RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN COLIC ABDOMEN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. W
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Dx medis : colic abdomen
B. KELUHAN UTAMA
Ny W mengatakan nyeri di area perut
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
C. Pengkajian primer
1. AIRWAY
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas pasien.
2. BREATHING
Pasien terlihat tidak mengalami gangguan pernapasan, RR : 22 x/m
3. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien 140/80 mmHg, MAP : 100 mmHg, HR 85 x/menit. SpO2 : 99
%, , capillary refill < 3 detik.
4. DISABILITY
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 2/2 Keadaan umum lemah, Tingkat
kesadaran apatis, GCS E4M5V1, akral dingin.
 5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Tidak terdapat pendarahan, terdapat edema pada pada ekstremitas atas dan bawah.
Suhu : 36 0C.
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny W menderita Hipertensi sejak 2017, sebelumnya dirawat di RS
terdekat selama 5 hari. Ny W mengeluh sakit pada area perut, dan dirujuk ke IGD RST
BWT semarang.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Ny. W mengatakan mempunyai riwayat hipertensi pada tahun 2017
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bapak dari Ny. W mempunyai riwayat Hipertensi.

4. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, skor GCS 15
2. TTV :
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 22 x/m
- SaO2 : 99%
- N : 85 x/m
3. Kepala : simetris, bulat
4. Rambut : hitam, lurus, berminyak, tidak mudah rontok
5. Mata
Konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
Pupil : isokhor, 2/2

6. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
7. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis, tidak ada lesi
 8. Telinga
Simetris dan bersih
9. Leher
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran massa, tidak tampak dan tidak teraba
deviasi trakhea
10. Abdomen :
- I : simetris, tidak terlihat bengkak
- A : peristaltic 15 x/m.
- P : tidak acites, nyeri saat ditekan
- P : timpani
DS :
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul

11. Ekskremitas : tidak tampak edema pada ekskremitas atas dan bawah, tidak tampak
adanya lesi, tidak tampak adanya massa. Kekuatan tonus otot : (tangan kanan : 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5)

Pemeriksaan lab :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

SGOT 70 U/L 15-64 H
SGPT 30 U/L 15-60
HbsAg 0.0
 No Tanggal, jam Data Fokus Masalah

1 Jum’at, 13 Oktober 2017 DS : Nyeri akut

Pukul : 13.30 WIB  Ny W mengatakan nyeri

di area perut
 P : colic abdomen
 Q : seperti tertusuk
 R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
 S:4
 T : hilang timbul

DO :

 I : simetris, tidak terlihat

bengkak
 A : peristaltic 15 x/m.
 P : tidak acites, nyeri saat
ditekan
 P : timpani
 DS :
 P : colic abdomen
 Q : seperti tertusuk
 R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
 S:4
 T : hilang timbul

NO TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

 JAM KEPERAWATAN

1 04 Maret nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah  Lakukan pengkajian

2020 cedera fisik dilakukan tindakan nyeri secara komprehensif
keperawatan selama  Observasi reaksi
1x 15 menit, nyeri Ny nonverbal dari
S berkurang kriteria ketidaknyamanan
hasil :  Berikan injeksi gitas 1
amp
- Mampu
 Ajarkan tentang teknik
mengontrol nyeri
non farmakologi: napas dala,
(tahu penyebab
relaksasi, distraksi, kompres
nyeri, mampu
hangat/ dingin
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)

- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 TANGGAL/
NO DP TINDAKAN RESPON TTD
JAM

1 4 maret 2020 1 melakukan pengkajian nyeri secara DS :

komprehensif
 Ny W mengatakan
nyeri di area perut
 P : colic abdomen
 Q : seperti tertusuk
 R : abdomen regio
kanan atas dan bawah
 S:4
 T : hilang timbul

DO :

 I : simetris, tidak
terlihat bengkak
 A : peristaltic 15 x/m.
 P : tidak acites, nyeri
saat ditekan
 P : timpani
 DS :
 P : colic abdomen
 Q : seperti tertusuk
 R : abdomen regio
kanan atas dan bawah
 S:4
 T : hilang timbul
1 memberikan injeksi gitas 1 amp Ds : pasien mengatakan
nyerinya berkurang

P : colik abdomen
 Q : Seperti di remas

R : Di seluruh region Perut

S : skala nyeri 2

T : hilang timbul

DO :
Pasien terlihat tenang
Pasien terlihat nyerinya
berkurang

_ mengajarkan tekhnik relaksasi nafas Ds : pasien mengatakan

dalam tidak nyeri lagi

DO :
Pasien terlihat tenang
Pasien terlihat nyerinya
hilang
Catatan perkembangan

WAKTU DP EVALUASI
1 Ds : pasien mengatakan nyerinya berkurang
P : colik abdomen
Q : Seperti di remas
R : Di seluruh region Perut
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul
O:
Pasien terlihat tenang
Pasien terlihat nyeri berkurang
A :Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
S : pasien mengatakan tidak nyeri lagi
O:
Pasien terlihat tenang
Pasien terlihat nyerinya hilang
A:
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P:
Berhentikan intervensi