ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y.

M INTRA NATAL CARE

(INC) DENGAN G6 P5 A0 DI RUANGAN VK RSIA SITTI KHADIJAH
AISYIYAH

DI SUSUN OLEH
SRI SUANTI ABDULLAH
NIM : C03121099
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. Y.M
Umur :29 Tahun
Alamat :
Agama : Islam
Suku bangsa : Gorontalo
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Status obstetri : G2 P1 A0
B. Keluhan utama
Nyeri perut bagian sampai melingkar kebelakang
C. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 08 November 2022 pukul 16.00 dengan keluhan nyeri perut melingkar sampai ke
belakang. Pembukaan 2 cm
D. Keluhan saat ini
Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih mengatakan nyeri pada perut melingkar sampai kebelakang.pembukaan 7
cm, pasien tampak meringis saat muncul kontraksi. Pada saat dilakukan pemeriksaan di dapatkan tanda-tanda vital :
tekanan darah : 130/80 mmhg, frekuensi nadi : 88 x/menit, frekuensi napas : 20 x/menit, suhu badan : 36.5 c
E. Pengkajian awal
Tanggal : 08 November 2022 pukul 16.00
1. Tanda tanda vital
tekanan darah : 130/80 mmhg, frekuensi nadi : 88 x/menit, frekuensi napas : 20 x/menit, suhu badan : 36.5 c
2. Pemeriksaan abdomen :
- Leopold 1 : tfu 29 cm, fundus uteri teraba lunak (bokong)
 Leopold 2 : bagian punggung teraba jelas, rata dan cembung dibagian kanan perut ibu, djj 133 x/menit
 Leopold 3 : bagian terbawa janin teraba bulat dan keras
 Leopold 4 ; bagian terbawa janin sudah masuk PAP (Pintu atas panggul) / divergen
3. Hasil pemeriksaan dalam : hasil pemeriksaan dalam di dapatkan pembukaan serviks pada pukul 17.00 yaitu 5-6 cm
4. Dilakukan klisma : pasien tidak dilakukan klisma, pasien sebelumnya sudah bab sebelum datang
5. Perdarahan pervaginam : terdapat pengeluaran lendir
6. Kontraksi uterus : frekuensi 2 kali/10 mneit dengan lama 2 detik
7. Denyut jantung janin : 150 x/menit \
8. Sttaus janin : janin hidup, tunggal
F. Persaliinan kala 1
1. Mulai persalinan tanggal 08 November 2022 pukul 17.00
2. Tanda dan gejala : pasien merasa nyeri perut melingkar samapai ke belakang
3. Tindakan : - melakukan pemeriksaan dalam
Memeriksa denyut jantung janin
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Menganjurkan pasien untuk banyak minum observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus Djj Ket

08/11/22 jam 16.30 2x10 15-20 detik 144 x /menit Pembukaan 5 cm

08/11/22 jam 16.50 3x10  20-30 detik 140 x /menit Pembukaan 6 cm

08/11/22 jam 17.10 4x10 35-40 detik 142 x /menit Pembukaan 7 cm

08/11/22 jam 17.20 5x10 40-45 detik 140 x /menit Pembukaan 9 cm

08/11/22 jam 17.30 5x10 45-50 detik 142 x /menit Pembukaan sudah lengkap
 Lanjutan…
. Persalinan kala 2
1. Kala 2 mulai tanggal 08 November 2022 pukul 2. Tindakan : - memastikan perlemgkapan, bahan, dan obat-
obatan yang siap digunakan, mngaplos oksitosin
Menggunkan celemek
Mencuci tangan
Mebersihkan vulva dan perineum
Memeriksa denyut janung janin
Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap keadaan janin baik
Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkam posisi ibu untuk mengedan
 Melakukan pimpinan mengedan saat ibu mempunyai dorongan untuk mengedan
 Meletakan kain yang bersih di bawah bokong ibu
 Membuka pasrtus set
 Memakai handskun steril pda kedu tangan
 Kepala bayi membuka vulva dengan diameter 6 cm serta melindungi perineum dengan satu tangan dan
meletakan tangan yang lain di kepala bayi, kapala bayi keluar perlahan. Serta menganjurkan ibu untuk
mengedan secara perlahan
 Setgelah kepala melakukan putaran posisi luar, bahu dilahirkan dan dilanjutkan dengan tubuh dan lengan
Bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, BB : 3.880 Gram. PB :51 Cm apgar score 7 bayi lahir pukul 17.50 3.
Jelaskan upaya meneran : teknik mc robert fleksi sendi dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen
4. Keadaan psikososial : pasien nampak sesekali menjerit kesakitan
5. Lama kala 2 : 1 jam 10 menit
Persalinan kala 3
1. Tanda dan gejala : perdarahan ±150 cc , uterus mejadi bundar tali pusat memanjang
2. Tindakan : - periksa perineum, heacting perineum observasi perdarahan
3. Plasenta lahir : pukul 18.10
4. Cara lahir plasenta : lahir dengan spontan, peregangan tali pusat terkondisi dan searah jarum jam
5. Karakteristik plasenta : komplit dan utuh, lebar 19 cm. tebal 3 cm
6. Panjang tali pusat : 50 cm
7. Pengeluaran pervaginam : ketuban 50 cc, darah 100 cc
8 jumlah laserasi : 8 jahitan
9. Karakteristik : plasenta utuh
Persalinan kala 4
1. Mulai jam : 19.10
2. Tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/80 mnhg, frekuensi nadi : 80x/menit , frekuensi napas :
22x menit, suhu badan : 36,5 c
3. Tindakan : pantau tanda-tanda vital , kandung kemih, dan erdarahan setiap 15 detik
4. Kobtraksi uteru : baik
5. Perdarahan ±50 cc ,karakteristik merah tuag segar
Perumusan diagnosa
Kala 1 : nyeri melahirkan b.d dilatasi d.d
Ds : - pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah melingkar sampai kebelakang
Do : - pasien tampak meringis, berteriak, dan menangis
- Tanda –tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmhg, frekuensi nadi : 82 x/menit,
frekuensi napas : 22 x/menit, suhu badan : 36 c

Kala II : nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d

DS : - Pasien mengatakan nyeri makin kuat
 - Pasien ingin mengedan
DO : - Pembukaan serviks lengkap
 - nampak penurunan kepala
 - vuva dan anus membuka
Kala III : Risiko perdarahan d.d proses
persalinan
DS : -
DO : Perdarahan ±100 cc

Kala IV : Ketidaknyamanan pasca

partum b.d trauma persalinan selama
persalinan dan kelahiran
DS :- Pasien mengeluh tidak nyaman karena terdapat
luka lecet di vagina
DO : - Nampak ada luka lecet di perineum
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 nyeri melahirkan b.d
dilatasi d.d
Ds : - pasien mengeluh
nyeri perut bagian bawah
melingkar sampai
kebelakang
Do : - pasien tampak
meringis, berteriak, dan
menangis
- Tanda –tanda
vital : tekanan
darah : 120/80
mmhg, frekuensi
nadi : 82 x/menit,
frekuensi napas : 22
x/menit, suhu badan
: 36 c
LUARAN KEPEARWATAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x… jam
maka diharapkan status intra
partum membaik dengn
kriteria hasil :
1. Dilatasi serviks
meningkat
2. Nyeri dengan kontraksi
menurun
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Edukasi
4. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
NO DIAGNOSA LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
2 nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
b.d pengeluaran keperawatan selama 1x… jam Observasi
maka diharapkan status intra 1. Identifikasi lokasi,
janin d.d partum membaik dengn karakteristik, durasi,
DS : - Pasien kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
mengatakan nyeri makin 1. Frekuensi kontraksi intensitas nyeri
kuat uterus membaik 2. Identifikasi skala nyeri
- - Pasien ingin 2. Intensitas kontraksi Terapeutik
mengedan uterus meningkat 3. Berikan teknik non
-DO : - Pembukaan farmakologi untuk
serviks lengkap mengurangi nyeri
- - nampak Edukasi
penurunan kepala 4. Anjurkan memonitor nyeri
- - vuva dan anus secara mandiri
membuka

—Someone Famous
NO DIAGNOSA LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
3 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
d.d proses keperawatan selama 1x… jam Observasi
maka diharapkan tingkat 1. Monitor tanda dan gejala
persalinan perdarahan menurun dengan perdarahan
DS : - kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital
DO : Perdarahan ±100 cc 1. Perdarahan anus Terapeutik
menurun 3. Pertahankan bedrest selama
2. Perdarahan vagina perdarahan
menurun Edukasi
4. Anjurkan segera melapor
jika terajdi perdarahan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
4 Ketidaknyamanan
pasca partum b.d
trauma persalinan
selama persalinan
dan kelahiran
DS :- Pasien mengeluh
tidak nyaman karena
terdapat luka lecet
di vagina
DO : - Nampak ada luka
lecet di perineum
LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan Perawatan pasca persalinan
keperawatan selama 1x… jam Observasi
maka diharapkan status 1. Monitor tanda-tanda vital
kenyamanan meningkat 2. Monitor keadaan lokia
dengan kriteria hasil : 3. Periksa perineum atau
1. Keluhan tidak nyaman robekan
menurun Terapeutik
2. Meringis menurun 4. Dukung ibu untuk
3. Luks episotomi menurun melakukan ambulasi
4. Kontraksi uterus Edukasi
menurun 5. Ajarkan perawatan perineum
yang tepat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN

1. Nyeri melahirkan b.d 08/11/2022 1.mengidentifikasi lokasi,

dilatasi serviks 16.00 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Dengan hasi : pasien mengeluh
nyeri perut bagian bawah melingkar
sampai kebelakang, nyeri dirasakan
hilang timbul
16.10 2. mengidentifikasi skala nyeri
Dengan hasil : skala nyeri 8 (nyeri
berat)
16.20 3. memberikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
Dengan hasil : teknik relaksasi
napas dalam diberikan dan
dilakukan
16.30 4. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Dengan hasil : pasien mau
melakukan/memonitor nyeri secara
mandiri
S : pasien mengatakan masih nyeri
perut bagian bawah menlingkar
sampai kebelakang
O : skala nyeri 8
-Pasien tampak meringis, menangis
A: masalah nyeri melahirkan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
4. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN

2. Nyeri melahirkan b.d 08/11/2022 1.mengidentifikasi lokasi,

pengelurana janin 16.40 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Dengan hasi : pasien mengeluh
nyeri perut dan vagina, nyeri seperti
diremas-remas
2. mengidentifikasi skala nyeri
16.50 Dengan hasil : skala nyeri 9 (nyeri
berat)
3. memberikan teknik non
17.00 farmakologi untuk mengurangi
nyeri
Dengan hasil : teknik relaksasi
napas dalam diberikan dan
dilakukan
4. menganjurkan memonitor nyeri
17.10 secara mandiri
Dengan hasil : pasien mau
melakukan/memonitor nyeri secara
mandiri
S : pasien mengatakan masih
merasa nyeri
O : skala nyeri 7
A: masalah nyeri melahirkan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
4. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN

3, Risiko perdarahan d.d 08/11/2022 1.Memonitor tanda dan gejala

proses persalinan 17.50 perdarahan S:-
Dengan hasil : jumlah perdarahan O : perdarahan ±100 cc
±110 cc karakteristik darah merah tua

2. Memonitor tanda-tanda vital A: masalah risiko perdarahan belum

Dengan hasil : tekanan darah 120/80
Frekuensi nadi : 80x/ menit
18.00 Frekuesni nafas : 20 x/menit
Suhu badan : 36 c
3. mempertahankan bedrest selama
18.10 perdarahan
Dengan hasil : pasien sementara
bedrest ditempat tidur
teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. mempertahankan bedrest selama
perdarahan
5. menganjurkan segera melapor jika
terajdi perdarahan

4. Menjelaskan tanda dan gejala

18.20 perdarahan
dengan hasil : pasien mengerti dengan
apa yang dijelaskan

5. menganjurkan segera melapor jika

18.30 terajdi perdarahan
Dengan hasil : pasien akan melapor jika
terjadi perdarahan
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN

4. Ketidaknyaman pasca 08/11/2022 1. Memonitor tanda-tanda vital S : pasien masih mengeluh

partum d.d trauma 18.50 Dengan hasil : tekanan darah 120/80
persalinan dan kelahiran Frekuensi nadi : 80 x/ menit
Frekuesni nafas : 20 x/menit
Suhu badan : 36,5 c
19.00 2. Memonitor keadan lokia
Dengan hasil : keadaan lokia merah
tua
19.20 3. memeriksa perineum atau robekan
Dengan hasil : terdapat luka perineum
dengan jahitan
ketidaknyamanan karena terdapat luka
di perineum
O : nampak ada luka di perineum
A:masalah Ketidaknyaman pasca
partum belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4. Mendukung ibu untuk melakukan
ambulasi

4. mendukung ibu untuk melakukan

19.30 ambulasi
Dengan hasil : pasien sudha mulai
melakukan miring kiri, dan miring
kanan

19.40 5. mengajarkan perawatan perineum

yang tepat
Dengan hasil : pasien paham tentang
cara perawatan perineum yang tepat
TERIMA
KASIH