ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

W DENGAN POST SC
INDIKASI OLIGOHIDRAMNION DI RUANG NIFAS RSUD Dr. H.
MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
TANGGAL 22 S/D 23 NOVEMVER 2019

OLEH :
SHOFIARAHMAH
NIM 19. 31. 1386

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. W DENGAN POST SC
INDIKASI OLIGOHIDRAMNION DI RUANG NIFAS RSUD Dr. H.
MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
TANGGAL 22 S/D 23 NOVEMBER 2019

OLEH :
SHOFIA RAHMAH
NIM 19. 31. 1386

Banjarmasin,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Eka Yusvinasari, S.Kep., Ns) (Nurdiana,S.Kep.,Ns)

 LEMBAR KONSULTASI

NAMA : SHOFIA RAHMAH

NIM : 19. 31. 1386

RUANGAN : NIFAS

NO TANGGAL KETERANGAN PARAF

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. T DENGAN POST
PARTUM INDIKASI PEB DI RUANG NIFAS RSUD Dr. H. MOCH
ANSARI SALEH BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Indentitas
Nama : Ny. W
Umur : 28 Tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Alamat : Banjarmasin
Tgl Masuk RS : 20 November 2019
Tgl Pengkajian : 22 November 2019 pukul 11.00 WITA
No CM : 4382xx
Diagnosa Medis : P2A0 Post SC Indikasi Oligohidramnion

Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ingin melahirkan dengan keadaan air ketuban sedikit
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarga pada tanggal 20
November 2019. Klien mengatakan masuk ke Rumah Sakit dengan
rujukan oleh Dokter Spesialis kandungan karena air ketuban yang sedikit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk Rumah sakit. Klien
mengatakan melahirkan anak pertama secara normal di rumah dengan
dibantu oleh Bidan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyait keturunan.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kehamilan yang lalu.
Hamil muda disertai mual muntah tidak berbahaya.
2) Riwayat persalinan

Masalah
Tanggal Umur Jenis Jenis
No Penolong Keadaan
partus Hamil Partus Kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi
anak
1 09-02- 9 Normal Bidan Perempuan Tidak Tidak Tidak Tidak Sehat
2014 Bulan ada ada ada ada
2 21-11- 9 SC Dokter Perempuan Air Tidak Tidak Tidak Sehat
2019 Bulan ketuban ada ada ada
sedikit

3) Riwayat persalinan sekarang

Klien melahirkan anak ke dua secara SC di bantu oleh Dokter di
Rumah Sakit. Usia kehamilan 9 bulan dengan kondisi air ketuban
sedikit. Dan bayi mengalami asfiksia.
 b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi/haid
Klien mengatakan menstruasi teratur setiap bulan. Lama haid ± 7
hari. Tidak mengalami dismenorhea. HPHT 9 Fenruari 2019
2) Riwayat perkawinan
Klien mengatakan menikah pada usia 20 tahun, dan pernikahan
sudah berjalan ± 7 tahun.
3) Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi pil KB.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
keadaan umum klien baik dengan tingkat kesadaran composmentis.
TTV : TD = 120/80 mmHg N= 80 x/menit S= 36OC R= 22
x/menit.
2. Kepala
Rambut panjang lurus, tidak terjadi kerontokan, rambut dan daerah
kepala lainnya terlihat bersih, rambut berwarna hitam.
3. Mata
Bentuk mata simetris, penglihatan jelas, konjungtiva berwarna merah
muda, sclera berwana putih, bentuk pupil bundar.
4. Telinga
Bentuk telinga simetris, dapat mendengar degan baik, telinga bersih
tidak ada kotoran.
5. Hidung
Bentuk hidung pesek, penciuman berfungsi dengan baik, tidak terdapat
polip, hidung bersih, tidak ada nyeri dan secret pada hidung.
6. Mulut
Mukosa bibir lembab, dengan gigi yang rapi, refleks menelan baik,
mulut bersih.
7. Leher
Pergerakan leher baik, tidak ada pembesaran tiroid.
8. Dada
Bentu dada simetris, irama nafas normal, frekuensi nafas normal.
9. Jantung
Bunyi jantung normal (s1 s2), irama jantung teratur.
10. Payudara
Bentuk payudara melebar, puting susu menonjol, aerola
hiperpigmentasi, pengeluaran ASI masih belum lancar, tidak ada lebisa,
payudara bersih.
11. Abdomen
Pembesaran perut usai kehamilan, fundus uteri 2 jari di bawah pusar,
tidak ada kontraksi, terlihat sedikit striae. Terdapat luka post SC dan
klien terlihat cemas terhadap luka tersebut dan tidak tahu cara
perawatan ;uka post SC. Panjang luka ±15 cm, lebar luka ±0,5. Luka
tampak kering, tidak ada kemerahan, tidak ada pus/perdarahan
- P : klien mengatakan nyeri pada luka post SC
- Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- R : klien mengatakan nyeri pada luka jahitan post operasi pada perut
- S : klien mengatakan skala nyeri 4 (0-10).
- T : nyeri dirasakan kadang-kadang dengan durasi waktu ±3 menit
12. Genetalia
Tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada pembengkakan, vulva
bersih.
13. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tekstur kulit lembut, tidak
ada lesi dan edema, kulit bersih.
14. Kuku
Kuku berwarna putih hitam dengan cat kuku, kuku bersih, CRT < 2
detik.
15. Ekstremitas
 Tidak terjadi kekakuan sendi, klien berbaring terlentang dan 1-6 jam
setelah SC klien dapat menggerakkan kaki dan menekuk kaki. 6 jam
setelah SC klien baru boleh melakukan gerakan miring kanan dan
miring kiri. 24 jam setelah SC klien baru boleh untuk duduk dan setelah
itu berjalan
16. Pola aktivitas sehari-hari

Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil

1. Makan
- Frekuensi - 3 x 1 hari - 3 x 1 hari
- Jumlah - 1 porsi - 1 porsi
- Jenis - Nasi, sayur lauk - Nasi, lauk, sayur

2. Minum
- Kwantitas - ±5 gelas 1 hari - ± 8 gelas 1 hari
- Jenis - Air putih, teh - Air putih, teh

3. BAK
- Frekuensi - ± 4 x 1 hari - 4-6 x 1 hari
- Warna - Kuning bening - Kuning bening

4. BAB
- Frekuensi - 1 x 1 hari - 1 x 1 hari
- Warna - cokelat - cokelat

5. Mandi
- Frekuensi - 2 x 1 hari - 2 x 1 hari
- Gosok gigi - 2 x 1 hari - 2 x 1 hari

6. Tidur
- Kualitas - ± 8 jam - ± 7 jam
- Gangguan - Tidak ada - Tidak ada

17. Aspek psikososial dan spiritual

a. Harapan klien
 Klien mengatakan kalau ia ingin cepat sembuh agar dapat merawat
anaknya dan bermain bersama dirumah.
b. Konsep diri
1) Identitas diri : klien mengatakan bahwa ia adalah seorang
ibu rumah tangga yang telah memiliki 2 orang anak.
2) Peran diri : klien mengatakan bahwa ia adalah seorang ibu
dan seorang isteri.
3) Ideal diri : klien mengatakan kalau ia merasa senang
terhadap perannya sebagai seorang ibu dari 2 orang anak.
4) Gambaran diri : klien merasa bersyukur atas apa yang telah
diberikan Allah terhadap dirinya.
5) Harga diri : klien mengatakan bahwa ia merasa bangga dan
senang telah melahirkan seorang anak.
c. Hubungan komunikasi
Klien mengatakan ia selalu menceritakan apa yang ia alami selama
proses kehamilan kepada suami, dan ibunya serta saudara dan
temannya.
d. Kebiasaan seksual
Tidak terkaji karena klien malu untuk mengatakannya.
e. Spiritual
Klien mengatakan bahwa ia selalu sholat 5 waktu selama hamil dan
tidak hamil.
f. Perubahan psikologis
Klien mengatakan kalau ia cemas terhadap terhadap kehamilannya
yang memiliki ai ketuban sedikit dan klien juga cemas melahirkan
secara SC karena sebelumnya klien melahirkan anak pertama secara
normal dirumah dengan dibantu oleh Bidan.
g. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien mengatakan bahwa ia sudah mengetahui tentang perawatan
nifas seperti vulva hygiene karena sebelumnya ia sudah pernah
melahirkan.
2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds Agen injury fisik Nyeri akut

- P : klien mengatakan nyeri
pada luka post SC
- Q : klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk.
- R : klien mengatakan nyeri
pada luka jahitan post
operasi pada perut
- S : klien mengatakan skala
nyeri 4 (0-10).
- T : nyeri dirasakan kadang-
kadang dengan durasi
waktu ±3 menit
-
Do
- Terdapat luka post SC pada
perut
- Panjang luka ±15 cm, lebar
luka 0,5
- Luka tampak kering, tidak
ada kemerahan, tidak ada
pus/perdarahan
2 Ds Luka post SC Resiko infeksi
- Klien mengatakan cemas
dan tidak tahu tentang cara
perawatan luka post SC
Do
- Luka post SC tampak
kering, tidak ada
kemerahan, tidak ada
pus/perdarahan
3 Ds Intoleransi Kerusakan
- Klien mengatakan hanya aktivitas mobilitas fisik
bisa menggerakkan kaki
Do
- Klien tampak berbaring
terlentang
- Klien nampak menggekkan
kaki
3. Analisa Data
a. Nyeri akut b/d agen injury fisik
b. Resiko infeksi b/d luka post SC
c. Kerusakan mobilitas fisik b/d intoleransi aktifitas

4. Nursing Care Planning

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1x25 Manajeemen nyeri
agen injury fisik menit diharapkan nyeri teratasi.
Kriteria hasil : - Lakukan pengkajian
Pain level nyeri secara
konprehensip
Indikator IR ER termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
- Melaporkan 3 4 frekuensi, kualitas
adanya nyeri dan fakter presipitasi
- Luas bagian 4 5 - Evaluasi pengalaman
tubuh yang nyeri masa lampau
terpengaruh - Pilih dan lakukan
- Frekuensi nyeri 3 4 penanganan nyeri
- Panjangnya 3 5 (farmakologi,
episode nyeri nonfarmakologi dan
- Pernyataan nyeri 4 5 interpersonal
- Ekspresi nyeri 3 5 - Berikan analgetik
pada wajah untuk mengurangi
Keterangan : nyeri
1. Kuat - Kerjakan hasil
2. Berat kolaborasi dengan
3. Sedang dokter jika ada
4. Ringan keluhan dan tindakan
5. Tidak ada nyeri tidak berhasil
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan - Lakukan cuci tangan
b/d luka post SC keperawatan selama 1x24 jam yang baik
diharapkan suhu klien tidak - Perhatikan
mengalaami ansietas
lingkungan aseptik
Kriteria hasil :
Anxiety control selama pemasangan
 alat
Indikator IR ER - Lakukan perawatan
luka
- Pengetahuan 2 4
tentang resiko 2 4 - Lihat insisi dan
- Memonitor balutan, catat
faktor resiko dari 2 5 karakteristik luka
lingkungan jahitan
- Berkomitmen - Berikan terapi
dengan strategi 2 4
antibiotik bila perlu
kontrol resiko
yang 2 4
dibrencanakan
- Memodifikasi
gaya hidup untu
mengurangi
resiko
- Menghindari
paparan yang
bisa mengancam
kesehatan
Keterangan :
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Exercise Theraphy
mobilitas fisik keperawatan selama 1x24 jam Ambulation (Terapi
b/d intoleransi diharapkan mobilitas fisik dalam Aktivitas : Ambulasi
aktifitas rentang normal. - Monitoring TTV
Kriteria hasil: sebelum/sesudah
Mobility Level latihan dan lihat
Indikator IR ER respon pasien saat
- Keseimbangan 3 5 latihan
tubuh - Kaji kemampuan
- Posisi tubuh 4 5 pasien dalam
- Gerakan otot 4 5 mobilisasi
- Kemampuan 3 5 - Dampingi pasien
berpindah dan bantu pasien
- Ambulasi : 1 5 saat mobilisasi dan
berjalan bantu pasien penuhi
Keterangan kebutuhan ADLs ps
- Ajarkan pasien
 1. Tidak mandiri bagaimana
2. Dibantu orang dan alat merubahn posisi dan
3. Dibantu orang berikan bantuan jika
4. Dibantu alat diperlukan
5. Mandiri penuh

5 . Implementasi keperawatan
Diagnosa
No implementasi evaluasi
keperawatan

1 Nyeri akut ber - Melakukan pengkajian nyeri S:

hubungan secara konprehensip - klien mengatakan nyeri luka
dengan agen P : klien mengatakan nyeri post SC
injury fisik pada luka post SC - nyeri seperti ditusuk-tusuk
Q : klien mengatakan nyeri - skala nyeri 4 (0-10)
seperti ditusuk-tusuk.
R : klien mengatakan nyeri
pada luka jahitan post O:
operasi pada perut - Pasien tampak sedikit
S : klien mengatakan skala meringis
nyeri 4 (0-10).
T : nyeri dirasakan kadang- A : nyeri akut
kadang dengan durasi waktu Indikator IR ER
±3 menit - Melaporkan 4 4
- Mengevaluasi pengalaman adanya nyeri
nyeri masa lampau. Nyeri - Luas bagian 4 5
masa lampau merupakan tubuh yang
nyeri rigan terpengaruh
- Memilih dan melakukan - Frekuensi nyeri 3 4
penanganan nyeri. Penangan - Panjangnya 4 5
nyeri dengan non farmakologi episode nyeri
distraksi relaksasi aromaterapi - Pernyataan 4 5
dan Biologic Nurturing Baby nyeri
Led Feeding. 4 5
- Ekspresi nyeri
- memberikan analgetik sesuai
pada wajah
resep dokter untuk
mengurangi nyeri
P : Lanjutkan intervensi
- Mengerjakan hasil kolaborasi
- Lakukan pengkajian nyeri
dengan dokter jika ada
secara konprehensip
keluhan dan tindakan nyeri
termasuk lokasi,
tidak berhasil
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
fakter presipitasi
- pilih dan lakukan
 penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal
- kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan
2 Resiko infeksi - Melakukan cuci tangan enam S :
berhubungan langkah untuk mengurangi - Klien mengatakan sudah
dengan luka post transmisi mikroorganisme mengetahui cara perawatan
operasi lipoma - Memperhatikan lingkungan luka
aseptik selama pemasangan
alat, menjaga privasi pasien O:
- Melakukan perawatan luka - Luka post operasi jahitan,
streril pada luka post SC luka kering, tidak ada
- Meliihat insisi dan balutan. kemerahan, tidak ada
Luka terbalut rapi. Luka pus/perdarahan
terlihat kering dan tidak
terdapat kemerahan, tidak ada A : Resiko infeksi
pus/perdarahan Indikator IR ER
- Memberikan terapi antibiotik - Pengetahuan 4 4
sesuai resep dari dokter tentang resiko
- Memonitor
faktor resiko 4 4
dari lingkungan
- Berkomitmen
dengan strategi
kontrol resiko 5 5
yang
dibrencanakan
- Memodifikasi
gaya hidup untu
mengurangi
resiko
- Menghindari 4 4
paparan yang
bisa
mengancam
kesehatan
4 4

P : intervesi dihentikan
3 Kerusakan - Monitoring TTV : TD S :
mobilitas fisik 120/80 mmHg, N 86x/menit, - klien mengatakan sudah
b/d intoleransi R 22x/menit S 36,8OC. mengerti tentang mobilisasi
aktifitas mengkaji kemampuan pasien yang sudah diarahkan
untuk menggerakkan kaki
 setelah 1-6 jam post SC, O:
mengkaji kemampuan pasien - klien terlihat sedikit takut
untuk miring kanan miring untuk melakukan mobilisasi
kiri setelah 6 jam post SC, A:
mengkaji kemampuan pasien Indikator IR ER
untuk duduk setelah 24 jam - Familiar dengan 4 4
post SC nama penyakit
- Mendampingi pasien dan - Mendiskripsikan 4 4
bantu pasien untuk faktor penyebab
menggerakkan kaki setelah - Mendiskripsikan 4 4
1-6 jam post SC, mengkaji faktor resiko
kemampuan pasien untuk - Mendiskripsikan 4 4
miring kanan miring kiri efek penyakit
setelah 6 jam post SC, - Mendiskripsikan 4 4
mengkaji kemampuan pasien tanda dan gejala
untuk duduk setelah 24 jam
post SC P : intervensi dihentikan

6. Catatan Perkembangan
Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan

1 Nyeri akut ber 22 November S :

hubungan dengan 2019 - Klien menyatakan nyeri post
agen injury fisik Pukul 14.30 SC
WITA - Skala nyeri 4 (0-10)
- Nyeri hilang timbul

O:
- klien kadan-kadang tampak
meringis

A : nyeri akut

P : paint management
mengajarkan teknik non
parmakologi : distraksi
relaksasi aromaterapi dan
Biologic Nurturing Baby
Led Feeding.
-
E : nyeri berkurang
23 November S :
2019 - Klien mengatakan nyeri post
 Pukul 10.00 SC
WITA - Skala nyeri 3 (0-10)
- Nyeri timbul hilang

O:
- Klien sudah tidak meringis
lagi

A : Nyeri akut

P:
Lanjutkan mengajarkan teknik
non farmakologi : distraksi
relaksasi aromaterapi dan
Biologic Nurturing Baby Led
Feeding

E : nyeri berkurang
2 Resiko infeksi 22 November S :
berhubungan 2019 - Klien mengatakan sudah
dengan luka post Pukul 14.30 mengetahui cara perawatan
SC WITA luka

O:
- Luka post SC, luka kering,
tidak ada kemerahan, tidak
ada pus/perdarahan

A : resiko infeksi

P:
- Mengajarkan cuci tangan
enam langkah
- Mengajarkan cara perawat
luka
- Memberikan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen

E : tidak terjadi infeksi

23 Novemver S :
2019 - Klien mengatakan sudah
Pukul 10.00 mengetahui cara perawatan
WITA luka
 O:
- Luka post SC, luka kering,
tidak ada kemerahan tidak
ada pus/perdarahan

A : resiko infeksi

P:
- Lanjutkan mengajarkan cuci
tangan enam langkah
- Lanjutkan memberikan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen

E : tidak terjadi infeksi

3 Kerusakan 22 November S :
mobilitas fisik b/d 2019 - klien mengatakan sudah
intoleransi aktifitas Pukul 14.30 dapat menggerakkan kedua
WITA kakinya

O:
- klien tampak menggerakkan
kedua kakinya

A : kerusakan mobilitas fisik

P:
- memberikan penjelasan
tentang tahapan mobilisasi
post sc yaitu 1-6 jam setelah
SC dapat menggerakkan
kaki, 6 jam setelah SC dapat
memiringkan tubuh kearah
kiri dan kanan, dan 24 jam
setelah SC sudah
diperbolehkan untuk duduk
dan setelah itu berjalan

E:
- Pasien sudah memahami
tentang tahapan mobilisasi
post SC
- 1-6 jam post SC pasien sudah
dapat menggerakkan kedua
kaki
23 November S :
2019 - Klien mengatakan sudah
Pukul 10.00 dapat memiringkan tubuh ke
WITA kiri dan ke kanan
O:
- Tubuh klien tampak miring
ke kanan

P:
- Lanjutkan memberikan
penjelasan tentang tahapan
mobilisasi post sc yaitu 1-6
jam setelah SC dapat
menggerakkan kaki, 6 jam
setelah SC dapat
memiringkan tubuh kearah
kiri dan kanan, dan 24 jam
setelah SC sudah
diperbolehkan untuk duduk
dan setelah itu berjalan

E:
- Pasien sudah memahami
tentang tahapan mobilisasi
post SC
- 1-6 jam post SC pasien sudah
dapat menggerakkan kedua
kaki
- 6 jam post SC klien sudah
dapat memiringkan tubuh ke
kiri dan ke kanan