RESUM KEPERAWATAN PADA An.

DIRUANG POLI ANAK STASE KEPERAWATAN ANAK

DI RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN TAHUN 2019

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.Kep

NIM 19.31.1385

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUM KEPERAWATAN PADA An. N

DIRUANG POLI ANAK STASE KEPERAWATAN ANAK

DI RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN TAHUN 2019

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.Kep

NIM 19.31.1385

MENGETAHUI,

Banjarmasin, Desember 2019

Clinical Teacher Clinical Instructure

(Aditya Suparna, S.Kep.,Ns) (Riswan, S.Kep.,Ns)

 LEMBAR KONSULTASI

No Hari/tanggal Saran Paraf

 RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. N
Umur : 1 Tahun
Tanggal masuk RS : 4 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2019
Diagnosa medis : Infeksi Saluran pernafasan akut

II. Keluhan Utama

Pilek sudah 4 hari disertai batuk berdahak

Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang kerumah sakit dibawa orang tuanya dengan keluhan pilek ±4
hari disertai sesak nafas dengan demam turun naik sejak kemaren, pasien
susah tidur karena sesak nafas saat berbaring di tempat tidur.
2. Riwayat penyakit dahulu
Orang tua mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang
diderita pasien saat ini
3. Riwayat penyakit keluarga
Orang tua mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti
yang diderita pasien saat ini

Fokus pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Anak tampak lemah, pucat. Akral teraba hangat, kesadaran (komposmentis),
GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5),
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 131 x/menit
Temperatur : 37,2 c
Berat Badan : 9,7 kg
Respirasi : 43x/menit
Spo2 : 94%
3. Data fokus
a. Mulut : bibir tampak pucat.
b. Dada : Pergerakan dinding dada kiri kanan simetris, frekuensi nafas
cepat, tidak ada nyeri tekan dada kiri dan kanan, Perkusi paru normal
(sonor)
 c. Hidung : Pernafasan terdapat cuping hidung
d. Dada : pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, adanya retraksi
dinding dada, nyeri tekan (-), adanya suara nafas tambahan (ronchi)

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Mukos Ketidakefektifan
- Orang tua mengatakan anaknya pilek ±4 hari dalam bersihan jalan
disertai batuk berdahak jumlah nafas
- Orang tua mengatakan anaknya sesak nafas berlebih
dan susah tidur karena sesak nafas saat
berbaring di tempat tidur

DO :
- Anak tampak lemah
- Anak tampak pucat
- Frekuensi nafas cepat
- Pernafasan adanya cuping hidung
- Adanya suara nafas tambahan : ronchi
- TTV : N : 131 x/menit, T : 37,2 c BB: 9,7 kg
Respirasi : 43x/menit
Ds : Peningkatan Ketidak
- Orang tua mengatakan anaknya demam turun laju efektifan
naik metabolism termoregulasi
Ds : e tubuh
- TTV : N : 131 x/menit, T : 37,2 c BB: 9,7 kg
Respirasi : 43x/menit

IV. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi
Mukos dalam jumlah berlebih
b. Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan Peningkatan laju
metabolisme tubuh
V. Nursing Care Planning

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas
tifan selama 1x24 jam diharapkan bersihan jalan 2. Posisikan pasien
bersihan nafas efektif. untuk
jalan nafas memaksimalkan
Kriteria hasil :
berhubunga ventilasi
n dengan Indikator IR ER 3. Lakukan fisioterapi
Mukos - Frekuensi pernafasan 3 4 dada jika perlu
dalam sesuai yang diharapkan 4. Berikan
jumlah - Bebas dari mukos 3 4 bronkodilator/
berlebih - Cuping hidung 3 4 penguapan jika
- Suara nafas tambahan 3 4 perlu
(ronchi) 5. Monitor respirasi
Keterangan : 6. Anjurkan orang tua
1. Keluhan ekstrim pasien untuk
2. Keluhan berat memposisikan
3. Keluhan sedang pasien tidur dengan
4. Keluhan ringan posisi semi fowler
5. Tidak ada keluhan
2 Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-
efektifan selama 1x24 jam diharapkan termoregulasi tanda vital : Nadi,
termoregula tubuh normal . suhu, Respirasi,
si dan temperatur
Indikator IR ER
berhubunga 2. Monitor warna
- Temperatur tubuh sesuai 3 5
n dengan kulit, suhu dan
Peningkatan dengan yang diharapkan kelembapan kulit.
laju 3. Monitor penurunan
metabolism Keterangan : tingkat kesadaran
e tubuh 1. Keluhan ekstrim 4. Anjurkan orang tua
2. Keluhan berat pasien untuk
3. Keluhan sedang memberikan
4. Keluhan ringa kompres air hangat
5. Tidak ada keluhan apabila anak
mengalami
hipertermia
5. Anjurkan orangtua
pasien untuk
meningkatkan
sirkulasi udara
6. Anjurkan orangtua
 pasien untuk
segera membawa
anaknya kepetugas
kesehatan apabila
adanya tanda-tanda
gejala hipertermia
atau hipotermia
7. Berkolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
antipiretik.

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Ketidakefekti 1. Membuka S:
fan bersihan jalan nafas - Orang tua mengatakan setelah melakukan
jalan nafas 2. Memposisikan posisi semi fosler dengan pasien bersandar di
berhubungan pasien untuk
badan ibu nya pasien sedikit lebih tenang.
dengan memaksimalk
Obstruksi an ventilasi - O :
Mukos dalam (posisi semi - Anak tampak lebih rileks
jumlah fowler sambil A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berlebih bersandar Indikator IR ER
dibadan ibu - Frekuensi pernafasan sesuai 3 4
pasien) yang diharapkan
3. Memonitor - Bebas dari mukos 3 4
respirasi
- Cuping hidung 3 4
4. Menganjurkan
- Suara nafas tambahan (ronchi) 3 4
orang tua
P:
pasien untuk
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
memposisikan
obat
pasien tidur
dengan posisi
semi fowler
2. Ketidak 1. Memonitor S:
efektifan tanda-tanda - Orang tua mengatakan akan memberikan
termoregulasi vital : Nadi, kompres air hangat kepada anaknya apabila
berhubungan suhu,
anaknya mengalami demam lagi
dengan Respirasi, dan
Peningkatan temperatur - O:
laju 2. Memonitor - - akral teraba hangat
metabolisme warna kulit, - - T : 37,2 c
tubuh suhu dan A : Ketidakefektifan termoregulasi
kelembapan Indikator IR ER
kulit. - Temperatur tubuh sesuai 3 5
3. Menganjurkan dengan yang diharapkan
orang tua
pasien untuk
P:
memberikan
kompres air Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
hangat apabila obat
anak
mengalami
hipertermia
(daerah pada
lipatan paha
dan aksila)
4. Menganjurkan
orangtua
pasien untuk
meningkatkan
sirkulasi udara
dengan cara
tidak
memberikan
pakaian
berlebihan
atau berlapis-
lapis pada
anak.
5. Menganjurkan
orangtua
pasien untuk
segera
membawa
anaknya
kepetugas
kesehatan
apabila adanya
tanda-tanda
gejala
hipertermia
atau
hipotermia
6. Berkolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antipiretik.