KASUS

Tn. A berusia 50 tahun datang ke Rumah sakit Islam Banjarmasin dengan keluhan nyeri
sudah 3 hari pada bagian abdomen bawah sebelah kanan. Berdasarkan data yang didapatkan
dari keluarga yang mengantar pasien, pasien memiliki riwayat gagal ginjal, yang mana 1
minggu yang lalu telah dilakukan biopsi pada pasien tersebut. Setelah dilakukan pengkajian
diperoleh data TTV : N : 80 x/m, R : 22 x/m, TD : 90/70 mmHg, S : 36,6 oC. Pasien
mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomen bawah sebelah kanan. Nyeri tersebut
semakin terasa apabila abdomennya terkena respon dari geraknya. Pasien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk - tusuk dengan skala 7 dari 10. Pasien juga mengatakan bahwa BAK
nya tidak teratur.
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTTAS
a. Biodata Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Alalak Selatan
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Alalak Selatan

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri sudah 3 hari
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri sudah 3 hari yang lalu dibagian abdomen bawahnya. Pasien
mengatakan nyerinya semakin terasa apabila abdomennya terkena respon dari
geraknya. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk tusuk dengan skala 7 dari 10.
Pasien juga mengatakan BAK nya tidak teratur.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya ia melakukan pemeriksaan biopsi ginjal.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang pernah terkena gagal
ginjal dan penyakit menurun lainnya.

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT

a. Makan dan Minum
Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pemenuhan
nutrisi makan 3x sehari dan minum 6-8 gelas perhari
b. Gerak dan aktivitas
Sebelum sakit pasien mengatakan beraktivitas seperti biasanya (bekerja), dan saat
sakit pasien mengatakan mengalami masalah kesulitan dalam melakukan aktivitas
sehingga klien selalu berbaring di tempat tidur.
c. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 2-3x dalam sehari dan tidak ada gangguan
dalam tidur, dan saat sakit pasien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun
karena nyeri pada bagian abdomen kanan bawah.
d. Spiritual
Sebelum sakit pasien mengatakan sholat lima waktu seperti biasa, mengaji disetiap
waktu kosong dan saat sakit pasien mengatakan shalat lima waktu tidak khusyuk
karena menahan nyeri, mengaji hanya satu kali sehari setelah sholat maghrib.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Keadaan : Klien tampak meringis
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 90/70 mmHg N: 80 x/menit RR: 22 x/menit T: 36,60C
Antropometri : BB:52kg TB:160cm IMT:20,3kg/m2
b. Kulit
Kulit berwarna sawo matang dan tampak edema,kulit teraba lembab, saat dilakukan
palpasi turgor kulit kembali dalam 3 detik.
c. Kepala dan leher
Kepala klien tampak simetris, kepala tampak bersih tidak terdapat ketombe, rambut
klien berwarna hitam, tidak terdapat benjolan saat palpasi, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid atau kelainan lainnya pada leher, tidak ada nyeri tekan pada kepala
maupun leher.
d. Mata dan penglihatan
Mata tampak simetris, sklera mata tidak ekterik, konjungtiva tidak anemis dan
penglihatan pasien normal saat dilakukan test penglihatan.
e. Hidung dan penciuman
Hidung tampak simetris, tidak ada lesi dan edema didalam atau diluar hidung, tidak
ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan dan penciuman pasien normal karena saat
pasien ditutup matanya lalu disuruh menebak aroma pasien benar menyebutkannya
f. Telinga dan pendengaran
Telinga tampak simetris antara yang kiri dan kanan, tidak ada lesi dan edema di
bagian dalam atau luar telinga, tidak ada nyeri tekan dan saat dilakukakn pemeriksaan
pendengaran dengan detik jam pasien masih bisa mendengar dengan jarak yang sudah
ditentukan.
g. Mulut dan gigi
Membran mukosa lembab, gigi sudah tidak lengkap, tidak ada lesi dan edema di
dalam atau diluar mulut.
h. Dada
Bentuk dada normal, simetris anatara yang kiri dan kanan, kulit dibagian dada normal
tidak ada lesi dan edema, tidak teraba benjolan, taktil premitus simetris, suara nafas
terdengar vesikuler.
i. Abdomen
Warna kulit klien tidak terdapat kemerahan, bising usus normal yaitu 18x/menit,
terdengar timpani dan adanya massa dan nyeri tekan pada abdomen bagian kanan
bawah.
j. Genitalia
Warna kulit sedikit lebih gelap dari bagian tubuh lainnya, Tidak ada kelainan,
kebersihan genitalia cukup, tidak ada edema dan lesi, tidak ada nyeri tekan
k. Ekstremitas atas dan bawah
Atas: kekuatan otot ka/ki: 6/6, ROM ka/ki: aktif/aktif
Bawah: kekuatan otot ka/ki: 6/6, ROM ka/ki: aktif/aktif
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG : Dari hasil tampak adanya pembengkakan pada ginjal kanan yang
telah dilakukan biopsi
CT SCAN : Didapatkan adanya robekan jaringan ginjal dan adanya nekrosis
jaringan ginjal yang luas.

VI. DATA FOKUS

Inspeksi : klien tampak meringis, klien mengalami kesulitan bergerak dalam melakukan
aktivitas, pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri abdomen.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian kanan bawah karena 1 minggu
yang lalu telah melakukan biopsi ginjal. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri klien 7, nyeri semakin terasa saat beraktivitas sehingga membuat klien
selalu beristirahat di tempat tidur.
Perkusi :-
Auskultasi : -

VII. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: Nyeri akut Agen cidera fisik
Klien mengatakan nyeri sudah selama
3 hari pada perut bagian kanan bawah
karena satu minggu yang lalu telah
melakukan biopsy ginjal, nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri semakin terasa saat
beraktivitas, skala nyeri 7 dari 0-10.
DO:
Klien tampak menahan nyeri
P: nyeri klien karena 1 minggu yang
lalu melakukan biopsy ginjal
Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 7 (0-10)
 T: nyeri semakin terasa saat
beraktivitas
2 DS: Intoleransi aktivitas Tirah baring
Klien mengatakan sulit beraktivitas
setiap hari karena nyeri tersebut
sehingga klien selalu berbaring di
tempat tidur.
DO:
Klien tampak selalu berbaring di
tempat tidur.
3 Faktor-faktor resiko: Resiko infeksi -
- Prosedur invasif
- Kerusakan jaringan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
3. Resiko infeksi

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
No TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri  Mengetahui
agen cedera fisik keperawatan selama 1 x24 daerah nyeri,
jam, diharapkan : kualitas, kapan
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan,
nyerinya berkurang. faktor pencetus,
 Ketidaknyamanan berat ringannya
akibat nyeri  Ajarkan nyeri yang
berkurang. teknik dirasakan.
 Tidak menunjukan relaksasi  Agar pasien
tanda – tanda fisik kepada dapat melokalisir
 dan perilaku dalam pasien nyerinya saat
nyeri akut.  Kolaborasi timbul.
analgetik  Untuk
sesuai mengurangi rasa
program nyeri.
 Observasi
TTV
 Untuk
mengetahui
keadaan umum
pasien.
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan  Kaji aktivitas  Untuk bisa
aktivitas b.d tirah keperawatan selama 2 x 24 dan mobilitas mengetahui
baring jam, diharapkan : pasien perkembangan
 Pasien dapat dari pasien.
melakukan
aktivitasnya sendiri.  Bantu  Untuk
aktivitas memperlancar
pasien aktivitas pasien.

 Aktivitas yang
 Bantu pasien terlalu berat dan
memilih tidak sesuai
aktivitas dengan kondisi
yang sesuai pasien dapat
dengan memperburuk
kondisi toleransi.
pasien.
3 Resiko infeksi Seelah dilakukan tindakan  Pertahankan  Untuk mencegah
keperawatan selama 3 x 24 teknik aseptif atau
jam, pasien tidak mengalami menghilangkan
infeksi dengan kriteria hasil : mikroorganisme
 Pasien bebas dari yang bisa
 tanda dan gejala menyebabkan
infeksi  Cuci tangan infeksi.
 Menunjukan setiap  Umtuk
kemampuan untuk sesudah dan mencegah
mencegah timbulnya sebelum infeksi mungkin
infeksi. tindakan terjadi.
 Menunjukan perilaku keperawatan
hidup sehat  Monitor  Untuk
tanda dan mengetahui
gejala infeksi apabila terdapat
infeksi yang
mungkin terjadi
pada pasien.