JURNAL KEGIATAN (SYAIR PERSALINAN ) PADA NY.

S
DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG MELATI
RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

DI SUSUN OLEH:

NAMA : DIYAHAYU PUTRI NOVILIANINGTYAS

NIM : N520184565

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019
Nama Mahasiswa : Diyahayu Putri Novilianingtyas NIM : N520184565

Tempat Praktek : Ruang Melati Tanggal : 22/04/2019 Jam : 11.00

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 29 th
Alamat : Karangtalun RT 03 Rw 03
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Status Obsetri : G: 2 P: 1 A: 0

Penanggung jawab :

Nama : Tn. L
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : Karangtalun RT 03 Rw 03
2. Pengkajian (Data Fokus Lengkap )
a. Data Subyektif : Pasien merasakan perut mulai kenceng – kenceng dan teratur
mulai dirasakan tanggal 20 April 2019 pukul 14.00 WIB, sudah keluar lendir sejak
tanggal 19 April 2019.
b. Data Obyektif :
 Kesadaran Compos mentis, GCS (E4 M6 V5), TD 130/ 70 mmHg, suhu
36°C, HR 88x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
 Kontraksi 3x 10 menit, lamanya 40 detik, adekuat,
 DJJ 140 x/m,
 Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus,
 Palpasi
TFU dalam centimeter 28 cm.
 Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung)
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III: Bagian bawah teraba bulat keras (kepala)
Leopold IV: Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
 Pemeriksaan dalam : VT pertama kali pada 22 April 2019 pukul 10.30
pembukaan 4 cm longgar dengan presentasi kepala dengan kondisi
amnion utuh, bagian bawah kepala turun.
 HPHT : 9 Juni 2018
 HPL : 16 Mei 2019

KALA PERSALINAN

KALA I :
1. Mulai persalinan : 22 April 2019
2. Tanda dan gejala : keluar lendir , mulai mules dan kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD 130/ 70 mmHg, suhu 36°C, HR 88x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
4. Lama kala I: 10 jam 20 menit
5. Keadaan psikososial: Ny. S tampak cemas serta malu dan merasa kesakitan ketika ada
kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi klien
7. Pengobatan : tidak ada
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ

22/ 4/ 2019 j.16.00 Adekuat 130x/menit
13.00 Adekuat 141x/menit
14.30. Adekuat 139x/menit
16.00 Adekuat 142x/menit
KALA II :
1. Kala II mulai : tanggal 22 April 2019 jam 17.00 WIB
2. Lama kala II : 30 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk mengejan
b) Tekanan pada anus
c) Pembukaan lengkap
d) Cairan ketuban pecah
e) Perineum menonjol
f) Vulva membuka
4. Jelaskan upaya mengejan : tarik napas panjang kemudian dihembuskan pelan-pelan,
meneran pandangan mata keperut.
5. Keadaan psikososial : Ny. S cemas, malu, tetapi meneran sesuai anjuran, setelah bayi
lahir Ny. S tampak senang dan lega.
6. Tindakan : tarik napas panjang kemudian hembuskan lalu meneran, melakukan
pertolongan persalinan

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 17.30WIB, jenis kelamin perempuan.
2. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit
Jantung 2 2 2
Napas 1 1 2
Tonus Otot 2 2 2
Rangsang 2 2 2
Warna 1 2 2
Total 9 9 10
Keterangan : bayi langsung menangis
3. Perineum : tidak ada robekan perinium
4. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir perempuan, tali pusat normal, jarak bayi 10 cm di
depan vulva , klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem satu lagi yang
kearah plasenta 2 cm mengoleskan betadin lalu menggunting tali pusat mengikat dan
membungkus dengan has , membersihkan muka bayi dan hisap lendir, bayi diletakkan
di perut ibu dengan memperlihatkan jenis kelamin bayi dan langsung ditetekkan.
5. Bayi langsung diberikan pada Ny. S
6. Tanda-tanda vital : TD :120/85 N: 88x/menit S : 360C P: 22x/menit

MAK (Manajemen Aktif Kala III)

Setelah bayi lahir, ibu diberikan Oksitosin 10 unit IM.

KALA III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba setinggi pusat
b) Perut keras
c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 17.35 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak hematome.
4. Karakteristik plasenta : bentuk bulat, ukuran 15cm x 16cm x 2 cm, panjang tali pusat
58cm
5. Perdarahan : kurang lebih 50ml
6. Keadaan psikososial : Ny.S merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. S
9. Pengobatan : tidak ada

KALA IV
1. Mulai jam : 17.35
2. Keadaan uterus : baik
3. Perdarahan : normal
4. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah dalam dekapan ibu, setelah itu ibu dan bayi di
bawa ke ruangan
5. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit
A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Kala I Kontraksi uterus yang Nyeri
DS : Ny. D mengatakan kuat
nyeri
DO:
P : saat terjadi kenceng-
kenceng
Q :dalam, tajam,
tumpul, nyeri terus
R : bagian perut bawah
S :7
T :setiap kenceng-
kenceng, lamanya
kurang lebih 10menit,
dan sering muncul
nyerinya

2. Kala II Penekanan pada kepala, Resiko tinggi pertukaran

DS : Ny. D mengatakan penurunan perfusi gas (pada janin)
kenceng-kenceng plasenta
bertambah sering dan
ingin mengejan
DO :
 Klien tampak
kesakitan dan ingin
mengejan
 Pembukaan 10cm
 Vulva membuka,
terlihat tekanan pada
anus dan perineum
menonjol

3. Kala III Trauma jaringan Resiko infeksi

DS : Ny. D mengatakan perineum
daerah jalan lahir terasa
sakit dan perih
DO :
 Perineum tampak
 merah
 prosedur invasif
 vulva kotor karena
darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d Kontraksi uterus yang kuat
2. Resiko tinggi pertukaran gas (pada janin) b.d Penekanan pada kepala, penurunan
perfusi plasenta
3. Resiko infeksi b.d Trauma jaringan perineum

C. RENCANA INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)

keperawatan ( NOC )
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Kontraksi keperawatan 1x30 menit
uterus yang nyeri dapat berkurang
kuat dengan kriteria hasil :
 Tidak menunjukkan
respon non verbal
adanya nyeri
 Melaporkan nyeri
terkontrol (skala nyeri 3) sebelum menjadi berat
 Melaporkan kenyamanan
fisik dan psikologis
 Ttv dalam batas normal
Suhu : 36-37
Nadi : 70-85x/menit
RR : 16-20x/menit
Kaji tingkat nyeri yang komprehensif :
lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas, factor pencetus, sesuai dengan
usia dan tingkat perkembangan.
Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
Gunakan tindakan pengendalian nyeri
Kelola nyeri pasca operasi dengan
pemberian analgesik tiap 4 jam, dan
monitor keefektifan tindakan mengontrol
nyeri
Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi terbimbing
(guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy )
dan pengaturan posisi.
Informasikan kepada klien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan nyeri :
misal klien cemas, kurang tidur, posisi
tidak rileks.
Ajarkan pada klien dan keluarga tentang

2 Resiko tinggiSetelah dilakukan tindakan
pertukaran keperawatan 30 menit, pada
gas (pada
klien tidak terjadi kerusakan
janin) b.d
pertukaran gas pada bayi
Penekanan dengan kriteria hasil :
pada kepala,  Djj normal (120-
penurunan 160x/menit)
perfusi  Tidak ada dyspnea dan
plasenta sianosis, mampu
bernafas dengan mudah
 Menunjukkan ventilasi
adekuat, ekspansi dinding
dada simetris, suara nafas
bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot
nafas tambahan, retraksi
dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea,
taktil fremitus
 Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
mental adekuat
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan
infeksi b.d keperawatan 2x24 jam
Trauma infeksi tidak terjadi dengan
jaringan kriteria hasil :
perineum  Perineum bersih dan
terawat
penggunaan analgetik dan efek
sampingnya
Kolaborasi medis untuk pemberian
analgetik, fisioterapis/ akupungturis.
Manajemen jalan nafas
Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
usaha nafas, dan produksi sputum.
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas,
dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi
mekanik sesuai indikasi
Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
yang dilembabkan.
Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
inhaler, insersi jalan nafas
Pengetahuan : pengendalian infeksi
Ajarkan pada klien & keluarga cara
menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh dari infeksi : cara
mencuci tangan yang benar.
Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung
untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang klien
Jelaskan kepada klien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan metode aman cara penyediaan,
pengelolaan dan
penyimpanan makanan / susu kpd klien &
keluarga.
Kolaborasi dengan ahli gizi : asupan
nutrisi TKTP
Pengendalian resiko infeksi
Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan
kondisi luka, sekresi, penampilan urine,
penurunan BB, keletihan dan malaise.
Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang
beresiko
Bersihkan alat / lingkungan dengan benar
 setelah dipergunakan klien
Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan,
dan anjurkan penggunaan APD pada klien
dgn autoimun
Anjurkan kepada klien minum obat
antibiotika sesuai
Berikan penkes kepada klien dan keluarga
tentang cara program
Dorong klien untuk mengkonsumsi nutrisi
dan cairan

D. IMPLEMENTASI

No DP Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

1 21/10/2013 - Mengkaji nyeri S : klien mengatakan nyeri

15.05 - Memberi penjelasan tentang
nyeri yang dialami adalah
fisiologis
- Menganjurkan klien untuk
napas dalam apabila ada
his/nyeri
2 21/10/2013 - Mendengarkan DJJ setiap 15
15.20 menit
- Mengawasi tali pusat
- Melakukan ttv setiap 15
menit
belum berkurang
O:
 Klien menarik napas
panjang saat nyeri datang
 Ekspresi wajah meringis
S :-
O : Djj 122x/menit

- Mengkaji bunyi paru,

frekuensi, kedalaman, usaha
nafas, dan produksi sputum.

- Kolaborasi dgn Tim medis :

pemberian O2
3 21/10/2013 - Mengkaji tingkat ruptur S :klien mengatakan lebih
15.45 perineum nyaman
- Membersihkan perineum O:
dengan kasa  Tidak terdapat tanda-
- Memasang pembalut dan tanda infeksi
menganjurkan klien untuk  Luka perineum bersih
sering mengganti pembalut
- Mengajarkan klien
perawatan luka perineum
dengan kasa betadine
- Memotivasi klien untuk
 melakukan perawatan luka
perineum
- Menganjurkan klien untuk
selalu menjaga kebersihan
daerah genitalia
E. EVALUASI

Waktu No DP Evaluasi TTD

21/10/2013 1 S : klien mengatakan nyeri belum berkurang
O:
 Klien menarik napas panjang saat nyeri datang
 Ekspresi wajah meringis
A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

2 S:-
O:
 Djj bayi 140x/menit
 Denyut nadi ibu 88x/menit RR :22x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3 S: Klien mengatakan lebih nyaman

O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 Luka perineum bersih
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan motivasi klien untuk
melakukan perawatan perineum dirumah