FORMAT PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama inisial klien : Ny. N
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : jl. Hamang DM
Tanggal masuk RS/RB : 04 November 2022
Nomor Rekam Medis : 601122
Diagnosa Medis : Hipertensi
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Almat : jl. Hamang DM
Hubungan dengan klien : Anak
B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA
Sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit, penderita merasakan keluar darah dari
lubang hidung sebelah kiri dengan tiba-tiba dan berwarna merah segar encer,
sebanyak lebih dari setengah gelas belimbing. Darah keluar terus-menerus sampai
masuk ke Rumah Sakit. Sebelumnya, 15 jam sebelum masuk Rumah sakit klien juga
merasakan keluhan yang sama, tapi darah yang keluar hanya sedikit dan berhenti
sendiri, klin juga merasakan Mual dan ingin muntah.
C. PENGKAJIAN PRIMER
Airway :
tidak terdapat sumbatan jalan nafas yang di tandai dengan klien tampak bernafas
normal. Tidak terdengar gurgling, snoring, crowing, stridor maupun wheezing.
Breathing :
pernafasan 20 x / menit, terlihat pergerakan dada sama pada kedua sisi, tidak
terdengar suara nafas pasien pada jarak terdekat.
Circulation :
Warna tangan dan jari hangat tidak pucat, CRT<2 detik, tekanan darah klien
160/90 mmHg. Suhu tubuh 36,5 0C.
Disability :
Klien merespon bila di berikan ransangan nyeri, dapat membuka mata secara
spontan, dapat mendengar suara. Kesadaran compos mentis, dan menjawab
semua pertanyaan yang diberikan. Keadaan pupil normal,
Exposure :
Tidak dilakukan pemeriksaan menyeluruh dengan membuka baju yaitu teknik
loog rol dimana pemeriksaan tersebut adalah pemeriksaan exposure yang
dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami fraktur tulang belakang.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Penyakit :
Sejak 3 bulan klien merasakan sering buang air kecil dan banyak, sering merasakan
lapar, sering haus dan banyak minum. Tidak ada riwayat panas badan dan mimisan
sebelumnya. Riwayat sakit tekanan darah tinggi sudah dirasakan sejak 10 tahun
sebelum masuk Rumah Sakit dan klien tidak berobat secara teratur. Tekanan darah
tertinggi 220/100 selama 2-3 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Penderita pernah
merasakan bengkak pada kedua tungkainya, lekas capai bila beraktivitas.

Riwayat perawatan :
Sejak 2 bulan yang lalu klien pernah masuk rumah sakit dan di rawat inap selama 3
hari dengan keluhan sakit tengkuk bagian belakang, serta di iringi rasa mual muntah
secara berulang tiap kali melakukan aktifitas.
 Riwayat pengobatan :

 Caltopril 3 x 12,5 mg PO

Riwayat pembedahan : klien tidak pernah mengalami operasi seumur hidupnya

Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap makanan

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular, hipertensi, diabetes melitus dan
penyakit menurun lainnya.

Genogram (3 Generasi)

F. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Keadaan Umum : Compos Mentis
 Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Vital Sign : Suhu : 36,5 0C

Nadi : 74x/mnt

Tensi : 160/90 mmHg

Respirasi : 20 x/mnt

 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :

o Kepala dan rambut
Bentuk kepala nampak simetris, tidak teraba adanya benjolan, tidak
terdapat luka,tidak adanya nyeri tekan pada area kepala, rambut tampak
berwarna putih dan tipis,penyebaran rambut merata, tidak di temukan
adanya ketombe
o Kulit
Keadaan kulit tampak bersih,Lesi (-), Turgor kulit Kembali dalam 3 detik
Suhu klien 36,50C.

o Kuku
Kuku tampak bersih dan pendek
o Mata/penglihatan
Penglihatan klien sudah tidak terlalu jelas, sudah mulai rabun efek usia,
klien menggunakan kecamata.

o Hidung
Tampak simetris, tidak terlihat adanya cuping hidung, klien tidak
mengeluh sesak, tidak terdapat alat bantuan nafas, tampak normal, tanpa
sekret.

o Telinga
Terlihat bersih, tanpa sekret, tidak terdapat luka, simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada gangguan pendengaran.
o Mulut dan gigi
 Mulut tampak bersih, gigi sudah tidak lengkap lagi,
o Leher
Tidak ada benjolan di leher, tidak terdapat nyeri menelan,klien menyeluh
tegang dan rasa tertarik pada daerah tengkuk leher bagian belakang,
o Dada
Tidak terdapat memar, pengembangan dada saat berdafas normal
o Abdomen
Saat di raba tidak terdapat benjolan,
o Perineum dan genitalia
o Ekstremitas atas dan bawah
Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur. Klien mengatakan jika
ingin turun dari tempat tidur atau ke kamar mandi harus dibantu oleh
keluarga. Kedua lengan dan kaki klien simetris. Tidak ditemukan oedema
pada daerah ekstremitas atas dan bawah. Terdapat penurunan fungsi
motorik : klien merasa lemah pada ekstremitas sebelah kiri. Tingkat
kemampuan mobiliasasi klien yaitu perlu bantuan / bimbingan sederhana /
pengawasan.

5 4

5 4

Kekuatan otot
G. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

a. Makan 3 x/ sehari, habis 1 porsi 3 x/ sehari, habis 1

porsi
Frekuensi Nasi, sayur, lauk- pauk
Nasi, sayur, lauk-pauk
Jenis Tidak ada
Tidak ada
Kesulitan menelan Tidak ada
Asin, tinggi natrium
Pantangan/ alergi

b. Minum 6-7 gelas 6-7 gelas

Frekuensi air putih air putih

Jenis tidak ada tidak ada

Pantangan

2. Cairan

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

Cairan Minum kurang lebih Minum kurang lebih

1000 ml / hari 1000 ml/hari

3. Eliminasi BAB

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

 a. BAB 1 x/ hari 1 x/ hari

Frekuensi lembek lembek

Konsistensi kuning khas feces kuning khas feces

Warna

4. Eliminasi BAK

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

a. BAK 3 x/ hari 3 x/ hari

Frekuensi kuning jernih kuning jernih

Warna tidak ada tidak ada

Kesulitan

5. Istirahat Tidur

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

a. Tidur malam 6 jam/ hari dari pukul 6 jam/ hari dari pukul

09.00-03.00 09.00-03.00

b. Tidur siang 2 jam/ hari 2 jam/ hari

6. Aktifitas dan latihan

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

 Aktivitas Klien beraktivitas Klien bedrest di tempat
sebagai ibu rumah tangga tidur, kebutuhan ADL
yang selalu di rumah. seperti BAB dan BAK
masih dapat dipenuhi
dengan bantuan
perawat dan keluarga.

7. Personal hygiene

No URAIAN SEBELUM MRS SAAT MASUK RS

Mandi 2 x/ hari, mandiri 2 x/ hari, diseka oleh

keluarga dan perawat

2 x/ hari dibantu oleh

Sikat gigi 2 x/ hari keluarga dan perawat

2 hari sekali dibantu

oleh keluarga dan
Cuci rambut 2 hari sekali
perawat

H. RIWAYAT PSIKO SOSIO SPRITUAL

 Pola koping
Menurut klien bila mendapat masalah ia sering membicarakannya dengan
keluarganya.
 Harapan klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
 Faktor stressor
Klien terlihat cemas dari klien selalu tersenyum apabila ditegur oleh perawat
dan bicara dengan keluarganya. Klien merasa tidak nyaman ketika merasa
sendiri.
 Pengetahuan klien tentang penyakitnya
 Klien kurang mengetahui penyakitnya, dan tidak dapat menjelaskan tentang
penyakitnya walaupun klien sudah merasa familiar dengan penyakitnya.
 Adaptasi
Klien memerlukan waktu untuk beraptasi dengan lingkungannya sekarang di
rumah sakit.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan klien dengan keluarga, dokter, perawat dan klien lainnya baik,
terlihat dengan klien sering berkomunikasi dengan keluarga, dokter, perawat
dan klien lain.
 Hubungan dengan masyarakat
Hubungan klien dengan dokter, perawat dan klien lainnya baik, terlihat
dengan klien sering berkomunikasi dengan keluarga, dokter, perawat dan
klien lain.
 Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Klien dapat berkomunikasi verbal maupun nonverbal. Klien dapat
berkomunikasi dengan dokter, perawat, keluarga dan klien lainnya, bahasa
yang digunakan bahasa Indonesia dan bahasa Selayar.
 Kegiatan keagamaan
Klien menganut agam Islam selama dirawat klien beribadah ditempat tidur
saja dan slalu berdoa untuk kesembuhannya. Klien menganggap sakitnya
sebagai cobaan.

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HARI/TANGGAL JENIS HASIL NILAI
NO
& JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN NORMAL

Hematologi

Hemoglobin (L) 10,6 gr/dL 13-18

Leukosit (L) 6.806 mm3 3,8-10,6rb

Hematokrit (L) 34% 40-52

Trombosit 174.000 mm3 150-440rb

 Kimia Klinik
Ureum
43 mg/dL 15-50
Kreatinin (LK)
0.69 mg/dL 0,6
Glukosa sewaktu
166 mg/dL <140
Natrium
137 mEq/L 135-145
Kalium
3,3 mEq/L 3,6-5,5

J. PENATALAKSANAAN MEDIK
- Aspar K 3 x1 tab PO
- Furomesid 1x 40 mg PO
- Caltopril 3 x 12,5 mg PO
- Diet rendah garam
- Prochlorperazine 2x 10 mg PO

Benteng , 04 November 2022

Mahasiswa,

RAHMAH YULIYANA, AMK.

 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. N

Umur/J. Kelamin : 68 tahun

Diagnosa Medis : Hipertensi

DS:
Klien mengatakan lemas
DO:
Klien bedrest
DS :
 Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
 Klien mngatakan ingin segera pulang
DO :
Klien menanyakan tentang keadaanya
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur : Ny. N

Ruang / kamar : Perawatan Jeruk

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS :

Klien terlihat bernafas normal

DO :

Klien tidak menyeluh sesak

Sirkulasi DS : -

DO : -

Nutrisi dan Cairan DS :

Nafsu makan klien tidak

berubah dari sebelum skin dan

setelah sakit.

DO : -

Eliminasi DS :

Eliminasi klien sebelum sakit

dan setel;ah sakit tidak ada

perubahan

DO :

- Makan 3 x sehari, 1 porsi

 habis

- Minum kurang lebih

1000ml/hari

Aktivitas dan Istirahat DS:

Klien mengatakan lemas
DO:

Klien bedrest

Neorosensori Nervus I (Olfaktorius)

Klien dapat membedakan bau
kayu putih dan kopi dengan
mata tertutup.
Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan
nama perawat dalam jarak 
30 cm. Tidak terdapat
penyempitan lapang
pandang.
Nervus III (Okulomotorius)
Adanya kontraksi pupil 3
mm bentuk pupil bulat
isokor pada kedua mata.
Nervus IV (trochlearis)
Pada kedua mata tidak
terdapat nistagmus, diplopia
dan deviasi mata.
Nervus V (Trigeminus)
Mata klien mengedip saat
bulu mata disentuh dengan
kapas, klien dapat
merasakan usapan pada
 mata, dahi dan dagu.
Nevus VI (Abducend)
Klien mampu
menggerakkan mata ke
kanan dan ke kiri.
Nervus VII (Facialis)
Klien dapat membedakan
rasa asin dan manis dengan
mata tertutup, bentuk wajah
simetris.
Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX (Glosofaringeus)
Reflek menelan klien baik
dan dapat membedakan rasa
pahit.
Nervus X
Uvula klien simetris terlihat
ketika klien membuka mulut
dan berkata “ah”.
Nervus XI
Klien dapat mengangkat
bahu dengan melawan
tahanan.
Nervus XII
Bentuk lidah simetris, klien
mampu menjulurkan lidah
dan menggerakkannya ke
segala arah.

Reprodukdi dan Seksualitas DS :

Klien sudah tidak mengalami

 haid,

DO :

Klien mengatakan sudah tidak

melakukan aktifitas seksual

selama beberapa tahun

terakhir.

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan DS : -

DO :-

Integritas Ego DS : -

DO : -

Pertumbuhan dan Perkembangan DS : -

DO :-

Perilaku Kebersihan Diri DS :

- Klien mengatakan mandi 2 x

sehari

- Klien mengatakan gosok gigi

2 x sehari

- Klien mengatakan mencuci

rambut 2 hari sekali

DO :

- Rambut klien tampak bersih

 - Mutut klien tambap bersih,

gigi sudah tidak lengkap

Penyuluhan dan Pembelajaran -

Relasional Interaksi Sosial DS :

- Klien dapat berkomunikasi
verbal maupun nonverbal.
- Klien dapat berkomunikasi
dengan dokter, perawat,
keluarga dan klien lainnya,
bahasa yang digunakan
bahasa Indonesia dan
bahasa Selayar.
DO :
- Klien tampak berbincang
dengan keluraga
- Klien tampak berbincang
dengan dokter dan perawat

Lingkungan Keamanan dan Proteksi -

FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur : Ny. N

Ruang / kamar : Perawatan Jeruk

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

DS: Kondisi penyakit klien Resiko terjadinya kekakuan

Klien mengatakan lemas ↓ otot-otot ekstremitas

DO: Klien harus tirah baring

Klien bedrest ↓

Menimbulkan kekakuan
tonus otot

Resiko terjadinya kekakuan

otot-otot ekstremitas

DS : Penyakit Hipertensi Gangguan Rasa Aman :

 Klien mengatakan kurang ↓ Cemas

mengetahui tentang
membutuhkan perawatan
penyakitnya
dan pengobatan yang lama
 Klien mngatakan ingin
segera pulang ↓

DO : kurangnya informasi
mengenai kondisi
Klien menanyakan tentang
penyakitnya dan prosedur
keadaanya
pengobatannya

stressor bagi klien

Cemas
 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. N

Ruang / kamar : Perawatan Jeruk

Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Resiko terjadinya kekakuan otot-otot 04-11-2022 -

ekstremitas

-
2. Gangguan Rasa Aman : Cemas 04-11-2022
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. N

Ruangan : Perawatan Jeruk

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Ekspektasi :
keperawatan
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Resiko terjadinya Setelah di lakukan - Identifikasi - Fasilitasi - Jelaskan -

kekakuan otot- intervensi adanya aktivitas tujuan dan
otot ekstremitas
keperawatan maka nyeri atau mobilisasi prosedur
mobilitas fisik keluhan dengan alat mobilisasi
meningkat fisik bantu - Anjurkan
Kriteria Hasil : lainnya - Fasilitasi melakukan
1. Pergerakan - Identifikasi melakukan mobilisasi
ekstremitas toleransi pergerakan, dini
meningkat (skala fisik saat jika ada - Ajarkan
5) melakukan - Libatkan mobilisasi
2. Kekuatan otot pergerakan keluarga sederhana
meningkat (skala - Monitor untuk yang harus
5) frekuensi membantu dilakukan
 3. Rentan gerak jantung pasien (misal, dudk di
(ROM) dan dalam tempat tidur,
meningkat (skala tekanan melibatkan duduk di sisi

5) darah pergerakan tempat tidur,

4. Nyeri menurun sebelum pindah dari

5. Kaku sendi melakukan tempat tidur

menurun atau ke kursi)

6. Gerakan tidak memulai

terkordinasi mobilisasi
menurun - Monitor
7. Gerakan terbatas kondisi
menurun umum

Kelemahan fisik selama

menurun melakukan
mobilisasi

Gangguan Rasa Setelah dilakukan - Berikan - Jelaskan Kolaborasi

Aman : Cemas tindakan - Identifikasi posisi mengenai pemberian
analgetik
keperawatan selama masalah yang kondisi dan
3 x 24 jam yang tidak nyaman pilihan
diharapkan menyenangk - Ciptakan terapi/pengob
gangguan rasa an lingkunga atan
nyaman nyeri dapat mual/munta n yang - Ajarkan
teratasi dengan h, nyeri dll nyaman teknik
kriteria hasil : - Identifikasi distraksi
- Kesejahteraan pemahaman
fisik dan tentang
psikologi kondisi,
meningkat situasi dan
- Rileks perasaannya
meningkat
- Keluhan tidak
nyaman menurun
- Mual menurun