LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN POST OPERASI

LAPAROTOMI (HIRSCHSPRUNG)

DI RUANG H. HASAN SOBARI LANTAI 2 RSUD KABUPATEN CIAMIS

OLEH:

IRNA HERIANTI

NIM: 2006277276

PROFESI NERS STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS

2021
1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : An. A

Umur : 8 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Anak ke :2

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Alamat : Ciamis

Tangga Masuk : 19 Januari 2021

Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021

No.Med.Rec : 144829

Diagnose Medis : Post Operasi Laparotomi (Hirschsprung)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Umur : 45 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Alamat : Ciamis

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Nyeri pada luka post operasi

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke ruangan H. HASAN SOBARI LANTAI 2 kiriman

dari ruang operasi dengan keluhan nyeri luka pada area post laparatomi di

bagian perut kiri bawah, Panjang luka kurang lebih 5 cm dengan luka jahitan

sebanyak 11 jahitan. Lika tampak bersih. Skala nyeri 6(0-10) dan bertambah

apabila bergerak. Pasien juga mengeluh lemas. Dari hasil pengkajian

didapatkan data tanda-tanda vital: T: 90/60 36,8˚C, P: 90x/menit, R: 22x/menit

dan terpasang infus ditangan kiri RL 75 cc/ jam makro.

c. Riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa anak nya tidak pernah sakit sebeumnya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara. Menurut ibu pasien

bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama

seperti yang diderita pasien.

e. Genogram
 Keterangan:

: perempuan

:laki-laki

:tinggal serumah

:pasien

f. Riwayat Kesehatan dan Riwayat Kehamilan, Persalinan .

1) Riwayat Prenatal Care

Menurut Ny.M usia saat hamil 32 tahun, lama kehamilannya 9 bulan,

kehamilan direncanakan, kondisi ibu saat hamil baik, tidak ada kelainan

selama kehamilan ibu selalu diperiksakan ke bidan dan mendapatkan

imunisasi TT 2 kali yaitu pada usia kehamilan 5 dan 7 bulan.

2) Riwayat Natal

Pasien lahir di bidan secara spontan, tidak ada komplikasi waktu

persalinan, BB waktu lahir 3.000 gram, PB 52 cm.

3) Riwayat Post Natal

Pada saat dilahirkan, ibu pasien mengatakan bahwa An. A langsung

menangis . Ny. M mengatakan bahwa anaknya langsung di kasih ASI.

g. Riwayat Nutrisi

1) Pemberian ASI

Ibu pasien mengatakan, pasien mendapatkan ASI sampai usia 20 bulan

2) Pemberian susu formula

 Ibu pasien mengatakan An.A pada waktu bayi diberi pendamping

ASI susu formula.

h. Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengatakan pemeberian immunisasi pada An.A lengkap.

Pasien mendapatkan immunisasi dari Posyandu dan Bidan.

Jenis Imunisasi Umur Waktu Pemberian Tahun

Bulan
0 1 2 3 4 8 9 15 18 1 2 3
BCG I

DPT (1,2,3) I II III

Hepatitis (B1,2,3) I II III

Polio (1,2,3) I II III

Campak I

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a) Pertumbuhan

Berat badan lahir : 3.000 gr

Berat badan saat masuk RS : 40 kg

Berat badan saat dikaji : 40 kg

Panjang badan saat lahir : 52 cm

Panjang badan saat dikaji : 130 cm

b) Perkembangan

(1) Motorik kasar

Menurut ibunya, sebelum sakit pasien dapat beraktivitas

bermain, seperti lari-lari bersama teman nya

(2) Motorik halus

 Menurut ibunya sebelum sakit, pasien dapat belajar di

rumah dan di sekolah , pasien mampu membaca,

menghitung,dan menggambar.

(3) Bahasa

Dalam melakukan aktivitas dan komunikasi dengan

sekitar pasien dapat berbahasa Sunda dan Indonesia dengan

pasih dan dapat dimengerti.

(4) Kognitif

Pasien mampu berhitung dalam bentuk pecahan,

pengetahuan pasien disekolah dan dirumah baik, terbukti

jika perawat mengajukan pertanyaan dijawab dengan benar

(5) Perkembangan sensori

Pasien mampu membedakan warna dengan baik.

(6) Perkembangan sosial

Ibu pasien mengatakan, pasien sering bermain dengan

teman-teman sebayanya, Pasien juga memiliki kelompok

dengan teman sebayanya.

(7) Perkembangan spiritual

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mengenal doa-

doa dan pasien An.A sudah pergi ke mesjid dengan teman-

temanya

j.Riwayat alergi

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi

makanan ataupun obat-obatan.

k. Riwayat penyakit yang sering terjadi

 Ibu pasien mengatakan, An.A waktu kecil mengalami demam biasa dan

dibawa ke bidan terdekat.

3. DATA BIOLOGIS (ADL)

No. Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

(1) (2) (3) (4)
1. Nutrisi 2x sehari 1/2porsi 2x sehari ¼ porsi

Frekuensi Kuraang baik Tidak nafsu makan

Selera makan

Cairan :

 Intake

Frekuensi 4-5 gelas/ hari Air putih 500 cc/hari

Jumlah ± 1000 cc

Jenis Air putih

IV : Jenis RL Tidak ada RL

Jumlah cc/hari Tidak ada 75cc/ jam Makro

 Output :

Suction Tidak ada Decompresi 50 cc pada saat

NGT Tidak ada dikaji warna kuning keruh,

2. Eliminasi

 BAB

Frekuensi 1 x sehari Belum BAB

Konsistensi padat -

Warna kuning khas -

 BAK

Frekuensi 5-7 x/ hari Tidak terkaji (pampers)

Jumlah ….cc/hari Tidak terkaji 1400/24 jam

Warna Kuning khas Kuning khas urin

3. Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur ± 7 Jam malam ± 7 jam, siang ± 1 jam

 b. Hambatan Tidak ada tidak ada

c. Kebiasaan Berdoa Berdoa

4. Personal Hygine

a. Mandi 2x/hari Di waslap 1x/hari

b. Keramas 3x/minggu Belum pernah

c. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari

d. Ganti baju 2x sehari 1x sehari

e. Guting kuku 1 x seminggu Belum pernah

Aktivitas

a. Kesulitan beraktivitas Tidak ada Ada

badminton Tidak ada

b. Mainan kesukaan
halaman rumah Ruangan perawatan
c. Tempat bermain

4. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan umum

1) Penampilan : Pasien tampak tenang

2) Kesadaran : Composmentis E4M6V5

3) Tanda-tanda vital :

T : 36,8 ºC

P : 90x/menit

R : 22 x/menit

S : 90/60 mmhg

4) BB saat sakit : 40 kg

5) TB : 130 cm
b) Sistem Pernafasan

(1) Hidung

Bentuk simetris, rongga hidung kotor, frekeunsi napas 22x/menit,

irama regular.

(2) Leher

Bentuk normal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

(3) Dada

Bentuk simetris, tidak ada penggunaan otot pernapasan tambahan,

bunyi nafas ronci

c) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva ananemis, nadi 92 x/menit, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, irama jantung reguler, suara jantung (lupdup).

d) Sistem pencernaan

(1) Mulut

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, keadaan mulut dan

lidah bersih dan refleks menelan baik.

(2) Abdomen

Bentuk normal, terdapat luka post operasi laparatomi dengan

Panjang luka kurang lebih 6 cm dengan 11 jahitan, terdapat nyeri tekan

pada abdomen, bising usus 8x/menit. Platus (+)

(3) Hepar

Dari hasil USG adbomen tidak terdapat kelainan

(4) Rektum dan anus

Tidak ada lesi dan hemoroid.

e) Sistem Perkemihan
 Frekuensi BAK sering tapi sedikit-sedikit, pasien menggunakan

pampers (4-5 kali ganti dalam sehari), warna kuning keruh, tidak terjadi

distensi kandung kemih.

f) Sistem Integumen

(1) Kulit

Turgor baik, akral terasa hangat, suhu badan 36,8˚C, keadaan kulit

bersih, warna kulit putih langsat.

(2) Kuku

Kuku tidak sianosis, kebersihan kurang bersih kuku pendek dan

bersih.

(3) Rambut

Warna rambut hitam, distribusi rambut merata, bentuk lurus, rambut

tampak rapi dan bersih.

g) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h) Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas atas

Bentuk simetris, jari lengan kanan dan kiri lengkap, tangan kiri

terpasang infus, tidak terdapat edema.

(2) Ektremitas bawah

Bentuk simetris, jari kaki kanan dan kiri lengkap, pergerakan tidak

terbatas, terdapat edema di kedua kaki dan wajah. (3)Kekuatan otot

5 5

5 5
 Keterangan : Nilai 5 dapat melawan gaya gravitasi dan tahanan

pemeriksaan dengan tahanan penuh

i)Sistem Neurologi

Keadaan Umum dan Tingkat Kesadaran

Kesadaran composmentis E4M5V6 (kesadaran penuh), pasien.

Pasien dapat berorientasi dengan baik terhadap waktu, tempat dan orang..

Keadaan umum pasien tampak terlihat tenang.

5. DATA PSIKOLOGIS

Dampak kepribadian atau psikoligi pasien :

a) Pasien

Pasien tampak tenang dan pasien ingin cepat pulang kerumah

b) Orang Tua

Keluarga dari An. A terlihat tenang dan kooperatif.

6. DATA SOSIAL

Keluarga pasien kooperatif dan dapat berkolaborasi dengan petugas

Kesehatan.

7. Data Spiritual

Pasien dan orang tuanya beragama Islam, keluarga pasien menganggap

penyakit yang diderita anaknya merupakan cobaan dari Tuhan dan pasien

selalu berdo’a untuk kesembuhan anaknya.

8. DATA PENUNJANG

a) Pemeriksaan Laboratorium

Nama : An. A Tanggal Pemeriksaan : 19 Januari 2021

Umur : 8 Tahun No Med. Rec : 144829

 Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa : Post Operasi Laparotomi

(Hirschsprung)

Tabel 3.3

No JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Hematologi
Hemoglobin 12.7 12-15 g/dl

Leukosit 12,1 4,4 – 11,5 g/dl

Hematrokit 34 35-47 %

Trombosit 365 150000-450000 Mg/dl

Eritrosit 3,8 4.1-5.1 Juta/ul
2. Kimia Klinik
GDS 77 <140 Mg/dl
b) Pengobatan atau terapi

1) Diet : MLP dengan test feeding terlebih dahulu

2) Therapy

Tabel 3.6

Pemeberian Therapy Obat

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian

1 Infus RL 1800 cc/ 24 jam 75 cc/jam makro
2 Ranitidin 2x 20 mg Intravena
3 Ceftriaxone 1x 1,5 gr IV

9. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

.
(1) (2) (3) (4)
1. Ds : pasien mengatakan Agen injuri fisik dan biologis Nyeri akut

nyeri pada luka post ↓

 operasi laparatomi laparatomi

Do : ↓

Terdapat luka pada Terputusnya kontinuitas

perut bagian kiri bawah jaringan tubuh

sepanjang kurng lebih 6 ↓

cm dengan 11 jahitan, Nyeri

luka tampak bersih.

Skala nyeri 6 (0-10)

nyeri ertambah apabila

berganti posisi
2. Ds : - Leukositopenia Resiko infeksi

Do : leukosit 12,1 ↓

Proses pembedahan

Jaringan terbuka

Invasi bakteri

Resiko infeksi

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses post pembedahan

b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat. Mis,

kenaikan leukosit.

11. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

.
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Observasi :

berhubungan Keperawatan 1 x24 jam 1. Identifikasi identifikasi

dengan diharapkan nyeri menurun lokasi, karakteristik, durasi,

proses post KH : frekuensi, kualitas,intensitas

pembedahan 1. Tingkat nyeri menurun nyeri

2. Penyembuhan luka 2. Identifikasi skala nyeri

membaik Terapeutik :

3. Tingkat cidera menurun 1. Berikan teknik non

farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab dan

periode danpemicu nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian

analgetic

2. Edukasi teknik nafas dalam

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima

informasi

Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media

pendidikan kesehatan

Edukasi:
 1. Jelaskan tujuan dan mamafaat

teknik nafas dalam

2. Jelaskan prosedur teknik

nafas dalam
2. Resiko Setelah dilakukan intervensi Kontrol infeksi
keperawatan selama 1x24 jam maka
infeksi 1. Cuci tangan setiap
Keparahan infeksi
berhubungan sebelum dan sesudah tindakan
1. Kemerahan (5)
dengan keperawatan
2. Nyeri (5)
pertahanan 2. Pertahankan
3. Ketidakstabilan suhu (5)
sekunder lingkungan aseptic
4. Hilang nafsu makan (5)
tidak selama pemasangan alat

adekuat. 3. Tingkatkan intake nutrisi

Mis, 4. Berikan terapi

kenaikan antibiotik

leukosit

12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DIAGNOSA
1. I 1. Memonitor TTV S: pasien Irna H

Hasil: T: 36, 5 mengatakan

P:98x/menit masih nyeri

R:22x/menit dan badan

S:90/60mmhg masih lemas

2. Mengobservasi O: skala nyeri 6 (0-

 nyeri, skala 10), nyeri masih

nyeri, dan bertambah apaila

mengajarkan pindah posisi, luka

distraksi dengan terlihat bersih

nafas dalam A: masalah belum

3. Memonitor teratasi

intake dan output P: lanjutkan

cairan intervensi

Hasil :

Input : 1800

cc/24 jam

Output: 1200

cc/24 jam

Makan/ minum

(puasa)

4. Melakukan

kolaborasi

pemberian

ranitidine 2x1

ampul/ 24 jam

Hasil : ranitidine

50 mg telah

diberikan pukul

09.00 WIB

tanggal 19
 Januari 2021
2. II 1. Mencuci tangan S:- Irna H

sebelum dan O: terdapat

sesudah tindakan penurunan leukosit

keperawatan yakni 2,1

Hasil: mencuci A: masalah belum

tangan 6 langkah teratasi

2. Mempertahanka P:lanjutkan

n lingkungan intervensi

aseptic

Hasil:

3. Meningkatkan

intake nutrisi

Hasil:

diberikannnya

diit MLP (susu

cair) dengan test

feeding terlebih

dahulu

4. Memberikan

terapi antibiotic

Hasil:

diberkannya

therapy

Ceftriaxone 1x

1,5 gram