Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN
POST PARTUM NORMAL

OLEH :
KADEK DWI HISTAYANTHI
NIM: 0902105070

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2013

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
POST PARTUM (NIFAS)
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Pelayanan pasca
persalinan harus terselenggara pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan
ibu dan bayi, yang meliputi upaya pencegahan, deteksi dini, dan
pengobatan komplikasi dan penyakit yang mungkin terjadi, serta
penyediaan pelayanan pemberian ASI, cara menjarangkan kehamilan,

imunisasi dan nutrisi bagi ibu (Hadijono, 2008).


Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi
lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum

hamil (Bobak,2004)
Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah
kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)

B. Klasifikasi
Masa nifas dibagi dalam tiga periode yaitu :

Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu


sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan

Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital


secara menyeluruh dengan lama 6-8 minggu

Remote Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih


dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan
mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa
berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

C. Gejala Klinis (Fisiologis Nifas)


1.
Perubahan Fisik
1)

Sistem Reproduksi

a. Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan
pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi
fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi:
Tabel 1. TFU menurut masa involusi
INVOLUSI

TFU

BERAT

UTERUS
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 gram
Placenta lahir 2 cm di bawah umbilicus dengan 1000 gram
bagian

fundus

bersandar

1 minggu

promontorium sakralis
Pertengahan
antara umbilikus

2 minggu
6 minggu

simfisis pubis
Tidak teraba di atas simfisis
Bertambah kecil

pada
dan 500 gram
350 gram
50-60 gram

Inteintensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera


setelah bayi lahir. Selama 1 sampi 2 jam pertama pascapartum
intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur.
Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama
masa ini, biasanya suntikan oksitosin secara IV atau IM diberikan
segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui
bayinya dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah

lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan


oksitosin.
b. Cerviks
Segera setelah post partum bentuk cerviks agak menganga seperti
corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat
mengadakan

kontraksi,

sedangkan

cerviks

uteri

tidak

dapat

berkontraksi, sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan


serviks uteri berbentuk semacam cincin cerviks berwarna merah
kehitaman, konsistensinya lunak dan terkadang ada perlukaan kecil
setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2
jam dapat dilalui 2-3 jari dan setelah 7 hari yang dapat masuk hanya 1
jari saja.
c. Vagina
Segera setelah melahirkan, terdapat edema yang membiru, tonus otot
berkurang, terdapat laserasi, saluran melebar, rugae berkurang dan
kembali pada minggu ke-3, kembali mendekati ukuran seperti tidak
hamil, dalam 6-8 minggu betuk ramping melebar produksi mukus
normal dengan ovulasi.
d. Lochea
Pada post partum terdapat lochea yaitu cairan/sekret yang berasal dari
kavum uteri dan vagina. Macam-macam lochea:

Lochea rubra: berisi darah segar dan sisa sisa selaput


ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan

Lochea Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi


darah dan lendir, terjadi hari ke 3 7 pasca persalinan

Lochea serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna


kuning. Terjadi hari ke 7 14 hari pasca persalinan

Lochea alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca


persalinan

e. Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon
laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi
mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana

kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula


dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi
menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan
terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI
akan makin banyak diproduksi. Perubahan yang terjadi pada payudara
meliputi :

Proliferasi jaringan kelenjar mamma dan lemak

Pengeluaran kolustrum yang berwarna kuning, mengandung


banyak

protein

albumin

dan

globulin

yang

baik

untuk

meningkatkan sistem imunitasi bayi

2)

Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam mamma


Sistem Endokrin

a. Hormon plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak
terdeteksi dalam 72 jam post partum normal.
b. Hormon pituitari
Prolaktin meningkat terjadi pada 2 minggu pertama. FSH menurun saat
ibu tidak menyusui. LH menurun pada minggu pertama post partum.
3)

Sistem Pencernaan

a. Nafsu Makan
Ibu

biasanya

lapar

segera

melahirkan,

sehingga

ia

boleh

mengkonsumsi makan ringan. Setelah benar-benar pulih analgesia,


anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar.
Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa
dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.
b. Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap
selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke
keadaan normal.
c. Defekasi
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga
hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus

otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa
pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan,
kurang makan, atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri
saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat
episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu
dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.
4)

Sistem Perkemihan
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses
melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung
kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti
daerah-daerah kecil hemoragi. Pengambilan urine dengan cara bersih
atau melalui kateter sering menunjukkan adaya trauma pada kandung
kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema.
Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas
kandung kemih setelah bayi lahir dan efek konduksi anastesi
menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu rasa nyeri
pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi
vagina, atau episiotomi penurunan atau mengubah reflex berkemih,
penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan
distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera
setelah wanita melahirkan dpat menyebabkan pendarahan berlebih
karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik.
Tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali dalam 5 sampai 7
hari setelah bayi lahir.

5)

Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya
setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha,
dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.
Kelainan pembuluh dara seperti spider angioma (nevi), eritema palmar
biasanya berkurang sebagai respon terhadap penurunan kadar estrogen
setelah kehamilan berakhir. Diaforesis adalah perubahan yang paling
jelas terlihat pada sistem integumen.

2.

Perubahan Psikologis
Ada 3 fase dalam psikologis ibu, yaitu:
a. Fase taking in
Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan
tergantung, berlangsung 1-2 hari.
b. Fase taking hold
Ibu mencoba mandiri dan berinisiatif. Perhatian terhadap kemampuan
mengatasi fungsi tubuhnya, misalnya kelancaran BAK, BAB, dan
kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri.
c. Fase letting go
Terjadi peningkatan kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan
bayinya, penyesuaian dalam hubungan keluarga termasuk bayi.

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, trombosit)
b. Urine lengkap
E. Pemeriksaan Diagnostik
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Kondisi uterus: palpasi fundus, Kontraksi
kontraksi fundus uteri.
Jumlah
perdarahan

HASIL
miometrium,

tingkat

involusi uteri.
inspeksi Bentuk insisi dan edema

perineum, laserasi dan hematoma


Pengeluaran lochea
Rubra, serosa, dan alba.
Kandung kemih: distensi bladder
Hematuri,protein uria, acetonuria
Tanda-tanda vital: suhu 1 jam pertama 24 jam pertama 380C, kompensasi
setalah post partum, TD, dan nadi kardiovaskular TD sistolik menurun
terhadap

penyimpangan 20 mmHg, bradikardi: 50-70 x/m

kardiovaskular
F. Komplikasi Post Partum
1) Perdarahan pasca persalinan
2) Infeksi nifas, seperti sepsis
3) Infeksi genital dan saluran kemih
4) Pembengkakan payudara
5) Mastitis (peradangan pada payudara)
6) Endometritis (peradangan pada endometrium)
7) Post partum blues

8) Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan


pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir
selam persalinan atau sesudah persalinan.
G. Penatalaksanaan
1) Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2) 6-8 jam pasca persalinan: istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
3) Hari ke- 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar
dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4) Hari ke- 2: mulai latihan duduk
5) Hari ke- 3: diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan.
Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.
Status Kesehatan Saat Ini
Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.
Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
1. Tipe persalinan
2. Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
3. Penggunaan analgesik dan anastesi
4. Apakah terdapat masalah dalam persalinan.
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast care,
perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui
Keadaan Bayi
Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.
Riwayat Keluarga Berencana

Apakah klien melaksanakan KB

Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.

Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.

Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.

Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah dialami klien.
2. Pengobatan yang pernah didapat.
3. Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes mellitus,
penyakit jantung, penyakit hipertensi.
Kebutuhan Dasar Khusus
1. Kognitif perceptual
Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum.
2. Pola nutrisi.
Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
3. Pola eliminasi/sistem urogenital.

Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.

Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.

Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

4. Pola personal hygiene.


Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene,
maupun cusi rambut.
5. Pola istirahat dan tidur.
Kurang tidur, mengantuk.
6. Pola aktivitas dan latihan.
Terganggu karena nyeri (PQRST).
7. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat.
8. Seksualitas/reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.
9. Peran
Perubahan peran sebagai ibu.
10. Persepsi diri/konsep diri
Penilaian citra tubuh terganggu.
11. Pola keyakinan-nilai

Mengkaji mengenai pola keyakinan / nilai pada pasien.


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
GCS
Tingkat Kesadaran
Tanda-Tanda Vital

Jam I :

tiap 15 menit

Jam II :

tiap 30 menit

24 jam I

tiap 4 jam

Setelah 24 jam:

tiap 8 jam

Berat Badan
Tinggi Badan
Head to toe
Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
Wajah
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus
Leher

Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar tiroid


membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.

Thorak

Payudara

Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting mudah erektil.

Pruduksi colostrums 48 jam.

Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau pembesaran pembuluh


limfe.

Jantung

Tanda-tanda vital (Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat


karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi).

Volume darah (Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4
minggu, Persalinan normal : 200 500 cc).

Perubahan hematologic (Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil


meningkat).

Paru

Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asambasa kembali setelah 3 minggu post partum.

Abdomen

Memeriksa bising usus pada empat kuadran.

Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi, tinggi


fundus.

Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil.
Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican.

Genetalia

Uterus

Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi normal.

Lochea

Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.

Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe.

Tahap

Rubra (merah) : 1-3 hari.

Serosa (pink kecoklatan)

Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.


-

Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari,
struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan
tampak bercelah.

Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran
seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar,
produksi mukus normal dengan ovulasi.

Perinium dan Anus

Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis, discharge, loss


of approximation)

Pemeriksaan adanya hemoroid.

Ekstremitas

Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan.

Apakah ada varises.

Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo atau


hyper.

Memeriksa homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

Perubahan Psikologis
1.

Peran Ibu meliputi:


Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu,
konflik peran.

2.

Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.

3.

Perubahan Psikologis

Perubahan peran, sebagai orang tua.

Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.

Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari
III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang
mempengaruhi emosi ibu.

4.

Faktor-faktor Risiko

Duerdistensi uterus

Persalinan yang lama

Episiotomi/laserasi

Ruptur membran prematur

Kala II persalinan

Plasenta tertahan

Breast feeding

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
2)

berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.


Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) berhubungan dengan trauma

perineum dan saluran kemih.


3) Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan
4)

kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.


Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum; luka episiotomi;
involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara ditandai dengan klien

5)
6)

mengeluh nyeri pada daerah perineum dengan skala nyeri 1-10


Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.
Risiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya

7)

pengetahuan tentang cara merawat bayi.


Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan; kelelahan
post partum.

C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Risiko
Setelah dilakukan tindakan
kekurangan
keperawatan selama .x .,
volume cairan
diharapkan kebutuhan cairan
b/d pengeluaran
pasien adekuat, dengan
yang berlebihan; kriteria hasil:
perdarahan;
a. Fluid balance
diuresis; keringat - Tekanan darah normal
berlebihan.
(120/80 mmHg) (5)
- nadi normal (60100x/menit) (5)
- Hematokrit normal (5)
(skala 5= no deviation per
normal range)
- Tercapai keseimbangan
intake dan output cairan
(5)
- Turgor kulit elastis (5
- Membran mukosa lembab
(5)
(skala 5= not
compromised)
- hipotensi orthostatik (skala
5= none)
b. Cardiopulmonary Status
- Respiratory rate normal
(16-20x/mnt) (5)
- Kedalaman dari inspirasi
normal (5)
- Haluaran urine seimbang
dengan input 0,5-1 ml/kg
BB/jam (5)
(skala 5= no deviation

Rencana Intervensi
Fluid management
1. Timbang berat badan setiap hari.
2.
3.

4.

Rasional
1.

Pertahankan keakuratan intake dan 2.


output
Monitor hasil lab yang
3.
berhubungan dengan cairan
(BUN, hematokrit, osmolaritas
urine)
Monitor tanda-tanda vital
4.

5.

Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi


(mukosa bibir dan turgor kulit)

5.

6.

Beritahu dokter bila: terjadi


takikardia, selalu merasa haus,
gelisah, TD di bawah rentang
normal, urine gelap atau encer
gelap.

6.

penurunan berat badan dapat


mengindikasikan
terjadinya
penurunan vol cairan dalam tubuh
untuk
mempertahankan
keseimbangan cairan tubuh.
Penurunan
BUN,
Hct,
dan
osmolaritas urine menunjukkan
tidak adanya retensi cairan akibat
kekurangan cairan dalam tubuh
kekurangan volume cairan dapat
menyebabkan perubahan tandatanda vital seperti peningkatan TD,
nadi, dan respirasi rate.
Sebagai
deteksi
awal
dari
kekurangan cairan
Temuan-temuan ini menandakan
hipovolemia
dan
perlunya
peningkatan cairan.

Perubahan pola
eleminasi BAK
(disuria) b/d
trauma perineum
dan saluran
kemih.

Perubahan pola
eleminasi BAB
(konstipasi) b/d
kurangnya
mobilisasi; diet
yang tidak
seimbang;

from normal range)


- Tidak terjadi intoleransi
aktivitas (5)
- Tidak ada sianosis (5)
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi (mukosa bibir
lembab, turgor kulit baik)
(5)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .x .,
diharapkan pola eleminasi
(BAK) pasien teratur, dengan
kriteria hasil:
1. Eleminasi BAK lancar
(warna,
kejernihan,
volume
urine
yang
keluar
dalam
batas
normal )
2. Tidak ada disuria
3. Keluhan kencing tidak
ada.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama x,
diharapkan pola eleminasi
(BAB) pasien teratur, dengan
kriteria hasil :
1. Pola eleminasi teratur
(tidak adanya konstipasi)

1.

Kaji haluaran urine, keluhan


serta keteraturan pola berkemih.
Anjurkan pasien melakukan
ambulasi dini.

1.

3.

Anjurkan
pasien
untuk
membasahi perineum dengan air
hangat sebelum berkemih.

3.

4.

Anjurkan pasien untuk berkemih


secara teratur.

4.

5.

Anjurkan pasien untuk minum


2500-3000 ml/24 jam.

5.

6.

Tanyakan pada pasien mengenai


adanya keluhan dalam berkemih

6.

7.

Kolaborasi untuk melakukan


kateterisasi bila pasien kesulitan
berkemih.
Kaji pola dan frekuensi BAB,
kesulitan BAB, warna, bau, dan
konsistensi feses serta keluhan
dalam melakukan BAB
Anjurkan ambulasi dini. Hari ke2: mulai latihan duduk, Hari ke3: diperkenankan latihan berdiri

7.

2.

1.

2.

2.

1.

2.

Mengidentifikasi penyimpangan
dalam pola berkemih pasien.
Ambulasi
dini
memberikan
rangsangan untuk pengeluaran
urine dan pengosongan bladder.
Membasahi bladder dengan air
hangat
dapat
mengurangi
ketegangan akibat adanya luka
pada bladder.
Menerapkan pola berkemih secara
teratur akan melatih pengosongan
bladder secara teratur.
Minum banyak mempercepat
filtrasi pada glomerolus dan
mempercepat pengeluaran urine
Untuk menetapkan intervensi
keperawatan yang tepat bagi
pasien
Kateterisasi
membantu
pengeluaran
urine
untuk
mencegah stasis urine.
Mengidentifikasi penyimpangan
serta kemajuan dalam pola
eleminasi (BAB).
Ambulasi
dini
merangsang
pengosongan rektum secara lebih
cepat.

trauma
persalinan.

2.

3.
4.

Feses lunak dan warna


khas
feses
(tidak
bercampur darah dan
lendir)
Bau khas feses
Tidak
ada
kesulitan/keluhan BAB

3.

dan berjalan
Anjurkan pasien untuk minum
banyak 2500-3000 ml/24 jam.

3.

4.

Kaji bising usus setiap 8 jam.

4.

5.

Pantau berat badan setiap hari.

5.

6.

Gangguan
pemenuhan ADL
b/d immobilisasi;
kelemahan.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama x,
diharapkan ADL dan
kebutuhan beraktifitas pasien
terpenuhi secara adekuat,
dengan kriteria hasil:
a.Daya Tahan (Endurance)
- Penampilan rutin (5)
- Daya konsentrasi (5)
- Aktivitas (5)
5= not compromised
- Klien tidak mengalami
tanda-tanda fatigue maupun
lethargy (5=none)

Anjurkan pasien makan banyak 6.


serat seperti buah-buahan dan
sayur-sayuran hijau.
Managemen energi
1. Monitor pemasukan nutrisi klien
1.
2. Bantu klien untuk membedakan
aktivitas apa dan seberapa banyak 2.
aktivitas yang diperlukan
3.
4.

b. Fatigue level
- Klien tidak mengalami
5.
penurunan mood, emosi klien
stabil (5= not compromised)
- kerusakan konsentrasi
6.
(5=none)
- penurunan motivasi (5-none)
- sakit kepala (5=none)
7.

Ajarkan klien pengorganisasian


aktivitas dan teknik manajemen
waktu
Kaji toleransi pasien terhadap
aktifitas menggunakan parameter
berikut: catat peningakatan TD,
dispnea, nyeri dada, kelelahan
berat, kelemahan, berkeringat,
pusing atau pingsan.
Tingkatkan istirahat, batasi
aktifitas pada dasar nyeri/respon
hemodinamik
Berikan aktifitas senggang yang
tidak berat.

Cairan dalam jumlah cukup


mencegah terjadinya penyerapan
cairan dalam rektum yang dapat
menyebabkan feses menjadi keras.
Bising usus mengidentifikasikan
pencernaan dalam kondisi baik.
Mengidentifiakis
adanya
penurunan BB secara dini dan
mengetahui status nutrisi pasien.
Memperlancar
BAB
dan
mencegah konstipasi
Untuk memastikan sumber energi
yang adekuat.
Agar klien mampu memanajemen
waktu untuk meningkatkan daya
tahan tubuh

3.

Untuk mencegah terjadinya fatigue.

4.

Parameter menunjukkan respon


fisiologis pasien terhadap stres
aktifitas dan indikator derajat
pengaruh kelebihan kerja jantung.

5.

Menurunkan
kerja
miokard/komsumsi
oksigen
,
menurunkan resiko komplikasi.
Stabilitas fisiologis pada istirahat
penting untuk menunjukkan tingkat
aktifitas individu.
Konsumsi
oksigen
miokardia

6.

Kaji kesiapan untuk meningkatkan 7.

- Klien tidak mengalami


gangguan untuk beraktivitas
sehari-hari (5= not
compromised)
c. Perawatan diri (ADL)
- Kebutuhan makan (5)
- Kebutuhan berpakaian (5)
- Kebutuhan mandi (5)
- Kebersihan (5)
- Oral hygiene (5)
(5= not compromised)

aktifitas, contoh: penurunan


kelemahan/kelelahan, TD
stabil/frekuensi nadi, peningkatan
perhatian pada aktifitas dan
perawatan diri.
Self Care Assitance
1. Pertimbangkan kebudayaan klien
ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri.
2. Monitor kemampuan klien dalam
melakukan perawatan secara
mandiri.
3. Monitor kebutuhan klien dalam
beradaptasi untuk personal
hygiene, berpakaian, toileting, dan
makan
4. Sediakan bantuan sampai klien
dapat melakukan perawatan diri
secara mandiri
5. Dorong memajukan
aktifitas/toleransi perawatan diri.
6.

Nyeri akut b/d


peregangan
perineum; luka
episiotomi;
involusi uteri;
hemoroid;
pembengkakan
payudara.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
x,diharapkan nyeri pasien
berkurang, dengan kriteria
hasil:
a. Pain level (level nyeri):
- Klien tidak melaporkan
adanya

Anjurkan keluarga untuk


membantu pemenuhan kebutuhan
ADL pasien.

Pain management (manajemen nyeri):


1. Lakukan pengkajian yang
komprehensif terhadap nyeri,
meliputi lokasi, karasteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, serta faktorfaktor yang dapat memicu nyeri.

selama berbagai aktifitas dapat


meningkatkan jumlah oksigen yang
ada. Kemajuan aktifitas bertahap
mencegah peningkatan tiba-tiba
pada kerja jantung.
1.

2.
3.

Masing-masing individu memiliki


kebudayaan yang berbeda-beda, ini
dilakukan untuk menghormati
kebudayan yang dimiliki klien.
Untuk gambaran terhadap kondisi
klien.
Untuk memberikan kebutuhan yang
diperlukan klien.

4.

Menghindari
komplikasi

5.

Teknik
penghematan
energi
menurunkan penggunaan energi
dan
membantu
keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
Aktifitas yang maju memberikan
kontrol jantung, meningaktkan
regangan dan mencegah aktifitas
berlebihan.

6.

1.

klien

dari

risiko

pengkajian
berguna
untuk
mengidentifikasi
nyeri
yang
dialami klien meliputi lokasi,
karasteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri serta
faktor-faktor yang dapat memicu
nyeri klien sehinggga dapat

nyeri/melaporkan nyeri
berkurang (5)
- Klien tidak merintih
ataupun menangis (5)
- Klien tidak
menunjukkan ekspresi
wajah terhadap nyeri (5 )
- Klien tidak tampak
berkeringat dingin (5)
(skala 5=none)
- RR dalam batas normal
(16-20 x/mnt) (5)
- Nadi dalam batas normal
(60-100x/mnt) (5)
- Tekanan darah dalam
batas normal (120/80
mmHg) (5 )
(skala 5 = no deviation
from normal range)
b. Pain control (kontrol
nyeri):
- Klien dapat mengontrol
nyerinya dengan
menggunakan teknik
manajemen nyeri non
farmakologis (5)
- Klien dapat
menggunakan analgesik
sesuai indikasi (5)
- Klien melaporkan nyeri
terkontrol (5)
- Pasien tampak rileks,
ekspresi wajah tidak
tegang (5)
- Kontraksi uterus baik (5)
- Payudara lembek (5)

2.

Observasi tanda-tanda non verbal


atau isyarat dari
ketidaknyamanan.

2.

3.

Gunakan strategi komunikasi


terapeutik dalam mengkaji
pengalaman nyeri dan
menyampaikan penerimaan
terhadap respon klien terhadap
nyeri.
Ukur tanda-tanda vital klien.

3.

Kontrol faktor lingkungan yang


dapat menyebabkan
ketidaknyamanan, seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri non
farmakologi, (mis: teknik terapi
musik, distraksi, guided imagery,
masase dll).
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai indikasi.
Kaji kontraksi uterus, proses
involusi uteri.

5.

Anjurkan pasien untuk


membasahi perineum dengan air
hangat sebelum berkemih.
10. Anjurkan dan latih pasien cara
merawat payudara secara teratur.

9.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

4.

menentukan intervensi yang tepat.


dengan mengetahui rasa tidak
nyaman klien secara non verbal
maka dapat membantu mengetahui
tingkat dan perkembangan nyeri
klien.
membantu
klien
dalam
menginterpretasikan nyerinya.

peningkatan
tekanan
darah,
respirasi rate, dan denyut nadi
umumnya menandakan adanya
peningkatan nyeri yang dirasakan.
membantu
memodifikasi
dan
menghindari faktor-faktor yang
dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan klien.

6.

membantu mengurangi nyeri yang


dirasakan klien, serta membantu
klien untuk mengontrol nyerinya.

7.

membantu mengurangi nyeri yang


dirasakan klien.
Mengidentifikasi penyimpangan
dan kemajuan berdasarkan involusi
uteri.
Mengurangi ketegangan pada luka
perineum.

8.

10. Melatih
ibu
mengurangi
bendungan ASI dan memperlancar

- Tidak ada bendungan


ASI (5)
(skala 5 = consistently
demonstrated)
Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan
trauma jalan
keperawatan selama
lahir.
x,diharapkan tidak terjadi
tanda-tanda infeksi, dengan
kriteria hasil :
a. Infection
Severity
(Keparahan infeksi)
- kemerahan (5 )
- hipertermia (5 )
- nyeri/nyeri berkurang (5)
- pembengkakan (5)
(skala 5=none)
- Suhu dalam batas normal
(36,5o 37oC) (5)
- Tekanan darah dalam
batas normal (120/80
mmHg) (5)
- Nadi dalam batas normal
(60-100 x/mnt) (5)
- RR dalam batas normal
(12-20 x/mnt) (5)
- WBC dalam batas normal
(4,6 10,2 k/ul) (5)
(skala 5 = no deviation
from normal range)
b. Risk Control (Kontrol
risiko)
- Klien mampu
menyebutkan faktorfaktor risiko penyebab
infeksi (5)
- Klien mampu memonitor

11. Jelaskan pada ibu tetang teknik


merawat luka perineum
Infection control:
1. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
perawatan dengan sabun
antimikroba
2. Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan
3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik
mencuci tangan yang benar.

pengeluaran ASI.
11. Mencegah infeksi dan kontrol
nyeri pada luka perineum.
1.
2.
3.

4. Terapkan universal precaution.


5. Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi.

4.
5.

6. Pantau TTV dan tanda-tanda


infeksi

6.

Infection protection:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
2.
3.
4.

5.

mencegah infeksi nosokomial dan


melindungi tenaga kesehatan dari
risiko tertular infeksi dari klien.
mencegah
terjadinya
infeksi
lanjutan dan menjaga kebersihan
vagina.
Mencegah terjadinya infeksi dari
mikroorganisme yang ada di
tangan.
Mencegah infeksi nosokomial.
mencegah
infeksi
dengan
membunuh
bakteri
penyebab
infeksi.
Mengetahui keadaan umum pasien
dan adanya tanda-tanda infeksi

1. Membantu
dalam
memberikan
intervensi secara cepat dan tepat jika
infeksi terjadi
Monitor hitung granulosit, WBC, 2. Dapat sebagai indikator ada tidaknya
tes sensitivitas
infeksi dan menentukan sensitivitas
pada obat tertentu
Kaji luka perineum/episiotomy,
3. Mengidentifikasi penyimpangan dan
kaji keadaan jahitan.
kemajuan sesuai intervensi yang
dilakukan.
Anjurkan pasien membasuh vulva 4. Keadaan luka perineum berdekatan
setiap habis berkemih dengan cara
dengan daerah basah mengakibatkan
yang benar
kecenderunagn luka untuk selalu
kotor dan mudah terkena infeksi.
Pertahankan teknik septik aseptik 5. Mencegah infeksi secara dini dan

Resiko gangguan
proses parenting
b/d kurangnya
pengetahuan
tentang cara
merawat bayi.

lingkungan penyebab
infeksi (5)
- Klien mampu memonitor
tingkah laku penyebab
infeksi (5)
- Tidak terjadi paparan saat
tindakan keperawatan (5)
(Skala 5 = Consistenly
demonstrated)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x,diharapkan tidak terjadi
Gangguan proses parenting,
dengan kriteria hasil:
1. Ibu dapat merawat bayi
secara
mandiri
(memandikan,
menyusui).
2. Keluarga ikut berperan
aktif dalam perawatan
ibu dan bayi
3. Ibu mampu melakukan
dan
sadar
akan
pentingnya perwatan dan
kebersihan diri

dalam merawat pasien (merawat


luka perineum, merawat payudara,
merawat bayi).

1.
2.

Beri kesempatan ibu untuk 1.


melakukan perawatan bayi secara
mandiri.
Libatkan suami dalam perawatan 2.
bayi.

3.

Memberikan KIE kebersihan diri, 3.


cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahanperubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang
senam nifas.

4.

Motivasi ibu untuk meningkatkan 4.


intake cairan dan diet TKTP.
Lakukan rawat gabung sesegera 5.
mungkin bila tidak terdapat
komplikasi pada ibu atau bayi.

5.

mencegah
kontaminasi
terhadap infeksi.

Meningkatkan kemandirian
dalam perawatan bayi.

silang

ibu

Keterlibatan bapak/suami dalam


perawatan bayi akan membantu
meningkatkan keterikatan batih ibu
dengan bayi.
Perawatan payudara secara teratur
akan mempertahankan produksi
ASI secara kontinyu sehingga
kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.

Meningkatkan produksi ASI.


Meningkatkan hubungan ibu dan
bayi sedini mungkin.

D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI
Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan
Risiko
kekurangan kebutuhan cairan pasien adekuat, dengan kriteria hasil:
volume

cairan

pengeluaran

b/d Fluid balance


yang -

berlebihan;

perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

Tekanan darah normal (120/80 mmHg) (5)


nadi normal (60-100x/menit) (5)
Hematokrit normal (5)

(skala 5= no deviation per normal range)


-

Tercapai keseimbangan intake dan output cairan (5)

Turgor kulit elastis (5

Membran mukosa lembab (5)

(skala 5= not compromised)


-

hipotensi orthostatik (skala 5= none)

Cardiopulmonary Status
-

Respiratory rate normal (16-20x/mnt) (5)

Kedalaman dari inspirasi normal (5)

Haluaran urine seimbang dengan input 0,5-1 ml/kg BB/jam


(5)

(skala 5= no deviation from normal range)


-

Tidak terjadi intoleransi aktivitas (5)

Tidak ada sianosis (5)

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir lembab,

Perubahan pola

turgor kulit baik) (5)


pola eleminasi (BAK) pasien teratur, dengan kriteria hasil:

eleminasi BAK

(disuria) b/d trauma

Eleminasi BAK lancar (warna, kejernihan, volume urine


yang keluar dalam batas normal )

perineum dan saluran

Tidak ada disuria

kemih.

Keluhan kencing tidak ada.

Perubahan pola

pola eleminasi (BAB) pasien teratur, dengan kriteria hasil :

eleminasi BAB

- Pola eleminasi teratur (tidak adanya konstipasi)

(konstipasi) b/d

- Feses lunak dan warna khas feses (tidak bercampur darah

kurangnya mobilisasi;

dan lendir)

diet yang tidak

- Bau khas feses

seimbang; trauma

Tidak ada kesulitan/keluhan BAB

persalinan.
Gangguan

ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara

pemenuhan ADL b/d

adekuat, dengan kriteria hasil:

immobilisasi;

Daya Tahan (Endurance)

kelemahan.

Penampilan rutin (5)

Daya konsentrasi (5)

Aktivitas (5)

5= not compromised

Klien tidak mengalami tanda-tanda fatigue maupun


lethargy (5=none)

Fatigue level
-

Klien tidak mengalami penurunan mood, emosi klien stabil


(5= not compromised)

kerusakan konsentrasi (5=none)

penurunan motivasi (5-none)

sakit kepala (5=none)

Klien tidak mengalami gangguan untuk beraktivitas seharihari (5= not compromised)

Perawatan diri (ADL)


-

Kebutuhan makan (5)

Kebutuhan berpakaian (5)

Kebutuhan mandi (5)

Nyeri akut b/d

Kebersihan (5)

- Oral hygiene (5) (5= not compromised)


nyeri pasien berkurang, dengan kriteria hasil:

peregangan perineum; Pain level (level nyeri):


luka episiotomi;

involusi uteri;

Klien tidak melaporkan adanya nyeri/melaporkan nyeri


berkurang (5)

hemoroid;

Klien tidak merintih ataupun menangis (5)

pembengkakan

Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri

payudara.

(5 )
-

Klien tidak tampak berkeringat dingin (5)

(skala 5=none)

RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (5)

Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (5)

Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (5 )

(skala 5 = no deviation from normal range)

Pain control (kontrol nyeri):


-

Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan


teknik manajemen nyeri non farmakologis (5)

Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (5)

Klien melaporkan nyeri terkontrol (5)

Pasien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang (5)

Kontraksi uterus baik (5)

Risiko infeksi b/d

- Payudara lembek (5) (skala 5 = consistently demonstrated)


tidak terjadi tanda-tanda infeksi, dengan kriteria hasil :

trauma jalan lahir.

Infection Severity (Keparahan infeksi)


-

kemerahan (5 )

hipertermia (5 )

nyeri/nyeri berkurang (5)

pembengkakan (5)

(skala 5=none)

Suhu dalam batas normal (36,5o 37oC) (5)

Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (5)

Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt) (5)

RR dalam batas normal (12-20 x/mnt) (5)

WBC dalam batas normal (4,6 10,2 k/ul) (5)

(skala 5 = no deviation from normal range)

Risk Control (Kontrol risiko)


-

Klien mampu menyebutkan faktor-faktor risiko penyebab


infeksi (5)

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (5)

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (5)

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (5) (Skala

Resiko gangguan

5 = Consistenly demonstrated)
tidak terjadi Gangguan proses parenting, dengan kriteria hasil:

proses parenting b/d

kurangnya

Ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan,


menyusui).

pengetahuan tentang

Keluarga ikut berperan aktif dalam perawatan ibu dan bayi

cara merawat bayi.

Ibu mampu melakukan dan sadar akan pentingnya


perwatan dan kebersihan diri

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta: EGC


Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta:
EGC
Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka
Johnson, Marion, dkk. 2008. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes
Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby.
McCloskey, Joanne C. dkk. 2004. IOWA Intervention Project Nursing Intervention
Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby.
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20092011. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.