PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 44 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Tanggerang, Banten

2. Keluhan Utama

Nyeri saat buang air kecil

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD jam 12 siang dengan keluhan sakit saat buang air kecil,
dipindah ke ruang seruni dengan keluhan sakit saat buang air kecil selama kurang lebih 1
bulan. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil : TD : 98/71, S : 36, SPO : 98%,
N : 120, RR : 22, keadaan umum pasien : sedang dengan GCS E : 4 M : 6 V: 5 pasien
mengatakan sakit yang dirasa berskala 10, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
disekitar kemaluan, pasien mengatakan nyeri datang ketika akan buang air kecil, nyeri
yang dirasakan seperti terbakar, pasien mengeluhkan pinggangnya pegal, pasien
mengatakan BAKnya tidak tuntas. Pasien mengeluhkan batuk, mengeluarkan dahak,
pasien mengeluhkan sempet mual, pasieng mengatakan tidak mutah, makanan pasien
tidak habis, TB : 160 BB : 40, IMT : 15,6, pasien tampak kurus

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Saat dikaji : Inpeksi : bentuk dada simetris , tidak ada pernafasan cuping hidung,
terdapat otot bantu bernafas, sesak nafas , RR:22x/menit, hidung terlihat simetris,
tidak terdapat keluhan nyeri dada, tidak ada nyeri tekan, terdengan sonor, veskuler
tidak ada nafas tambahan
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Saat dikaji : tidak terlihat pembesaran vena jugularis, bunyi irama jantung lup dup,
TD : 98/71, N : 120
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
c. Sistem pencernaan
 Saat dikaji : pasien mengatakan mual, pasien mengatakan tidak muntah, bentuk
perut simetris, tidak terdapat luka pada abdomen, bising usus 14x
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
d. Sistem perkemihan
 Saat dikaji pasien mengatakan sakit yang dirasa berskala 10, pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan disekitar kemaluan, pasien mengatakan nyeri datang ketika
akan buang air kecil, nyeri yang dirasakan seperti terbakar, pasien mengeluhkan
pinggangnya pegal, urin berwana kuning, pasien mengatakan BAKnya tidak tuntas.
 Diagnose keperawatan yang muncul : Gangguan eliminasi urine dan nyeri akut
e. Sistem endokrin
 Saat dikaji : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, suhu
tubuh : 36
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
f. Sistem integument
 Saat dikaji : keadaan kulit bersih, tidak tampak luka, suhu tubuh 36
 Diagnose keperawatan yang muncul resiko infeksi
g. Sistem persyarafan
 Saat dikaji : tingkat kesadaran compos mentins dengan GCS : E : 4, M : 6, V : 5
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
h. Sistem musculoskeletal
 Saat dikaji : rentang gerak normal, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
i. Sistem imunitas
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat obatan
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ingin cempat sembuh dari sakitnya, pasien mengatakan ingin cepat
pulang, pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya, pasien mengatakan
ingin mengetahui tentang penyakitnya
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sebelum sakit sosialisasi dengan tetangga, pasien
mengatakan memilki pekerjaan sebagai buruh, pasien mengatakan tidak
pernah bersekolah
 c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Semenjak sakit pasien mengatakan kesulitan dalam beribadah
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

Urinalisa

Eritrosit 98 0-3
HB +2 Negatif
Lekosit 1246 0-5
Kejernihan Agak keruh
Leukosit bergerombol 17 0-6
Leukosit esterase +3 Negatif
Protein +1 Negatif

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

15 Okt 2022 1. pasien mengatakan sakit yang Nyeri akut Agen pencedera
dirasa berskala 10 fisiologis (ISK)
2. pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan disekitar kemaluan,
3. pasien mengatakan nyeri datang
ketika akan buang air kecil
4. nyeri yang dirasakan seperti
terbakar
5. pasien mengeluhkan pinggangnya
pegal

1. pasien mengatakan nyeri yang Gangguan eliminasi Iritasi kandung

dirasakan disekitar kemaluan, urine kemih
2. pasien mengatakan nyeri datang
ketika akan buang air kecil
3. nyeri yang dirasakan seperti
terbakar
4. pasien mengeluhkan pinggangnya
pegal
5. pasien mengatakan BAKnya tidak
tuntas

1. pasien mengatakan belum Defisit pengetahuan Kurang terpapar

mengetahui tentang penyakitnya informasi
2. pasien mengatakan tidak pernah
bersekolah
3. Pasien mengatakan ingin cempat
sembuh dari sakitnya
4. pasien mengatakan ingin
mengetahui tentang penyakitnya
TERAPI
1. Infus NaCl 10tpm
2. Infus levofloxacin 1x500mg (Antibiotik)
3. Injeksi ranitidin 2x1 Amp (Nyeri asam lambung)
4. Injeksi ketorolac 2x1 Amp (Obat nyeri)
5. Injeksi ondansentron 3x1 Amp

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (ISK) dibuktikan dengan pasien
mengatakan sakit yang dirasa berskala 10, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
disekitar kemaluan, pasien mengatakan nyeri datang ketika akan buang air kecil, nyeri yang
dirasakan seperti terbakar, pasien mengeluhkan pinggangnya pegal.
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih dibuktikan dengan
pasien mengatakan nyeri yang dirasakan disekitar kemaluan, pasien mengatakan nyeri
datang ketika akan buang air kecil, nyeri yang dirasakan seperti terbakar, pasien
mengeluhkan pinggangnya pegal, pasien mengatakan BAKnya tidak tuntas .
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan
pasien mengatakan belum mengatahui tentang penyakitnya, pasien mengatakan ingin
mengetahui tentang penyakitnya, pasien mengatakan tidak pernah bersekolah, pasien
mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat
agen pencedera fisik nyeri menurun dengan kriteria hasil: O:
(ISK) dibuktikan 1. Identifikasi lokasi,
dengan pasien Indikator Awal Akhir karakteristik, durasi,
mengatakan sakit yang Keluhan 2 4 frekuensi, kualitas,
dirasa berskala 10, nyeri intensitas nyeri
pasien mengatakan Gelisah 2 4 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri yang dirasakan Frekuensi 2 4 N:
disekitar kemaluan, Nadi 3. Berikan Teknik
pasien mengatakan nonfarmakologis untuk
nyeri datang ketika mengurangi nyeri
akan buang air kecil, E:
nyeri yang dirasakan 4. Jelaskan penyebab nyeri
seperti terbakar, pasien 5. Jelaskan strategi
mengeluhkan meredakan nyeri
pinggangnya pegal. 6. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
C:-
2 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Eliminasi Urine
urine berhubungan selama 3x24 jam diharapkan eliminasi (I.04152)
dengan iritasi kandung urine membaik dengan kriteria hasil:
kemih dibuktikan O:
dengan pasien Indikator Awal Akhir 1. Identifikasi tanda gejala
mengatakan nyeri yang Disuria 2 4 retensi atau inkontenensia
dirasakan disekitar Karakteristi 2 4 urine
kemaluan, pasien k urino 2. Identifikasi penyebab
mengatakan nyeri retensi atau inkontenensia
datang ketika akan urine
buang air kecil, nyeri N:
yang dirasakan seperti 3. Ambil sampel urine
terbakar, pasien E:
mengeluhkan 4. Ajarkan tanda dan gejala
pinggangnya pegal, infeksi saluran kemih
 pasien mengatakan 5. Ajarkan mengambil
BAKnya tidak tuntas specimen urine midstream
6. Anjurkan minum yang
cukup
C:-
3 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi Latihan berkemih .
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat (I.12388)
kurang terpapar pengetahuan membaik dengan kriteria
informasi dibuktikan hasil: O:
dengan pasien 1. Identifikasi kemampuan
mengatakan belum pasien dan keluarga
mengatahui tentang Indikator Awal Akhir menerima informasi
penyakitnya, pasien Verbalisasi 3 4 N:
mengatakan ingin minat dalam 2. Persiapkan materi
mengetahui tentang belajar 3. Tentukan waktu yang
penyakitnya, pasien Pertanyaan 3 4 tepat untuk memberikan
mengatakan tidak tentang informasi Kesehatan
pernah bersekolah, masalah sesuai kesepakatan pasien
pasien mengatakan yang dan keluarga
ingin cepat sembuh dari dihadapi E:
sakitnya 4. Jelaskan penyebab dan
kendala dalam berkemih
C:-
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 15 Okt 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 1. pasien mengatakan sakit yang
nyeri dirasa berskala 10
2. Identifikasi skala nyeri 2. pasien mengatakan nyeri yang
3. Berikan Teknik nonfarmakologis dirasakan disekitar kemaluan,
untuk mengurangi nyeri 3. pasien mengatakan nyeri datang
4. Jelaskan penyebab nyeri ketika akan buang air kecil
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. nyeri yang dirasakan seperti
6. Ajarkan Teknik nonfarmakologis terbakar
5. pasien mengeluhkan
pinggangnya pegal
O:
6. N : 120
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S T P:
Keluhan 2 2 4
nyeri
Gelisah 2 2 4
Frekuensi 2 2 4
Nadi
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
5. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
2 16 Okt 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S:
 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 1. pasien mengatakan sakit yang
nyeri dirasa berskala 8
2. Identifikasi skala nyeri 2. pasien mengatakan nyeri yang
3. Berikan Teknik nonfarmakologis dirasakan disekitar kemaluan
untuk mengurangi nyeri sudah berkurang
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. pasien mengatakan nyeri datang
5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis ketika akan buang air kecil
4. pasien mengeluhkan
pinggangnya masih pegal
O:
5. N : 123
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator A S T P:
Keluhan 2 3 4
nyeri
Gelisah 2 3 4
Frekuensi 2 2 4
Nadi
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
5. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis

3 17 Okt 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S:

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. pasien mengatakan sakit yang
dirasa berskala 6
2. pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan disekitar kemaluan
sudah berkurang
3. pasien mengatakan nyeri datang
 5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis ketika akan buang air kecil
4. pasien mengatakan
pinggangnya sudah tidak pegal
O:
5. N : 98
A:
Masalah keperawatan teratasi

Indikator A S T P:
Keluhan 2 3 4
nyeri
Gelisah 2 4 4
Frekuensi 2 4 4
Nadi
Hentikan intervensi

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 15 Okt 2 1. Identifikasi tanda gejala retensi atau S:
inkontenensia urine 1. pasien mengatakan nyeri yang
2. Identifikasi penyebab retensi atau dirasakan disekitar kemaluan,
inkontenensia urine 2. pasien mengatakan nyeri datang
3. Ambil sampel urine ketika akan buang air kecil
4. Ajarkan tanda dan gejala infeksi 3. nyeri yang dirasakan seperti
saluran kemih terbakar
5. Ajarkan mengambil specimen urine 4. pasien mengeluhkan
midstream pinggangnya pegal
6. Anjurkan minum yang cukup 5. pasien mengatakan BAKnya
tidak tuntas
O:
6. urine bening
7. urine bag terisi 200ml

A : Masalah belum teratasi

Indikator A S T P:
Disuria 2 2 4
Karakteristi 2 2 4
k urino
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda gejala retensi
atau inkontenensia urine
2. Identifikasi penyebab retensi
atau inkontenensia urine
3. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
4. Anjurkan minum yang cukup
2 16 Okt 2 1. Identifikasi tanda gejala retensi atau S:
inkontenensia urine 1. pasien mengatakan nyeri yang
2. Identifikasi penyebab retensi atau disekitar kemaluan sudah
inkontenensia urine berkurang
3. Anjurkan minum yang cukup 2. pasien mengatakan nyeri datang
ketika akan buang air kecil
3. pasien mengeluhkan
pinggangnya masih pegal
4. pasien mengatakan BAKnya
tidak tuntas
O:
 5. urine bening

A : Masalah keperawatan teratasi

sebagian

Indikator A S T P:
Disuria 2 3 4
Karakteristi 2 3 4
k urino
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda gejala retensi
atau inkontenensia urine
2. Identifikasi penyebab retensi
atau inkontenensia urine
3. Anjurkan minum yang cukup
3 17 Okt 2 1. Identifikasi tanda gejala retensi atau S:
inkontenensia urine 1. pasien mengatakan nyeri yang
2. Identifikasi penyebab retensi atau disekitar kemaluan sudah
inkontenensia urine berkurang
3. Anjurkan minum yang cukup 2. pasien mengatakan nyeri datang
ketika akan buang air kecil
3. pasien mengeluhkan
pinggangnya masih pegal
O:
4. urine bening

A : Masalah keperawatan teratasi

sebagian

Indikator A S T P:
Disuria 2 3 4
Karakteristi 2 3 4
k urino
Lanjutkan intervensi
4. Identifikasi tanda gejala retensi
atau inkontenensia urine
5. Identifikasi penyebab retensi
atau inkontenensia urine
6. Anjurkan minum yang cukup
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 15 Okt 3 1. Identifikasi kemampuan pasien dan S :
keluarga menerima informasi 1. pasien mengatakan belum
2. Persiapkan materi mengetahui tentang penyakitnya
3. Tentukan waktu yang tepat untuk 2. pasien mengatakan tidak pernah
memberikan informasi Kesehatan bersekolah
sesuai kesepakatan pasien dan 3. Pasien mengatakan ingin
keluarga cempat sembuh dari sakitnya
4. Jelaskan penyebab dan kendala 4. pasien mengatakan ingin
dalam berkemih mengetahui tentang penyakitnya

O:
5. pasien terlihat bingung
6. keluarga pasien terlihat bingung

A : Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S T
Verbalisasi minat 3 3 4
dalam belajar
Pertanyaan tentang 3 3 4
masalah yang
dihadapi

P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima
informasi
2. Persiapkan materi
3. Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan informasi
Kesehatan sesuai kesepakatan
pasien dan keluarga
4. Jelaskan penyebab dan kendala
dalam berkemih
2 16 Okt 3 1. Identifikasi kemampuan pasien dan S :
keluarga menerima informasi 1. pasien memahami tentang
2. Persiapkan materi
3. Tentukan waktu yang tepat untuk
memberikan informasi Kesehatan
sesuai kesepakatan pasien dan
keluarga
4. Jelaskan penyebab dan kendala
dalam berkemih
penyakitnya
2. Pasien mengatakan ingin
cempat sembuh dari sakitnya
3. pasien mengatakan ingin
mengetahui tentang penyakitnya
O:-

A : Masalah keperawatan belum teratasi

Indikator A S T
Verbalisasi minat 3 4 4
dalam belajar
Pertanyaan tentang 3 4 4
masalah yang
dihadapi

P : Hentikan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.A DENGAN GANGGUAN  SYSTEM
PERKEMIHAN ETCAUSA INFEKSI SALURAN KENCING DI RUANG SERUNI RSUD
BANYUMAS

    Disusun Oleh :

Nama  : Kristian Budi Setiawan

NIM  : 2211040119

Kelompok : 28

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022