FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang F Rumah Sakit Umum Pusat Suradji Tirtonegoro
Klaten
Tanggal : 17 Juli 2006

I. Identitas diri klien

Nama : Tn MJ Suku : Jawa
Umur : 66 tahun Pendidkan : SD
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PensiunanPNS
Alamat : Tonggalan Klaten Tengah Lama bekerja : 56 tahun
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2006 Tgl. Pengkajian : 17 Juli 2006
Status perkawinan : Kawin Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, CM No. CM : 505972

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Susah buang air kecil (BAK)
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IRD RS Dr Suradji Tirtonegoro tgl 12 Juli 2006 jam 11.00 dengan keluhan
susah BAK, nyeri perut bagian bawah, urine bercampur darah (+), klien tidak mual, tidak
muntah. Keluhan dirasakan sejak tanggal 30 Juni 2006 langsung diperiksakan ke RS Dr Suradji
dan kontrol sebanyak tiga kali dan mendapat tindakan pemasangan DC dan pengobatan,
kemudian direncanakan tindakan operasi.
Tindakan yang telah dilakukan:
Tanggal 30 Juni 2006
· Pasang DC (di IRD)
· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)
· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)
Tanggal 1 Juli 2006 (kontrol)
· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)
· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral
Tanggal 3 Juli 2006 (kontrol)
· Spooling DC (di IRD)
· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)
 · Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)

Tanggal 14 Juli 2006

· IVFD Na Cl 30 tpm
· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)
· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)

Tanggal 15 Juli 2006

· Konsul anesthesia (data TD: 130/90 mmHg, N: 90x/mnt, Hb: 9 g/dl)
· Cek elektrolit
· Puasa 8 jam sebelum OP
· Lain-lain sesuai bedah
· Sedia darah 2 kolf
Tanggal 17 Juli 2006, klien menjalani operasi:
(a) Operasi dimulai jam 09.00 selesai jam 10.15 WIB.
(b) Nama tindakan : Open Prostatektomi
(c) Selesai operasi sebelum dibangsal dirawat di RR
(d) Program terapi post operasi (ahli bedah):
- Awasi KU/Vital Sign (VS)
- Infus RL : D 5% : 2 : 2
- Tirah baring 24 jam
- Kalnex 3x1 ampul
- Perawatan Irigasi:
Hari I : irigasi diguyur
Hari II : irigasi 60 tetes / menit
Hari III : Irigasi 40 tetes / menit
- Posisi tidur : tidur terlentang
- Traksi kateter dipertahankan dalam 24 jam post operasi
- Diet nasi (TKTP)
- Remopain 3x1 ampul
- Ciprofloxacin 2x200 mg
(e) Perawatan Post operasi di bangsal
Perawatan post operasi open prostatektomi di bangsal mengacu pada protap Post operasi BPH
dan berdasarkan respon klinis (masalah keperawatan) yang timbul setelah klien datang dibangsal,
serta jenis anaestesi yang digunakan.
Jam 11.10 Post Operasi Klien tiba di ruangan, (1 jam sebelum di bangsal terpapar suhu dingin di
ruang operasi), sesuai laporan operasi klien dianastesi dengan Regional anasthesia, dengan
keadaan umum lemah, kesadaran CM, TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt, S :35,8˚ C, R:
20x/mnt, akral dingin. Klien mengatakan “ngoplok” (menggigil). Klien tampak mengikuti
intruksi tidak akurat (kurang kooperatif) saat di ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium.

Laporan Anesthesi:
· Operasi dimulai jam : 09.00 s.d 10.15.
· Tehnik anasthesia Regional : Spinal L3-L4, ICS (+)
· Induksi Oksigenasi : (+)
· Maintenance : O2
· Macam obat : Efedrin 10 mg, Nafroz 4 mg
· Macam cairan :
1. RL : 500 cc
2. HES : 500 cc
3. RL :-
· Balance cairan :
a. Masuk : RL 500 cc + Koloid HES 500 cc = 1000 cc
b. Keluar : Perdarahan : 150 cc + Urine bag:800 cc = 950 cc
· Perawatan di RR :
Pengawasan TTV (TD: 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S:36oC) dan kesadaran, mencegah
kedinginan, pengawasan balance cairan, KU.
Alderte Score:
No Variabel Masuk Keluar Tiba dibangsal
1 Aktivitas motorik 1 1 1
2 Pernafasan 2 2 2
3 Tekanan darah 2 2 2
4 Kesadaran 2 2 2
5 Warna kulit 2 2 2
 Skor total 9 9 9

Program medis (dokter Anesthesi):

· Awasi KU /VS tiap 1/2 jam/24 jam
· Kesakitan beri obat remopain 1amp
· Program cairan:
- RL : 20 - 30 tpm
- Tidur terlentang 1 bantal/24 jam
- Makan/minum biasa
- Bila tensi Sistole < 100 mm Hg injeksi efedrin 10 mg iv.
3. Riwayat penyakit dahulu.
Klien tidak ada riwayat penyakit: DM, Jantung, Hipertensi, Asma dan tidak ada riwayat alergi
baik makanan maupun minuman.
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
b. Diagnosa medik
Diagnosa Kerja saat masuk Rumah sakit : Retensi urine suspect BPH
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:
· Foto RO Thorax, tanggal 14 Juli 2006:
Hasil: kesan Kardiomegali dengan awal bedungan pulmo
· Pemeriksaan EKG tanggal 14 Juli 2006, Hasil: kesan normal
· Pemeriksaan laboratorium
Darah Satuan Nilai normal 13 Juli 2006 17- 7- 2006
a. Darah lengkap
· WBC x10³/µL 4,5 - 10,3 11,7 7,2
· RBC x106 /µL 4,7- 6,1 3,81 3,34
· HBG g/dl 14- 18 9,0 7,9
· HCT % 42- 52 28,8 26,0
· MCV Fl 80- 100 75,6 77,8
· MCH Fl 27 - 31 28,6 23,7
· MCHC Pg 33 - 37 31,3 30,4
· PLT x10³/µL 150 - 450 460 313
· RDW fl 35 - 47 46,8 -
· PDW fl 9 – 13 10,6 -
 · MPV fl 7,1 – 11,1 9,0 -
· P-LCR % 15 - 25 19,2 -
b. Def. counting
· LYM % 19 – 48 22,4 17,8
· MDX % 0–8 7,6
· Neut % 40 – 74 70,0
c. Kimia darah
· Kreatinin Mg/dl - 2,6 -
· Ureum Mg/dl - 4,4 -
· Glukosa Mgldl - 71 -
· BUN Mg/dl - - 31,4
· Na Mmol/l 135 -145 - 104
· K Mmol/l 3,8 – 5,5 - 10,1
· Cl Mmol/l 98 - 106 - 111

Kesan hasi pemeriksaan laboratorium:

Klien mengalami anemia (HGB : 9,0 mg/dl)

III. Pengkajian saat ini Post Operasi Hari 0 (mulai hari pertama merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa hari ini telah dilakukan operasi prostat. Sewaktu periksa di poliklinik,
klien dijelaskan oleh dokter bahwa bagian yang dioperasi adalah pada perut bagian bawah.
2. Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Klien mengatakan belum mengetahui perawatan dan pengobatan setelah dilakukan operasi dan
setelah pulang dari rumah sakit. “saya belum tahu perawatan dan pengobatan setelah operasi”.
3. Pola nutrisi dan metabolik :
Program diet di RS : Diet post operasi nasi biasa (bebas),TKTP
makanan : Sebelum sakit hingga hari kemarin klien tidak ada keluhan dalam makan dan selalu
menghabiskan porsi makan yang disajikan. Sejak jam 24.00 semalam klien puasa dan sampai
saat pengkajian belum minum.
cairan : Sebelum operasi klien minum sekitar 5 – 6 gelas per hari. Setelah selesai operasi hingga saat ini
klien tidak mengeluh mual dan belum mencoba minum. Klien mendapat infus RL dan Dextrose
5 % (2:2) 30 tetes/menit.
eliminasi :
g air besar : Sehari sebelum operasi klien bisa buang air besar dengan konsistensi padat berbentuk dan tidak
mengalami keluhan.
g air kecil : Klien terpasang dower kateter nomor 18 dengan irigasi NaCl 0,9 % dengan produk urine +
bilasan berwarna jernih kekuningan. Irigasi dan eliminasi urine jalan lancar dan tidak tampak
perdarahan atau bekuan darah.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum di RS klien aktivitasnya bertani (tanam padi di sawah)
Setelah operasi belum bisa melakukan aktivitas karena imobilisasi selama 24 jam post operasi.
Klien tampak lemah akibat pengaruh anastesi belum habis.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0:mandiri, 1:Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: Tergantung total
Oksigenasi: saat dikaji klien tidak sesak nafas

6. Pola tidur dan istirahat

Keluarga mengatakan sejak dirumah sakit tidak ada gangguan tidur
7. Pola perseptual
lihatan (pengkajian tgl 17-7-2006) : klien tidak mengalami keluhan penglihatan. Klien masih mampu melihat
dengan baik.
engaran : klien mampu mendengar dengan baik pada pembicaraan dengan jarak sekitar 1 meter dengan
suara sedang. Klien mengeluh pendengaran sudah berkurang.
gecapan : Klien tidak mengalami keluhan dengan pengecapan.
asi : Klien menjalani operasi dengan spinal anestesi, dan klien mengeluh bahwa kedua tungkai
masih terasa kesemutan dan belum bisa digerakkan. Klien mengeluh bahwa pada perut bagian
bawah terasa nyeri dan panas.
8. Pola persepsi diri
Klien dan keluarga memandang sakit merupakan musibah, dan harus dilalui dengan sabar.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien selama perkawinannya dikaruniai 2 anak perempuan, sudah mempunyai cucu.
 10. Pola peran hubungan
Komunikasi menggunakan bahasa jawa, hubungan dengan keluarga baik, klien seorang
pensiunan, biaya pengobatan ditanggung oleh PT Askes
11. Pola manajemen koping stress
Keluarga mengatakan klien adalah punya sifat keras dan kurang sabar, tetapi mempunyai
semangat hidup yang tinggi, klien sering marah kalau meminta sesuatu tetapi tidak segera
dilayani.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, sebelum sakit rajin beribadah, tetapi setelah sakit hanya berdoa di tempat
tidur

IV. Pemeriksaan fisik (cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan sat ini:
1.Keluhan yang dirasakan saat ini :
(jam 12.30) klien mengeluh luka operasi terasa sakit
Klien mengeluh perut bagian bawah terasa panas dan sakit serta kedua tungkai terasa berat,
kesemutan/kram dan belum bisa digerakkan serta badan masih lemes..

2.Tanda vital :
Kesadaran : composmentis. GCS : 15 (E = 4, V = 5, M = 6).
TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt, S :35,8˚ C, R: 20x/mnt.
Kesadaran CM, BB:41 kg, TB tidak diukur.
3.Kepala dan leher :
Rambut belum beruban, masih memakai pembungkus kepala warna putih, kulit kepala bersih,
tidak ada luka atau kelainan. Mata : conjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, lensa tidak
keruh. Telinga : tidak ada radang, tidak ada sekresi cairan atau darah, refleks cahaya pilitser
positif. Hidung : tidak ada keluhan, tidak tampak sumbatan, dan tidak ada lendir. Mulut ; mukosa
kemerahan dan agak kering. Gigi : sebagian sudah tanggal, tidak ada keluhan. Leher : tidak ada
benjolan maupun peningkatan JVP.

4.Thoraks (tgl 17-7-2006) :

nspeksi : dinding dada cembung, pernafasan dada, tidak terdapat luka atau kelainan. Ictus cordis tidak
tampak, dan pengembangan dada simetris.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pada dada kiri dan vokal fremitus paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : Kedua paru sonor, batas jantung atas di ICS 3 linea mid sternalis, batas kanan pada linea para
sternalis kiri, batas kiri jantung pada linea mid aksilaris anterior.
Auskultasi : Suara nafas kedua paru vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 normal.
5.Abdomen :
nspeksi : dinding abdomen tampak supel, terdapat balutan luka operasi pada abdomen bagian bawah
dengan slang drain dan selang irigasi.
Auskultasi : Peristaltik usus 17 x / mnt. Tak terdengar bruit aorta.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada perut bawah ( sekitar operasi ).
Tidak teraba masa fekalik pada abdomen.
Perkusi : Suara timpani.

6.Inguinal dan genitalia :

Tidak ada pembesaran kelenjar inguinal dan tidak terdapat kelainan genetalia. Klien
menggunakan dower kateter nomor 24, di traksi dengan difiksasi plester pada paha kanan dalam,
fiksasi kuat (+), orivisium ditutup dengan kasa, rembesan darah (-).

7.Ekstremitas :
a. Atas :simetris kanan dan kiri, ROM +/+, lengan kiri bawah terpasang infus RL
tetesan lancar 30 tpm, area port entre tidak tampak tanda infeksi.

b. Bawah : kanan dan kiri tampak simetris, kedua tungkai bawah sudah bisa digerakkan
terbatas atas perintah petugas, paha kanan ditraksi dengan DC no 18 difiksasi dengan plester,
akral teraba dingin, kuku tidak pucat.

V. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 S: Klien mengatakan “ngoplok” Terpapar Hipotermia

(menggigil) lingkungan dingin
 O:
· Suhu Tubuh 35,8˚C (jam 11.10) baru
tiba di ruangan.
· Klien tampak mengigil
· Akral teraba dingin
· Bibir tampak pucat
· Klien post OP open prostatektomi
hari 0, (1 jam sebelum di bangsal
terpapar suhu dingin di ruang operasi)
· Konjungtiva tampak anemis
· Hb 9 gr/dl

2 S: Klien mengeluh luka operasi terasa sakit Incisi bedah, Nyeri akut
(jam 12.30) pemasangan DC
dan spasme
O :· Tampak luka operasi di abdomen kandung kemih
bawah (di atas supra pubik) tampak
bekas luka operasi tertutup kasa, tidak
basah, darah (-), terpasang
drip/irigasi Na CL tetesan lancar 80
tpm, terpasang drain vakum (+), warna
cairan merah tua, volume 25 cc.
· Terpasang DC no 24 difiksasi dengan
paha kanan dalam, fiksasi kuat (+),
orivisium ditutup dengan kasa, difiksasi
dengan plester
· TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt,
S :35,8˚ C, R: 20x/mnt

3. S: Klien dan keluarga mengatakan “saya Tidak familiar Deficit pengetahuan

belum tahu perawatan dan pengobatan dengan sumber tentang
setelah operasi”. informasi penatalaksanaan pasca
operasi dan masa
O :· Klien tampak mengikuti intruksi tidak penyembuhan
akurat (tidak kooperatif) saat di ambil
darah untuk pemeriksaan laboratorium.
· Wajah tampak lesu, pandangan
tampak kosong dan apatis.
4. S: -
Prosedur infasif Resiko Infeksi
O :· Terpasang DC no 24 difiksasi dengan
 paha kanan dalam, fiksasi kuat (+),
orivisium ditutup dengan kasa, difiksasi
dengan plester
· Tampak luka operasi di abdomen
bawah (di atas supra pubik) tampak
bekas luka operasi tertutup kasa, tidak
basah, darah (-), terpasang
drip/irigasi Na CL tetesan lancar 80
tpm, terpasang drain vakum (+), warna
cairan merah tua, volume darah 25 cc.
· Konjungtiva tampak anemis
· Hb 9 gr/dl

5. S: Klien mengeluh badannya lemes - PK: Anemia

· O : Konjungtiva tampak anemis

· Hb 9 gr/dl
· Akral teraba dingin
· Bibir tampak pucat
· Perdarahan : 150 cc (saat Operasi)
· terpasang drain vakum (+), warna
cairan merah tua, volume darah 25 cc

6. S: Klien mengeluh badannya lemes - PK: perdarahan

O :· Klien dilakukan operasi Open

Prstatektomi (hari ke- 0 operasi) dengan
spinal anestesi
· Dinding abdomen terdapat balutan
luka operasi pada abdomen bagian
bawah dengan slang drain dan slang
irigasi.
· Terdapat darah pada slang drain.

7. S: - - PK : Obstruksi kateter
O :· Klien dilakukan operasi Open
Prstatektomi (hari operasi)
· Dinding abdomen terdapat balutan
luka operasi pada abdomen bagian
bawah dengan slang drain dan slang
irigasi.
· Klien menggunakan dower kateter
nomor 24.
· Cairan bilasan kandung kemih
 berwarna kuning jernih.
· Perawatan Irigasi :
Hari I : irigasi diguyur
Hari II : irigasi 60 tetes / menit
Hari III : Irigasi 40 tetes / menit

8 S :· Klien mengeluh perut bagian bawah imobilisasi Kerusakan mobilitas

terasa panas dan kedua tungkai masih fisik
terasa kesemutan dan belum bisa
digerakkan.

O :· Kekuatan otot pada kedua tungkai 0.

· Kemampuan perawatan diri klien
seluruhnya dibantu orang lain
· Klien dibatasi mobilisasinya dengan
posisi ½ duduk sampai 24 jam paska
operasi

VI. Diagosa Keperawatan dan prioritas

1. Hipotermia berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin
2. PK: perdarahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan Incisi bedah, pemasangan DC dan spasme kandung kemih
4. PK : obstruksi kateter
5. Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi
7. Deficit pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi dan masa penyembuhan
berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi
8. PK: Anemia

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/format-resume-asuhan-

keperawatan.html#ixzz51G9nYFJa