ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN POST OP APENDIKTOMY

Diagnosa medis                             : Post op apendiktomy

Tgl pengkajian                               : 1 Februari 2010
Ruang rawat                                  : Ruang bedah
No. MR                                         : 19. 55.21

A. Biodata / Identitas Klien

      - Nama                                    : Tn. L
      - Umur                                     : 46 tahun
      - Jenis kelamin                         : Laki-laki
      - Agama                                  : Islam
      - Status perkawinan                : Kawin
      - Suku                                      : Jawa
      - Pendidikan                            : SD
      - Pekerjaan                              : Tani
      - Alamat rumah                       : Blok C II Rumbai Jaya
      - No Telp                                 : -
      Penanggung jawab
      - Nama                                    : Tn.Munasir
      - Umur                                     : 26 tahun
      - Hub. dengan pasien              : Anak
      - Pekerjaan                              : Tani
      - Pendidikan                            : SMP
      - Alamat rumah                       : Blok C II Rumbai Jaya

B. Diagnosa dan Informasi medik yang penting

      - Tgl masuk RS                       : 1 Februari 2010
      - Diagnosa medik                    : Apendiksitis perporasi
      - Dikirim oleh                          : Datang sendiri

C. Data Keperawatan Waktu Masuk

      - Cara masuk                           : Via UGD
      - Anamnesa diperoleh dari      : Pasien dan keluarga
      - Suhu                                      : 37,8 °C
      - Nadi                                      : 120 x/i
      - Pernafasan                            : 28 x/i
      - Tekanan darah                      : 120/80 mmHg
      - Tingkat kesadaran                 : Compos Mentis
      - TB / BB                                : 155 cm / 59 kg

D. Riwayat Kesehatan Sekarang ( RKS )

      - Paliative / Prpvokatif ( P )    : Klien mengatakan nyeri jika bergerak yang ber
                                                        lebihan
      - Qualiti ( Q )                          : Nyeri seperti diiris-iris
      - Region ( R )                          : Nyeri pada area luka operasi
      - Severity ( S )                         : Skala nyeri berat ( 7 – 8 )
      - Timing ( T )                           : Nyeri jika bergerak, lamanya ± 5 menit

E. Riwayat Kesehatan Dahulu ( RKD )

      1. Penyakit yang pernah dialami
      - Masa kanak-kanak                : Klien tidak pernah dirawat, hanya demam dan
                                                        Batuk-batuk.
      - Kecelakaan                           : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
      - Pernah dirawat                      : Klien tidak pernah dirawat sebelum ini.
      - Pernah dioperas                    : Klien tidak pernah diopersi sebelum ini.
      2. Alergi                                  : Tidak ada
      3. Imunisasi                             : Klien tidak pernah diimunisasi
      4. Kebiasaan                            :
      - Merokok                               : 1 bungkus / hari
      - Minim kopi                           : 1 gelas / hari
      - Alkohol                                 : Klien tidak pernah minum alkohol
 
G. K ebiasaan sehari-hari ( Dayly Living Activities )
      1. Pola makan
         a. Sebelum dirawat
            - Frekwensi                        : 3 kali sehari, porsi penuh
            - Jenis                                : Nasi, lauk dan sayur
            - Makanan yang disukai    : Sayuran
            - Nafsu makan                   : Baik
            - Alergi makanan               : Tidak ada
            - Suplemen makanan         : Tidak ada
            - Jenis jajanan / cemilan     : Roti
            - Program diet                   : Tidak ada
            - Kesulitan menelan          : Tidak ada
        
         b. Selama dirawat
            - Frekwensi                       : Puasa  
            - Jenis                                : -
            - Nafsu makan                   : Berkurang
            - Alergi makanan               : Tidak ada
            - Suplemen makanan         : Tidak ada
            - Jenis jajanan / cemilan     : Tidak ada
            - Program diet                   : Klien puasa
            - Kesulitan menelan          : Tidak ada
     
         c. Perubahan BB dalam 6 bulan terakhir turun 1 kg, sebelumnya BB klien 60 kg.
     
      2. Pola eliminasi
         A. Sebelum dirawat
               a. BAB
                  - Frekwensi                 : 1 x/hari
                  - Warna                       : Kuning
                  - Konsistensi               : Lunak
                   - Bau                           : Khas feces
                  - Lendir                       : Tidak ada
                  - Dara                          : Tidak ada
                  - Kesulitan BAB         : Tidak ada

               b. BAK
                  - Frekwensi                 : 5 -6 x / hari
                  - Jumlah                       : ± 1200 cc
                  - Warna / kejernihan    : Kuning jernih
                  - Bau                           : Khas urine
                  - Darah                        : Tidak ada
           
            B. Selama dirawat
               a. BAB
                  - Freekwensi                : Selama dirawat klien belum pernah BAB
  
                  - Warna                       : -
                  - Konsistensi               : -
                  - Bau                           : -
                  - Lendir                       : -
                  - Darah                        : -
                  - Obat pencahar           : -
                  - Kolostomy                : -
               b. BAK (  Terpasang DC )
                  - Frekwensi                 : Tidak bisa sihitung, karena terpasang DC
                  - Jumlah                       : ± 1500 cc / hari
                  - Warna / kejernihan    : Kuning jernih
                  - Bau                           : Khas urine
                  - Darah                        : Tidak ada

      3. Personal hygiene

         A. Sebelum dirawat
            a. Mandi
               - Frekwensi                    : 2 x / hari
               - Gatal / lecet                  : Tidak ada
               - Kemerahan                   : Tidak ada
               - Kulit bersih / kotor       : Bersih
            b. Gosok gigi
               - Frekwensi                    : 2 x / hari
               - Gigi berlubang             : Ada, terdapat caries pada gigi geraham atas
               - Stomatitis                     : Tidak ada stomatitis
               - Bibir pecah-pecah        : Tidak ada bibir pecah-pecah
            c. Cuci rambut
               - Frekwensi                    : 2 x /minggu
               - Ketombe / kutu            : Ketombe ada sedikit, kutu tidak ada
               - Rontok / bergumpal     : Rontok ada sedikit, bergumpal tidak ada
               - Luka / kudisan             : Tidak ada
           
            d. Memotong kuku
               - Frekwensi                    : 2 x / bulan
               - Bentuk kuku                : Bulat
               - Bersih / kotor               : Kotor
     
      B. Selama dirawat
            a. Mandi                           
               - Frekwensi                    : 1 x  ( dilap saja pada pagi hari oleh keluarga )
               - Gatal / lecet                  : Tidak ada
               - Kemerahan                   : Tidak ada
               - Kulit bersih / kotor       : Bersih
        
      b. Gosok gigi
               - Frekwensi                    : 2 x / hari oleh klien sendiri ditempat tidur, dibantu oleh
                                                        keluarga
               - Gigi berlubang             : Ada terdapat caries pada gigi geraham atas
               - Stomatitis                     : Tidak ada stomatitis
               - Bibir pecah-pecah        : Tidak ada bibir pecah-pecah
            c. Cuci rambut
               - Frekwensi                    : Tidak pernah selama dirawat
               - Ketombe / kutu            : Ketombe ada sedikit, kutu tidak ada
               - Rontok / bergumpal     : Rontok ada sedikit, bergumpal tidak ada
               - Luka / kudisan             : Tidak ada
            d. Memotong kuku
               - Frekwensi                    : Tidak pernah selama dirawat
               - Bentuk kuku                : Bulat
               - Bersih /kotor                : Kotor

      4. Aktivitas harian

         a. Sebelum dirawat             
            - Pola kerja                        : Sehari-hari klien bertani, sepulangnya istrahat
            - Olah raga                        : Klien tidak pernah olag raga
            - Rekreasi                          : Klien tidak pernah berekreasi
         b. Selama dirawat
            Aktivitas dibantu sebagian

      5. Pola tidur dan istrahat

         a. Sebelum dirawat
            - Waktu tidur                    : Malam jam 20.00 s/d 05.00 wib, siang jam 14.00
                                                        s/d 15.00 wib
            - Lama tidur                      : Malam 9 jam. Siang 1 jam
            - Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan
            - Gangguan tidur               : Ngorok
         b. Selama dirawat
            - Waktu tidur                    : Malam jam 24.00 s/d 05.00 wib, siang jam 13.00
                                                        s/d 14.00 wib
            - Lama tidur                     : Malam 5 jam, siang 1 jam
            - Kebiasaan tidur               : Tidak ada
            - Gangguan tidur               : Ngorok

      6. Persepsi
         - Hal yang difikirkan saat ini                       : Ingin cepat sembuh
         - Harapan setelah menjalani keperawatan   : Ingin bisa bekerja lagi
         - Perubahan yang dirasakan setelah sakit    : Tidak bisa bekerja berat lagi

      7. Status mental

         - Orientasi                            : Baik, mampu mengenal tempat,waktu dan orang
         - Kondisi emosi / perasaan   : Emosi stabil
         - Proses berfikir                    : Baik, tidak ada jalan fikiran yang tidak sesuai de
                                                        ngan kenyataan
         - Motivasi ( kemauan )         : Kemauan klien untuk sembuh sangat tinggi
         - Persepsi                              : Klien menganggap kesehatan sangat penting dan
                                                        akan menjaga kesehatan

      8. Sistem nilai dan kepercayaan   

         - Apakah agama / Tuhan / kepercayaan penting untuk anda ? Penting
         - Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan sebelum sakit ( frekwensi ) ?
           Sholat 5 x sehari, berdo´a, puasa, zakat.
         - Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan selama sakit ( frekwensi ) ?
            Sholat tidak pernah, berdo´a ada
         - Perubahan dalam kegiatan beribadah selama sakit ( sholat / berdo´a / wirid )
            Klien tidak sholat, berdo´a ada

      9. Interaksi sosial / komunikasi

         a. Tempat tinggal                 : Bersama dengan orang lain ( istri, anak, menantu
                                                        dan cucu )
         b. Kehidupan keluarga         :  Pengambilan keputusan oleh klien sendiri
         c. Kesulitan dalam keluarga
            (   ) Hubungan dengan orang tua             : Orang tua dan mertua klien
                                                                               sudah meninggal
            (   ) Hubungan dengan sanak keluarga    : Baik, ditunjukkan dengan adanya
                                                                               saudara klien yang datang melihat
                                                                               klien selama sakit
            (   ) Hubungan perkawinan                      : Baik, ditunjukkan dengan adanya
                                                                               Istri klien yang mendampingi

         d. Komunikasi
             Klien mampu bicara dengan jelas, relevan, mampu mengekspresikan, menger
             ti orang lain dan mau berinteraksi dengan orang lain

   10. Kebiasaan seksual

         a. Gangguan seksual yang dialami         : Tidak ada
         b. Penyebabnya                                      : -
         c. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Baik
         d. Persepsi pasien terhadap fungsi seksual setelah sakit : Biasa saja
         e. Persepsi pasangan terhadap fungsi seksual setelah sakit : Biasa saja

   11. Koping individu

         a. Pengambilan keputusan    : Klien sendiri
         b. Yang disukai tentang dirinya             : Badannya yang masih tegap / gagah
         c. Yang dilakukan jika stress                 : Merokok
         d. Yang ingin dirubah dari kehidupannya : Tidak ada
         e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman ?
            Perawat yang ramah dan murah senyum

  

12. Pemeriksaan fisik

         a. K eadaan umum                : k/u lemah

         b. Tanda-tanda vital             : Temp : 37°C                  Pols : 100 x/i 

                                                        TD     : 130/90 mmHg   RR   : 32 x/i

         c. Kepala
            - Bentuk kepala                 : Simetris
            - Ada luka / tidak              : Tidak
            - Warna rambut                 : Hitam dan ada sedikit uban
            - Kebersihan                     : Bersih
            - Bau                                 : Tidak bau

         d. Muka
            - Bentuk muka                             : Simetris kiri dan kanan
            - Sensasi terhadap panas / dingin : Mampu merasakan sensasi panas dan dingin

         e. Mata
            - Kelengkapan dan kesimetrisan  : Lengkap dan simetris kiri / kanan
            - Kelopak mata / palpebra            : Tidak ada pembengkakan
            - Konjungtiva dan sklera              : Merah jambu dan tidak ikterik
            - Pupil                                            : Sama besar, bereaksi terhadap
cahaya                                                    - Kornea dan iris                                          : Normal
            - Ketajamam penglihatan / visus  : Normal
            - Tekanan bola mata                      : Normal

         f. Hi dung
            - Simetris kiri dan kanan               : Simetris kiri dan kanan
            - Penciuman normal ki / ka            : Normal kiri dan kanan, dibuktikan klien bisa
                                                                    membedakan bau-bauan
            - Cuping hidung                            : Pernafasan cuping hidung tidak ada

         g.Telinga
            - Bentuk telinga                            : Simetris kiri dan kanan
            - Ketajaman pendengaran             : Normal, terbukti klien mampu mendengar dari
                                                                    jarak jauh
            - Kotoran telinga                           : Tidak ada

         h. Mulut
            - Bentuk mulut                              : Simetris
             - Keadaan gusi dan gigi               : Ada caries digigi geraham
atas                                                               - Keadaan bibir                                            : Baik
            - Keadaan lidah                             : Sedikit kotor
            - Kebersihan                                  : Bersih
            - Tonsil                                          : Tidak ada pembesaran tonsil
            - Mukosa                                       : Kering

i.  Kulit
   - Warna kulit                                 : Tidak anemis dan tidak icterik
   - Turgor                                         : Baik

l. Leher
   - Kaku kuduk / tidak                     : Tidak terdapat kaku kuduk
   - Kelenjar tyroid                            : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
                                                              
k.Dada / thorak
   1. Inspeksi
       - Bentuk dada                           : Simetris kiri dan kanan
       - Pola nafas                               : Teratur, expansi kedua paru maximal
   2. Palpasi
       Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ): Teraba getaran suara pada kedua lapangan
        paru
   3. Perkusi                          : Sonor                  
   4. Auskultasi                     :
         - Suara nafas               : Vesikuler, tidak terdengar ronchi, wheezing dan
                                               stredor
         - Suara ucapan             : Suara ucapan terdengar dengan jelas pada kedua  
                                               paru
         - Suara tambahan        : Tidak terdengar suara tambahan

l. Jantung
   1. Inspek si dan palpasi      : Tidak terlihat ictus cordis dan tidak teraba ictus
                                               Cordis
   2. Perkusi                          :
      - Batas- batas jantung    : Tidak dikaji
   3. Auskultasi
      - Bunyi jantung I            : Terdengar jelas
      - Bunyi jantung II          : Terdengar jelas
      - Bunyi jantung tambahan  : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan

m. Abdomen
    1. Inspeksi                       
      - Bentuk abdomen         : Bentuk perut datar / tidak membuncit
            - Benjolan / massa          : Tidak terlihat adanya pembesaran abdomen atau
                                                     benjolan / massa
            - Bayangan pembuluh darah : Tidak terlihat adanya bayangan pembuluh darah
             2. Auskultasi                   
            - Bising usus                   : Bising usus tidak terdengar
         3. Palpasi
            - Tanda nyeri tekan        : Nyeri tekan pada daerah operasi
            - Benjolan / massa          : Tidak teraba adanya benjolan / massa
            - Tanda-tanda ascites     : Tidak teraba adanya tanda-tanda ascites
            - Hepar                           : Tidak teraba pembesaran hepar / hepatomegali
            - Lien                              : Tidak teraba pembesaran lien / limpa
         4. Perkusi
            - Suara abdomen            : Suara timpani

      n. Ekstremitas
         1. Kesimetrisan otot          : Ekstremitas atas simetris, ekstremitas bawah simetr
         2. Pomeriksaan edema      : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
         3. Kekuatan otot               : ( 5 ) dapat bergerak dengan kekuatan penuh ( maksimal )
         4. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak dijumpai kelainan
pada                                         ekstremitas dan tidak ada kelainan pada kuku.
        
     

      o. Neurologi
         1. Tingkat kesadaran         : Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4 M6 V5
         2. Syaraf otak ( N I s/d N XII ) : Tidak dijumpai adanya kelainan pada pemeriksaan
                                                              fungsi N I s/d N XII
         3. Fungsi motorik              : Klien mampu menjalankan semua aktifitas, tidak
tremor                                              gerakan-gerakan tubuh teratur
          4. Fungsi sensorik             : Klien mampu merespon / mengenali sensasi sentuhan,  
                                sensasi panas dan dingin
         5. Reflek                           : Reflek patela ( + ) Babinski ( + )

      p. Kelamin dan daerah sekitarnya

          1. Genitalia
               - Rambut pubis            : Tidak ada
               - Meatus uretra            : Normal
               - Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna : tidak dijumpai adanya kelainan
            Pada genetalia eksterna.
     2. Anus dan perineum     : Tidak dijumpai kelainan pada anus dan perineum.

   13. Pemeriksaan penunjang

         1. Laboratorium
             HB                                   : 12,3 mg/dl
             Leucoc                                : 12.200 /mm³
             CT                                    : 3´
             BT                                    : 1´
             Trombosit                         : 90.000 /mm³
             Ure um                              : 27,5 mg/dl
             Creatini ]n                          : 0,89 mg/dl
             Uric Acid                         : 5,85 mg/dl
             KGD                                : 163 mg/dl
             SGOT                                : 73 u/l
             SGPT                               : 73 u/l
             Albumin                            : 3,1
         2. Rontegen                          : Tidak dilakukan pemeriksaan rontegen.
         3. ECG                                 : Tidak dilakukan pemeriksaan ECG
         4. USG                                 : Tidak dilakukan pemeriksaan USG
         5. Lain-lain                           : -

   14. Penatalaksanaan dan theraphy :

         - IVFD RL 20 gtt/i
         - Bioxon      2 x 1,5 gr
         - Farmat      3 x  1 fls
         - Toramin    2 x 1 amp
         - Ulceranin  3 x 1 amp
   15. Data fokus
         1. Data subyektif                 :
             - Klien mengatakan nyeri jika bergerak yang berlebihan.
             - Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris.
             - Klien mengatakan nyeri pada area luka operasi
             - Klien mengatakan skala nyeri berat ( 7 – 8 ).
             - Klien mbengatakan nyeri pada luka operasi jika ditekan.
             - Klien mengatakan kapan dia bisa makan dan minum.
             - Klien mengatakan badannya sangat lemah

         2. Data obyektif                   :

             - K/u lemah
             - Klien meringis kesakitan.
             - Klien gelisah.
             - Luka operasi tertutup rapat.
             - Bibir klien kering.
             - Turgor kulit jelek.
             - Klien puasa
             - Bising usus ( - )

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASAALAH

1 DS Adanya insisi bedah. Nyeri.

          Klien mengatakan nyeri
pada area luka operasi
           Klien mengatakan nyeri
seperti diiris – iris
          Klien mengatakan nyeri
jika bergerak yang
berlebihan
          Klien mengatakan kala
nyeri berat (7-8)
          Klien mengatakan nyeri
pada luka opersi jika
ditekan

DO
     Klien meringis kesakitan
     Klien gelisah
     Luka operasi tertutup rapat
     IN : TD : 130/90 mmHg
              N : 100 x/i
              S : 36 °c
            RR : 32 x/i

DS
2           Klien mengatakan kapan Pembatasan pasca Resti kekurangan
dia bisa makan dan minum opersi. volume cairan.
          Klien mengatakan
badannya sangat lemah

DO
     Lemah
     Bibis os kering
     Turgor kulit jelek
     Os puasa
     Bising usus tidak ada

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

         Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang muncul pada
pasien Tn. L  ( 46 tahun ) dengan diagnosa medis Post op apendiktomy.
1.  Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah.
2.  Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi
( puasa ).

INTERVENSI

TUJUAN DAN KRITERIA

DX INYERVENSI RASIONALISASI
HASIL

1 Tujuan :          Kaji nyeri, catat 1.      Berguna dalam

Setelah dilakukan tindakan lokasi karakteristik, pengawasan ke
 keprawatan 2 x 24 jam nyeri beratnya ( skala 0- efektifan obat,
hilang / terkontrol 10), selidiki dan kemajuan
laporkan perubahan penyembuhan,
Kriteria hasil nyeri dengan tepat. perubahan pada
          Os mengatakan Nyeri karakteristik nyeri
berkurang / hilang menunjukan terjadinya
          OS mampu abses
mendemonstrasikan tehnik2.         Dorong ambulasi
relaksasi dini.
          TTV dalam batas normal 2.      Meningkatkan
TD ; 120/80 mmHg normalisasi fungsi
N    : 80 x/i organ, contoh
RR  : 20 x/i merangsang peristaltik
S     : 36 °c dan kelancaran flutus
menurunkan ketidak
nyamanan abdomen.
3.      Berikan aktifitas
hiburan. 3.      Fokus perhatian
kembali meningkatkan
relaksasi dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping.

4.      Pertahankan puasa4.      Menurunkan
pengisapan  NGR ketidaknyamanan pada
pada awal. peristaltik usus dini
dan iritasi gasger /
muntah.

5.      Dorong 5.      Lepaskan ketegangan

penggunaan teknik emosional dan otot,
relaksasi, misalnya tingkatkan perasaan
latihan nafas dalam. kontrol yang mungkin
dapat meningkatkan
kemampuan koping.

6.      Menghilangkan nyari
 6.      Berikan analgesik mempermudah
sesuai indikasi. kerjasama dengan
intervensi terapi lain.

7.      Dapat
7.      Kaji tanda-tanda mengindikasikan rasa
vital. sakit otot dan ketidak
nyamanan.

1.      Tanda yang
1.      Awasi TTV. membantu
mengindentifikasi
fluktuasi volume
2 Tujuan : intravaskuler.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam 2.      Indikator
keseimbangan cairan dapat2.      Lihat membran keadekuatan sirkulasi
dipertimbangkan. mukosa ; kaji turgor perifer dan hidrasi
kulir dan pengisian selululer.
Kriteria hasil kapiler.
          Membran mokosa 3.      Penurunan haluaran
lembab. 3.      Awasi masukan urine pekat dengan
          Turgor kulit baik dan haluaran ; catat peningkatan berat jenis
          Haluan urine adekuat. warna urine / di duga dehidrasi /
          TTV dalam batas normal. consentrasi, berat kebutuhan
       TD : 120/80 mmHg jenis. peningkatan cairan.
        N  :  80 x/i
       RR :  20 x/i 4.      Indikator kembalinya
         S  :   36°c peristaltik, kesiapan
4.      Auskultasi bising untuk pemasukan
usus. Catat peroral.
kelancaran flatus,
gerakan usus. 5.      Menurunkan iritasi
gaster muntah untuk
meminimalkan
5.      berikan sejumlah kehilangan cairan.
kecil minuman jernih
 bila pemasukan
peroral dimulai, dan
lanjutkan dengan
diet sesuai teloransi.
6.      Dehidrasi
6.      Berikan perawatan mengakibatkanbibir
mulut sering dengan dan mulut kering dan
perhatian khusus pecah-pecah.
pada perlindungan
bibir.
7.      Selang NGT biasanya
7.      Pertahankan dimasukan pada pra
penghisapan gaster / opersai dan
usus. dipertahankan pada
fase segera pasca
operasi untuk
dekompresi usus,
meningkatkan istrahat
usus, mencegah
muntah.

8.      Peritunium bereaksi
8.      Berikan cairan IV
dan elektrolit.
terhadap iritasi /
infeksi dengan
mengahsilkan
sejumlah besar cairan
yang dapat
menurunkan volume
sirkulasi darah,
mengakibatkan
hipovolimia. Dehidrasi
dan daoat terjadi
ketidak seimbangan
elektrolit.
IMPLEMENTASI

NO HA IMPLEMEN PAR
DIAGNOSA RI TASI AF
TG
L/
JA
M

1 Sen           Mengkaji
in tingkat nyeri
1 – klien
2 – karakteristik
201 ( skla 0-10 )
0 serta lokasi
nyeri
      0         :
tidak nyeri
      1-2     :  ac
ak nyeri
      3-4     :  n
yeri ringan
      5-6     :  n
 yeri sedang
      7-9     :  n
yeri berat
      10       :  n
yeri tidak
dapat
ditahan

          mendoro
ng klien
untuk
melakukan
pergerakan
dini.
2           Memberi
kan aktivitas
hiburan ;
menyediaka
Sen n buku
in, bacaan.
1 - 2          Mempert
- ahankan
201 puasa
0 ( dengan
tetap
terpasang
NGT )
          Menganj
urkan klien
untuk napas
dalam jika
nyeri.
          Memberi
kan injeksi ;
1
      Toramin
1amp/12 jam
      Ulcerani
 n 1amp/8
jam
      Bioxson
Sela 1,5gr/12 jam
sa,       Farmat 1
2 – fls/8 jam
2 –          Mengukur
201 tanda-tanda
0 vital.
2 TD  : 120/90
mmHg
 N   :  88 x/i
 S    : 36,5 °c
RR  :  24 x/i

          Mengawa
si tanda-
tanda vital ;
TD   :  120/9
Sela 0 mmHg
sa N   :  88 x/i
2 – S    :  36,5 °c
2- RR  : 24 x/i
201           Mengkaji
         1
0 membran
mukosa dan
turgor
       kulit.
-     Mengaw
asi masukan
dan
haluaran :
catat
      warna
urine
-     Mengaus
Rab kultasi
u, bising usus
3– dan
2- mencatat
201        kelancar
0 an flatus.
-     Memberi
kan
peawatan
mulut
dengan per
       hatian
khususpada
perlindunga
n bibir
-     Mempert
ahankan
penghisapan
gaster/usus
-     Memberi
kan cairan
dan
elektrolit ;
       IVFD RL
30 gtt/i.

  
-     Mengkaji
tingkat nyeri
klien
-     Menganj
urkan klien
untuk
latihan
duduk
       Dan
berjalan
-     Menganj
urkan klien
untuk nafas
dalam
      Jika
nyeri.
-    Menguku
r tanda-
tanda vital ;
      TD  ;
120/80
mmHg
        N   :  88
x/i
        S    :  36
°c
       RR  :  24
x/i
-    Mengobs
ervasi luka
operasi.

-    Mengobs
ervasi tanda-
tanda vital
      TD :
120/80
mmHg
       N   :  88
x/i
       S    :  36°
c
      RR  :  24
x/i
-    Mengkaji
membran
mukosa dan
turgor
       kulit.
-    Mengaus
kultasi
bising usus
dan
mencatat
      kelancara
n flatus.
-    Menganj
urkan klien
untuk
minum dan
ma
      kan
makanan
cair.
   Mengaff NGT

   Mengkaji
tingkat nyeri
klien

   Menganjurka
n klien harus
rajin untuk
berjalan

   Mengobserva
si luka
operasi.

   Mengukur
tanda-tanda
vital

   TD     :
120 / 80
 mmHg
    N      : 80
x/i
    S       : 36 °
C
    RR    : 20
x/i

EVALUASI

No DX Evaluasi Paraf

1 Senin, 1 – 2 – 2010
S : Klien mengatakan masih nyeri pada area
luka
     operasi jika dibawa bergerak.

O : - Wajah klien meringis jika dianjurkan

 untuk    
         bergerak.
      - Nyeri klien skala 5 – 6 ( nyeri sedang )
      - Tanda-tanda vital
         TD  : 120/90 mmHg
         N     : 88 x/i
         RR  : 24 x/i
         S      : 36,5 °C

A : Masalah nyeri belum teratasi.

P  : Rencana tindakan dilanjutkan.

2

Senin, 1 – 2 -2010
S : Klien mengatakan kapan dia bisa makan /
     Minum

O : - Mukosa bibir agak kering

      - Turgor kulit kurang elastis.
      - Terpasang IVFD RL 30 gtt/i.
      - Bising usus ( - )
      - Tanda-tanda vital
        TD  : 120/90 mmHg
        N    : 88 x/i
        RR : 24 x/i
        S     : 36,5 °C

A: Masalah kekurangan volume cairan belum

     terjadi

P : Rencana tindakan dilanjutkan.

1
Selasa, 2 – 2 – 2010
S  : Klien mengatakan nyeri berkurang.

O  : - Nyeri klien skala 3 – 4 ( nyeri ringan )

        - Klien sudah duduk-duduk
       - Luka operasi bersih dan kering.
       - Tanda-tanda vital
         TD  : 120/80 mmHg
         N     : 88 x/i
         S      : 36 °C
         RR  : 24 x/i

A : Masalah belum teratasi

2 P  : Rencana tindakan dilanjutkan.

Selasa, 2 – 2 – 2010
S : Klien mengatakan sudah ada flatus.

O : - Bising usus ( + ) 8 x/i

      - Mukosa bibir lembab.
      - Turgor kulit elastis.
      - Klien sudah minum dan makan ( siang
diit         
         MC ½ porsi, malam diit MC 1 porsi )
      - IVFD RL 20 gtt/i
      - Tanda-tanda vital
        TD  : 120/80 mmHg
        N     : 88 x/i
        RR  : 24 x/i
        S      : 36 °C

A: Masalah resiko kekurangan volume cairan

     tidak terjadi
1
P  : Rencana tindakan dihentikan.

Rabu, 3 – 2 – 2010
S : Klien mengatakan nyerinya sudah tidak
terasa
      lagi
 O : - Klien tenang.
      - Klien kelihatan sangat kuat, terus
berjalan- 
         Jalan disekitar ruangan
      - Klien mampu mendemonstrasikan
tehnik  
         relaksasi
      - Luka operasi bersih.
      - Tanda-tanda infeksi tidak ada.
      - Tanda-tanda vital
         TD  : 120/80 mmHg
         N    : 80 x/i
         RR : 20 x/i
         S     : 36 °C
      - Klien sudah diperbolehkan pulang.

A : Masalah nyeri klien teratasi.

                    
P : Rencana tindakan dihentikan.

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
            Pada pengkajian ditemukan data pada Tn. L yaitu klien mengatakan nyeri jika
bergerak yang berlebihan, nyeri seperti diiris-iris, nyeri pada area luka operasi, skala
nyeri berat ( 7 – 8 ) lamanya nyeri ± 5 menit. Klien juga mengatakan kapan dia bisa
makan dan minum, klein mengatakan badannya sangat lemah.
            Dari data diatas, penulis ddapat menegakkan dua diagnosa yaitu : Nyeri
berhubungan dengan adanya insisi besdah dan Resti kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pembatasan pasca operasi ( puasa ).
            Intervensi disusun berdasarkan tiori dan kebutuhan pasien diantaranya ;
mengkaji tingkat nyeri klien, dorong ambulasi dini, dorong penggunaan teknik
relaksasi, kaji tanda-tanda vital, berikan perawatan mulut, awasi masukan dan haluaran
dan lain-lain.
            Implementasi yaitu penerapan dari intervensi yang disusun untuk Tn.L  dan
semua intervensi yang disusun dapat diterapkan langsungseperti mengkaji tingkat nyeri
klien, mendorong ambulasi dini, mendorong teknik relaksasi ; tarik nafas dalam jika
nyeri, mengkaji tanda-tanda vital, memberikan perawatan mulut, mengawasi masukan
dan haluaran dan lain-lain.
            Pada tahap evaluasi dilakukan penilaian keberhasilan asuhan keperawatan
dengan membandingkan hasil yang dicapai dengan kriteria yang telah ditetapkan dalam
dua diagnosa keperawatan yang terdapat pada tinjauan kasus. Pada diagnosa nyeri
teratasi dalam waktu 3 X 24 jam ditandai dengan klien mengatakan nyerinya sudah
tidak terasa lagi.Pada diagnosa resti kekurangan volume cairan, dapat teratasi 2 X 24
jam ditandai dengan klien sudah boleh mkan dengan diit MC.
B. Saran
     1. Dalam melakukan pengkajian sebaiknya dilakukan secara sungguh-sungguh
sehingga
         data yang didapat akurat.
     2. Dalam menentukan masalah / memprioritaskan masalah sebaiknya sesuai dengan
data
         yang didapatkan dari keluhan pasien berdasarkan pengkajian.
     3. Penyusunan perncanaan / intervensi keperawatan sebaiknya dibuat sesuai dengan
         masalah yang ditegakkan.
     4. Implementasi sebaiknya benar-benar dilakukan untuk mencapai tujuan yang
diharapkan
     5. Pada evaluasi diharapkan hasil yang dicapai benar-benar sesuai dengan yang telah
         direncanakan.