RESUME DI RUANG GAWAT DARURAT

PADA NY S DENGAN DIAGNOSA CA BULI

DI RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh :

Desti Hijriani

322037

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BANDUNG

2023
A. Pengkajian primer
1. Airway
tidak ada secret
2. Breathing
Pernapasan 22x/menit, napas sponta pergerakan dadanya simetris, tidak terdapat jejas.
3. Circulation
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi : 112 x/menit ,
4. Disability
Kesadaran compos mentis, GCS = E4 M5 V6 (15)

B. Pengkajian sekunder
1. Riwayat pasien :
Klien datang ke igd dengan keluhan nyeri post op dan terdapat rembesan dari luka
operasi , BAB klien cair klien juga tidak mau makan tidak mau minum karena merasa
mual.
2. Identitas dan riwayat kesehatan
a. Data Demografi
1) Nama : Ny.S
2) Jenis Kelamin :P
3) Umur : 61
4) Status : Menikah
5) Agama : islam
6) Alamat : Bandung indah raya
7) No medrek :-
8) Tanggal masuk : 09 Januari 2023
9) Tanggal pengkajian : 09 Januari 2023
b. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 2 bulan yang lalu, klien mengeluh nyeri perut kanan bawah, hilang
timbul dan tidak menyebar. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit ketika
klien berobat ke poli bedah Hasan Sadikin Bandung ditemukan tumor
pada perut kanan bawah. Tumor mula-mula sebesar telur ayam kemudian
membesar sebesar kepalan tangan. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit klien mengeluh lemah badan disertai mual, BAB mencret, air (+),
lendir (+), darah (+) 3 x sehari yang sudah dirasakan klien 2 bulan yang
lalu dan nafsu makan turun. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri Di perut
karena sudah di operasi disertai badan lemah, nafsu makan menurun.
 b) Riwayat kesehatan dahulu
Menurut pengakuan klien, sebelumnya klien belum pernah mengalami
penyakit yang sama dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dan penyakit turunan seperti asma, Diabetes
Melitus dan hipertensi
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti penyakit klien sekarang ini dan juga tidak ada
anggota keluarga klien yang menderita penyakit keturunan maupun
penyakit menular.

3. Diagnosa medic :
CA buli
4. Pemeriksaan penunjang
EKG  sinus takikardi

C. Terapi
- Terpasang Nasal kanul 3 liter

D. Analisis data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Ca buli Gangguan rasa
- Klien mengeluh nyeri pada nyaman : nyeri
daerah perut kanan bagian
bawah Metastase jaringan
- Klien mengatakan nyeri
bertambah jika perutnya
ditekan Merangsang pengeluaran
DO : bradikinin, histamine,
- Wajah klien tampak serotonin,dan prostaglandin
meringis
- Skala nyeri 3 dari 0 – 5
Merangsang reseptor nyeri
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 112 x/menit Traktus spinothalamitus
R : 22 x/menit
S : 36,4º C
Thalamus
 Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman :
nyeri

2. DS : Faktor hormonal/faktor Gangguan

- Klien mengatakan nafsu fisiologis pemenuhan
makan menurun nutrisi : kurang
- Klien mengatakan mual dari kebutuhan
- Klien sering minum Produksi esterogen-
DO : progresteron meningkat
- Klien makan ½ porsi
- Kekuatan otot menurun
- Klien muntah saat diberi Perubahan pada saluran
makan gastrointestinal

Terjadi mual muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya metastase jaringan
2. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d mual

F. Perencanaan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o
1. Gangguan rasa Setelah 1. Observasi 1. Dengan melakukan
nyaman : nyeri dilakukan tingkat nyeri observasi tingkat nyeri
b.d adanya asuhan klien dapat diketahui tingkat
metastase keperawatan 2. Bimbing dan nyeri klien sehingga dapat
jaringan diharapkan ajarkan teknik menentukan intervensi
DS : tingkat nyeri relaksasi nafas yang tepat pada klien.
-Klien mengeluh
menurun dengan dalam 2. Dapat merelaksasikan klien
nyeri pada
daerah perut kriteria hasil : 3. Anjurkan pada sehingga nyeri dapat
 kanan bagian  Klien klien untuk berkurang
bawah
mengatakan melakukan 3. Dapat mengalihkan
-Klien
mengatakan nyeri teknik perhatian klien sehingga
nyeri bertambah
berkurang distraksi klien tidak terfokus pada
jika perutnya
ditekan  Klien tampak 4. Bimbing dan nyerinya
DO :
tenang ajarkan cara 4. Dapat memutuskan
-Wajah klien
tampak meringis  Klien bisa gate control rangsangan nyeri sehingga
-Teraba massa
melakukan 5. Observasi nyeri bisa berkurang
pada abdomen
kuadran kanan teknik TTV 5. Untuk mengetahui keadaan
bawah
relaksasi umum klien
-Abdomen
cembung nafas dalam,
-Skala nyeri 3
dari 0 - 5 distraksi dan
-TTV : gate kontrol
TD : 110/70
mmHg  Skala nyeri
N : 112 jadi 2 dari
x/menit
R : 20 x/menit skala 0-5
S : 36,4º C

2. Gangguan Setelah 1. Berikan 1. Mencukupi kebutuhan

pemenuhan
dilakukan nutrisi yang kalori setiap hari
nutrisi : kurang
dari kebutuhan asuhan adekuat 2. Porsi lebih kecil dapat
b.d mual
keperawatan secara meningkatkan
diharapkan kualitas masukan yang sesuai
Klien dapat maupun dengan kalori
menyeimbangka kuantitas 3. Anoreksia dan
n nutrisi yang 2. Berikan kelemahan dapat
adekuat dengan makanan mengakibatkan
kriteria hasil : dalam porsi penurunan berat
Kebutuhan kecil tetapi badan
nutrisi klien sering
terpenuhi 3. Pantau
pemasukan
 makanan

G. Implementasi dan evaluasi

Jam No DX Implementasi Evaluasi

10.00 1 1. Membimbing dan melatih klien

S:
untuk melakukan teknik nafas
dalam Klien mengatakan nyeri
RS:
berkurang
RO:
O:
Klien melakukan tehnik napas
klien tampak gelisah
dalam
Klien dapat melakukan teknik
2. Mengobserv asi tanda-tanda
nafas dalam
vital
RS: A:
klien mengatakan sesak karena Masalah sedang diatasi
menahan nyeri P : lanjutkan intwervensi
RO:
Klien terlihat sesak dan gelisah

3. Mengobservsi tingkat nyeri klien

RS:
Klien mengatakan nyeri dibagian
abdomen
RO:
Klien terlihat meringis

4. Mengajak klien mengobrol dan

berdzikir
RS:
Klien mengatakan selalu berdzikir
RO:
Klien terlihat berdzikir ketika
merasa sakit selalu menyebutkan
allohuakbar

12.00 2 1. memberikan makanan dalam porsi S:

 kecil tetapi sering Klien mengatakan akan
RS : mengikuti anjuran Perawat
Klien mengatakan mau tau apa O:
yang harus dimakan agar tidak Klien mau makan 2 sendok
mual A:
RO: Masalah sedang diatasi
Klien tampak mengerti P:
Lanjutkan Intervensi

2. memantantau pemasukan
makanan
RS:
RO:
Klien sudah mau makan meskipun
sedikit