RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS PNEUMONIA DI RUANG POLIKLINIK INTERNA
RSUD TORABELO KABUPATEN SIGI

OLEH:

MUKRIMA
PO7120422023

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR CLINIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
2022
 LAPORAN PRAKTIK PROFESI
RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA DI POLIKLINIK INTERNA
RSUD TORABELO KABUPATEN SIGI

Nama Mahasiswa : Mukrima

NIM : PO7120422023
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022
Tanggal Praktik : 13 Desember 2022

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kulawi
No. RM : 066257
Diagnosa Medis : Pneumonia
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh batuk berlendir
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengeluh batuk berlendir, keluhan dirasakan sudah ± 1 minggu
yang lalu, sempat dirawat di rumah sakit dengan keluhan batuk berlendir 1
minggu yang lalu.
3. Keluhan menyertai
Klien mengeluh mual dan muntah 1x.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
 TTV
TD : 130/80 mmHg S : 36,5oC
N : 118 x / menit R : 20x/menit
BB : 44 kg
Dada :
 Inspeksi : Dada simetris antara kiri dan kanan, warna kulit nampak
sawo matang, warna kulit merata.
 Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan : ronchi.
D. Terapi Farmakologi
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
Obat untuk mengatasi
1 OMEPRAZOLE 20 mg 2x1 penyakit asam lambung

Obat untuk menghentikan

2 DOMPERIDONE 10 mg 3x1
mual muntah
Obat ini sebagai
3 N. ACETYLLCYSTEINE 200 mg 3x1 mukolitik (pengencer
dahak)
Obat untuk mengatasi
4 CEFIXIME 200 mg 2x1 infeksi saluran
pernapasan
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengeluh batuk berlendir  KU Sedang

 Klien mengatakan keluhan batuk  Klien tampak batuk berlendir
dirasakan ± 1 minggu yang lalu  Bunyi nafas ronchi
 Klien mengatakan pernah dirawat  TTV
di rumah sakit 1 minggu yang lalu TD : 130/80 mmHg
dengan keluhan batuk berlendir N : 118 x / menit
 Klien mengeluh mual dan muntah S : 36,5oC
1x R : 20x/menit
BB : 44 kg
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data subjektif : Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Nafas

 Klien mengeluh batuk Tidak Efektif
berlendir
 Klien mengatakan
keluhan batuk dirasakan
± 1 minggu yang lalu
 Klien mengatakan pernah
dirawat di rumah sakit 1
minggu yang lalu dengan
keluhan batuk berlendir

Data objektif :
 KU Sedang
 Klien tampak batuk
berlendir
 Bunyi nafas ronchi
 TTV
TD : 118/81 mmHg
N : 118 x / menit
S : 36,5oC
R : 20x/menit
BB : 44 kg
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Diagnosa : Pneumonia

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan Napas Setelah dilakukan Observasi : Jam : 11.00 Jam : 11.20
tidak efektif tindakan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi Tgl : 13/11/2022
keperawatan selama
berhubungan dengan kemampuan batuk kemampuan batuk S:
1x30 menit
sekresi yang tertahan diharapkan Bersihan 2. Monitor adanya dengan hasil klien  Klien mengeluh
Data subjektif : Jalan Nafas teratasi retensi sputum batuk berlendir batuk berlendir
dengan kriteria  Klien mengatakan
 Klien mengeluh 3. Monitor frekuensi Jam : 11.03
hasil : keluhan batuk
batuk berlendir nafas 2. Memonitor adanya dirasakan ± 1
 Batuk efektif 4. Monitor bunyi retensi sputum minggu yang lalu
 Klien mengatakan
meningkat O:
keluhan batuk nafas dengan hasil klien
 Produksi sputum  KU Sedang
dirasakan ± 1 Terapeutik : mengatakan
menurun  Klien nampak
minggu yang lalu 5. Berikan posisi lendirnya berwarna
 Tidak terdapat batuk berlendir
 Klien mengatakan semi fowler/fowler putih campur hijau
bunyi nafas  Bunyi nafas ronchi
pernah dirawat di 6. Berikan minum air dan banyak.
tambahan  TTV
rumah sakit 1
 minggu yang lalu hangat Jam : 11.05 TD : 130/80
dengan keluhan Edukasi : 3. Memonitor frekuensi mmHg
batuk berlendir 7. Ajarkan teknik nafas dengan hasil N : 118 x / menit
batuk efektif R : 20 x/m S : 36,5oC
Data objektif : Kolaborasi : Jam : 11.07 R : 20x/menit
 KU Sedang 8. Kolaborasi 4. Memonitor bunyi BB: 44 kg
 Klien tampak batuk pemberian terapy nafas dengan hasil A : Masalah Bersihan
Jalan Nafas tidak
berlendir terdapat bunyi nafas
Efektif belum
 Bunyi nafas ronchi tambahan ronchi teratasi
 TTV Jam : 11.10
P:
TD : 118/81 5. Memberika posisi
 Anjurkan klien
mmHg semi fowler/fowler minum air hangat
N : 118 x / menit dengan hasil klien jika dahaknya
susah keluar
S : 36,5oC mengerti ketika tidur
 Anjurkan klien
R : 20x/menit harus pada posisi melakukan teknik
BB : 44 kg setengah duduk. batuk efektif yang
Jam : 11.12 diajarkan jika batuk
 Anjurkan klien
6. Menganjurkan minum
minum obat sesuai
air hangat dengan instruksi
hasil klien mengerti
 apabila sulit
mengeluarkan lendir
harus banyak minum
air hangat.
Jam : 11.15
7. Mengajarkan teknik
batuk efektif dengan
hasil klien mengerti
teknik batuk efektif
“menarik nafas
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan 2 detik
kemudian dibatukkan.
Jam : 11.17
8. Kolaborasikan
pemberian terapy
dengan hasil
diberikan obat
pengencer dahak N.
Acetyllcystein 200
mg 3x1