LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA (PERSONAL HYGIENE )E.T. CAUSA CHRONIC KIDNEY
DESEASE (CKD)

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Dasar
Program Profesi Ners X oleh Sulastini S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :
NITA KARDILAH
NIM : KHGD 20041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2020
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 19- Desember-2020
Jam : 10.00
a. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : KP. Haruman Desa Haruman Kec.
Kadungora
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 18- Desember-2020
NO CM : 0097546
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Pengkajian : 19- Desember-2020

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : KP. Haruman Desa Haruman Kec.
Kadungora
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Suami
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, mual, muntah sejak 3 hari sebelum masuk Rumah

Sakit.
Saat Pengkajian :

Pasien mengeluh sesak nafas, mual, muntah.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.Pasien
mengatakan sesak bertambah berat saat klien beraktifitas. Pasien mengatakan sesak nafas

terus menerus .
Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.

Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting dalam kehidupan,
jika klien sehat klien bisa beraktivitas seperti biasanya dan bisa memakan makanan
sesukanya, biasanya bila klien sakit klien suka berobat ke puskesmas.

b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan

Menghitung Body Mass Index (BMI) :
56
= 19
145 x 145 (m)
Masuk dalam kategori ideal

KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Untuk AMB Ny. I termasuk Ringan jadi nilainya 1,55
Kebutuhan EMB (AMB)=1x56x24 jam= 1.344
AMB+Aktivitas fisik= 1.344 x 1,55 = 2083,2
Maka kebutuhan kalori Ny.I saat sehat dalah 2083,2 kal

Sedangkan kebutuhan kalori saat sakit :

1.344x1,30= 1747,2 kal

Hasil perhitungan kebutuhan cairan pasien:

BB 10kg I = 1 liter/1000cc/hari
BB 10 kgII = 0,5 liter/500cc/hari
BB 36 kg III(sisa)= 36x20= 720cc/hari
Jadi kebutuhan cairan pasien 2220ml/hari
Hari : Sabtu
Tanggal : 19- Desember-2020
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan Teratur
Teratur
Keb. Kalori 2083,2 kal
1747,2 kal
Jenis Nasi putih Bubur Nasi
Lauk : Ayam goreng Lauk : Ayam
Sayur : Jengkol Sayur Bayam
Porsi 1 porsi ½ porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Rendah purin
Makanan Disukai Jengkol Bubur sumsum
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Kurang
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum Teratur Teratur

Jenis Air putih, teh, kopi Air Putih
Frekuensi 7 Gelas sehari 3 Gelas sehari
Jumlah 2220ml/hari 750 cc

Pantangan Tidak ada Teh, Kopi, Susu

Minuman yang disukai Kopi Tidak ada
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak Ada
c. Pola Eliminasi

Hari : Sabtu
Tanggal : 19- Desember-2020
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Teratur Teratur

Frekuensi 1 -2 hari sekali 2 hari sekali
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Masalah Tidak ada Tidak ada
Berat jenis feces - -
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi 4x sehari 1x sehari
Jumlah output 700cc 150cc/24 jam
Warna Kuning Keruh
Masalah Tidak ada
Cara mengatasi masalah Tidak ada Hemodialisa

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi v v

2. Berpakaian v v

3. Eliminasi v v

4. Mobilisasi ditempat tidur v v

5. Berpindah v v

6. Berjalan v v

7. Berbelanja v v

8. Memasak v v

9. Naik tangga v v

10. Pemeliharaan rumah v v

 Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1x sehari

Jenis : dibantu

2. Berpakaian
Frekuensi : 1x sehari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : -

4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1x sehari

5. Keadaan Kuku kotor

6. Keramas Belum

f. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : klien berbicara lemah
Bahasa : Sunda
Kemampuan membaca : Baik
Tingkat ansietas : Tidak Terkaji
Kemampuan Berinteraksi : Baik

g. Pola Istirahat Tidur

Hari : Sabtu
 Tanggal : 19- Desember-2020
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur 1-2 jam 1 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Susasana hujan/ capek Jika sesak berkurang
Mempermudah bangun berisik Sesak/ berisik

2. Tidur Malam
Lama Tidur 7-9 Jam 6-7 jam
Keluhan Tidak ada sesak
Mempermudah tidur Suasana hening sesak berkurang.
Mempermudah bangun Berisik Berisik

h. Pola Konsep Diri

Konsep Diri : Ny. I merasa pasrah dengan penyakitnya
Ideal Diri : Ny. I Ingin segera sembuh dan melakukan aktivitas sehari-hari
Harga Diri : Ny. I merasa malu dengan penyakitnya
Identitas Diri : Ny. I merupakan ibu rumah tangga
Peran Diri : Ny. I merasa sedih karena tidak bisa lagi mengurusi anak dan
suaminya

i. Pola Peran dan Hubungan

Klien merupakan ibu rumah tangga yang biasa mengurusi anak dan suaminya
dirumah, klien mengatakan selalu berinteraksi dengan baik di lingkungan sekitar
rumahnya. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan tetangga atau
saudara dekatnya.

j. Pola Reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 2 anak, dan sekarang klien menggunakan alat kontrasepsi KB
IUD, Klien mengatakan tidak mau mempunyai anak lagi karena kondisi
kesehatannya memburuk Klien mengatakan semenjak memakai KB IUD haidnya
menjadi tidak lancar.

k. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Klien mengatakan jika sedang mempunyai masalah baik rumah tangga ataupun
 dengan anaknya klien suka curhat kepada suaminya. Klien selalu berkomunikasi
dengan anaknya agar masalah tidak berlarut-larut. Kadang klien suka menangis saat
ingat penyakitnya, dan selalu berdoa kepada Allah agar penyakitnya cepat diangkat.

l. Pola Keyakinan dan Nilai

Klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Allah SWT yang harus diterima
dengan lapang dada, dank lien yakin bahwa penyakitnya bisa menjadi pengugur
dosa dosanya.

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis GCS : E4M6V5
Skala GCS
Mata (Eye) :  4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :4

Bicara (Verbal) :  5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) :  6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6

Tanda vital
Tekanan darah :150/90 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi :90 X/menit
Irama : Reguler
Kualitas : Kuat
Pernafasan : RR 23 X/menit,
Pola Pernafasan : Takipneu (>20x/mnt)
Keluhan yang dirasakan : sesak nafas
Tindakan yang dilakukan : pemberian O2

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : Brakhiocepalus (Bulat),
Warna rambut : Hitam,
Kebersihan rambut : Bersih
Penglihatan : Visus : Jelas,
Sklera : Putih,
Konjungtiva : Anemis,
Kelopak Mata : Oedema,
Bulu Mata : Tidak rontok
Konjunctiva : Anemis
Warna Iris : coklat
Reaksi Pupil : Bulat/simetris
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
Pemeriksaan Visus : Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik)
Lapang Pandang : Normal,
Tekanan Bola Mata : Normal
Bentuk Telinga : Simetris,
Pendengaran : Jelas,
Dengan Arloji : Terdengar
Uji Weber : Seimbang,
Uji Rinne : Hantaran tulang lebih keras,
Uji Swabach : Memanjang,
Kebersihan Telinga : Bersih
Hidung : Bersih,Pernafasan cuping hidung ( +),
Penggunaan alat O2 : Ada (Nasal Canul, )
Pemberian O2 2,3 L/Menit
Mukosa bibir : Bersih,
Bibir : Pucat, Normal
Mulut : Bersih, Suara (serak)
Lidah : Berbintik – bintik,
Gigi : Bersih,
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada
Tindakan yang dilakukan :-
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Klien Rileks,
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Peningkatan JVP : Tidak ada
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Simetris, Warna Kulit (sama dengan warna kulit sekitar),
Perubahan warna areola( tidak ada), Putting : Cairan
yang keluar (-), Ulkus (-), Pembengkakan (-)
Keluhan : Tidak Ada
Tindakan yang dilakukan : Tidak ada

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : simetris
Retraksi dinding dada : Tidak
Keadaan : Normal
Tindakan yang harus dilakukan: Tidak ada
Palpasi : Pergerakan dada : simetrsi
Taktil/vocal fremitus : simetrsi
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada
Perkusi : sonor

Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada

Auskultasi : vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada
Punggung
Inspeksi : Keadaan : Normal
Bentuk punggung : Normal
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada
Palpasi : Pergerakan punggung : simetris
Taktil/vocal fremitus : simetris
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada
Perkusi : sonor
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Tindakan yang harus dilakukan : Tidak ada

Jantung
Insepeksi : Normal
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(kuat)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2
Keluhan yang terkait : Tidak ada
Tindakan yang dilakukan : Tidak ada

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + ),
Inspeksi : datar,
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen

Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 9 X/menit

Bunyi peristaltic : normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : tidak ada,
Nyeri tekan : tidak ada
Lien : Pembesaran limpa : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Apendiks : Nyeri tekan tidak
Ginjal : teraba
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (-)
Undulasi ( -)
Genetalia
Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih), lesi ( - ),
eritema (- ), Keputihan (-), Peradangan (- ), Bartholinitis
(-), prolaps uteri (- ), lubang uretra : stenosis / sumbatan
(-)

Anus
Inspeksi : Atresia ani (- ), Tumor (- ), Haemoroid (- ), Perdarahan (-
), perineum : jahitan (- ), benjolan (- )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus (- )

5 5
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
5 5

Palpasi : oedem tangan kanan ( +) tangan kiri ( +)

oedem kaki kanan ( +) kaki kiri ( +)
Skala Kekuatan 5
Keterangan :
1 Kontraksi otot tidak terdeteksi
2 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
3 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
4 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
6 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
 v. Riwayat Psikologis
7 Status Nyeri:
Tidak nyeri
1) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : klien tampak sedih
 Tingkah laku yang menonjol : tidak ada
 Suasana yang membahagiakan klien : saat anaknya menelpon

2) Gaya Komunikasi
klien tampak tidak hati – hati dalam berbicara , pola komunikasinya Spontan, klien
tidak menolak untuk diajak komunikasinya , komunikasi klien jelas , klien tidak
menggunakan bahasa isyarat.
3) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : kepada siapapun yang bertanya
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif),
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka)
4) Pola Pertahanan

Klien mengatakan sabar dan tegar menhadapi penyakitnya

5) Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Klien mengatakan merasa jenuh saat dirawat dirumah sakit

w. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya)

2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi)

 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

Klien mengatakan susah berwudu, karena sesak saat ke kamar mandi

 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :

Biasanya klien bertayamum sebelum sholat
 3) Tingkat Kecemasan Klien

No Komponen Yang Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik

Dikaji
1. Orientasi terhadap Baik □ Menurun □ Salah □ Tidak Ada
orang, tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi  Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3. Kemampuan Mampu □ Mampu dengan □ Tidak □ Tidak ada
menyelesaikan bantuan mampu Tanggapan
masalah
4. Proses Berfikir Mampu □ Kurang □ tidak □ Alur
berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat dan mengingat dan kacau
dengan baik berkonsentrasi berkonsntrasi
dengan baik
5. Motivasi □Baik  Menurun □ Kurang □ Putus Asa

x. Pemeriksaan Penunjang
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 5000 µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 1,3 juta µL ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 170.000/ µL ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 7,8gr/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 32gr/dl ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH
Ureum :120 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 5,8 mg/dl ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 16 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 17 ( N : 3 – 19 )
BUN : 35mg/dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :1,1 mg/dl ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 7,7 mg/dl ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
 C. ANALISA ELEKTROLIT:
Natrium : 143 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :4 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 101 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :9 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor :5 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

v. Therapy

Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)
Furocemid Diuretic IV 08. 16. 24. 3x2 amp
1. 00 00 00

Ranitidin Emetic IV 08. 20. 2x1 amp

2. 00 00

Ondancetron Emetic IV 08. 16. 24. 3x1 amp

3. 00 00 00

Kidmin IV
4.
B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. 19-Desember- DS: Perubahan pola nafas CKD

20 Klien mengeluh sesak nafas
Pe laju infiltrasi
DO: glomelurus
 RR: 23x/menit
 Cuping hidung (+) Ginjal tidak mampu
 Odem ekstremitas mengencerkan urin
atas dan bawah
 Odem periorbital Peningkatan Na & K

Masuk ke vaskuler

Berikatan dengan air

(NaOH)

Peningkatan vol. vaskuler

Beban jantung meningkat

Perubahan pola nafas

2. 19-Desember- DS: Kelebihan vol. cairan CKD

20 Klien mengeluh bengkak di
kaki dan tangan Proteinuri

DO: Kadar protein dalam

 Odem periorbital darah turun
 Odem extremitas
atas dan bawah Cairan keluar ke extra
vasculer

Edema

Kelebihan vol. cairan

3. 19-Desember- DS: Perubahan nutrisi: CKD

20 Klien mengeluh mual, kurang dari
muntah kebutuhan tubuh Peningkatan kadar
kreatinin dan BUNserum
DO:
 Makan habis ½ porsi Asotemia
 Nafsu makan
Syndrome uremia

Mual, muntah

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4. 19-Desember- DS: Defisit perawatan Penurunan Motivasi
20 Klien mengeluh badan diri karena penyakit
lengket berkeringat

DO: Kendala lingkungan

  Mandi 1x dibantu (ketidaksediaan sarana
 Belum keramas dan prasarana)
selama dirawat
 Tampak lusuh dan Kelemahan
bau keringat
Karena sakit, sehingga
tidak mampu
melakukan sendiri.

Defisit perawatan diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan pola nafas b.d peningkatan beban jantung
2. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan cairan ektravaskuler
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual, muntah
4. Defisit Perawatan diri b.d kelemahan fisik
D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM NO DP NOC NIC

19- 1. Tujuan: Nursing intervensi classification

Desember Setelah dilakukan asuhan keperawatan (NIC) Respiratory Monitoring :
20 selama 1x24 jam pola nafas adekuat. 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
Jam 10.00 Kriteria Hasil: irama dan usaha respirasi.
Nursing outcomes classification 2. Catat pergerakan dada,amati
(NOC) : Respiratory Status kesimetrisan, penggunaan otot
 Peningkatan ventilasi dan tambahan, retraksi otot
oksigenasi yang adekuat supraclavicular dan intercostal.
 Bebas dari tanda tanda distress 3. Monitor pola nafas : bradipena,
pernafasan takipenia, kussmaul,
 Suara nafas yang bersih, tidak ada hiperventilasi, cheyne stokes.
sianosis dan dyspneu (mampu 4. Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, mampu area penurunan / tidak adanya
bernafas dengan mudah, tidak ada ventilasi dan suara tambahan.
pursed lips) Oxygen Therapy :
 Tanda tanda vital dalam rentang 1. Auskultasi bunyi nafas, catat
normal adanya crakles.
2. Ajarkan klien nafas dalam.
3. Atur posisi senyaman mungkin.
4. Batasi untuk beraktivitas.
5. Kolaborasi pemberian oksigen.
19- 2. Tujuan: Nursing intervensi
Desember classification (NIC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
20 Fluid Management :
selama 3x24 jam volume cairan
Jam 10.30 1. Kaji status cairan ; timbang
seimbang.
berat badan,keseimbangan
Kriteria Hasil:
masukan dan haluaran, turgor
Nursing outcomes classification
kulit dan adanya edema.
(NOC) : Fluid Balance
2. Batasi masukan cairan.
 Terbebas dari edema, efusi,
3. Identifikasi sumber potensial
anasarka
cairan.
 Bunyi nafas bersih,tidak adanya
dipsnea 4. Jelaskan pada klien dan
Memilihara tekanan vena sentral, keluarga rasional pembatasan
tekanan kapiler paru, output jantung dan cairan.
vital sign normal. 5. Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi.
 Hemodialysis therapy :
1. Ambil sampel darah dan
meninjau kimia darah
(misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat
phospor) sebelum perawatan
untuk mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Rekam tanda vital: berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah
untuk mengevaluasi respon
terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk menghilangkan jumlah
yang tepat dari cairan berlebih
di tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif
dengan klien untuk
menyesuaikan panjang
dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obat-
obatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit pergeseran
antara pengobatan.
19- 3. Tujuan: Nursing intervensi classification
Desember Setelah dilakukan asuhan keperawatan (NIC) Nutritional Management :
20 selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan 1. Monitor adanya mual dan
Jam 10.45 adekuat. muntah
Kriteria Hasil: 2. Monitor adanya kehilangan berat
Nursing outcomes classification badan dan perubahan status
(NOC) : Nutritional Status nutrisi.
 Nafsu makan meningkat 3. Monitor albumin, total protein,
 Tidak terjadi penurunan BB hemoglobin, dan hematocrit
 Masukan nutrisi adekuat level yang menindikasikan
 Menghabiskan porsi makan status nutrisi dan untuk
 Hasil lab normal (albumin, perencanaan treatment
kalium)
selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori
 klien.
5. Berikan makanan sedikit tapi
sering.
6. Berikan perawatan mulut sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai
terapi.
19- 4. NOC: NIC:
Desember Self care : Activity Of Daily Living Self care assistane : ADLs
20 (ADLs) 1. Monitor kemampuan diri
Jam 11.00 Setelah dilakukan tindakan keeprawatan untuk perawatan diri yang
selama 1x24 jam Defisit perawatan diri mandiri
teratasi dengan criteria hasil: 2. Monitor kebutuhan klien
 Klien terbebas dari bau badan untuk alat-alat bantu
 Menyatakan kenyamanan kebersihan diri, berpakaian,
terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan
melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai
 Dapatmelakukan ADLs dengan klien mampu secara utuh
bantuan melakukan self-care
4. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bnatuan ketika klien tidak
mampu melakukannya
6. Ajarkan klien dan keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan
E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

19- 1. 1. Memonitor rata – rata, S: sesak berkurang NITA

Desember KARDILAH
kedalaman, irama dan usaha O:
20  RR: 21X/menit
Jam 10.30 respirasi.  Cuping hidung
2. Mencatat pergerakan (-)
dada,amati kesimetrisan,  O2 terpasang
A: perubahan pola nafas
penggunaan otot tambahan, teratsi
retraksi otot supraclavicular P: pertahankan
intervensi
dan intercostal.
3. Memonitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes.
4. Mengauskultasi suara nafas8,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan.
Oxygen Therapy :
6. Mengauskultasi bunyi nafas,
catat adanya crakles.
7. Mengajarkan klien nafas
dalam.
8. Mengatur posisi senyaman
mungkin.
9. Membatasi untuk beraktivitas.
10. Melakukan kolaborasi
pemberian oksigen.
19- 2 1. Mengkaji status cairan ; S: klien mengeluh masih NITA
Desember bengkak KARDILAH
timbang berat
20 O:
badan,keseimbangan masukan  Odem periorbital
dan haluaran, turgor kulit dan (+)
 Odem
adanya edema. ekstremitas atas
2. Membatasi masukan cairan. bawah (+)
3. Mengidentifikasi sumber A: kelebihan volume
cairan belum teratasi
potensial cairan. P: pertahankan
intervensi
4. Menjelaskan pada klien dan
keluarga rasional pembatasan
cairan.
 5. Melakukan Kolaborasi
pemberian cairan sesuai
terapi.

Hemodialysis therapy :
1. Mengambil sampel darah
dan meninjau kimia darah
(misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat
phospor) sebelum perawatan
untuk mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Merekam tanda vital: berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan
darah untuk mengevaluasi
respon terhadap terapi.
3. Menyesuaikan tekanan
filtrasi untuk menghilangkan
jumlah yang tepat dari cairan
berlebih di tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif
dengan klien untuk
menyesuaikan panjang
dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obat-
obatan untuk mengatur
cairan dan elektrolit
pergeseran antara
pengobatan
19- 3. 1. Memonitor adanya mual dan S: klien mengeluh masih NITA
Desember mual, muntah (-) KARDILAH
muntah
20 O:
Jam 10.45 2. Memonitor adanya  Muntah (-)
kehilangan berat badan dan  Nafsu makan
masih kurang
perubahan status nutrisi.
 Makan habis 1
3. Memonitor albumin, total porsi
protein, hemoglobin, dan A: perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
hematocrit level yang belum teratasi
menindikasikan status nutrisi P: pertahankan
intervensi
dan untuk perencanaan
 treatment selanjutnya.
4. Memonitor intake nutrisi dan
kalori klien.
5. Memberikan makanan sedikit
tapi sering.
6. Memberikan perawatan
mulut sering.
7. Melakukan Kolaborasi
dengan ahli gizi dalam
pemberian diet sesuai terapi.
19- 4. 1. Memonitor kemampuan diri S: klien mengatakan NITA
Desember- segar dan bisa mandi KARDILAH
untuk perawatan diri yang
20 dengan batuan
Jam 11.00 mandiri O:
2. Memonitor kebutuhan klien  Bau badan dan
keringat (-)
untuk alat-alat bantu  Mandi (+)
kebersihan diri, berpakaian, dibantu
 Klien tampak
berhias, toileting dan makan
segar
3. Menyediakan bantuan A: deficit perawatan diri
sampai klien mampu secara teratasi
P: pertahankan
utuh melakukan self-care intervensi
4. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
5. Mendorong untuk
melakukan secara mandiri,
tapi beri bnatuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya
6. Mengajarkan klien dan
keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya
7. Memberikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan
F. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

19- 1. S: klien mengatakan sesak berkurang NITA

Desember- O: KARDILAH
20  RR: 21x/ Menit
Jam 15.00  Cuping hidung (-)
 O2 terpasang 2,1 liter/menit
A: perubahan pola nafas
P: pertahankan intervensi
I:
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles.
 Ajarkan klien nafas dalam.
 Atur posisi senyaman mungkin.
 Batasi untuk beraktivitas.
 Kolaborasi pemberian oksigen
E : masalah teratasi sebagian

19- 2. S: klien mengeluh masih bengkak NITA

Desember- O: KARDILAH
20  Odem periorbital (+)
Jam 15.30  Odem ekstremitas atas bawah (+)
A: kelebihan volume cairan
P: pertahankan intervensi
I:
 Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema.
 Batasi masukan cairan
 Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
E: Masalah teratasi sebagian

19- 3. S: klien mengeluh masih mual, muntah (-) NITA

Desember- O: KARDILAH
20  Muntah (-)
Jam 16.00  Nafsu makan masih kurang
 Makan habis 1 porsi
A: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
P: pertahankan intervensi
I:
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan
status nutrisi.
 Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan
hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi
dan untuk perencanaan treatment selanjutnya.
 Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
 Berikan makanan sedikit tapi sering.
  Berikan perawatan mulut sering.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
sesuai terapi.
E: Masalah teratasi sebagian
19- 4. S: klien mengatakan segar dan bisa mandi dengan batuan NITA
Desember- O: KARDILAH
20  Bau badan dan keringat (-)
Jam 16.30  Mandi (+) dibantu
 Klien tampak segar
A: deficit perawatan diri teratasi
P: pertahankan intervensi