien mengatakan hanya
tidur sebentar-sebentar, 4-
5 jam dalam sehari
DO
- Mata pasien tampak
anemis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 19/10/202 Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis d.d 1
2 DS : pasien mengeluh nyeri pada kepala , pusing, dan
09.00 badan terasa lemas

DO : Skala nyeri
P: pasien mengatakan nyeri pada kepala
Q : nyeri seperti ditusuk
R : nyeri bagian kepala
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
TD : 110/70mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
2. 19/10/202 Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit d.d 2
2 DS : - Pasien mengatakan kebutuhan istirahatnya
11.00 mengalami penurunan karena keluhan yang dirasakan
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak, sering
terbangun
- Pasien mengatakan hanya tidur sebentar-sebentar, 4-
5 jam dalam sehari
DO : Mata tampak anemis
TD : 110/70mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx. Kep SLKI SIKI Rasional Tan
Tan
1. 19/10/2022 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen -membantu Siti
09.00 berhubungan tindakan Nyeri (I.08283) menemukan Rahim
dengan Agen keperawatan Observasi ketidaknyaman
Cidera Biologis selama 3x24 jam - Identifikasi an nyeri secara
diharapkan nyeri lokasi,karakteris langsung
berkurang dengan tik,durasi,frekue kepada pasien
kriteria hasil : nsi,kualitas,inten - menemukan
Tingkat nyeri sitas nyeri tingkat nyeri
( L.08066) - Identifikasi yang dialami
- Keluhan nyeri skala nyeri pasien
menurun dari 3 Teraupetik -memberikan
menjadi 5 -Berikan teknik kenyamanan
-kemampuan nonfarmakologis pada pasien
melakukan untuk - agar klien
aktivitas mengurangi rasa paham
meningkat dari nyeri bagaimana
dari 3 menjadi 5 Education mengurangi
- kesulitan tidur -jelaskan nyeri
menurun dari 3 penyebab, menggunakan
menjadi 5 periode, dan nonfarmakolog
pemicu nyeri i
- jelaskan
strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
 memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
-Kolaborasi
pemberian
analgetik

2. 18/10/2022 Gangguan Rasa Setelah dilakukan Perawatan -membantu Siti

Nyaman b.d Gejala tindakan Kenyamanan menemukan Rahim
Penyakit keperawatan (I.08245) ketidaknyaman
selama 3x24 jam Observasi an secara
diharapkan rasa -identifikasi langsung
nyaman gejala yang tidak kepada pasien
meningkat dengan menyenangkan - memberikan
kriteria hasil : (mis. kenyamanan
Status Mual,nyeri,gatal pada pasien
Kenyamanan ,sesak)
( L.08064) -Identifikasi
-kesejahteraan pemahaman
fisik meningkat tentang kondisi,
dari 3 menjadi 5 situasi dan
-keluhan tidak perasaannya
nyaman menurun Teraupetik
dari 3 menjadi 5 -Berikan posisi
-keluhan sulit yang nyaman
tidur menurun dari -Ciptakan
3 menjadi 5 lingkungan yang
nyaman
Edukasi
-Jelaskan
mengenai
kondisi dan
 pilihan terapi
/pengobatan
-ajarkan teknik
distraksi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgesik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Akut 18/10/202 -mengidentifikasi S: Pasien mengatakan nyeri sudah
berhubungan 2 penyebab nyeri berkurang
dengan Agen 07.00 - mengobservasi O :Keadaan umum : composmentis
Cidera Biologis reaksi nonverbal TD : 110/70
klien N: 80x/Menit
-memberikan RR: 20x/menit
analgetik sesuai A: Masalah Nyeri teratasi sebagian
indikasi indikator awal target evaluasi
Skala 6 0 1
nyeri

P: Lanjutkan Intervensi
-memberikan cairan dan elektrolit
melalui intravena
-memberikan injeksi ranitidine
-memberikan injeksi ondansentrone

2. Gangguan Rasa 18/10/202 -mengidentifikasi S : Pasien mengatakan tubuh sudah

Nyaman b.d Gejala 2 penyebab mulai nyaman
Penyakit 07.00 gangguan rasa O : Keadaan umum composmentis
nyaman TD: 110/70mmHg
-memberikan N: 80x/menit
cairan infus RR : 20x/menit
melalui intravena A :Masalah gangguan rasa nyaman
- mencipakan teratasi sebagian
ketenangan dan P : intervensi dilanjutkan
lingkungan yang -Memberikan asupan secara oral
mendukung -memberikan cairan melalui
-memposisikan intravena
pasien pada posisi
yang nyaman