PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 51 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Klahang, Sokaraja

2. Keluhan Utama

Batuk kurang lebih 1 bulan

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk, demam dan sakit pinggang. Pasien
mengeluhkan sesak napas beberapa hari lalu, karena kondisi yang memburuk pasien
datang ke puskesmas sokaraja untuk berobat. Pasien mengatakan sempat dirawat di RSU
Wiradadi Husada selama 5 hari sebelum di rujuk ke RSUD Banyumas.
Pasien datang ke seruni pindahan dari IGD pada tanggal 10 oktober 2022 dengan
mengeluhkan batuk, setelah dilakukan pemeriksaan RO Thorak pada tanggal 8 oktober
2022 didapatkan hasil TB Paru dengan pneumothorax sinistra, tampak ada cairan pada
lapang paru sebelah kiri, dan sudah terpasang WSD dari IGD. Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan hasil : TD : 126/60, N : 99, RR : 27, S : 36,9, SPO2 : 99% dengan
nasal kanul 5 Lpm. Pasien mengatakan nyeri diarea WSD, nyeri skala 8, nyeri menyebar
ke bagian perut seperti ditusuk-tusuk, nyerinya selalu dirasakan. TB pasien : 160cm, BB
pasien : 46, keluarga pasien mengatakan makannya sering tidak habis

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Saat dikaji : dada simetris, terpasang selang WSD, bunyi napas ronchi, pasien
mengeluhkan batuk, pasien mengeluhkan sesak napas, pasien mengatakan sesaknya
memberat, pasien mengatakan dahaknya tertahan, nyeri yang dirasakan berskala 8,
nyerinya selalu dirasakan, nyerinya menyebar dari dada hingga ke perut, sering
mengeluhkan sakit di area WSD.
 Diagnose keperawatan yang muncul : bersihan jalan napas tidak efektif dan nyeri
akut
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Saat dikaji : bunyi irama jantung lup dup, TD : 126/60, N : 99
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
c. Sistem pencernaan
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak mual, pasien mengatakan tidak muntah,
bentuk perut simetris, tidak terdapat luka pada abdomen, bising usus 14x
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
d. Sistem perkemihan
 Saat dikaji : tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih, terpasang
kateter urine, urin berwana kuning
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
e. Sistem endokrin
 Saat dikaji : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, suhu
tubuh : 36,9
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
f. Sistem integument
 Saat dikaji : terpasang selang WSD, selang WSD tampak kotor, pasien berada di
ruang infeksius, kulit pasien tidak elastis
 Diagnose keperawatan yang muncul resiko infeksi
g. Sistem persyarafan
 Saat dikaji : tingkat kesadaran compos mentins dengan GCS : E : 4, M : 6, V : 5
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
h. Sistem musculoskeletal
 Saat dikaji : rentang gerak normal, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
i. Sistem imunitas
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat obatan
 Diagnose keperawatan yang muncul : -
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
 Pasien mengatakan ingin cempat sembuh dari sakitnya, pasien mengatakan ingin cepat
pulang
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sebelum sakit sosialisasi dengan tetangga
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Semenjak sakit pasien mengatakan kesulitan dalam beribadah
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

8 Okt RO Thorax TB paru dengan
2022 pneumo thorak
Efusi pleura

10 Okt HB 124
2022 Leukosit 24.500
Trombosit 523.000

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

11 Okt 2022 1. terpasang selang WSD Nyeri akut Agen pencedera
2. pasien mengatakan nyeri disekitar fisik (prosedur
dada operasi)
3. nyeri yang dirasakan berskala 8
4. nyerinya selalu dirasakan
5. sering mengeluhkan sakit di area
WSD
Sekresi yang
1. bunyi napas ronchi Bersihan jalan napas tertahan
2. pasien mengeluhkan batuk
3. pasien mengeluhkan sesak napas
4. mengatakan sesaknya memberat
5. pasien mengatakan dahaknya
tertahan

1. terpasang selang WSD Resiko infeksi Efek tindakan

2. selang WSD tampak kotor invasif
3. pasien berada di ruang infeksius

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan Sekresi yang tertahan dibuktikan dengan bunyi
napas ronchi, pasien mengeluhkan batuk, pasien mengeluhkan sesak napas, pasien
mengatakan sesaknya memberat, pasien mengatakan dahaknya tertahan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi) dibuktikan dengan
terpasang selang WSD, nyeri yang dirasakan berskala 8, nyerinya selalu dirasakan,
nyerinya menyebar dari dada hingga ke perut, sering mengeluhkan sakit di area WSD.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Efek tindakan invasif dibuktikan dengan terpasang
selang WSD, selang WSD tampak kotor dan pasien berada di ruang infeksius
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan bersihan
Sekresi yang tertahan jalan napas meningkat dengan kriteria O :
dibuktikan dengan hasil: 1. Monitor bunyi napas
bunyi napas ronchi, 2. Monitor suara napas
pasien mengeluhkan Indikator Awal Akhir tambahan
batuk, pasien Produksi 2 4 N:
mengeluhkan sesak sputum 3. Posisikan semi-fowler
napas, pasien Mengi 2 4 4. Berikan minum hangat
mengatakan sesaknya 5. Berikan oksigen
memberat, pasien E:
mengatakan dahaknya 6. Ajarkan batuk efektif
tertahan. C:
7. Kolaborasi pemberian
solvinex
2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat
Agen pencedera fisik nyeri menurun dengan kriteria hasil: O:
(prosedur operasi) 1. Identifikasi lokasi,
dibuktikan dengan Indikator Awal Akhir karakteristik, durasi,
terpasang selang WSD, Keluhan 2 4 frekuensi, kualitas,
nyeri yang dirasakan nyeri intensitas nyeri
berskala 8, nyerinya Gelisah 2 4 2. Identifikasi skala nyeri
selalu dirasakan, N:
nyerinya menyebar dari 3. Berikan Teknik
dada hingga ke perut, nonfarmakologis untuk
sering mengeluhkan mengurangi nyeri
sakit di area WSD. E:
4. Jelaskan penyebab nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 6. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
C:-
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan selang dada (I.01022) .
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat
Efek tindakan invasif infeksi menurun dengan kriteria hasil: O :
dibuktikan dengan 1. Monitor fungsi, posisi dan
terpasang selang WSD, kepatenan aliran selang
selang WSD tampak Indikator Awal Akhir 2. Monitor jumlah cairan
kotor dan pasien Kebersihan 2 4 pada tabung
berada di ruang infeksi, tangan 3. Monitor volume, warna
leukosit 24.500 Kebersihan 3 4 dan konsistensi drainase
badan paru
N:
4. Lakukan perawatan diarea
pemasangan selang tiap 2
hari sekali
5. Lakukan penggantian
tabung
E:
6. Ajarkan cara perawatan
selang
7. Ajarkan mengenai tanda-
tanda infeksi
C:-
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 11 Okt 1 1. Memonitor bunyi napas S:
2. Memonitor suara napas tambahan 1. Pasien mengeluhkan batuk
3. Memposisikan semi-fowler 2. Pasien mengeluhkan sesak
4. Memberikan minum hangat napas
5. Memberikan oksigen 3. Pasien engatakan sesaknya
6. Mengajarkan batuk efektif memberat
7. Berkolaborasi pemberian solvinex 4. Pasien mengatakan dahaknya
tertahan
O:
5. bunyi napas ronchi
6. RR : 27
7. Terpasang oksigen dengan NS :
5 Lpm
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator A S T
Produksi 2 2 4
sputum
Mengi 2 2 4
P:
1. Memonitor bunyi napas
2. Memonitor suara napas
tambahan
3. Memberikan minum hangat
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi pemberian
solvinex

2 12 Okt 1 1. Memonitor bunyi napas S:

2. Memonitor suara napas tambahan 1. Pasien sudah tidak
3. Memberikan minum hangat mengeluhkan batuk
4. Mengajarkan batuk efektif 2. Pasien masih mengeluhkan
 5. Berkolaborasi pemberian solvinex sesak napas
3. Pasien mengatakan sesaknya
sudah berkurang
4. Pasien mengatakan dahaknya
masih belum keluar
O:
5. bunyi napas ronchi
6. RR : 25
7. Terpasang oksigen dengan NS :
5 Lpm
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator A S T
Produksi 2 2 4
sputum
Mengi 2 2 4
P:
1. Memonitor bunyi napas
2. Memonitor suara napas
tambahan
3. Memberikan minum hangat
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi pemberian
solvinex

3 13 Okt 1 1. Memonitor bunyi napas S:

2. Memonitor suara napas tambahan 1. Pasien sudah tidak
3. Memberikan minum hangat mengeluhkan batuk
4. Mengajarkan batuk efektif 2. Pasien mengatakan sesaknya
5. Berkolaborasi pemberian solvinex sudah berkurang
3. Pasien mengatakan dahaknya
sudah keluar keluar
O:
4. bunyi napas ronchi
5. RR : 24
6. Terpasang oksigen dengan NS :
5 Lpm
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
 Indikator A S T
Produksi 2 3 4
sputum
Mengi 2 3 4
P:
1. Memonitor bunyi napas
2. Memonitor suara napas
tambahan
3. Memberikan minum hangat
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi pemberian
solvinex

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 11 Okt 2 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
4. Jelaskan penyebab nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
S:
1. Pasien mengatakan nyeri
disekitar dada
2. Nyeri yang dirasakan berskala 8
3. Nyerinya selalu dirasakan
pasien
4. Pasien ering mengeluhkan sakit
di area WSD
O:
5. Terpasang selang WSD
A : Masalah keperawatan belum teratasi
 Indikator A S T
Keluhan 2 2 4
nyeri
Gelisah 2 2 4

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
2 12 Okt 2 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
O:
S:
1. Pasien mengatakan nyeri
disekitar dada sudah berkurang
2. Nyeri yang dirasakan berskala 7
3. Nyerinya selalu dirasakan
pasien
4. Pasien masih mengeluhkan sakit
di area WSD
5. Terpasang selang WSD

A : Masalah keperawatan teratasi

sebagian

Indikator A S T
Keluhan 2 3 4
nyeri
Gelisah 2 3 4

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

3 13 Okt 2 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S:

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
O:
1. Pasien mengatakan nyeri
disekitar dada sudah berkurang
2. Nyeri yang dirasakan berskala 6
3. Nyerinya selalu dirasakan
pasien
4. Pasien sudah mengeluhkan sakit
di area WSD
5. Terpasang selang WSD
 A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian

Indikator A S T
Keluhan 2 3 4
nyeri
Gelisah 2 3 4

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 11 Okt 3 1. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan S :
aliran selang
2. Monitor jumlah cairan pada tabung
3. Monitor volume, warna dan
konsistensi drainase paru
4. Lakukan perawatan diarea
pemasangan selang tiap 2 hari sekali
5. Lakukan penggantian tabung
6. Ajarkan cara perawatan selang
7. Ajarkan mengenai tanda-tanda
infeksi
2 12 Okt 3 1. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan S :
aliran selang
2. Monitor jumlah cairan pada tabung
3. Monitor volume, warna dan
konsistensi drainase paru
1. selang WSD tampak kotor
2. keluarga pasien mengatakan
mengerti bagaimana tanda
gejala infeksi
3. keluarga pasien bingung
mengenai cara merawat selang
O:
4. terpasang selang WSD
A : Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator A S T
Kebersihan 2 3 4 P:
tangan
Kebersihan 3 3 4
badan
Lanjutkan intervensi
1. Monitor fungsi, posisi dan
kepatenan aliran selang
2. Monitor jumlah cairan pada
tabung
3. Monitor volume, warna dan
konsistensi drainase paru
1. selang WSD tampak bersih
2. keluarga pasien sudah paham
cara merawat selang
O:
3. terpasang selang WSD
A : Masalah keperawatan teratasi
 Indikator A S T P:
Kebersihan 2 4 4
tangan
Kebersihan 3 4 4
badan
hentikan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.A DENGAN GANGGUAN  SYSTEM
RESPIRASI ETCAUSA EFUSI PLEURA DI RUANG SERUNI RSUD BANYUMAS

    Disusun Oleh :

Nama  : Kristian Budi Setiawan

NIM  : 2211040119

Kelompok : 28

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022