M DENGAN
BBLR PREMATUR DI RUANG BAYI RSUD Dr. H. MOCH ANSARI
SALEH BANJARMASIN
OLEH :
JULIANI VENIA BETRIS, S.Kep
NIM 19.31.1368
OLEH :
JULIANI VENIA BETRIS, S.Kep
NIM 19.31.1368
MENGETAHUI :
I. PENGKAJIAN
Nama Bayi : Bayi Ny. M Tanggal dirawat : 09-12-2019
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Mutiara Dalam RT 17
Tgl Lahir/Usia : 17-11-2019
Nama orang tua : Ny.M/Tn.I
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMP
Usia ayah/ibu : 41/28 tahun
Diagnose medis : BBLR Prematur
Riwayat Bayi
Apgar Score : 6’7’
Usia gestasi : 32 minggu
Berat Badan : 1800 gram Panjang Badan : 45 cm
Lingkar Kepala : 30 cm
Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( ) *Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( - )
a. Denyut jantung janin abnormal ( - )
b. Masalah lain : PEB
c. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( - )
d. Ketuban pecah dini (- ) : berapa lama : -
Riwayat Ibu
*Usia : 28 tahun *Gravida : 2 *Partus : 1 *Abortus : 1
Jenis Persalinan
*Pervagina (-)
*Sectio cesaera ( ) : Alasan : atas indikasi PEB
Komplikasi kehamilan
Tidak ada ( ) Ada ()
Perawat antenatal ( - )
Ruptur plasenta/plasenta prepia ( - )
Pre exlamsia/ toxsemia() suspect sepsis ( - )
Persalinan premature/post matur ()
Masalah lain : tidak ada
2. Reflek :
Dapat menggenggam lemah, reflek mengisap baik, kaget bila dikejutkan.
3. Aktivitas fisik
a. Aktif () Tenang () Latergi () Kejang ()
b. Menangis Keras () Lemah () Melengking () Sulit Menangis ()
Data Lain : ekstremitas dalam keadaan fleksi, dengan gerakan tungkai serta
lengan aktif dan simetris.
4. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior Lunak () Tegas ()
Datar () Menonjol () Cekung ()
b. Sutura Sagitalis Tepat () Terpisah ()
Cekung () Tumpang tindih ()
c. Gambaran wajah Simetris () Asimetris ()
Data Lain : rentang bergerak sendi bebas, bentuk simetris dan pendek, tiroid di
garis tengah
5. Mata
Bersih ( ) Sekresi ()
Data Lain : pupil bereaksi bila ada cahaya, reflek mengedip ada, ada
kemerahan di kelopak mata
6. Telinga
Normal ( ) Abnormal ()
Data Lain : posisi telinga berada garis lurus dengan mata, kulit tidak kendur,
pembentukan tulang rawan yaitu pinna terbentuk dengan kokoh.
7. Hidung
Simetris () Asimetris ( )
Data Lain : posisi di garis tengah, nares utuh dan bilateral, bernafas melalui
hidung, tampak terpasang selang O2 nasal kanul 1 lpm.
8. Wajah
Muka simetris, dan tidak tampak bibir sumbing.
9. Abdomen
Tidak tampak hematoma, abdomen lunak, dan tali pusat tampak segar.
12. Jantung
Tidak ada pembengkakan pada bagian dada, tidak ada lesi, nadi 130 x/menit.
13. Ekstremitas
Gerakan bebas () ROM terbatas () tidak terkaji ()
Ekstremitas atas Normal () Abnormal ()
Data lain : rentang pergerakan sendi bahu, klavikula, siku normal, terdapat
sepuluh jari.
Ektremitas bawah Normal () Abnormal ()
Data lain : panjang sama kedua sisi dan sepuluh jari kaki, gerakan aktif
14. Umbilikus
Normal
15. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal () abnormal ( )
Data lain : tidak ada
16. Anus
Paten
17. Spina
Normal
18. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
b. Kemerahan ()
c. Tanda lahir : tidak ada
d. Turgor kulit : Elastis () Tidak elastis ( ) Edema ( )
Data lain : Warna tubuh kemerahan, kulit kering dan terkelupas, bibir agak
pucat, terdapat lanugo, palpasi : terasa sedikit kasar
19. Suhu
1) Lingkungan By. Ny. M ditempatkan di dalam inkkubator dengan
penghangat
2) Suhu kulit 36,5 oC
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
/ : Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Segaris keturunan
- Suku : Banjar
- Budaya : Banjar
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Bahasa Daerah Banjar
- Perencanaan Makanan Bayi : ASI
- Masalah sosial yang penting :-
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk -
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama -
Kontak mata -
1. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium : Tanggal 10-12-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.2 g/dl 14.00-18 g/dl Normal
Leukosit 11.52 ribu/ul 4.00-10.5 ribu/ul Meningkat
Eritrosit 4,29 juta/ul 4.80-6.00 juta/ul Normal
Hematrokrit 46 vol % 44.00-64.00 vol % Normal
Trombosit 206 ribu/ul 150-450ribu/ul Normal
2. Terapi
a. Injeksi Cefotaxime 70 mg 3 x sehari ( via iv)
b. Injeksi Aminophylin 4 mg 3 x sehari (via iv)
3. Resume Hasil Pengkajian
Keluhan Utama : BBLR Prematur
Ny. M dirujuk dari praktik mandiri bidan ke IGD Ponek RSUD Dr. H.
Moch Ansari Saleh Banjarmasin, kemudian Ny, M dianjurkan untuk
melakukan tindakan operasi berupa Sectio cesaera atas indikasi PEB. Selesai
tindakan operasi dilakukan bayi segera menangis, kemudian dari ruang
operasi dengan berat badan 1.800 gram Panjang badan 45 cm, lingkar kepala
30 cm, dengan lama kehamilan 32 minggu. Bayi mengalami inefektif pola
minum atau reflek menghisap masih lemah, belum mampu mandiri, bayi
terpasang OGT dan terapi infus dextrose 10 % 8 tpm
Tgl Pengkajian : 17-12-2019 Nama Klien : By. M Alamat Rumah : Jl. Mutiara Dalam RT 17
Nama Mahasiswa : Juliani Venia Betris, S.Kep Umur : 8 hari Nama Ayah/ibu :Tn. I/ Ny.M
Ruang Praktek : Ruang Bayi JK : Laki-laki Dx Medis : BBLR Prematur
NRM : 439***
2. Ketidakefektifan pola menyusu Setelah diakukan tindakan selama 3 x 24 jam Bantuan Menyusui
bayi berhubungan dengan masalah Ketidak efektifan pola menyusu bayi 1. Monitor kemampuan menghisap bayi
prematuritas berhubungan dengan prematuritas teratasi 2. Observasi bayi untuk menentukan
dengan kriteria hasil : posisi, pengecapan yang dapat
Indikator IR ER didengar, dan poa menghisap/
1. Refleks hisap dan 2 5 mengecap
menelan baik 3. Monitor kemampuan mulut bayi untuk
2. Mampu unruk 3 5 tetap pada putting dengan tepat (contoh:
mempertahankan
ketrampilan latch on/ mengunci)
mengisap yang efektif
4. Anjurkan kenyamanan dan privasi pada
3. Mampu untuk memulai 3 5 usaha awal menyusui
mengisap yang efektif
5. Anjurkan ibu untuk menyusui dengan
4. Mampu mngoordinasi
3 5 dua payudara setiap kali menyusui
mengisap, menelan dan
bernafas. 6. Anjurkan ibu untuk membiarkan bayi
3 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
12. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P: L/intervensi
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
jalan napas buatan
3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
5. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil:
Indikator IR ER
1. Refleks hisap dan 2 5
menelan baik
2. Mampu unruk 3 5
mempertahankan
mengisap yang efektif
3. Mampu untuk memulai 3 5
mengisap yang efektif
4. Mampu mngoordinasi
3 5
mengisap, menelan dan
bernafas.
5. Posisi dan kesiapan
menyusui lebih baik
1 5
6. Mulut bayi tetap di
aerola
1 5
7. Penenmpatan lidah
dan menghisap tepat
8. Mengecap minimal 5
– 10 menit tiap 1 5
payudaya
9. Minimal menyusui 8 1 5
kali setiap hari
(sesuai kebutuhan) 1 5
10. Penambahan berat
badan sesuai umur
11. Kepuasan bayi setelah 3 5
menyusui
3 5
P : L/ intervensi
1. Memonitor kemampuan menghisap bayi
2. Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua
payudara setiap kali menyusui, jika bayi sudah
mampu menghisap dan menelan
3. Anjurkan ibu untuk membiarkan bayi
menyusu selama yang diinginkan, jika bayi
sudah mampu menghisap dan menelan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P: L/intervensi
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Identifikasi klien perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
3. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
4. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
5. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil:
Indikator IR ER
1. Refleks hisap dan 2 5
menelan baik
2. Mampu unruk 3 5
mempertahankan
mengisap yang efektif
3. Mampu untuk memulai 3 5
mengisap yang efektif
4. Mampu mngoordinasi
3 5
mengisap, menelan dan
bernafas.
5. Posisi dan kesiapan
menyusui lebih baik
1 5
6. Mulut bayi tetap di
aerola
1 5
7. Penenmpatan lidah
dan menghisap tepat
8. Mengecap minimal 5
1 5
– 10 menit tiap
payudaya
1 5
9. Minimal menyusui 8
kali setiap hari 1 5
(sesuai kebutuhan)
10. Penambahan berat
badan sesuai umur 3 5
11. Kepuasan bayi setelah
menyusui 3 5
P : L/ intervensi
1. Berikan ASI 18cc/3 jam
2. Monitor kemampuan menghisap bayi
3. Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua
payudara setiap kali menyusui, jika bayi
sudah mampu menghisap dan menelan
4. Anjurkan ibu untuk membiarkan bayi
menyusu selama yang diinginkan, jika
bayi sudah mampu menghisap dan
menelan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P: L/intervensi
1. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
2. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
3. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil:
Indikator IR ER
1. Refleks hisap dan 2 5
menelan baik
2. Mampu unruk 3 5
mempertahankan
mengisap yang efektif
3. Mampu untuk memulai 3 5
mengisap yang efektif
4. Mampu mngoordinasi
3 5
mengisap, menelan dan
bernafas.
5. Posisi dan kesiapan
menyusui lebih baik
1 5
6. Mulut bayi tetap di
aerola
1 5
7. Penenmpatan lidah
dan menghisap tepat
8. Mengecap minimal 5
1 5
– 10 menit tiap
payudaya
1 5
9. Minimal menyusui 8
kali setiap hari 1 5
(sesuai kebutuhan)
10. Penambahan berat
badan sesuai umur 3 5
11. Kepuasan bayi setelah
menyusui 3 5
P : L/ intervensi
1. Berikan ASI 20cc/3 jam
2. Monitor kemampuan menghisap bayi
3. Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua
payudara setiap kali menyusui, jika bayi
sudah mampu menghisap dan menelan