PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 21/10/2023

Jam masuk : 19.51 wita
Ruang : NSCC
No Register : 18.90.28
Dx.medis : Stroke Non Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 24/10/2023

A. Identitas Pasien

1. Identitas Klien : 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T Nama : Ny.S
Umur : 68 Thn Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Pendidikan : Smp
Pekerjaan : pensiunan guru Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Alamat : Desa Toini Alamat : Desa Toini
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Lemah Separu Badan
2. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk RSUD Poso pada tgl 21 oktober 2023 dengan keluhan
lemah separuh badan bagian kanan yang dialami sejak kemarin kurang
lebih jam 15.00 sore, riwayat nyeri kepalah, mual, muntah, demam,
bicara tidak jelas, BAB dan BAK sebelumnya kesan.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
Penurunan kesadaran Apatis GCS: 12 (M6 V3 E3),kelemahan anggota
gerak sebelah kanan.
4. Keluhan lain yang menyertai :
sakit kepala, menggigil, pinggang terasa nyeri.
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol dan diabetes melitus.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
keluarga klien mengatakan bapak dari klien memiliki penyakit
hipertensi.
penyakit seperti yang dialami klien.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki olergi oleh obat tapi tidak
mengetahui nama obatnya dan tidak memiliki alergi makanan.
 C. Genogram

keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Kerunan
: Tinggal Serumah
: Klien

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Keluarga pasien mengatakan jika Keluarga Pasien
sakit berobat di pusat pelayanan mengatakan harus
terdekat. mengikuti anjuran
petugas Kesehatan.

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x sehari 3x sehari via NGT
Jumlah: 200cc
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
Pola Minum 6 gelas / hari Klien diberi susu 2x
sehari.
3. Pola istirahat /tidur :

Siang Tidur siang ± 2 jam Saat sakit tidak dapat

dinilai.
Malam Malam 6-7 jam
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Keluarga klien mengatakan mandi 2 Saat ini klien dibersihkan
kali sehari, menyikat gigi 2 kali dan dimandikan dibantu
Sikat gigi sehari, mencucui rambut 2-3 kali oleh keluarga.
Cuci rambut seminggu, kebersihan kuku 1 kali
Kebersihan kuku dalam seminggu.
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar 1x sehari Klien belum BAB saat
Warna Kuning diRS
Konsistensi Padat

BAK :
4-5 kali sehari Via kateter
Frekuensi
Kuning jerni Kuning
Warna
Tidak ditakar Jumlah urine ± 200
Jumlah urine
cc/hari
6. Pola aktivitas Keluarga klien mengatakan klien Klien dibantu oleh
rajin mengikuti organisasi gereja. keluarga dan perawat.
7. Pola persepsi diri Keluarga klien mengatakan dirinya Gelisah
(konsep diri) adalah seorang bapak keluarga
yang bertanggung jawab atas rumah
tangganya.
8. Pola hubungan peran Keluarga klien mengatakan klien Penurunan kesadaran
berinteraksi dengan orang lain
baik dan tidak ada masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Keluarga klien mengatakan klien Penurunan kesadaran.
selama ini panik dan cemas dengan
penyakit hipertensi yang diderita.
10. Pola nilai-kepercayaan spiritual Keluarga klien mengatakan klien Penurunan kesadaran.
Rajin kegereja ibadah
E. Pemeriksaan fisik

➢ BB sebelum sakit : 65 kg
➢ BB saat ini : tidak ditimbang
➢ TB : 172 cm
➢ Kesadaran : Apatasi GCS:12 ( M6 E3 V3 )
Tekanan darah : 214/127 mmHg
Nadi : 84×/menit
Suhu : 36,4 ºC
Pernafasan : 24 ×/menit

a. Kepala dan rambut : rambut tampak kering beruban,terdapat ketombe,

tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan pada
daerah kepala.
b. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,tidak ada
kelainan, tidak ada pembengkakan pada telinga.
c. Mata : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata
tidak ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis, tidak
ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung : simetris kiri dan kanan tidak teraba pembengkakan,
terpasang nasal kanul 3 liter dan terpasang NGT
kanan.
e. Mulut : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada
gigi, lidah tampak bersih.
f. Leher : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran
lymphe.vena jugularis teraba,tidak ada kelenjar
thyroid,tidak teraba kelenjar getah bening.
g. Dada : sesak nafas, tidak ada nyeri tekan (jantungdan paru-
paru) suara wheezing, pola nafas cepat, jantung
ictuskordis tidak terlihat dan tidak teraba.
h. Abdomen : perut tidak buncit, kulit perut kering, tidak ada nyeri
tekan, suara abdomen timpani.
 i. Genetalia : terpasang kateter
j. Ekstrimitas atas
Tangan kanan : tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan
Tangan kiri : terpasang infus RL 20 tpm, tidak teraba pembengkakan
Kekuatan otot : baik 1 4
1 4
k. Ekstrimitas bawah
Kaki kanan : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kaki kiri : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kekuatan otot : kurang
l. Kulit : kulit klien sawo matang,kulit klien tampak kering

F. Data penunjang
Tanggal : 21/10/2023
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Darah lengkap
Hemaglobin (HGB) 13.0 g/dl 12-16 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.70 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul
Hematrokit (HCT) 40 % 36-47 %
Leukosit (WBC) 9.6 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul
Thombosit (PLT) 209 ribu/ul 150-450 ribu/ul

Kolestrol total 140 mg/dl < 190 mg/dl

Ureum 18.6 mg/dl < 50 mg/dl
Kreatinin 0.76 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl
127 mg/ul < 180 mg/dl
Gds

Elektrolit
3.02 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
K
97.9 mmol/L 98-106 mmol/L
CL 133.8 mm0/L 136-146 mmol/L
Na

b. Pemeriksaan USG : Tidak ada pemeriksaan

c. Pemeriksaan EKG : Sinus Ritme
G. Penatalaksanaan terapi medis :
1. Infus cairan rl 12 tpm
2. Drip NS / 24 jam iv
3. Inj.Citicolin 250 mg/12 jam iv
4. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
5. terpasang kateter
6. terpasang Ngt
7. Terapi head up 30 dejarat
8. Manitol 4x125 cc guyur iv
9. Amplodipin 5 mg 1x1
10. Drips kcl 25 med dalam hacl 0,9 500 cc (16 tetes/menit) 1x1/hari selama
2 hari
11. Pardipin
12. Terpasang oksigen 5 lpm nasal kanul
H. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesadaran menurun.
▪ Keluarga klien mengatakan kelemahan anggota gerak dekstra
Data obyektif
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
 ANALISIS DATA
Data Penyebab Masalah
Data subyektif Hipertensi Perfusi serebral tidak
▪ Keluarga klien mengatakan klien efektif (D.0017)
mengalami kesadaran menurun.
▪ Keluarga klien mengatakan
kelemahan anggota gerak dektra
Datan obyektif
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia

Kebutuhan sirkulasi
Perfusi selebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
Data subyektif
▪ Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesadaran menurun.
▪ Keluarga klien mengatakan kelemahan anggota gerak dektra
Datan obyektif
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
 2. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intravensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Perfusi selebra tidak Perfusi selebra (L.02014) Pemantauan neurologis (I.06197)
efektif berhubungan setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor Tingkat Kesadaran
dengan hipertensi keperawatan 1×24 pada klien 2. Monitor Tanda-Tanda Vital
diharapkan 3. Monitor pemberian Oksigen
Kriteria hasil: 4. Monitor kekuatan Gerakan
1. Tingkat kesadaran cukup tubuh
meningkat (4) 5. Terapi ahnti Hipertensi
2. Gelisah sedang (3)
3. Tekanan dara sistolik sedang
dengan target 180-200 (3)
4. Tekanan dara diastolik sedang
dengan target 90-100 (3)
 3. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnoasa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Keperawatan
Perfusi selebra tidak 1. Memonitor Tingkat Kesadaran S:
efektif berhubungan Hasil : - Keluarga klien mengatakan
dengan hipertensi ( M6 E3 V3) kelemahana anggota gera
2. Memonitor Tanda-Tanda Vital bagian kanan.
Hasil : - Tanda-tanda vital:
TD: 218/ 121 mmHg - TD : 218/121
3. Memonitor pemberian oksigen - N : 84 x/menit
Hasil: - P : 22 x/menit
Masi terpasang oksigen nasal - S : 36,4 ºC
kanul 3 liter O:
4. Memonitor kekuatan gerakan
tubuh - Penurunan kesadaran
Hasil : - Gcs : 12 (M6 E3 V3)
Klien memiringkan badannya - Tampak Gelisah
kekanan atau kekiri dibantu A:
oleh keluarga.
5. Terapi Ahnti Hipertensi Masalah belum teratasi
Hasil: P:
- Amplodipin 5 mg 1x1 Lanjutkan intravensi (1,2,3,4 dan 5)
- Pardipin 1x1