Kasus:

Seorang An. B berusia 5 tahun dibawa ibunya ke rumah sakit dengan keluhan
mual muntah secara terus menerus sejak 3 hari yang lalu, turgor kulit jelek, membrane
mukosa kering, demam tapi tidak kejang, kelelahan, nyeri sendi, kedinginan, dan
nyeri dada dengan skala nyeri 5. Ekspresi klien tampak menahan nyeri dan gelisah.
Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat satu bulan yang lalu dengan
diagnosis medis endokarditis inefektif, dan klien memiliki kelainan jantung bawaan
sejak lahir. Hasil pengukuran TTV: Suhu 38,2 oC, pernapasan 24 x/menit, Nadi
70x/menit dan Tekanan darah 110/70 mmHg.

Dari pemeriksaan endokardiogram menunjukkan sternosis aorta moderat,

insufisiensi aorta moderat, vegetasi katup kronis, pembesaran atrium kiri moderat,
dengan nilai fraksi ejeksi 48%. Hasil pemeriksaan laboratorium Na 130 mEq, BUN 75
mg/dL, kreatinin 3,9 mg/dl, Glukosa 110 mg/dL, Hb 9 gr/dL, dan ditemukannya
bakteri Stretococcus Viridans pada kultur darah pasien.

1. Pengkajian

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : An. B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 26 Desember 2015

Pekerjaan : Belum bekerja

Status Perkawinan : Belum kawin

Alamat : Jl. Merdeka No.2 Padang

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 21 Januari 2021 Jam: 23.30

Diagnosa Medis : Endocarditis Inefektif

NO. MR : 512862
B. Identitas Penanggung Jawab :

Nama Pasien : Ny.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 13 April 1985

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Merdeka No.2 Padang

Agama : Islam

Hubungan dg Pasien : Ibu Kandung

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan mual muntah secara terus menerus
sejak 3 hari yang lalu, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering, demam tapi tidak
kejang, kelelahan, nyeri sendi, kedinginan, dan nyeri dada dengan skala nyeri 5.

D. Riwayat Kesehaatan Dahulu

Klien pernah dirawat satu bulan yang lalu dengan diagnosis medis endokarditis
inefektif, dan klien memiliki kelainan jantung bawaan sejak lahir.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan dan penyakit yang sama dengan klien

F. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Klien tampak lemah, kelelahan, dan gelisah. Kesadaran

compos mentis, TTV: Suhu 38,2oC, pernapasan 24 x/menit,
Nadi 70x/menit dan Tekanan darah 110/70 mmHg.
Kepala Normal, tidak ada benjolan atau lesi, tidak hidrosefalus,
ubun-ubun anterior : tertutup, ubun-ubun posterior : tertutup
Leher Tidak mengalami kaku kuduk, tidak terdapat benjolan dan
distensi vena jungularis
Mata Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih
Telinga Simetris dan tampak kotor, tidak ada gangguan pendengaran,
adanya sekresi serumen dan tidak ada nyeri tekan
Hidung Bentuk simetris, adanya sekret, tidak ada polip
Mulut Mukosa tampak kering dan mulut tampak bersih
Lidah Lidah tampak kering dan bersih
Gigi Lengkap daan tidak berlubang
Dada Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada cepat
Jantung Suara jantung lup dup, dan terdapat pembesaran jantung
Paru-paru Auskultasi paru wheezing
Abdomen Palpasi abdomen teraba keras
Genitalia Bersih dan tidak ada pemasangan kateter
Ekstremitas Pergerakan sendi normal, tidak ada fraktur

G. Pemeriksaan Penunjang

﹣ Pemeriksaan endokardiogram : Menunjukkan sternosis aorta moderat, insufisiensi

aorta moderat, vegetasi katup kronis, pembesaran atrium kiri moderat, dengan
nilai fraksi ejeksi 48%.

﹣ Hasil pemeriksaan laboratorium Na 130 mEq, BUN 75 mg/dL, kreatinin 3,9

mg/dl, Glukosa 110 mg/dL, Hb 9 gr/dL, dan ditemukannya bakteri Stretococcus
Viridans pada kultur darah pasien.

2. Analisis Data

No Data Masalah Keperawatan Etiologi

1. Data subjektif : Nyeri Akut Agen pencedera
fisiologis
﹣ Klien mengeluh
nyeri dada

﹣ Skala nyeri 5

Data Objektif :
 ﹣ Ekspresi klien
tampak menahan
nyeri

﹣ Klien tampak gelisah

2. Data Subjektif Risiko Penurunan Curah Perubahan
Jantung Kontraktilitas
﹣ Klien mengeluh
nyeri dada dan
kelelahan

Data Objektif :

﹣ Pernapasan 24
x/menit, Nadi
70x/menit dan
Tekanan darah
110/70 mmHg.

﹣ Sternosis aorta
moderat, insufisiensi
aorta moderat,
vegetasi katup
kronis, pembesaran
atrium kiri moderat,
dengan nilai fraksi
ejeksi 48%.

3. Data Subjektif : Risiko Ketidakseimbangan Disfungsi Intestinal

Cairan
﹣ Klien mual muntah
secara terus menerus
sejak 3 hari yang lalu

Data Objektif :

﹣ Turgor kulit jelek

 ﹣ Membrane mukosa
kering

3. Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, dan gelisah

b) Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan kontraktilitas

c) Risiko ketidakseimbangan cairan d.d disfungsi intestinal

4. Luaran dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No
Keperawatan Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Intervensi: Manajemen Nyeri
Agen pencedera tindakan keperawatan Aktivitas :
fisiologis d.d diharapkan tingkat nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri, yang dirasakan klien
durasi, frekuensi, kualitas,
tampak berkurang.
intensitas nyeri
meringis, dan
Kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri
gelisah
a. Tidak ada nyeri yang c. Identifikasi pengaruh nyeri pada

dirasakan klien. kualitas hidup

b. Klien tidak tampak d. Berikan teknik nonfarmakologis

meringis untuk mengurasi rasa nyeri

c. Klien tidak tampak e. Kontrol lingkungan yang

gelisah memperberat rasa nyeri

d. Klien tidak ada lagi f. Jelaskan strategi meredakan nyeri

mual dan muntah g. Ajarkan teknik nonfarmakologis

Setelah dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri

tindakan keperawatan h. Kolaborasi pemberian analgetik

diharapkan status jika perlu

kenyamanan klien
meningkat. Intervensi : Manajemen Mual
 Kriteria hasil : Aktivitas :

a. Klien tidak lagi a. Identifikasi dampak mual

mengeluh merasa terhadap nafsu makan, aktivitas
tidak nyaman dan tidur
b. Klien tidak b. Monitor mual baik frekuensi,
menunjukkan durasi, dan tingkat keparahan
kegelisahan c. Monitor asupan nutrisi dan kalori
c. Klien tidak lagi d. Kurangi atau hilangkan keadaan
merasa mual penyebab mual
e. Berikan makanan dalam jumlah
Setelah dilakukan
kecil
tindakan keperawatan
f. Ajarkan tindakan
diharapkan fungsi
nonfarmakologis untuk
gastrointestinal klien
mengatasi mual
meningkat dengan
kriteria hasil:
Intervensi : Manajemen Muntah
a. Klien tidak
Aktivitas :
merasa mual
b. Klien tidak a. Identifikasi karakteristik

muntah muntah
b. Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
c. Anjurkan memperbanyak
istirahat

Risiko
Setelah dilakukan
Penurunan Intervensi : Perawatan Jantung
2. tindakan keperawatan
Curah Jantung Aktivitas :
diharapkan curah jantung
b.d Perubahan
klien meningkat dengan a. Identifikasi tanda dan gejala
kontraktilitas
kriteria hasil: primer penurunan curah
jantung seperti dispnea dan
a. Terjadi
kelelahan
peningkatan
b. Monitor intake dan output
fraksi ejeksi klien
 b. Klien tidak lagi cairan
mengalami c. Monitor saturasi oksigen
dyspnea d. Monitor keluhan nyeri dada
c. Klien tidak baik intensitas, lokasi,
merasa lelah radiasi, durasi, dan presivitasi
yang mengurangi nyeri
Setelah dilakukan
e. Berikan diet jantung yang
tindakan keperawatan
sesuai
diharapkan perfusi
f. Berikan dukungan emosional
miokard klien meningkat
dan spiritual
dengan kriteria hasil:
Intervensi : Pemantauan Cairan
a. Klien tidak
Aktivitas :
merasakan nyeri
dada a. Monitor frekuensi dan
b. Klien tidak kekuatan nadi
merasa mual b. Monitor frekuensi napas
c. Klien tidak c. Monitor tekanan darah
muntah d. Monitor waktu pengisian
d. Fraksi ejeksi kapiler
klien meningkat e. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia
f. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia
g. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi klien

Intervensi : Pemantauan TTV

Aktivitas :

a. Monitor tekanan darah

b. Monitor nadi
c. Monitor pernapasan
d. Monitor suhu tubuh
e. Atur interval pemantauan
 sesuai kondisi pasien

Risiko Intervensi : Manajemen Cairan

Setelah dilakukan
ketidakseimbang tindakan keperawatan Aktivitas :
3.
an cairan d.d diharapkan a. Monitor status hidrasi seperti
disfungsi keseimbangan cairan kelembapan mukosa, turgor
intestinal klien meningkat dengan kulit, dan tekanan darah
kriteria hasil: b. Monitor berat badan harian
c. Berikan asupan cairan sesuai
a. Membran mukosa
kebutuhan
tampak membaik
d. Kolaborasi pemberian
b. Turgor kulit
diuretik jika perlu
membaik
c. Dehidrasi Intervensi : Pemantauan Cairan
menurun Aktivitas :

Setelah dilakukan a. Monitor frekuensi dan

tindakan keperawatan kekuatan nadi
diharapkan status cairan b. Monitor frekuensi napas
klien membaik dengan c. Monitor tekanan darah
kriteria hasil: d. Monitor waktu pengisian
kapiler
a. Turgor kulit
e. Identifikasi tanda-tanda
membaik
hipovolemia
b. Dispnea menurun
f. Identifikasi tanda-tanda
c. Perasaan lemah
hipervolemia
menurun
g. Atur interval waktu
d. Suhu tubuh
pemantauan sesuai dengan
membaik
kondisi klien
Setelah dilakukan
Intervensi : Manajemen Mual
tindakan keperawatan
diharapkan tingkat Aktivitas :
mual/muntah klien a. Identifikasi dampak mual
meningkat dengan terhadap nafsu makan,
 kriteria hasil: aktivitas dan tidur
b. Monitor mual baik frekuensi,
a. Klien tidak
durasi, dan tingkat keparahan
merasa mual
c. Kurangi atau hilangkan
b. Klien tidak
keadaan penyebab mual
muntah
d. Berikan makanan dalam
jumlah kecil
e. Ajarkan tindakan
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual

Intervensi : Manajemen Muntah

Aktivitas :

d. Identifikasi karakteristik
muntah
e. Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
f. Anjurkan memperbanyak
istirahat

5. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Kep Uraian Tindakan Evaluasi

.
1. Nyeri Akut b.d Manajemen Nyeri S: Klien mengatakan nyeri yang
Agen pencedera ia rasakan telah berkurang tidak
a. Mengidentifikasi lokasi,
fisiologis d.d seperti awal masuk RS
karakteristik, durasi,
mengeluh nyeri, frekuensi, kualitas, O: Klien tampak lebih tenang
tampak meringis, intensitas nyeri pada tidak terlihat gelisah serta tidak
dan gelisah klien ada ekspresi menahan nyeri
b. Mengidentifikasi skala
A: Masalah teratasi sebagian
nyeri
P : Lanjutkan intervensi
c. Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
d. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
e. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
f. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
g. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h. Mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu

Manajemen Mual dan Muntah

S: Klien mengatakan mual yang
a. Mengidentifikasi dampak dirasakannya telah berkurang
mual dan muntah dan tidak ada muntah lagi
terhadap nafsu makan,
O: Klien tampak sudah tidak
aktivitas dan tidur
terlalu lemas
b. Monitor mual dan
A: Masalah teratasi sebagian
muntah baik frekuensi,
durasi, dan tingkat P: Lanjutkan intervensi
keparahan
c. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
d. Mengurangi atau
menghilangkan keadaan
 penyebab mual dan
muntah
e. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil
f. Ajarkan tindakan
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual dan
Risiko Penurunan muntah
2. S: Klien mengatakan sudah
Curah Jantung b.d
merasa sedikit lebih baik
Perubahan
Perawatan Jantung O: Nilai fraksi ejeksi 50%
kontraktilitas
a. Mengidentifikasi tanda A: Masalah teratasi sebagian
dan gejalaprimer P : Lanjutkan intervensi
penurunan curah jantung
seperti dispnea dan
kelelahan
b. Monitor intake dan
output cairan
c. Monitor saturasi oksigen
d. Monitor keluhan nyeri
dada baik intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
dan presivitasi yang
mengurangi nyeri
e. Memberikan diet jantung
yang sesuai
f. Memberikan dukungan
emosional dan spiritual

Pemantauan Cairan dan TTV S: Klien mengatakan sudah

merasa lebih baik dari
a. Monitor frekuensi dan
sebelumya
kekuatan nadi
O: Pernapasan 24 x/menit, Nadi
b. Monitor frekuensi napas
75x/menit dan Tekanan darah
c. Monitor tekanan darah
 d. Monitor waktu pengisian 112/70 mmHg, Suhu Tubuh:
kapiler 37,5 oC
e. Monitor suhu tubuh klien
A: Masalah teratasi sebagian
f. Mengidentifikasi tanda-
P : Lanjutkan intervensi
tanda hipovolemia
g. Mengidentifikasi tanda-
tanda hipervolemia
h. Mengatur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan
Risiko
3. ketidakseimbangan
cairan d.d Manajemen Cairan dan
S: Klien mengatakan sudah
disfungsi intestinal Pemantauan Cairan
merasa lebih baik
a. Monitor status hidrasi
O: turgor kulit sudah mulai
seperti kelembapan
membaik
mukosa, turgor kulit, dan
A: Masalah teratasi sebagian
tekanan darah
b. Monitor berat badan P : Lanjutkan intervensi
harian
c. Memberikan asupan
cairan sesuai kebutuhan
d. Mengkolaborasi
pemberian diuretik jika
perlu
e. Monitor pernafasan, nadi
dan tekanan darah

Manajemen Mual dan Muntah

S: Klien mengatakan mual yang
a. Mengidentifikasi dampak dirasakannya telah berkurang
mual dan muntah dan tidak ada muntah lagi
terhadap nafsu makan, O: Klien tampak sudah tidak
aktivitas dan tidur terlalu lemas
b. Monitor mual dan
A: Masalah teratasi sebagian
 muntah baik frekuensi, P: Lanjutkan intervensi
durasi, dan tingkat
keparahan
c. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
d. Mengurangi atau
menghilangkan keadaan
penyebab mual dan
muntah
e. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil
f. Ajarkan tindakan
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual dan
muntah