ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA ( KENYAMNAN )
ET. CASUA FRAKTUR PATTELA DI RUANGAN MARJAN ATAS RS Dr.
SLAMET GARUT

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar
Profesi

Oleh :
PUJAWATI
KHGD 22028

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(KENYAMANAN) E.T. CAUSA FRAKTUR PATELLA
DI RUANG MARJAN ATAS RSU Dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 September 2022
Jam :
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tabrik RT 01/012 Ds. Jati Sari
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 16 September 2022
NO CM : 01106548
Diagnosa Medis : Fraktur patella
Tanggal Pengkajian : 17 september

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Heru Kusnanto
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tabrik RT 01/012 Ds. Jati Sari
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Suami
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat Masuk RS : Klien mengatakan datang ke RS akan membuka orif yang
dipasang sejak tahun 2018
Saat Pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada bagian lutut

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 september 2022, Klien
mengatakan nyeri luka post op pengangkatan orif pada bagian lutut sebelah kanan,
nyeri bertambah jika klien banyak bergerak dan berkurang jika klien berbaring,
nyeri yang dirasakan seperti di sayat-sayat sehingga klien kesulitan untuk
beraktifitas nyeri dirasakan di area lutut sebelah kanan menyebar ke tungkai kaki.
skala nyeri 5 dari 0 sampai 10 dan nyeri dirasakan terus menerus.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan kecelakaan jatuh pada tahun 2018, sesaat setelah terjadi
kecelakaan pasien langsung dibawa ke pasilitas kesehatan terdekat, pasien
mengatakan mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan Ibu dari klien memiliki penyakit hipertensi
Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
 : Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan takut dengan penyakit yang dideritanya dan Klien juga
mengatakan setelah dilakukan tindakan operasi, klien sering mengontrol dan
memeriksakan kesehatannya ke pasilitas kesehatan terdekat.
b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan
BB
TB x TB (m)
BB : 55 kg
TB : 157 cm
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB
< 17,00
Tingkat Berat
KURUS
Kekurangan BB
17,00 s.d 18,50
Tingkat Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
55
PEMERIKSAAN IMT = =22,35
1,57× 1.57
Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien = A Kalori
X 24 Jam
AMB + Aktifitas AMB (Tabel) X A = B Kalori
Fisik Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00
Hasil Hitungan Kalori Pasien :
a) Kebutuhan Kalori Saat Sehat
 Keb. EMB : 1 Kal X 55 kg X 24 = 1320
AMB+Aktifitas fisik : 1,70 X 1320 = 2.244
b) Kebutuhan Kalori Saat Sakit
Keb. EMB : 1 Kal X 55 kg X 24 = 1320
AMB+Aktifitas fisik : 1,30 X 1320 = 1.716

KEBUTUHAN CAIRAN
Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)
Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Hasil perhitungan :
BB = 55 kg
10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan = 1000 ml
10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan = 500 ml
Sisa BB = 20 ml x 55 = 700 ml
Kebutuhan cairan klien : 1000 + 500 + 700 = 2200 ml = 2,20 ltr/hari
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan
Keb. Kalori 2,244 kal 1,716
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : nasi
Lauk : Ayam, tempe, tahu Lauk : Telur rebus, Ayam
Sayur : Bayam Sayur : Sop,Buncis
Porsi 1 porsi ¼ porsi
Frekuensi 3x/hari 3x/ hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Empe – empe Tidak ada yang diinginkan
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Baik
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Sajikan makanan dalam
keadan hangat

2 Pola Minum Baik Baik

Jenis Air putih, teh, sirup Air putih
 Frekuensi ± 7 kali/ hari ± 5 kali/ hari
Jumlah 250 ml/ gelas 250 ml/ gelas
Kebutuhan Cairan 2,20 ltr/hari. 2,20 ltr/hari
Jumlah Tetesan *) - 20 tpm
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Sirup Tidak ada yang diinginkan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Perbanyak minum air putih

c. Pola Eliminasi
Hari :
Tanggal :

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Konsistensi Lunak Tidak terkaji
Cara mengatasi masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

2 BAK (memakai pempers)

Frekuensi 5x/hari 3x/hari
Jumlah output Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Cara mengatasi masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah

6. Berjalan

7. Berbelanja
 8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

f. Pola
No Persepsi Kognitif
Jenis Selama Dirawat
Frekuensi : 1xsehari
1. Mandi
Jenis : Waslap

2. Berpakaian Frekuensi : 1x/hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : 4

4. Menyikat Gigi Frekuensi : 2x/sehari

Bersih
5. Keadaan Kuku

6. Keramas
Belum pernah
Berbicara : Baik
Bahasa : Sunda
Kemampuan membaca : Baik
Tingkat ansietas : Tidak
Kemampuan Berinteraksi : Baik
g. Pola Istirahat Tidur
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur 1 jam 3 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Hening Hening
Mempermudah bangun Kondisi gaduh Kondisi gaduh

2. Tidur Malam
Lama Tidur 7 jam 5 jam
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Hening Hening
Mempermudah bangun Kondisi gaduh Kondisi gaduh

h. Pola Konsep Diri

 Konsep Diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu dan istri
 Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti
biasanya
 Harga Diri
Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
 Identitas Diri
Selama ini kilen berperan sebagai seorang ibu dan istri
 Peran Diri
Selama ini klien berperan sebagai ibu rumah tangga
i. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
j. Pola Reproduksi dan seksual
Tidak terkaji
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Keluarga klien mengatakan klien bila ada masalah selalau membicarakan
dengan keluarga
l. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu berdo’a atas
kesembuhannya
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V 5
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :
Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi
□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
 □ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal :
Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah
□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik :
Tanda vital
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Suhu : 36,4 ºC
Nadi : 62 X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, muda menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,
Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 20X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □
Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri
tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna
buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □
Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □
Konjunctiva : □ Perubahan Warna
Warna Iris :
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi
□ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay
redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD : OS :
)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri ( )
□ Dengan Palpasi ( )
Bentuk Telinga : □ Nyeri Tekan,
□ Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji :
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran
/Polip

□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah-pecah
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing,
□ Suara
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada
lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi
tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :
Tindakan yang dilakukan :

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan :

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................)
Warna Kulit (................................)
Perubahan warna areola (................................)
Putting : Cairan yang keluar (+/-), Ulkus (+/-),
Pembengkakan (+/-)
Keluhan :
Tindakan yang dilakukan :

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan :
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan :
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan :
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan :

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
 Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □
kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan :
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan :
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan :
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
Tindakan yang harus dilakukan :

Jantung
Insepeksi :.
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait :
Tindakan yang dilakukan :

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket :
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................)
□ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic: □Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
 Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak
Ginjal : □ teraba □ tidak
Perkusi : □ Timpani □ Pekak
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)
Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ),
Cairan...............................................
.....
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + /
-)
Kelainan yang tampak pada
scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ),
Epididimistis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + /
- ), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang
uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ),
benjolan ( + / - )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
 Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan :
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Murung dan terlihat
sedih
 Tingkah laku yang menonjol : Tidak ada
 Suasana yang membahagiakan klien : Streaming
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Ketika lingkungan
sekitar terlalu ramai
3) Gaya Komunikasi
 Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : Klien berespon baik kepada keluarga dan perwa
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : Baik
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : Tidak ada
6) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
7) Kebutuhan Spritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

No Kegiatan Ibadah Keterangan

. Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim

8) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada
tabel di bawah ini :

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir

perna kadang waktu setiap
h waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan 1 2 3 4
hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam 4 3 2 1
dengan mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa 1 2 3 4
dan kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan 4 3 2 1
baik
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Satuan
Pemeriksaan Normal

1 DARAH LENGKAP
Leukosit 9,390 /mm3 3.600 – 10.600
Eritrosit 4,48 Juta/mm3 3,6 – 5,6
Trombosit 322,000 /mm3 150.000 – 440.000
Haemoglobin 13,6 g/dL 13 – 16
Haematokrit 40 % 36 – 47
 MCV 90 fl 80 - 100
MCH 30 pg/cell 26 - 34
MCHC 34 g/dl 31 - 37
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-4
Eosinofil 1 % 1–6
Neutrofil 67 % 50 -70
Limfosit 27 % 30 – 45
Monosif 5 % 2 – 10

KIMIA KLINIS
Gula Darah Puasa 101 mg/dL 65 - 105
Ureum 26 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,68 mg/dL 0,5 – 1,3

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

5. Therapy

Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Pemberian Dosis Keterangan /
No Golongan
diberikan Pemberian Obat Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)

Ranitidine Golongan IV 2 x 3 mg
1. antagonis H2

Ketoralac Antiinflamas IV 2 x 2 mg
2. i nonsetoroid
 (OAINS)

Ringer IV 20 ptm
3. Laktat (RL)

B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 17 September 2022 DS : Nyeri Akut Fraktur Pattela

1. Klien mengeluh
Dilaukan tindakan
nyeri lutut sebelah
operasi
kanan
2. P : nyeri bekas
Pengangkatan
post op orif/pembedahan
3. Q : nyeri seperti di
sayat – sayat Luka post op

4. R : nyeri di litut
sebelah kanan Terputusnya kontiunitas
5. S : 5 jaringan

6. T : terus menerus
DO : Nyeri akut
1. Klien tampak
meringis
2. Skala nyeri 4 dari
rentang 1-10
3. TD : 150/80
mmHg
 2 17 September 2022 DS : Gangguan Fraktur Pattela
Klien mengeluh nyeri mobilitas fisik
Dilaukan tindakan
ketika bergerak
operasi
DO :
1. Klien tampak
Pengangkatan
meringis jika orif/pembedahan
bergerak
2. Pergerakan klien Luka post op

terbatas
3. Klien lebih banyak Kelemahan fisik
berbaring
4. Klien tampak Hambatan mobilitas
lemah
5. ADL dibantu

6.

3 17 September 2022 DS : Risiko infeksi Fraktur Pattela

Klien mengeluh nyeri
Dilaukan tindakan
dan di kaki sebelah
operasi
kanan
DO :
Pengangkatan
1. Terdapat luka orif/pembedahan
insisi
2. Susah bergerak Luka post op

3. Kemerahan
4. Bengkak Terputusnya kontiunitas
jaringan

Risiko infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencendera fisik ditandai dengan
DS :
  Klien mengeluh nyeri lutut sebelah kanan
 P : nyeri bekas post op
 Q : nyeri seperti di sayat – sayat
 R : nyeri di litut sebelah kanan
 S:5
 T : terus menerus
DO :
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 5 dari rentang 0-10
 TD : 150/80 mmHg
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri ketika bergerak
DO :
Klien tampak meringis jika bergerak
Pergerakan klien terbatas
Klien lebih banyak berbaring
Klien tampak lemah
3. Risiko infeksi b.d Efek prosedur invasif
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnossa
No Keperawatan SLKI SIKI
(SDKI)
1 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
pencedera fisik keperawatan, 3 x 24 jam nyeri Observasi
ditandai dengan : klien dapat teratasi, dengan
1. Identifikasi lokasi,
DS : kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1. Klien mengeluh 1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
nyeri lutut 2. Melapporkan tingkat nyeri intensitas nyeri
2. Identifikasi skala
sebelah kanan terkontrol cukup meningkat
nyeri
2. P : nyeri luka 3. Kemampuan mengenali onset 3. Identifikasi respons
nyeri meningkat nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor
 post op 4. Kemampuan mengenal yang
3. Q : nyeri seperti penyebab nyeri meningkat memperberat dan
memperingan nyeri
di sayat – sayat 5. Kemampua menggunakan
4. R : nyeri di litut non-farmakologi cukup Terapeutik

sebelah kanan meningkat 1. Berikan teknik

5. S : 5 nonfarmakologis
untuk
6. T : terus
mengurangi rasa
menerus nyeri (mis.TENS,
hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
DO :
imajinasi
1. Klien terbimbing,
tampak kompres
hangat/dingin,
meringis
terapi bermain)
7. Skala nyeri 5 2. Kontrol lingkungan
dari rentang 0- yang
10 memperberat rasa
nyeri (mis.suhu
8. TD : 150/80
ruangan,
mmHg pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian analgetik
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Observasi
fisik b.d nyeri, keperawatan diharapakan 1. Identifikasi adanya
ditandai dengan : gangguan mobilitas fisik dapat nyeri atau keluhan
meningkat dengan kriteria hasil: fisik
DS : Klien
1. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi
mengeluh nyeri
2. Rentang gerak (ROM) toleransi fisik
ketika bergerak
meningkat melakukan
DO :
3. Nyeri menurun ambulassi
 Klien tampak
4. Gerakan terbatas menurun 3. Monitor kondisi
meringis jika
5. Keluhan fisik menurun umum selama
bergerak
melakukan
 Pergerakan
ambulasi
klien terbatas
4. Monitor frekuensi
 Klien lebih
jantung dan tekanan
banyak
darah sebelum
berbaring
melakukan
 Klien tampak
ambulasi
lemah
Terapeutik
 ADL di bantu
1. Libatkan keluarga
untuk membantu
klien dalam
meningkatkan
ambulasi
2. Fasilitasi
melakukan mobilasi
 fisik, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
3. Anjurkan ambulasi
sederhana terlebih
dahulu (mis:
berjalan secara
perlahan)
4. Anjurkan
menghindari latihan
ekstrim
3 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan Edukasi pencegahan
efek prosedur keperawatan dalam waktu infeksi
tertentu, diharapkan mobilitas
invasif
fisik membaik dengan kriteria
DS : Observasi
hasil:
Klien mengeluh
1. Nyeri menurun 1. Periksa kesiapan
nyeri di lutut 2. Gangguan kognitif
dan kemampuan
sebelah kanan meningkat
menerima informasi
DO :
1. Terdapat luka Terapeutik
insisi
2. Susah bergerak 1. Siapkan materi,
3. Kemerahan media tentang
4. Bengkak faktor-faktor
penyebab, cara
identifikasi dan
pencegahan risiko
infeksi di rumah
sakit maupun di
 rumah
2. Jadwalkan waktu
yang tepat untuk
memberikan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
3. Berikan kesempatan
untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Anjurkan mengikuti
tindakan
pencegahan sesuai
kondisi
3. Anjurkan
membatasi
pengunjung
4. Ajarkan cara
merawat kulit pada
area yang edema
5. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
6. Anjurkan
kecukupan nutrisi,
cairan, dan istirahat
7. Anjurkan
 kecukupan
mobilisasi dan
olahraga sesual
kebutuhan
8. Anjurkan mengelola
antibiotik sesuai
resep
9. Ajarkan cara
mencuci tangan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut b.d agen Observasi S:

pencedera fisiologis 1. Mengidentifika  Klien
(inflamasi) si lokasi, mengeluh
karakteristik, nyeri
durasi,  P : nyeri
frekuensi, luka post
kualitas, op
intensitas nyeri  Q : nyeri
2. Mengidentifika seperti di
si skala nyeri sayat –
3. Mengidentifika sayat
si respon nyeri  R : nyeri
secara verbal di litut
4. Berkolaborasi sebelah
pemberian obat kanan
analgetik/antipi  S:5
retik  T : terus
5. Memberikan
 teknik menerus
nonfarmakolog O:
is untuk
mengurangi  Klien
rasa nyeri (mis. tampak
kompres meringis
hangat)
 Skala
nyeri 5
dari
rentang 0-
10
 TD :
150/80

A : massalah
belum
teratasi

P :lanjutkan
intervensi

2 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifika S : Klien

fisik b.d nyeri si adanya nyeri massih
atau keluhan mengeluh
fisik nyeri ketika
2. Mengidentifika banyak
si toleransi fisik bergerak
melakukan O:
ambulassi  Klien
3. Melibatkan tampak
keluarga untuk meringis
membantu jika
klien dalam bergerak
meningkatkan  Pergerakn
ambulasi klien
4. Memfasilitasi
 melakukan terbatas
mobilisasi fisik  Klien
lebih
banyak
berbaring
 Klien
tampak
lemah
 ADL
klien di
bntu

A : Masalah
belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

3 Risiko infeksi b.d 1. Anjurkan S : Klien

efek prosedur invasif mengikuti mengeluh
tindakan nyeri pada
pencegahan lutut sebelah
sesuai kondisi kanan
2. Anjurkan O:
membatasi  Terdapat
pengunjung luka insisi
3. Ajarkan cara di lutut
merawat kulit klien
pada area yang  Klien
edema terlihat
4. Ajarkan cara susah
memeriksa
 kondisi luka bergerak
5. atau luka A : Masalah
operasi belum
6. Anjurkan teratasi
kecukupan P : Lanjutkan
nutrisi, cairan, intervensi
dan istirahat
7. Anjurkan
latihan napas
dalam dan
batuk sesual
kebutuhan
8. Anjurkan
mengelola
antibiotik
sesuai resep
9. Ajarkan cara
mencuci tangan

F. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN
NO WAKTU PELAKSANA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

1 Nyeri Akut b.d agen S : Klien masih mengeluh nyeri

pencedera fisik lutut sebelah kanan dan
mengatakan nyeri sedikit
berkurang
O : Skala nyeri 5 (0-10)
A : Nyeri akut
P :
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
 secara verbal
 Kolaborasi pemberian obat
analgetik/antipiretik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
kompres hangat)
I :
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon
nyeri secara verbal
 Berkolaborasi pemberian
obat analgetik/antipiretik
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
kompres hangat)
E : Masalah teratasi sebagian
R : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas S : Klien massih mengeluh nyeri

fisik b.d nyeri jika banyak bergerak
O:
 Klien tampak meringis jika
bergerak
 Pergerakan klien terbatas
 Klien lebih banyak berbaring
 Klien tampak lemah
 ADL klien di bantu

A : Gangguan mobilitas fisik

P :
 Identifikasi adanya nyeri atau
 keluhan fisik
 Libatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan ambulasi
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
I:
 Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
 Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan ambulassi
 Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi

Risiko infeksi b.d S : Klien masih mengeluh sedikit

efek prosedur invasif nyeri di lutut sebelah kanan
O : Terdapat luka insisi di bagian
lutut kanan klien
A : Resiko infeksi
P:
- Anjurkan mengikuti tindakan
pencegahan sesuai kondisi
Anjurkan membatasi
pengunjung
- Ajarkan cara merawat kulit
pada area yang edema
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan kecukupan nutrisi,
cairan, dan istirahat
- Anjurkan latihan napas dalam
 dan batuk sesual kebutuhan
- Anjurkan mengelola antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan cara mencuci tangan
I :
- Menganjurkan mengikuti
tindakan pencegahan sesuai
kondisi
Anjurkan membatasi
pengunjung
- Mengajarkan cara merawat
kulit pada area yang edema
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Menganjurkan kecukupan
nutrisi, cairan, dan istirahat
- Menganjurkan latihan napas
dalam dan batuk sesual
kebutuhan
- Menganjurkan mengelola
antibiotik sesuai resep
- Mengajarkan cara mencuci
tangan
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi