Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pre Hemodialisa
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawata
n
1 PK: Uremia Setelah diberikan asuhan NIC Label: Hemodialysis Therapy NIC Label: Hemodialysis Therapy
keperawatan selama 1 x … 1. Ukur tanda-tanda vital dasar meliputi 1. Untuk mengetahui kondisi umum klien sebelum
jam, diharapkan perawat dapat TD, nadi, RR, suhu dilakukan hemodialisis.
meminimalkan komplikasi 2. Jelaskan prosedur dan tujuan dilakukan 2. Agar klien paham dan mengerti pentingnya
uremia, dengan kriteria hasil: hemodialisis kepada klien dilakukan hemodialisa
NOC Label: Systemic Toxin 3. Periksa peralatan dan larutan sesuai 3. Agar hemodialysis berjalan lanjar dan sesuai
Clearance: Dyalisis prosedur prosedur
a. Tekanan darah dalam 4. Gunakan teknik steril untuk memulai 4. Agar menghindari terjadinya efek samping yang
batas normal hemodialisis, penusukan jarum, dan tidak diinginkan
b. Kadar kreatinin serum menyambungkan selang kateter 5. Agar hemodialisa dapat berjalan dengan tepat dan
dalam batas normal 5. Mulai hemodialisis sesuai prosedur sesuai prosdur sehingga tujuan dilakukan
c. BUN dalam batas normal 6. Periksa sistem monitoring (seperti flow hemodialisa dapat tercapai dan mencegah efek
d. Tidak ada muntah rate, tekanan, clots, sensor udara, samping yang tidak diinginkan.
e. Tidak ada pruritus tekanan negatif untuk ultrafiltrasi, dan 6. Untuk memastikan alat menjalankan fungsinya
f. Tidak ada kelemahan sensor darah) untuk menjaga keamanan dengan baik, proses dialisis berjalan baik agar
g. Tidak ada edema klien. menjaga keamanan klien
h. Tidak ada kram otot 7. Monitor TD, nadi, dan respon klien 7. Mengetahui respon klien terhadap proses
selama dialisis hemodialisis
8. Kolaborasi pemberian heparin 8. Mencegah terbentuknya clotting selama proses
9. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk hemodialisis berlangsung.
mengeluarkan sejumlah cairan 9. Proses ultrafiltrasi dapat membantu menarik cairan
10. Lakukan sesuai prosedur jika klien tubuh yang berlebih keluar akibat perbedaan
mengalami hipotensi tekanan, tekanan perlu disesuaikan agar dapat
11. Hentikan hemodialisis sesuai dengan mengeluarkan kelebihan cairan dalam tubuh
prosedur dengan tepat untuk menghindari terjadinya syok
12. Bandingkan TTV post dialisis dan pre hipovolemik
dialysis 10. Pengeluaran cairan berlebih akibat proses
13. Bekerjasama dengan pasien untuk ultrafiltrasi dapat menyebabkan penurunan tekanan
menentukan pengaturan diet, darah, maka harus segera dilakukan penanganan
pembatasan cairan, dan pengobatan yang tepat untuk mencegah syok hipovolemia
 untuk meregulasi cairan dan elektrolit 11. Rasional: penghentian proses hemodialisis harus
14. Ajarkan pasien untuk memonitor diri sesuai prosedur untuk mencegah terjadinya
dari tanda dan gejala yang komplikasi
mengindikasikan memerlukan 12. Untuk mengevaluasi serta mengetahui kondisi
pengobatan (seperti demam, klien setelah dilakukan hemodialisis.
perdarahan, tromboflebitis, dan nadi 13. Agar pasien tahu mengenai diet, pembatasan
tidak teratur) cairan dan pengobatan
15. Bekerjasama dengan pasien untuk 14. Menentukan hal-hal yang harus dilakukan klien
mengurangi ketidaknyamanan dari efek setelah hemodialisa sehingga dapat mendukung
samping penyakit dan pengobatan proses hemodialisa
(seperti kram otot, lemah, sakit kepala, 15. Untuk mengurangi ketidak nyamanan akibat efek
gatal, anemia, dimineralisasi tulang) samping hemodialisa.
2 Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Anxiety Reduction NIC Label: Anxiety Reduction
berhubungan keperawatan selama 1 x … 1. Observasi adanya tanda – tanda 1. Pengungkapan kecemasan secara langsung tentang
dengan jam, diharapkan kecemasan cemas/ansietas baik secara verbal kecemasan dari klien, dapat menandakan level
krisis klien dapat berkurang dengan maupun nonverbal. cemas klien.
situasional kriteria hasil: 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 2. Agar pasien dapat mengatasi dan menanggulangi
akibat NOC Label: Anxiety Level situasi yang dapat menstimulus kecemasan pasien.
prosedur a. Mengatakan secara kecemasan. 3. Menambah wawasan klien tentang penyakit klien
terapi verbal tentang tidak ada 3. Jelaskan segala sesuatu mengenai dapat meningkatkan pengertian klien tentang
ditandai kecemasan penyakit yang klien derita. penyakitnya, sehingga dapat mengurangi kecemasan
dengan klien b. Mengatakan secara 4. Ajarkan klien teknik relaxasi, seperti klien.
mengatakan verbal tentang tidak ada menarik nafas dalam. 4. Dapat memberi efek ketenangan pada klien
merasa ketakutan 5. Kolaborasi pemberian medikasi berupa 5. Untuk menurunkan ansietas klien yang terjadi
cemas, klien c. Tidak ada kepanikan obat penenang. secara berlebihan.
tampak NOC Label: Anxiety Self-
gelisah dan Control
ketakutan, a. Mampu mengurangi
insomnia, penyebab cemas
takikardi b. Mengontrol respon cemas

2. Intra Hemodialisa
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Pain Management NIC Label: Pain Management
berhubungan agens asuhan keperawatan selama 1 x 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
cedera ditandai … jam, diharapkan pasien tidak komprehensif termasuk lokasi, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
dengan melaporkan mengalami nyeri dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas atau keparahan nyeri, faktor
nyeri secara verbal hasil: dan faktor presipitasi presipitasi nyeri.
NOC Label: Pain Level 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Untuk mengetahui isyarat nonverbal
a. Melaporkan nyeri berkurang ketidaknyamanan ketidaknyamanan pasien
b. Tidak menununjukkan 3. Berikan informasi tentang nyeri, 3. Agar pasien mengetahui informasi tentang
ekspresi wajah menahan nyeri penyebab nyeri, berapa lama akan nyeri, penyebab nyeri, berapa lama akan
c. Mampu mengontrol nyeri berlangsung, dan antisipasi berlangsung, dan antisipasi
(tahu penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan akibat prosedur. ketidaknyamanan akibat prosedur.
menggunakan tehnik 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 4. Agar pasien mampu melakukan teknik
nonfarmakologi untuk (relaksasi napas dalam, distraksi, guided terapi non farmakologis untuk mengatasi
mengurangi nyeri, mencari imagery) nyeri secara mandiri.
bantuan) 5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. untuk mengatasi nyeri pasien secara
d. Tanda vital dalam rentang pemberian analgetik untuk mengurangi farmakologi
normal (TD: 110/70 mmHg, nyeri
N: 80x/menit) 1. Untuk mengetahui tekanan darah dan nadi
NIC Label: Vital Sign Monitoring pasien akibat nyeri yang dirasakan oleh
1. Monitor tekanan darah dan nadi pasien pasien
2 Kekurangan Setelah diberikan tindakan NIC Label: Fluid Management NIC Label: Fluid Management
volume cairan keperawatan selama … x … jam, 1. Monitor status hidrasi (kelembaban 1. Status hidrasi diobservasi untuk
berhubungan diharapkan klien tidak mengalami membran mukosa, nadi adekuat, mengetahui lebih awal daripada tanda-
dengan kegagalan gejala kekurangan volume cairan tekanan darah ortostatik) tanda terjadinya dehidrasi
mekanisme regulasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor hasil lab yang sesuai dengan 2. Pemeriksaan laboratorium digunakan
ditandai dengan NOC Label: Fluid Balance retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas sebagai pedoman dalam pemberian cairan,
membrane mukosa a. Mempertahankan urine output urin, albumin, total protein) agar mencegah terjadinya
kering, penurunan sesuai dengan usia dan BB, BJ 3. Monitor tanda-tanda vital ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
turgor kulit urine normal 4. Monitor intake dan urin output 3. Vital sign sebagai pedoman untuk
b. Tanda vital dalam rentang 5. Pertahankan catatan intake dan output penggantian cairan sekaligus untuk
normal (TD: 110/70 mmHg, yang akurat mengkaji respons kardiovaskuler pasien
N: 70-120 x/menit, RR: 18-30 6. Berikan cairan oral 4. Memonitor intake dan output cairan
x/menit, S: 36,5-37,50C) 7. Kolaborasi pemberian cairan IV dilakukan untuk mengevaluasi jika terdapat
 kekeliruan dalam pemberian cairan, agar
NOC Label: Hydration segera dapat diperbaiki
a. Tidak ada tanda tanda 5. Agar dapat mengetahui kebutuhan cairan
dehidrasi, Elastisitas turgor klien, sehingga dapat memberikan
kulit baik, membran mukosa intervensi yang sesuai
lembab, tidak ada rasa haus 6. Cairan oral akan membantu memebuhi
yang berlebihan kekurangan cairan dalam tubuh
7. Jika pemberian cairan tidak dapat
dilakukan, maka dapat dikolaborasikan
dengan memberikan cairan IV.
3 Mual berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Nausea Management NIC Label: Nausea Management
dengan terapi keperawatan selama 1 x … jam 1. Dorong klien untuk mempelajari 1. Membantu klien untuk melakukan
penggunaan agen diharapkan terjadi penurunan strategi untuk memanajemen mual manajemen mual secara mandiri
farmakologis yaitu derajat mual dan muntah, dengan 2. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat 2. Membantu dalam memberikan intervensi
cairan dialisat yang kriteria hasil: keparahan, factor frekuensi, presipitasi yang tepat.
bersifat asam NOC Label: Nausea and yang menyebabkan mual. 3. Membantu mengurangi mual secara
ditandai dengan Vomiting Severity 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk nonfarmakologi dan tanpa efek samping.
klien mengeluh a. Klien mengatakan tidak ada mengurangi mual (relaksasi, guide 4. Tidur dan istirahat dapat membantu klien
merasa mual, klien mual imagery, distraksi). lebih relaks sehingga mengurangi mual
mengatakan ingin b. Klien mengatakan tidak 4. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat yang dirasakan.
muntah, muntah untuk meringankan nausea.
peningkatan sekresi c. Tidak ada peningkatan sekresi
saliva saliva
4 Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Precaution NIC Label: Bleeding Precaution
berhubungan keperawatan selama 1 x … jam 1. Monitor kondisi yang dapat 1. Dapat memperkirakan dan mencegah
dengan efek diharapkan pasien tidak menyebabkan perdarahan terjadinya perdarahan
samping mengalami perdarahan dengan 2. Monitor jumlah dan kenampakan 2. Memonitor jumlah darah yang hilang dapat
pengobatan yaitu kriteria hasil: kehilangan darah digunakan untuk menentukan jumlah
penggunaan obat NOC Label: Blood Loss 3. Catat hemogblobin dan hematocrit caitran pengganti
antikoagulan Severity 4. Monitor statius intake dan output cairan 3. Hb dan hematocrit merupakan komponen
a. Tidak terlihat kehilangan 5. Monitor protein koagulasi (PT/PTT, penting dalam perfusi jaringan dan
darah fibrinogen, jumlah platelet) indicator volume cairan
b. Tidak ada Hematuria 6. Monitor faktor yang mempengaruhi 4. Mengetahui adanya dehidrasi
c. Tekanan darah sistolik dan distribusi oksigen (PaO2, SaO2, dan
diastolik normal hemoglobin serta kardiak output) 5. Memastikan status pembekuan darah
 d. Tidak terjadi Penurunan 7. Perkirakan kemungkinan transfusi darah pasien baik
kesadaran 8. Berikan produk darah 6. Memastikan oksigen dapat terdistribusi ke
e. Tidak terjadi Penurunan kadar seluruh tubuh
darah (HGB) 7. Dapat melakukan persiapan prosuk darah
f. Tidak terjadi penurunan 8. Untuk mengganti kehilangan darah
pembekuan darah (HCT)
5 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC Label: Infection Control NIC Label: Infection Control
berhubungan keperawatan selama 1 x … jam 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan 1. Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar
dengan diharapkan tidak terjadi infeksi oleh klien. dari lingkungan dan orang lain.
ketidakadekuatan dengan kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung. 2. Mengurangi organism pathogen masuk ke
pertahanan tubuh NOC Label: Hemodialysis 3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik tubuh klien.
primer akibat Access mencuci tangan yang benar. 3. Mencegah terjadinya infeksi dari
prosedur invasif a. Temperatur kulit pada area 4. Pergunakan sabun anti microbial untuk mikroorganisme yang ada di tangan.
akses vaskular akses penusukan normal mencuci tangan. 4. Mencuci tangan menggunakan sabun lebih
b. Nadi perifer bagian distal 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah efektif untuk membunuh bakteri.
normal melakukan tindakan keperawatan. 5. Mencegah infeksi nosokomial.
c. Warna kulit bagian distal 6. Terapkan Universal precaution. 6. Untuk meminimalkan terkontaminasi
normal 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama mikroba atau bakteri.
d. Warna kulit pada area akses perawatan. 7. Untuk mencegah penyebaran infeksi
penusukan normal 8. Anjurkan klien untuk memenuhan selama perawatan
e. Drainase pada area penusukan asupan nutrisi dan cairan adekuat. 8. Untuk mempercepat perbaikan kondisi
tidak ada 9. Kolaborasi pemberian antibiotik bila klien
f. Edema perifer bagian distal perlu. 9. Untuk mengatasi penyebab infeksi
area penusukan tidak ada
NIC Label: Infection Protection 1. Agar memudahkan pengambilan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
sistemik dan local 3. Untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat
2. Monitor hitung granulosit, WBC infeksi pada klien, sehingga memudahkan
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi pengambilan intervensi

NIC Label: Dialysis Access Maintenance
1. Monitor kateter exit site
2. Monitor area akses penusukan dari
edema, panas, drainase, perdarahan,
hematoma, dan penurunan sensasi
1. Mengevaluasi kondisi exit site dari adanya
tanda-tanda infeksi dan perdarahan
sehingga dapat menentukan intervensi yang
tepat
2. Mengevaluasi kondisi akses penusukan dari
 3. Lakukan perawatan dengan memberikan adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan
baluan steril pada area penusukan sehingga dapat menentukan intervensi yang
dengan CVC (central venous catheter) tepat
3. Mencegah terjadinya infeksi sekunder

3. Post Hemodialisa
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 PK: Syok Setelah dilakukan tindakan asuhan NIC Label: Shock Management NIC Label: Shock Management
Hipovolemik keperawatan selama 1 x … jam, 1. Monitor tanda-tanda vital, tekanan 1. Untuk mengevaluasi kondisi klien
diharapkan perawat dapat darah ortostatik, status mental, urine 2. Memenuhi kebutuhan cairan klien
meminimalkan komplikasi syok output sehingga tidak terjadi syok.
hipovolemia dengan kriteria hasil: 2. Kolaborasi pemberian cairan IV 3. Untuk mengevaluasi kondisi klien,
NOC Label: Fluid Balance kristaloid untuk mempertahankan syok dapat mengakibatkan perubahan
a. Tekanan darah normal tekanan darah nadi dan tekanan darah
b. Denyut nadi normal 3. Pantau adanya takikardi, bradikardi, 4. Untuk mengetahui keseimbangan
c. Tercapai keseimbangan intake dan penurunan tekanan darah cairan klien
output cairan 4. Monitor status cairan meliputi input dan
d. Turgor kulit elastic output
e. Tidak ada hipotensi orthostatic
NOC Label: Cardiopulmonary
Status
a. Respiratory rate normal
b. Kedalaman dari inspirasi normal
c. Haluaran urine seimbang dengan
input
d. Tidak ada sianosis
2 Mual berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Nausea Management NIC Label: Nausea Management
dengan terapi selama 1 x … jam diharapkan terjadi 1. Dorong klien untuk mempelajari 1. Membantu klien untuk melakukan
penggunaan agen penurunan derajat mual dan muntah, strategi untuk memanajemen mual manajemen mual secara mandiri
farmakologis yaitu dengan kriteria hasil: 2. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat 2. Membantu dalam memberikan
cairan dialisat yang NOC Label: Nausea and Vomiting keparahan, factor frekuensi, presipitasi intervensi yang tepat.
bersifat asam Severity yang menyebabkan mual. 3. Membantu mengurangi mual secara
ditandai dengan a. Klien mengatakan tidak ada mual 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk nonfarmakologi dan tanpa efek
 klien mengeluh b. Klien mengatakan tidak muntah
merasa mual, klien c. Tidak ada peningkatan sekresi
mengatakan ingin saliva
muntah,
peningkatan sekresi
saliva
3 PK: Anemia Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x … jam diharapkan anemia
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Blood Loss Severity
a. Hb pasien dalam batas normal (10-
16 g/dL)
b. HCT dalam batas normal (45-55%)
c. Pasien tidak mengalami lemas dan
lesu
d. Tekanan darah dalam batas normal
(Systole: 80-110 mmHg, Diastole:
55-80 mmHg)
e. Pasien tidak pucat
f. Konjungtiva berwarna merah muda
NOC Label: Blood Transfusion
Reaction
a. Tidak ada tanda dan gejala alergi,
ruam dan gatal
4 PK: Pruritus Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1 x … jam diharapkan perawat
dapat meminimalkan komplikasi
pruritus dengan kriteria hasil:
a. Klien mengatakan gatal berkurang
b. Klien tidak menggaruk anggota
tubuh yang gatal
c. Klien dapat melakukan manajemen
pruritus.
mengurangi mual (relaksasi, guide
imagery, distraksi).
4. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat
untuk meringankan nausea.
NIC Label: Bleeding Reduction
1. Pantau tanda dan gejala anemia yang
terjadi
2. Pantau tanda-tanda vital pasien
3. Anjurkan pasien mengkonsumsi
makanan yang mengandung banyak zat
besi dan vit B12.
4. Minimalkan prosedur yang bisa
menyebabkan perdarahan
5. Pantau hasil lab Hb dan HCT
NIC Label: Blood Products
Administration
1. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
sesuai indikasi
2. Monitor tanda-tanda alergi pemberian
transfusi
NIC Label: Pruritus Management
1. Lakukan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi kerusakan
(seperli lesi, blister, abrasi, dan ulkus)
2. Gunakan lotion sesuai indikasi
3. Kolaborasi pemberian antipruritus
4. Kolaborasi pemberian antihistamin
5. Instruksikan pada klien
menghindari penggunaan sabun yang
samping.
4. Tidur dan istirahat dapat membantu
klien lebih relaks sehingga
mengurangi mual yang dirasakan.
NIC Label: Bleeding Reduction
1. Memantau gejala anemia pasien
penting dilakukan agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih lanjut.
2. Perubahan tanda vital menunujukkan
perubahan pada kondisi pasien.
3. Makanan yang mengandung vitamin
b12 dan asam folat dapat menstimulasi
pembentukan hemoglobin.
4. Dapat memperparah kondisi pasien
yang mengalami anemia
5. Penurunan hb dan perubahan nilai hct
menunjukkan terjadi anemia pada
pasien
1. Transfusi darah diperlukan jika
kondisi anemia pasien buruk untuk
menambah jumlah darah dalam tubuh
2. Untuk mengetahui efek pemberian
transfusi
NIC Label: Pruritus Management
1. Untuk mengevaluasi adanya kerusakan
kulit kulit akibat garukan
2. Untuk melembabkan kulit sehingga
mengurangi gatal
3. Untuk mengurangi gatal
4. Mencegah pembentukan histamin
untuk sehingga dapat mengurangi gatal
5. Mencegah iritasi pada kulit
 menggunakan parfum atau minyak
6. Instruksikan klien untuk menggunakan
pakaian yang dapat menyerap keringat
7. Instruksikan pasien untuk
mempertahankan kuku tetap pendek
8. Instruksikan klien untuk mengurangi
hal-hal yang dapat menyebabkan
keringat berlebih.
9. Intruksikan klien agar tidak menggaruk
bagian tubuh yang gatal, klien hanya
boleh menggunakan telapak tangan
untuk menggosok secara halus area
sekitar.
6. Mengurangi gatal akibat keringat
berlebih
7. Mencegah timbulnya luka dan infeksi
akibat garukan
8. Mengurangi gatal akibat keringat
berlebih
9. Mencegah timbulnya luka dan infeksi
akibat garukan