KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU

KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA.........
DENGAN ..............................
DI .......................................

Nama Mahasiswa : _____________________________________________

NIM : _____________________________________________
Ruang : _____________________________________________
Tanggal Pengkajian : _____________________________________________
Tanggal Praktek : _____________________________________________

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama
Klien : ...........................................................................................
No. Rekam Medis : ...........................................................................................
Tempat/tanggal
lahir : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

Diagnosa Medis : ...........................................................................................

b. Penanggung Jawab
Nama Klien : ...........................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

c. Care Giver
Nama Klien : ...........................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................

2. KELUHAN UTAMA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. RIWAYAT REKREASI
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. TINJAUAN SISTEM (jelaskan system-sistem di bawah in yang terdapat pada klien
dengan pedoman Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Keadaan umum
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Integument
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Kepala
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d. Mata
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

e. Telinga
_____________________________________________________________________
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f. Hidung dan sinus
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

g. Mulut dan tenggorokan

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
h. Leher
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
i. Payudara
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
j. Pernapasan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
k. Kardiovaskuler
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
l. Gastrointestinal
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

m. Perkemihan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

m. Muskuloskletal
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

n. System saraf pusat

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
o. Integumen
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

p. Reproduksi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. Masalah Kesehatan Kronis

Isilah tanda rumput (√) untuk keluhan kesehatan yg dialami klien.
No Keluhan kesehatan ataugejala yang Selalu Sering Jarang T. Pernah
dirasakan klien dalam waktu 3 (3) (2) (1) (0)
bulan terakhir berkaitan dengan
fungsi fungsi
A Fungsi penglihatan
1. penglihatan kabur √
2. mata berair √
3. nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang √
5. telinga berdenging √
C Fungsi Paru (Pernafasan)
6. batuk lama disertai keringat malam √
7. sesak nafas √
8. berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung
9. jantung berdebar debar √
10. cepat lelah pada kaki/tangan √
11. nyeri dada √
E Fungsi Pencernaan
12. mual/ muntah √
F 13. nyeri ulu hati √
14. makan dan minum banyak √
15. perubahan kebiasaan
BAB(diare/konstipasi) √
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

G Fungsi Pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. nyeri persendian/ bengkak
H Fungsi Persyarafan
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa
21. gemetar / tremor
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
I Fungsi Saluran Perkemihan
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari
25. tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah

TOTAL

Skor : ≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan

26-50 = masalah kesehatan kronis
sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : Skor 17 (Masalah kesehatan kronis
ringan)

13. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi :
Kemampuan sosialisasi Klien sangat baik. Klien mampu berkomunikasi dengan baik
dan bersikap ramah pada setiap orang. Sikap Klien sangat terbuka, klien mampu
menceritakan mengenai sakit yang diderita saat ini. Klien juga menceritakan mengenai
kebiasaan sehari-hari. Klien mengatakan senang bercerita/mengobrol dengan orang
lain untuk menambah pengalaman dan menambah teman serta mengurangi stres. Klien
mengatakan sering ikut perkumpulan pasien DM di Puskesmas agar bisa mengobrol
dengan sesama lansia yang menderita DM.

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1 (tuliskanlah jawaban YA/TIDAK sesuai kondisi yang dialami
klien)
Apakah klien mengalami kesulitan tidur (Tidak)
Apakah klien sering merasa gelisah (Tidak)
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri (Tidak)
Apakah klien sering was-was atau kuatir (Tidak)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (......................)
 Ada atau banyak pikiran? (......................)
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? (......................)
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? (......................)
  Cenderung mengurung diri? (......................)
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”, maka MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN : Tidak terdapat masalah emosional

c. Spiritual
(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien, dll)
Klien mengatakan beragama Hindu sejak lahir. Klien mengatakan kegiatan keagamaan
rutin dilakukan seperti sembahyang di Sanggah/Mrajan setiap hari, sembahyang di Pura
saat acara tertentu (Piodalan). Klien percaya terhadap adanya Ida Sang Hyang Widhi
Wasa dan klien percaya bahwa semua mahluk akan kembali padaNya lewat kematian.
Klien percaya adanya Karma di kehidupan sehingga klien berusaha selalu sabar dan
berbuat baik. Klien mengatakan saat ini tidak ada yang disesalinya dan klien merasa
sudah puas dengan pencapaiannya sampai usia saat ini. Klien berharap jika sudah saatnya
meninggal, klien dapat meninggal tanpa adanya kesakitan/penyakit yang parah.

14. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu
INTERPRETASI : Klien termasuk kategori A (Mandiri dalam makan, BAK/BAB,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi)
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

Mandiri (10)
Frekuensi : 3
1 Makan 5 10 kali/hari
Jumlah : 1 porsi
sedang
Jenis : nasi dan lauk
pauk

Mandiri (10)
Frekuensi :
2 Minum 5 10 ±5kali/hari
Jumlah :±1800cc
Jenis : air mineral

Berpindah dari kursi roda

3 ketempat 5-10 15 Mandiri (10)
tidur/sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

4 menyisir 0 5 Mandiri (10)
Frekuensi : 2
rambut, menggosok gigi) kali/hari

Keluar masuk toilet (mencuci

5 pakaian, 5 10 Mandiri (10)
menyeka tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 15 Mandiri (10)

7 Jalan di permukaan datar 0 5 Mandiri (10)

8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri (10)

9 Menggunakan pakaian 5 10 Mandiri (10)

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Mandiri (10)

Frekuensi : 1
kali/hari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Mandiri (10)
Frekuensi : ± 4
kali/har
Warna : kuning
bening

Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
INTERPRETASI : Skor 110 (Mandiri)
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

15. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 5
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing - masing obyek, kemudian tanyakan
kepada klein ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek : Pulpen
 Obyek : Kertas
 Obyek : Jam
4 PERHATIAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
DAN dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada nomer
2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing
masing obyek
a) Tunjukkan pada klien 2 benda dan tanyakan
6 BAHASA 9 9 namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil) (benar semua nilai 2)
b) Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut
”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi” . benar semua frase nilai
1
c) Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah : ”ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai
d) Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda
e) Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
TOTAL
NILAI 32
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Penilaian :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18.22: kerusakan aspek fungsi mental ringan
< 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
INTERPRETASI : Skor 32 (Aspek kognitif dar fungsi mental baik)

16. PENGOBATAN
No Tanggal Therapy (nama, waktu, dosis, rute)

Nama obat : Amlodipin 5 mg @ 24 jam IO.

1 >1 tahun - sekarang Rutin diminum setiap hari pada pagi hari setelah makan
Nama obat: Metformin 500 mg @ 8 jam IO.
2 >1tahun - sekarang Rutin diminum 3 kali sehari setelah makan.

17. PEMERIKSAAN KHUSUS/DIAGNOSTIK LAINNYA

NO NAMA TANGGAL HASIL PEMERIKSA
PEMERIKSAAN
TD : 130/80 mmHG
Nadi : 90 x/menit
1 TTV 17 Maret 2019 Mahasiswa
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 oC

2 GDS 21 Maret 2019 GDS : 175 g/dL Mahasiswa

 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ANALISA DATA

Nama klien :..................................................

Usia .................................................
Ruang .................................................
Tanggal .................................................

No
TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis
dan psikososial).
Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1._______________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________________
_______________
2._______________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________________
_______________
3._______________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________________
_______________
4._______________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________________
_______________

C. RENCANA
KEPERAWATAAN
:......
.......
.......
.......
....... Ruang :.............................
Nama klien ...... ........
.......
.......
.......
.......
....... Tanggal :.............................
Usia ..... ........

Diagnos Tujuan & Nama/TT

No a Kriteria Intervensi Rasional D
Keperawata
n Hasil

4
 D. CATATAN
PERKEMBANGAN
:......
.......
.......
.......
....... Ruang :.............................
Nama klien ...... ........
.......
.......
.......
.......
....... Tanggal :.............................
Usia ...... ........

Nome
No Tanggal r Jam Implementasi Respon Klien Nama/
Diagnosa TTD

4
 KEPERAWATAN GERONTIK PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

EVALUA
E. SI

N
o Tanggal Nomer Jam Evaluasi Nama/
Diagnosa TTD

S:
1 O:
A:
P:

S:
2 O:
A:
P:

S:
3 O:
A:
P:

S:
4 O:
A:
P:

F. DISCHARGE PLANNING (pulang/pindah ruangan)

Dibuat dalam bentuk SOAPIE untuk pasien pulang atau pindah ruangan. Untuk S dan O
dibuat dari hasil awal kajian, A sebagai diagnosa yang ditemukan, P sebagai perancanaan
yang akan dilakukan, I sebagai tindakan keperawatan yang telah dilakukan, dan E sebagai
evaluasi keadaan terakhir klien.
Format Discharge Planning

L/P MRS pada jam dengan diagnosa medis telah diberikan

Klien ... ...tgl ... ........... … ... … ........ tindakan
keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan / kunjungan rutin ... ....................mulai
di ... ........... ke tgl
.................
.
Denpasar,...........................................
......
Terapi obat yang diberikan:
...............................
Anjuran:
............................... Perawat
Keteranga
n:
(.....................................
.............................. ........................... )