1

LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA KAKI DIABETES

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1 DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi
insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat, protein, lemak (Billota, 2012).
Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang
merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit
pada penderita diabetes bagian kaki. Salah satu komplikasi yang sangat
ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi
karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu
panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
Ulkus Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-
hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. Ulkus kaki diabetes didefinisikan sebagai luka
yang mengalami kegagalan proses penyembuhan dikarenakan adanya factor
yang mempengaruhinya seperti umur, nutrisi, imunologi, pemakaian obat-
obatan, dan kondisi metabolik.
Luka kronik yang yang paling sering ditemui adalah luka ektremitas
bawah yang mencapai 98% kasus berhubungan dengan penyakit diabetes
dan pembuluh darah. Luka kaki diabetik merupakan luka kronik yang paling
banyak ditemui pada penderita diabetes mellitus. Luka kaki diabetik dapat
berupa kerusakan sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full
thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan di bawah kulit, tendon,
otot, tulang atau persendian, kondisi luka kaki diabetik timbul sebagai
akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah.
Luka kaki diabetik yang lama, tidak dilakukan penatalaksanaan yang
tepat dan tidak sembuh, maka luka akan menjadi infeksi, dan ini merupakan
kondisi yang sering menyebabkan gangrene dan amputasi.

1
 2

1.2 ETIOLOGI
Penyebab dari diabetes melitus adalah:
1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetik
2) Faktor imunologi
3) Faktor lingkungan

2. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan
dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM
tipe II, diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik

3. Diabetes dengan Ulkus

1) Faktor endogen:
(1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan
dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga
mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang
dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi
keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
(2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor
resiko lain.
 3

(3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan
pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai
(makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke
tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya
gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
a. Adanya hormone aterogenik
b. Merokok
c. Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
a. Kaki dingin
b. Nyeri nocturnal
c. Tidak terabanya denyut nadi
d. Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
e. Kulit mengkilap
f. Hilangnya rambut dari jari kaki
g. Penebalan kuku
h. Gangren kecil atau luas.
2) Faktor eksogen
(1) Trauma
(2) Infeksi

1.3 MANIFESTASI KLINIS

Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara
akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu:
1. Pain (nyeri)
 4

2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh).

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

1. Grade 0 : Tidak ada luka
2. Grade I : Kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II : Kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III : Terjadi abses
5. Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai

Gangren kaki dibagi menjadi dua golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
(1) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
(2) Pada perabaan terasa dingin.
(3) Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
(4) Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan
dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan,
mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba
baik.
 5

Faktor Penghambat Penyembuhan Luka

No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka
1 Lingkungan Luka 1. Memungkinkan sel-sel epitel mengering
yang kering dan mati.
2. Mengganggu migrasi sel epithelial
melewati permukaan luka.

2 Nutrisi 1. Kadar serum albumin rendah akan

menurunkan difusi oksigen dan membatasi
kemampuan neutrofik untuk membunuh
bakteri
2. Oksigen rendah pada tingkat kapiler
membatasi proliferasi jaringan granulasi
yang sehat
3. Defisiensi zat besi dapat memperlambat
kecepatan epiteliasi dan menurunkan
kekuatan luka serta kolagen
4. Jumlah vitamin A dan C, zat besi (Fe) serta
tembaga yang memadai diperlukan untuk
pembentukan kolagen yang efektif
5. Sintesis kolagen juga tergantung pada
asupan protein, karbohidrat dan lemak
yang sehat.
6. Penyembuhan luka membutuhkan dua kali
lipat kebutuhan protein dan karbohidrat
dari biasanya untuk segala usia.

3 Kesehatan fisik 1. Hambatan utama dalam penyembuhan

luka adalah infeksi
2. Luka terinfeksi mempunyai jaringan yang
mudah patah, mudah berdarah dan
mengalami keterlambatan penyembuhan.
3. Imunosupresi mengalami lebih banyak
kesulitan penyembuhan luka karena fase
inflamasinya terganggu.
4. Jika kadar glukosa darah secara menetap
berada diatas 200mg/dl atau kadar
hemoglobin dibawah 10g/dl, luka tidak
akan mengikuti fase-fase penyembuhan
luka.
5. Beberapa kondisi yang mengurangi
pembentukan sel sel darah putih yang
adekuat, terutama makrofaq, akan
mempengaruhi penyembuhan
(memperburuk penyembuhan)
 6

6. Kondisi-kondisi seperti ini termasuk

diantaranya DM, anemia, kanker,
atheroskeloris, infeksi dan malnutrisi.
7. Klien yang tua, merokok, obesitas, yang
menjalani radiasi atau terapi steroid juga
cenderung mengalami keterlambatan
penyembuhan luka.

4 Obat-obatan 1. Obat-obat anti inflamasi dapat

menurunkan epitelisasi dan kontraksi otot
serta dapat mempengaruhi proliferasi
fibroblast dan sisntesis kolagen.
2. Steroid menurunkan kekuatan dari luka
yang tertutup dan menyebabkan deposit
kolagen yang tidak adekuat. Steroid akan
menurunkan mekanisme peradangan
normal terhadap cedera.
3. Penggunaan antibiotik yang lama.

5 Defisiensi nutrsisi: 1. Menghambat pembentukan serabut

1. Vitamin C kolagen dan perkembangan kapilaria
2. Protein 2. Mengurangi suplai asam amino untuk
3. Zinc perbaikan jaringan
3. Mengganggu epitelisasi.

6 Gangguan sirkulasi 1. Mengurangi suplai nutrisi pada area luka.

2. Menghambat respon inflamasi dan
pengangkatan debris pada area luka.

7 Stres (Nyeri, Melepaskan katekolamin yang menyebabkan

Kurang tidur) vasokontriksi

9 Benda asing 1. Menghambat penutupan luka

2. Meningkatkan respon inflamasi

10 Infeksi 1. Meningkatkan respon inflamasi

2. Meningkatkan kerusakan jaringan

11 Penyakit Diabetes 1. Menghambat sintesa kolagen

Melitus 2. Menganggu sirkulasi dan pertumbuhan
kapilaria
3. Hiperglikemis mengganggu proses
fagositosis
4. Hambatan terhadap sekresi insulin akan
mengakibatkan peningkatan gula darah,
 7

sehingga nutrisi tidak dapat masuk

kedalam sel.

12 Anemia Mengurangi suplai oksigen

1.4 PATOFISIOLOGI
Menurut LeMone (2015), sebagian besar gambaran patologik dari DM
dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin
berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200
mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal
normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan
timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis
osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida,
potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul
polidipsi.
Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan
mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta
cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan
energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan
oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan
 8

menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan

pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar
glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport
glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi
sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah
menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan
tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya
glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung
senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran
basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun
mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh
faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang
berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya
neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik
maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang
atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan
mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya
ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan
terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan
 9

menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar
maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan
pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang
lain dapat berupa: ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam
hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya
penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam) serta antibiotika
sehingga menyebabkan luka sulit sembuh. Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi
berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
10
 11

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat
dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ),
merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.

1.6 PENATALAKSANAAN
MEDIS
1. Obat

1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

(1) Mekanisme kerja sulfanilurea
a. Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra
pancreas
b. Kerja OAD tingkat reseptor
(2) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi
mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas
insulin, yaitu:
a. Menghambat absorpsi karbohidrat
b. Menghambat glukoneogenesis di hati
c. Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
 12

d. Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah

reseptor insulin
e. Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek
intraseluler

2. Insulin

1) Indikasi penggunaan insulin

(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat
dengan OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
2) Insulin diperlukan pada keadaan :
(1) Penurunan berat badan yang cepat.
(2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
(3) Ketoasidosis diabetik.
(4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

KEPERAWATAN
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan.
Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik
yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin
diperlukan untuk kasus DM. Tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Melitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar
 13

glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk

menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
1. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar
lemak.
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
2. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
3. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya
secara optimal.
4. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
5. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri
dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
 14

Pendidikan kesehatan perawatan kaki

1) Hiegene kaki:
(1) Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara
menekan, jangan digosok
(2) Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan
gesekan yang berlebih
(3) Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
(4) Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
(5) Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
(6) Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok
dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
2) Alas kaki yang tepat
3) Mencegah trauma kaki
4) Berhenti merokok
5) Segera bertindak jika ada masalah
6. Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12
gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Infeksi atau
inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga
kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien
secara total.
7. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda,
sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat
 15

ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah
tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang
ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
8. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes
melitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata,
riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa
lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada
klien degan diabetes melitus :
1. Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.

3) Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
 16

4) Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit
pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,
jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan Fisik
(1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
(2) Aktivitas dan Istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat
dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
koma
(3) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri,
kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit
kering, merah, dan bola mata cekung.
(4) Eliminasi
Poliuri, nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan
pucat.
 17

(5) Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.
(6) Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah
otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
(7) Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
(8) Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
(9) Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
(10) Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun
dan terjadi impoten pada pria.

2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
3. Resiko infeksi
 18

2.3 NURSING CARE PLANNING (NCP)

NIC
DIAGNOSA NOC
NO (NURSING INTERVENTION
KEPERAWATAN (NURSING OUTCOME)
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan (... x ... ) diharapkan nyeri Manajemen nyeri
dengan agen injuri fisik akut berhubungan dengan agen injury fisik dapat
teratasi dengan 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi.
Indikator IR ER 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Melaporkan adanya ketidaknyamanan.
nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
2. Luas bagian tubuh untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
yang terpengaruh sebelumnya.
3. Frekuensi nyeri 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
4. Panjangnya episode nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
nyeri kebisingan.
5. Pernyataan nyeri 5. Kurangi presipitasi nyeri.
6. Ekspresi nyeri pada 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
wajah (farmakologis/non farmakologis).
7. Posisi tubuh 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
protektif distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
8. Kurangnya istirahat 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Ketegangan otot 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
 19

10. Perubahan pada 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada

frekuensi komplain tentang pemberian analgetik tidak
pernapasan berhasil.
11. Perubahan nadi 11. Monitor penerimaan klien tentang
(heart rate) manajemen nyeri.
12. Perubahan tekanan
darah Administrasi analgetik
13. Perubahan ukuran 1. Cek program pemberian analogetik; jenis,
pupil dosis, dan frekuensi.
14. Keringat berlebih 2. Cek riwayat alergi.
15. Kehilangan selera 3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
makan dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Keterangan : 5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri muncul.
1. Keluhan ekstrem 6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
2. Keluhan berat gejala efek samping.
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan (... x ...) diharapkan Pressure Management
jaringan berhubungan kerusakan integritas berhubungan dengan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
dengan faktor mekanik: diskontinuitas jaringan dapat teratasi dengan pakaian yang longgar
perubahan sirkulasi, 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
imobilitas dan Kriteria hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 20

penurunan sensabilitas Tissue Intergritiy: Skin & Moccus Membrans kering

(neuropati) Indikator IR ER 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
1. Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
baik bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
(sensasi, elastisitas, 6. Oleskan lotion atau minyak atau baby oil
temperatur, hidrasi, pada daerah yang tertekan
pigmentasi) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
2. Tidak ada luka/ lesi 8. Memandikan pasien dengan sabun dan air
pada kulit hangat
3. Menunjukkan
pemahaman dalam Insision Site Care
proses perbaikan kulit 1. Membersihkan, memantau dan
dan mencegah meningkatkan proses penyembuhan pada
terjadinya cedera luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau
berulang straples
4. Mampu melindungi 2. Monitor proses kesembuhan area insisi
kulit dan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
mempertahankan insisi
kelembaban kulit dan 4. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples
perawatan alami menggunakan lidi kapas steril
5. Temperature jaringan 5. Gunakan preparat antiseptik, sesuai
sesuai dengan yang program
diharapkan 6. Ganti balutan pada interval waktu yang
6. Elastisitas sesuai yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak
diharapkan dibalut) sesuai program
7. Hidrasi sesuai yang
diharapkan
 21

8. Pigmentasi sesuai Wound care

dengan yang
diharapkan 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran
9. Warna sesuai dengan dan kedalaman luka, dan klasifikasi
yang diharapkan pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
Keterangan : 5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
1. Keluhan ekstrem 7. Dressing dengan kasa steril sesuai
2. Keluhan berat kebutuhan
3. Keluhan sedang 8. Lakukan pembalutan
4. Keluhan ringan 9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika
5. Tidak ada keluhan melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol Infeksi

(.... x ....) diharapkan resiko infeksi klien dapat 1. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan
dicegah. lukanya dan rutin mengganti perban untuk
menghindari terjadinya infeksi
Kriteria Hasil: 2. Gunakan peralatan yang bersih/ steril untuk
menghindari munculnya resiko infeksi pada
klien
3. Gunakan antibiotik sesuai kebutuhan
 22

Risk Control
Pencegahan Infeksi
Indikator IR ER 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
1. Pengetahuan tentang resiko dan lokal
2. Memonitor faktor resiko dari 2. Monitor hasil leukosit
lingkungan
3. Memonitor faktor resiko dari Edukasi pencegahan infeksi
perilaku personal 1. Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda-
4. Mengembangkan strategi tanda infeksi dan apabila terdapat tanda-
kontrol resiko yang efektif tanda infeksi segera memeriksakan diri ke
5. Mengatur strategi pelayanan kesehatan terdekat
pengontrolan resiko seperti 2. Ajarkan klien dan keluarga mengenai
yang dibutuhkan bagaimana menghindari infeksi dengan cara
6. Berkomitmen dengan strategi 6 langkah mencuci tangan yang baik dan
kontrol resiko yang benar
direncanakan 3. Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan dan
7. Memonitor status perubahan istirahat
kesehatan

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 23

DAFTAR PUSTAKA

Bilotta, Kimberly. A. J (ed). 2012. Kapita Selekta Penyakit : Dengan Implikasi

Keperawatan. Jakarta : EGC.

Bulechek Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 6.

Indonesia: ELSEVIER.

LeMone, Priscilla, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 5.
Jakarta: EGC.

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NIC), Edisi 5.

Indonesia: ELSEVIER.

NANDA International. 2015. Diagnoses: Definitions & Classification 2015 – 2017

Ed. 10. Jakarta: EGC.

Saferi, Andra Wijaya dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB Keperawatan Dewasa.
Jakarta: Numed.

Wibowo Doni, dkk. 2017. Ringkasan NANDA, NOC, dan NIC. STIKes Cahaya
Bangsa: Banjarmasin.

__________. Diunduh pada hari minggu 12 Januari 2020 pukul 15.00 WITA
melalui https://www.scribd.com/document/332776256/LP-Diabetic-Foot.

_________. Diunduh pada hari minggu 12 Januari 2020 pukul 15.10 WITA melalui
https://www.academia.edu/17898165/Laporan_Pendahuluan_ASKEP_Diabetes_
Melitus