ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 13 November 2022

Jam masuk : 14.58 Wita
Ruang : Jambu
No Register : 090197
Dx.medis : Hemaptoe ec, Susp TB Paru
Tanggal Pengkajian :15 november 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. R
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Sindue
2. Identitas penaggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Sindue
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS : Batuk Darah

2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk melalui UGD RSUD Madani
dengan keluhan batuk darah dan nyeri pada dada dan tenggorokannya,
klien mengatakan merasa lemas, keluarga merasa khawatir dengan
kondisi klien sehingga memutuskan membawa klien ke rumah sakit
pada tanggal 13/11/2022 jam 14.58.
P : klien mengatakan merasa nyeri pada dada dan tenggorokannya
saat batuk
Q : klien mengatakan nyeri seperti dipukul
R : klien mengatakan nyeri hanya di bagian dada dan tenggorokannya
saja
S : 0-10 klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada angka 4
nyeri sedang
T : klien mengatakan nyeri muncul ketika batuk
3. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan batuk darah
4. Keluhan lain yang menyertai
a. Klien mengatakan badannya panas
b. Klien mengatakan susah tidur
c. Klien mengeluh tidak puas tidur
d. Klien mengeluh istirahat tidak cukup
5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit yang sama sebelumnya
6. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :Klien mengatakan tidak ada alergi
obat dan makanan
C. Genogram
A B

X X
C D

X E X X

X X X

Keterangan:

A : Orang tua ayah klien

B : Orang tua ibu klien

C : Ayah klien bersaudara

D : Ibu klien bersaudara

E : Klien bersaudara

: Klien

: Perempuan

: Laki-laki

X : Meninggal
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Menurut klien tidak terlalu Klien mulai menjaga
memikirkan kesehatan tidak kesehatan
memeriksa kesehatan
2. Pola nutrisi
- frekuensi makan 3-4x sehari makan Tidak menentu
- Nafsu makan Baik Kurang baik
- Porsi makan Porsi makan dihabiskan ½ porsi tidak dihabiskan
- Pantangan Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak
makanan pantangan makan ada pantangan makan
- Pola minum 1000-1500 ml 800 ml

3. Pola istirahat /tidur:

Siang 2 jam Klien jarang tidur siang
Malam 7 jam 5 jam
Gangguan tidur Klien mengatakan tidak ada Klien sering terbangun
gangguan tidur karena batuk
4. Pola kebersihan diri:
Mandi 2x sehari Klien jarang mandi
Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
Cuci rambut 3x seminggu Tidak mencuci rambut
Kebersihan kuku 2 minggu sekali Tidak pernah memotong
kuku
 5. Pola eliminasi :
BAB
Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali
Warna Kuning Kuning
Konsistesi Lunak Lunak
BAK
Frekuensi 4x sehari 4x sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah urine 1000 – 1500 cc 800 cc

6. Pola aktivitas Klien melakukan aktivitas Klien melakukan aktivitas

secara mandiri di bantu oleh keluarga

7. Pola persepsi Klien sering bekerja tidak Klien mulai menjaga pola
diri (konsep memikirkan kesehatan hidup dan lebih
diri) menghargai hidup

8. Pola hubungan Klien mengatakan mempunyai Klien mengatakan

peran hubungan yang baik dengan mempunyai hubungan yang
keluarganya baik dengan keluarganya
namun terbatas melakukan
aktivitas

9. Pola koping- Klien mengatakan sering Klien mengatakan sering

toleransi stres bercerita dengan keluarganya bercerita dengan
keluarganya
 10. Pola nilai- Klien mengatakan beragama Klien mengatakan selama
kepercayaan islam, melaksanakan sholat sakit selalu memanjatkan
spiritual lima waktu dan selalu doa
memanjatkan doa

E. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital :
TD : 83/51mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 101 x/menit
Respirasi : 20x/menit
SpO2 : 100 %
BB saat ini : 57 kg
BB sebelum sakit : 59 kg
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk oval, rambut hitam dan kulit kepala nampak kotor dan
berantakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
2. Mata
Inspeksi : Konjugtiva pucat, tidak ada kotoran,pupil iskor, sklera tidak
ikterik, nampak kantong mata
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
perubahan bentuk pina telinga, tidak ada terdapat ruam/kemerahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga
4. Mulut
Inpeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada pendarahan pada gusi, terdapat
sedikit karies, gigi nampak kuning dan berlubang
5. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal
6. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat ruam pada bagian leher,tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian leher
7. Dada/thorax
- Jantung
Inspeksi : Tidak ada iktus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
Perkusi : Suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid
aksila ics 4
Auskultasi : Terdengar suara jantung 1 dan jantung 2
- Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, tidak ada ruam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah
Auskultasi : Terdengar bunyi wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut menonjol
Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi bising usus timpani 15x/m
Perkusi : Pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi timpani bagian
abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak ada benjolan,
tanda pembesaran hiper, ginjal dan tida ada nyeri tekan pada bagian
 lambung
9. Genetalia
Inspeksi : Tidak di lakukan pemeriksaan karena pasien menolak
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Klien mampu menggerakan tangan,menggerakan jari jari tangan
dengan kekuatan penuh, terpasang IVFD RL 20 Tpm pada tangan sebelah
kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah catatan vena
11. Ekstremitas bawah :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
12. Kulit
Inspeksi : Kulit berawarna sawo matang, kulit nampak kering.
Palpasi : Turgor kulit baik
 F. Data penunjang Tanggal
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 12,6 11,7-15 mg/dl
Hematokrit 33 40-49 mg/dl
Erittrosit 4,5 4,5-6,0 jtmm3
MCV 74 80 -94 FL
MCH 27 27-31 pq
MCHC 37 32-36 gr/dl
RDW 16 11-14 %
Leukosit 15.940 4.000-10.000 mm3
Trombosit 329.000 150.000-400.000 mm3

Telah dilakukan pemeriksaan Foto Thorax AP dengan hasil sebagai berikut:

- Konsolidasi inhomogen dan fibrosis pada lapangan atas kedua paru terutama kanan
- Cor : ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang- tulang intak
Kesan : TB paru lama aktif lesi luas

Penatalaksanaan terapi medis :

1. IVFD RL 20 Tpm
2. Cuith 1 Amp + Adona Amp
3. Cefoprazone 1 gr/12 jam/IV
4. Codein 3x10 mg
5. Pantoprazole 40 mg/12/IV
6. OAT 4 FDC 1x3 tablet

G. KLASIFIKASI DATA

Data subyektif

1. Klien mengatakan batuk darah

2. Klien mengatakan merasa nyeri pada dada dan tenggorokannya saat batuk

3. Klien mengatakan nyeri seperti dipukul

4. Klien mengatakan nyeri hanya di bagian dada dan tenggorokannya saja

5. 0-10 klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada angka 4 nyeri sedang

6. Klien mengatakan nyeri muncul ketika batuk

7. Klien mengatakan badannya panas

8. Klien mengatakan susah tidur

9. Klien mengatakan tidur tidak puas

10. Klien mengatakan istirahat tidak cukup

Data objektif

1. Ku sedang

2. Klien nampak meringis setelah batuk sambil memegang dadanya

3. Skala nyeri yang dirasakan 4

4. Kulit tampak merah

5. Kulit terasa hangat

6. Terdengar bunyi wheezing

7. Klien nampak gelisah

8. Frekuensi napas sedang

9. Terlihat adanya kantong mata

10. Wajah pucat

11. TTV

TD : 94/57mmHg

S : 38,5

N : 77x/menit

R : 20 x/menit

SpO2 : 98 %
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data subyektif Proses infeksi Bersihan jalan napas tidak
1. Klien mengatakan efektif
batuk darah
2. Klien mengatakan nyeri
tenggorokan
Data objektif
1. Ku lemah
2. Terdengar bunyi
wheezing
3. Frekuensi napas sedang
4. Klien gelisah
5. TTV
TD : 94/57 mmHg
S : 38,5oC
N : 77 x/menit
R : 20 x/menit
spO2 : 98%

Data Subyektif Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

1. Klien mengatakan susah
tidur
2. Klien mengatakan tidur
tidak puas
3. Klien mengatakan
istirahat tidak cukup
Data Obyektif
1. Terlihat adanya kantong
mata
2. Klien pucat
3. Ku sedang
4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
Data subjektif Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
1. Klien mengatakan
merasa nyeri pada dada
dan tenggorokannya
saat batuk
2. Klien mengatakan nyeri
seperti dipukul
3. Klien mengatakan nyeri
hanya di bagian dada
dan tenggorokannya
saja
4. 0-10 klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
ada pada angka 4 nyeri
sedang
 5. Klien mengatakan nyeri
muncul ketika batuk
Data objektif
1. Klien nampak meringis
setelah batuk sambil
memegang dadanya
2. Skala nyeri yang
dirasakan 4
3. Ku sedang
4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
Data Subjektif Proses penyakit Hipertermia
1. Klien mengatakan
badannya panas
Data Objektif
1. Kulit tampak merah
2. Kulit terasa hangat
3. Wajah pucat
4. Ku sedang
5. TTV :
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
 SPO2 : 98%

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi
Bersihan jalan napas b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan batuk
Infeksi keperawatan selama 2x24 jam 2. Monitor adanya retensi
Data subyektif diharapkan masalah dapat sputum
1. Klien mengatakan batuk teratasi, dengan kriteria hasil: 3. Monitor tanda dan gejala
darah - Batuk darah berkurang infeksi saluran napas
2. Klien mengatakan nyeri - Gelisah berkurang 4. Monitor input dan output
tenggorokan cairan (mis. Jumlah dan
Data objektif karakteristik)
1. Ku lemah 5. Kolaborasi pemberian
2. Terdengar bunyi wheezing ekspektoran jika perlu
3. Frekuensi napas sedang
4. Klien gelisah
5. TTV
TD : 94/57 mmHg
 S : 38,5oC
N : 77 x/menit
R : 20 x/menit
spO2 : 98%
6. Konsolidasi inhomogen dan
fibrosis pada lapangan atas
kedua paru terutama kanan
Cor : ukuran dalam batas
normal
Kedua sinus dan diafragma
baik
Tulang- tulang intak
Kesan : TB paru lama aktif
lesi luas

Gangguan Pola Tidur b/d 1. Identifikasi faktor pengganggu

Hambatan Lingkungan Setelah dilakukan tindakan tidur (fisik atau psikologis)
Data Subyektif keperawatan 2x24 jam di 2. Modifikasi lingkungan (mis,
1. Klien mengatakan susah tidur harapkan masalah dapat teratasi pencahayaan, kebisingan, suhu,
2. Klien mengatakan tidur tidak dengan kriteria hasil : matras, dan tempat tidur) batasi
puas ˗ Jumlah jam tidur dalam batas waktu tidur siang, jika perlu
3. Klien mengatakan istirahat normal 6-8 jam/hari 3. Batasi tidur siang, jika perlu
tidak cukup ˗ Pola tidur, kualitas dalam 4. Lakukan prosedur untuk
Data Obyektif batas normal meningkatkan kenyamanan
1. Terlihat adanya kantong mata ˗ Perasaan segar sesudah tidur
2. Klien pucat atau istirahat
3. Ku sedang ˗ Mampu mengidentifikasi hal
4. TTV hal yang meningkkan tidur
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%

Nyeri akut b/d agen pencedera 1. Identifikasi skala nyeri

fisiologis Setelah dilakukan Tindakan 2x24 2. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Data subjektif jam, diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi dan intensitas
1. Klien mengatakan merasa berhubungan dengan agen nyeri
nyeri pada dada dan pencedera fisiologis teratasi 3. Jelaskan strategi meredahkan
tenggorokannya saat batuk dengan kriteria hasil : nyeri
2. Klien mengatakan nyeri
1. 1. Keluhan nyeri hilang 4. Anjurkan memonitor nyeri
seperti dipukul secara mandiri
3. Klien mengatakan nyeri hanya 5. Anjurkan menggunakan
dibagian dada dan analgetic secara tepat
tenggorokannya saja 6. Kolaborasi pemberian analgetic
4. 0-10 klien mengatakan nyeri
yang dirasakan ada pada
angka 4 nyeri sedang
5. Klien mengatakan nyeri
muncul ketika batuk
Data objektif
1. Klien nampak meringis
setelah batuk sambal
memegang dadanya
2. Skala nyeri yang dirasakan 5
3. Ku sedang
4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%

Hipertermia b/d proses penyakit 1. Monitor suhu tubuh

Data Subjektif Setelah dilakukan Tindakan 2. Anjurkan longgarkan atau
1. Klien mengatakan badannya selama 2x24 jam, diharapkan
 panas Hipertermia berhubungan dengan lepaskan pakaian
Data Objektif proses penyakit teratasi dengan 3. Anjurkan membasahi dan kipasi
1. Kulit tampak merah kriteria hasil permukaan tubuh
2. Kulit terasa hangat 2. 1. Suhu tubuh membaik 4. Anjurkan lakukan pendingan
3. Wajah klien terlihat pucat eksternal (misalnya kompres
4. Ku sedang dingin pada dahi, leher, dada,
5. TTV : andomen, aksila)
TD : 94/57 Mmhg 5. Kolaborasi pemberian cairan
N : 77x/menit dan elektrolit, intravena jika
S : 38,5° C perlu
R : 20x/menit
SPO2 : 98%

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari pertama.
No Dx Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
 tanggal
1 Selasa, 15- 08:30 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
11-2022 wita Hasil : Klien belum mampu batuk 1. Klien mengatakan batuk darah
efektif O:
08:35 2. Memonitor adanya retensi sputum
1. Ku sedang
wita Hasil : Klien mengeluarkan sputum
2. Terdengar bunyi wheezing
bercampur darah
3. Frekuensi napas sedang
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
4. Klien gelisah
08:40 saluran nafas
5. TTV
wita Hasil : Klien mengatakan batuk dan
TD : 94/57 mmHg
nyeri tenggorokan
S : 38,5oC
4. Memonitor input dan output cairan
N : 77 x/menit
08:45 (mis. Jumlah dan karakteristik)
R : 20 x/menit
wita Hasil : sputum yang keluar
spO2 : 98%
bercampur darah
6. Konsolidasi inhomogen dan
09:00 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
fibrosis pada lapangan atas kedua
wita pemberian therapy atau ekspektoran
paru terutama kanan
Hasil :
Cor : ukuran dalam batas normal
1. IVFD RL + coctail 20 tpm
Kedua sinus dan diafragma baik
 2. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV Tulang- tulang intak
3. Codein 3x10 mg Kesan : TB paru lama aktif lesi
4. OAT 4 FDC 1x3 tab luas

A: Batuk belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
2. Memonitor adanya retensi retensi
sputum
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
4. Memonitor input dan output
cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy atau
ekspektoran
2 Selasa, 15- 09:05 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu S :
11-2022 wita tidur 1. Klien mengatakan susah tidur
 Hasil : - Klien mengatakan kurang 2. Klien mengatakan tidur tidak
nyaman dengan pencahayaan puas
09:10 2. Memodifikasi Lingkungan 3. Klien mengatakan istirahat tidak
wita Hasil : - Klien lebih nyaman ketika cukup
dimatikan lampu saat tidur O:
09:15 3. Membatasi tidur siang, jika perlu 1. Terlihat adanya kantong mata
wita Hasil : Klien tidur siang hanya 2 2. Klien pucat
jam 3. Ku sedang
09:20 4. Melakukan prosedur untuk 4. TTV
wita meningkatkan kenyamanan TD : 94/57 Mmhg
Hasil : Klien nyaman tidur saat N : 77x/menit
lampu dimatikan S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
2. Memodifikasi Lingkungan
 3. Membatasi tidur siang, jika perlu
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

3 Selasa, 15- 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:

11-2022 Hasil : klien mengatakan skala 1. Klien mengatakan merasa nyeri
nyeri yang dirasakan ada pada pada dada dan tenggorokannya
angka 4 nyeri sedang saat batuk
2. Mengidentifikasi lokasi, durasi, 2. Klien mengatakan nyeri seperti
karakteristik, frekuensi dan dipukul
intensitas nyeri 3. Klien mengatakan nyeri hanya di
Hasil : klien mengatakan merasa bagian dada dan tenggorokannya
nyeri pada dadanya saat batuk, saja
klien mengatakan nyeri seperti 4. 0-10 klien mengatakan nyeri
dipukul, klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada angka 4
hanya di bagian dadanya saja dari nyeri sedang
0-10 klien mengatakan nyeri yang 5. Klien mengatakan nyeri muncul
dirasakan ada pada angka 4 nyeri ketika batuk
sedang, klien mengatakan nyeri O :
 muncul ketika batuk
3. Menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
Hasil : klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Hasil : klien mengerti dengan
anjuran yang diberikan
5. Menganjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
Hasil : klien mengerti dengan P : Lanjutkan intervensi
anjuran yang diberikan
6. Kolaborasi pemberian analgetic
Hasil :
1. IVFD RL + coctail 20 tpm
1. Klien nampak meringis setelah
batuk sambal memegang dadanya
2. Skala nyeri yang dirasakan 5
3. Ku sedang
4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
3. Menganjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
4. Kolaborasi pemberian analgetic
 2. Codein 3x10 mg
3. Pantoprazole 40 mg/12/IV
4. OAT 4 FDC 1x3 tablet
4 Selasa, 15- 1. Memonitor suhu tubuh S:
11-2022 Hasil : suhu tubuh klien 38,5℃ 1. Klien mengatakan badannya
2. Menganjurkan longgarkan atau panas
lepaskan pakaian O:
Hasil : klien melakukannnya 1. Kulit tampak merah
3. Menganjurkan membasahi dan 2. Kulit terasa hangat
kipasi permukaan tubuh 3. Wajah klien terlihat pucat
Hasil : klien melakukannya 4. Ku sedang
4. Menganjurkan lakukan pendingan 5. TTV :
eksternal (misalnya kompres dingin TD : 94/57 Mmhg
pada dahi, leher, dada, andomen, N : 77x/menit
aksila) S : 38,5° C
Hasil : klien melakukan kompres R : 20x/menit
dingin pada dahi SPO2 : 98%
5. Kolaborasi pemberian cairan A : Masalah belum teratasi
dan elektrolit, intravena jika perlu P : Lanjutkan intervensi
 Hasil :
1. IVFD RL 20 Tpm
2. Cuith 1 Amp + Adona Amp
3. Cefoprazone 1 gr/12 jam/IV
4. Codein 3x10 mg
5. Pantoprazole 40 mg/12/IV
6. OAT 4 FDC 1x3 tablet
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari kedua.
No. Dx Hari/ Tanggal Jam Implementasi
1. Memonitor suhu tubuh
2. Menganjurkan longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Menganjurkan membasahi dan
kipasi permukaan tubuh
4. Menganjurkan lakukan
pendingan eksternal (misalnya
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, andomen, aksila)
5. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, intravena jika
perlu
Evaluasi
1 Rabu, 16-11- 14:00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2022 wita Hasil : Klien belum mampu batuk 1. Klien mengatakan masih batuk
efektif darah
14:10 2. Memonitor adanya retensi sputum O:
wita Hasil : Klien mengeluarkan sputum
1. Ku sedang
bercampur darah
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi 2. Terdengar bunyi wheezing

14:15 saluran nafas 3. Frekuensi napas sedang

wita Hasil : Klien mengatakan batuk dan 4. TTV
nyeri tenggorokan
TD : 103/62 mmHg
4. Memonitor input dan output cairan
S : 37oC
(mis. Jumlah dan karakteristik)
N : 87 x/menit
14:20 Hasil : sputum yang keluar
R : 20 x/menit
wita bercampur darah
5. Kolaborasi dengan dokter untuk SpO2 : 98%
pemberian therapy atau ekspektoran A: Batuk belum teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan intervensi
1. IVFD RL + coctail 20 tpm
1. Mengidentifikasi kemampuan
 2. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV batuk
3. Codein 3x10 mg 2. Memonitor adanya retensi retensi
4. OAT 4 FDC 1x3 tab sputum
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
4. Memonitor input dan output
cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy atau
ekspektoran
2 Rabu, 16-11- 14:25 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu S:
2022 wita tidur 1. Klien mengatakan masih susah
Hasil : Klien mengatakan kurang tidur
nyaman dengan pencahayaan 2. Klien mengatakan istirahat tidak
14:30 2. Memodifikasi Lingkungan cukup
wita Hasil : Klien lebih nyaman ketika O:
dimatikan lampu saat tidur 1. Terlihat adanya kantong mata
14:35 3. Membatasi tidur siang, jika perlu 2. Klien pucat
wita
 Hasil : Klien tidur siang hanya 2 jam 3. Ku sedang
4. Melakukan prosedur untuk 4. TTV
meningkatkan kenyamanan TD : 103/62 mmHg
Hasil : Klien nyaman tidur saat
S : 37oC
lampu dimatikan
N : 87 x/menit

R: 20 x/menit

SpO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

3 Rabu, 16-11- 1. Mengidentifikasi skala nyeri
2022 Hasil : klien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan ada pada angka 3
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
2. Memodifikasi Lingkungan
3. Membatasi tidur siang, jika perlu
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
S:
1. Klien mengatakan masih merasa
nyeri pada dada dan
 nyeri ringan tenggorokannya
2. Menjelaskan strategi meredahkan 2. 0-10 klien mengatakan nyeri yang
nyeri dirasakan ada pada angka 3 nyeri
Hasil : klien mengerti dengan ringan
penjelasan yang diberikan O:
3. Menganjurkan menggunakan 1. Klien nampak meringis setelah
analgetic secara tepat batuk sambil memegang dadanya
Hasil : klien mengerti dengan 2. Skala nyeri yang dirasakan 3 nyeri
anjuran yang diberikan ringan
4. Kolaborasi pemberian analgetic 3. Ku sedang
Hasil : 4. TTV
1. IVFD RL + coctail 20 tpm TD : 103/62 mmHg
2. Codein 3x10 mg
S : 37oC
3. Pantoprazole 40 mg/12/IV
4. OAT 4 FDC 1x3 tablet N : 87 x/menit

R: 20 x/menit

SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 Rabu, 16-11- 1. Memonitor suhu tubuh S:
2022 Hasil : suhu tubuh klien 37℃
2. Menganjurkan longgarkan atau
lepaskan pakaian O:
Hasil : klien melakukannnya
3. Menganjurkan membasahi dan
kipasi permukaan tubuh
Hasil : klien melakukannya
4. Menganjurkan lakukan pendingan
eksternal (misalnya kompres dingin
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
3. Menganjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
4. Kolaborasi pemberian analgetic
1. Klien mengatakan badannya
sudah tidak panas lagi
1. Ku sedang
2. TTV :
TD : 103/62 mmHg
S : 37oC
N : 87 x/menit

pada dahi, leher, dada, andomen, R: 20 x/menit

aksila) SpO2 : 98%
Hasil : klien melakukan kompres A : Masalah teratasi
dingin pada dahi
5. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, intravena jika perlu
Hasil :
1. IVFD RL 20 Tpm
2. Cuith 1 Amp + Adona Amp
3. Cefoprazone 1 gr/12 jam/IV
4. Codein 3x10 mg
5. Pantoprazole 40 mg/12/IV
6. OAT 4 FDC 1x3 tablet
P : Lansjutkan intervensi
1. Memonitor suhu tubuh
2. Menganjurkan longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Menganjurkan membasahi dan
kipasi permukaan tubuh
4. Menganjurkan lakukan pendingan
eksternal (misalnya kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
andomen, aksila)
5. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, intravena jika perlu