RESUME GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn. S.

T DI IGD TRAUMA
RSUP PROF KANDOU MANADO

Nama Mahasiswa : Melisa Linda Manoppo Tanggal : 28 Juni 2022

NIM : 210141040033 Tempat : IGDT
A. Identitas
 Nama : Septimus Tamatompo
 Umur : 81 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sindulang 2
 Diagnosa Medis : Obs. usus mekanik total ec tumor rectum
 Tgl/Jam pengkajian : 28 Juni 2022/ 16.00 Wita

B. Pengkajian Kondisi Mental

A : Klien terjaga, responsif, berorientasi, dan berbicara dengan perawat.

V :-
P :-
U :-

C. Primary Survey
Airway : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, suara napas normal. Namun
terpasang nasal kanul O2 2 ltr
Breathing : Bentuk dada simetris, irama napas cepat, pola napas klien tidak
teratur, tidak ada retraksi otot dada, klien terlihat sesak dengan RR: 24x/menit.
Circulation : Nadi teraba, tidak sianosis, CRT < 2detik, tidak ada perdarahan
Disability : Respon klien baik, klien sadar penuh, GCS E4 V5 M6, pupil isokor,
refleks terhadap cahaya ada. Namun saat ini, klien terpasang kateter urin dan pipa
lambung.
Exposure : Perut klien bengkak karena belum buang air besar selama 2 hari.

D. Secondary Survey
 Anamnesa
Fluid dan Farenheit :
Tanda- tanda Vital : TD : 160/80; N : 90x/menit
 RR : 24x/ menit Sb : 36,2℃
Keluhan Utama : Klien sulit BAB, perut terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang: sulit bab, perut nyeri
Riwayat Penyakit Sebelumnya: -
Riwayat Penyakit Keluarga :-
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :
 Inspeksi : Kepala simetris, rambut tampak beruban, tidak ada ketombe
 Palpasi : -
Mata :
 Inspeksi : Simetris, fungsi penglihatan mulai menurun karena faktor usia,
konjungtiva (-) anemis, sclera putih, pupil isokor
Hidung :
 Inspeksi : Fungsi penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung
Leher :
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran limfe dan tyroid
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada simetris
 Perkusi : Suara kedua paru sonor
 Auskultasi : suara vesikuler
Perut :
 Inspeksi : Cembung (+)
 Palapsi : Distensi (+)
 Perkusi : Hipertimpani
 Auskultasi : BU (+) meningkat
Ekstremitas Atas/Bawah :
 Inspeksi : tidak ada gangguan pada ekstremitas atas dan bawah
Kekuatan tonus otot
5 5
5 5
Palpasi: akral hangat
 Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Thorax
2. Pemeriksaan Laboratorium
3. Foto Abdomen
E. Klasifikasi Data
DS :
- Klien mengatakan nyeri perut, perut merasa tidak nyaman dan belum buang angin
- Klien mengatakan sulit untuk bergerak saat ini karena perut besar
- Klien mengatakan merasa penuh dalam perutnya
- Klien mengatakan merasa sesak napas, namun tidak seperti saat pertama mrs
- Klien mengatakan terakhir BAB minggu siang, feses cair bercampur darah dan
lender
DO :
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : Sadar penuh (CM)
- GCS : 15
- TTV : TD : 160/80; N : 90x/menit; RR : 24x/menit; Sb: 36,2℃
- Klien tampak meringis
- Perut tampak membesar
- Klien tampak sesak, dan napas cepat
- Klien terpasang O2 2ltr nasal kanul, kateter urin, pipa lambung dan IVFD Nacl
0.9%
- Perut saat ditekan nyeri dengan skala nyeri 4
P : Belum BAB sudah 2 hari
Q : ditusuk- tusuk
R : Abdomen
S:4
T : Hilang timbul

F. Analisa Data

Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan

- Klien mengatakan nyeri Obstruksi Usus membuat Gangguan rasa nyaman
perut, perut merasa nyeri perut pada pasien b/d nyeri perut
tidak nyaman dan sehingga menyebabkan
Gangguan rasa nyaman
belum buang angin
- Klien mengatakan terakhir
BAB minggu siang,
feses cair bercampur
darah dan lendir

- Klien mengatakan sulit Obstruksi Usus Intoleransi aktivitas b/d

untuk bergerak saat ini menyebabkan sulit untuk kelemahan
karena perut besar bergerak dikarenakan
perut yang membesar dan
- Klien mengatakan merasa
nyeri juga menyebabkan
sesak napas, namun sesak napas. Sehingga
 tidak seperti saat aktivitas tidak dapat
pertama mrs dijalani oleh pasien dan
diangkat Intoleransi
Aktivitas

G. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan

Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan rasa Setelah dilakukan  Pantau skala  Memantau
nyaman b/d nyeri tindakan nyeri perubahan skala
perut keperawatan  Edukasi nyeri pasien
selama 1x24 jam keluarga/klien untuk dapat
diharapkan nyeri mengenai mengetahui
berkurang, dengan manajemen nyeri tindakan yang
kriteria hasil:  Ajarkan teknik tepat yang dapat
1. Nyeri relaksasi napas diberikan
berkurang dalam  Mengajarkan
menjadi skala  Kolaborasi teknik relaksasi
1-3 dengan napas dalam dapat
2. Tanda vital pemberian obat mengurangi nyeri
stabil analgetik  Pemberian obat
3. Perawatan intravena analgetic dapat
sesuai dikolaborasikan
kebutuhan menjadi salah satu
meningkat medikasi untuk
mengurangi nyeri
Intoleransi Setelah dilakukan  Pantau tanda  Memantau tanda
aktivitas b/d tindakan vital: saturasi vital sangat
kelemahan keperawatan 1x24 oksigen, penting dalam
jam toleransi frekuensi napas, melihat perubahan
aktivitas dapat tekanan darah kesehatan pasien.
teratasi, dengan  Mengatur posisi
kriteria hasil: nyaman pasien
1. Saturasi  Kolaborasi
oksigen stabil dengan
2. Frekuensi pemberian obat
napas lebih sesuai indikasi
teratur
3. Tekanan darah
terkontrol
H. Implementasi

Diagnosa
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan rasa Selasa, 28 Juni  Pantau skala nyeri S:
nyaman b/d nyeri 2022  Edukasi Klien mengatakan
perut 16.30 keluarga/klien nyeri berkurang
mengenai
manajemen nyeri O:
 Ajarkan teknik -Klien tampak
relaksasi napas lebih relaks
dalam -Keluarga klien
 Kolaborasi dengan tampak
pemberian obat mengerti saat
analgetik intravena dilakukan
edukasi
manajemen
nyeri
-Ku : cukup, Kes:
CM, skala
nyeri 3; TD :
140/80; N :
80x/menit; RR
: 24x/menit;
Sb: 36,2℃
-Medikasi:
Inj.Keterolac,
Inj.Ranitidine,
Inj.Ceftriaxone
A:
Nyeri berkurang,
skala 3
P : Intervensi
dihentikan

Intoleransi aktivitas Selasa, 28 Juni  Pantau tanda vital: S: klien

b/d kelemahan 2022 saturasi oksigen, mengatakan
16.55 frekuensi napas, sudah lebih
tekanan darah mendingan dari
 Atur posisi sebelumnya
nyaman pasien
 Kolaborasi dengan O: Klien tampak
pemberian obat lebih relaks dari
sesuai indikasi sebelumnya
TD : 140/80; N :
80x/menit; RR :
24x/menit; Sb:
36,2℃
Saturasi O2 98%
Medikasi : Inj.
Keterolac,
Ranitidine, dan
Ceftriaxone

A: Klien
menunjukan
saturasi membaik
dari yang
sebelumnya 92%
menjadi 98%

P : Intervensi
dilanjutkan sesuai
indikasi