PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. H
b. Tanggal lahir : 21 – 01 – 1967
c. Jenis kelamin : Laki – laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Status mental : Composmentis
g. Suku bangsa : Sunda
h. Diagnosa medis : DM tipe II
i. No medrec : 30294132
j. Tanggal masuk RS : 08 – 03 – 2022
k. Alamat : Bandung
l. No telfon : 0812345678910
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Suku bangsa : Sunda
g. Hub dengan pasien : Istri
 h. No telfon :-

B. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke RS pada hari selasa tanggal 08 maret 2022 diantar oleh keluarganya
dengan keluhan lemas, sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan darah
didapatkan hasil GDP 350 mg/dl ,Saat dikaji pasien mengatakan sesak nafas dan
pasien tampak gelisah dan tampak kelelahan, terdengar suara napas ronkhi, akral
teraba dingin, kulit lembab, batuk dan terdapat secret, TTV menunjukan TD 100/60
mmHg, RR 30 x/mnt, N 110 x/mnt, CRT >3 detik, saturasi 95%. Setelah dilakukan
pemeriksaan diagnostic pasien juga mengalami penyempitan pada pembuluh darah
arteri jantung, pasie sudah terpasang infus pad tangan kanan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit, dan
tidak memiliki riwayat kesehatan yang lain, tidak ada riwayat alergi obat dan
makanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat dikaji pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit yang sama dengan pasien dan tidak ada yang mempunyai peyakit menurun
maupun penyakit menular.
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola aktivitas dan latihan

No Pola ativitas Dirumah Dirumah sakit

1. Pola nutrisi
a. Makan Nasi, sayur, lauk pauk Diet DM nasi
 Jenis 3x/hari 3x/hari
Frekuensi 1 porsi ½ porsi
Porsi Mandiri Kadang dibantu
Cara makan
b. Minum Air putih
Jenis Air putih, kopi, air teh 6 – 10 gelas
Frekuensi 5 – 8 gelas/hari Kadang dibantu
Cara minum mandiri

2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 2 hari/x

Warna kuning kecoklatan

Lunak dengan bau khas
Cara BAB mandiri
Mandiri
b. BAK
Frekuensi 5 – 6 x/hari 5 – 7 x/hari
Waktu Tidak tentu Tidak tentu
Warna Kuning Kuning
Cara BAK Mandiri Mandiri

3. Pola istirahat tidur

a. Tidur siang
Waktu 2 jam 3 – 4 jam

b. Tidur malam
Jam 6 – 7 jam 5 – jam

4. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 1 – 2x/ hari Diseka saja

Dibantu/mandiri Mandiri Dibantu

 b. Gunting kuku
Frekuensi 1x/ minggu Belum gunting kuku
Dibantu/mandiri Mandiri sejak masuk rs
c. Keramas
Frekuensi 2 hari sekali Belum keramas sejak

Dibantu/mandiri Mandiri masuk rs

d. Gosok gigi
Frekuensi 2x/hari
1 – 2 x/ hari
Dibantu/mandiri Mandiri

5. Aktivitas sehari hari 1 x/ seminggu Tidak pernah sejak

a. Olahraga Mandiri masuk RS
b. Tingkat kemadirian

2. PENAMPILAN FISIK
1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : composmetis
3. GCS : 15 E=4 M=6 V=5
4. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 167 cm
c. Lingkar lengan atas : tidak terkaji
5. Pengukuran pisiologis ( Tanda Tanda Vital )
a. Suhu : 36,5o C
b. Nadi : 110 x/ menit
c. Respirasi : 30 x/ menit
d. Tekanan darah : 100/60 mmHg
3. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PERSYARAFAN
 Kesadaran : komposmetis
GCS : 15 E =4 M=5 V=6
Pemeriksaan 12 nerveus :
a. Nerveus olfaktori (N1) : pasien dapat mencium bau yang sudah di siapkan
b. Nerveus okulomotoris (N2) : Pasien masih dapat melihat dengan jelas
sampiran dan orang yang berjarak 30 cm didepan.
c. Nerveus (N3) : pasien dapat mengikuti gerakan pensil ke kanan dan ke kiri
d. Nerveus (N4) : pasien dapat melihat ke bawah dan ke samping
e. Nerveus trochlearis (N5) : pasien dapat menggerakkan rahang
f. Nerveus trigeminus (N6) : pasien dapat melihat ke kanan dan ke kiri
g. Nerveus abdusen (N7) : pasie dapatmerasakan makanan asin, manis, asam
atau pahit
h. Nerveus vasialis (N8) : pasien dapat mendengar setelah melakukan tes
webber
i. Nerveus vestibulocochlearis (N9) : pasien dapat mengunyah
j. Nerveus glosovaringeus (N10) : pasien dapat menelan
k. Nerveus vagus (N11) : pasien dapat menggerakkan kepala
l. Nerveus asesoring (N12) :pasien dapat mengeluarkan lidahnya
2. SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi : bentuk dada sismetris, frekuensi pernapasan RR = 30x/menit,
terdapat ronchi, terdapat sesak, dyspnea.
Auskultasi : terdengar suara ronchi pada saat dilakukan auskultasi
Palpasi : vocal premitus getaran paru kanan dan kiri berbeda
Perkusi : terdengar suara sonor
3. SISTEM KARDIOVASKULAR
Ispeksi : CRT >3 detik
Auskultasi : bunyi jantung tunggal, irama irregular.
Palpasi : akral terasa dingin, ictus cordis nampak.
Perkusi : batas jantung di ICS II line sternal kiri-ICS II line srenal kanan
 4. SISTEM GASTROINTESTINAL
Nutrisi yang diberikan yaitu diet diabetel melitus, pasien tidak mengalami
penurunan berat badan.
5. SISTEM REPRODUKSI
Tidak terdapat sesuatu yang abnormal pada genetalia pasien
6. SISTEM PERKEMIHAN
Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan pada kandung kemih
7. SISTEM ENDOKRIN
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, dan kelenjar getah bening, GDP:
350mg/dL.
8. SISTEM INTEGUMEN
CRT > 3 detik, tidak terdapat luka, turgor kulit baik, tidak adanya edema
9. SISEM MUSKULOSKELETAL
Pergerakan sendi terbatas dikarenakan pasien mengalami kelelahan, dengan
kekuatan otot ekstremitas atas kanan: 5, eksremitas atas kiri : 5, ekstremitas
bawah kanan : 4, ekstremitas bawah kiri : 4
4. ASPEK PSIKOLOGIS
1. Penerimaan pasien terhadap penyakit yang dideritanya
Pasien dapat mengontrol emosinya dalam menerima keadaan yang menimpanya
2. Hubungan pasien dengan perawat, dokter dan keluarganya
Saat dikaji pasien dan perawat, dokter, keluarga lainnya berhubungan baik,
bahasa yang digunakan bahasa sunda dan pasien berbicara lancar
3. Aspek spiritual
Saat dikaji emosi pasien stabil, pasien beragama islam, pasien selalu berdoa
untuk kesembuhannya
5. SKRINING RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skoring

 1. Riwayat jatuh,yang baru atau Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir
Ya 25

2. Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0

Ya 25 25

3. Alat bantu jalan : 0 0

bed rest/dibantu perawat

Penopang/tongkat/walker 15

Furniture 30

4. Menggunakan infus Tidak 0

Ya 25 25

5. Cara berjalan/berpindah 0
normal/bedrest/imobilisasi

Lemah 15 15

Terganggu 30

6. Status mental : 0 0
Menyadari kelemahannya

Tidak menyadari kelemahanya 15

Jumlah skor 65

Tingkat resiko jatuh Tinggi

6. SKRINING RISIKO DEKUBITUS

No Skala Skoring

1. Kondisi fisik
Baik 4
Lumayan 3 3

Buruk 2
Sangat buruk 1

2. Kesadaran
Komposmentis 4
Apatis 3 4

Konfus 2
Stupor/koma 1

3. Aktivitas
Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3 1

Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1

4. Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbtas 3 2

Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1

5. Inkontinesia
Tidak ngompol 4
Kadang – kadang 3 4

Sering inkontinensia 2
Sering inkontinensia Alvi dan urine 1
Total skor 14

7. SKRINING NUTRISI

No Skala Skoring

1. IMT
IMT > 20 kg/M2 (obesitas > 30 0
kg/M2) 0

IMT 18,5 = 20 kg/M2 1

IMT < 18,5 Kg/M2 2

2. Kehilangan berat badan yang tidak

direncanakan 3 - 6 bulan terakhir
BB hilang < 5% 0 0

BB hilang 5 – 10 % 1

Bb hilang >10% 2

3. Efek penyakit akut terhadap

penurunan asupan makan >5 hari
Tidak 0 0

Ada 2

Total skor 0

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Tanggal Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaan pemeriksaan

Hemoglobin 15 – 03 – 2022 13,6 g/dl 13,0 – 18,0

Trombosit 15 – 03 – 2022 107.000 /mm3 150.000 –
440.000

hematocrit 15 – 03 – 2022 41 % 40 – 50

GDP 15 – 03 – 2022 350 mg/dl <140

Ureum 15 – 03 – 2022 30 mg/dl 15 – 50

9. TERAPI DAN PENGOBATAN

Hari/ Jenis Dosis Waktu Cara

tanggal pemberian

Inf Nacl 0,9% 20 tt/mnt Iv

Novorapid Sesuai anjuran dr Sc

cefotaxime 2 x 1gr Iv

Salbutamol 3x 4mg PO

Miniaspi 1x 80mg PO

10. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Problem

1. Ds : DM tipe II Ketidakefektifan
pasien mengeluh lemas perfusi jaringan
Sel beta pankreas perifer
Do : hancur
- Akral teraba
dingin Defisiensi insulin
 - CRT >3 detik
Hiperglikemia

Viskositas darah
meningkat

Aliran darah melambat

Iskemik jaringan

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

2. Ds : Idiopatik, usia, genetik Ketidakstabilan kadar

Pasien mengeluh lemas glukosa darah
Do : Disfungsi pankreas
- GDP 350 mg/dl
- Pasien tampak Resistensi isulin
kelelahan
Metabolisme protein
dan lemak terganggu

Polifagia

Pola makan tidak

seimbang

Hiperglikemia
 Ketidakseimbangan
kadar glukosa darah

3. Do : Asap rokok,polusi Bersihan jalan nafas

Pasien mengeluh sesak udara, riwayat infeksi tidak efektif
dan batuk sal. Pernafasan
Ds :
- Pasien tampak Gangguan
gelisah pembersihan paru
- pasien tampak
batuk Peradangan brokus

- Suara nafas
ronkhi Kelenjar mensekresi
lendir dan sel goblet
meningkat

Produksi sekret
berlebihan

Batuk tidak efektif

Sekret tidak bisa

keluar

Terjadi akumulasi
sekret berlebih

Bersihan jalan nafas

tidak fektif
4. Do : Terjadi akumulasi Pola nafas tidak
Pasien mengelh sesak sekret berlebih efektif
nafas dan batuk
obstrusksi jalan nafas
Do:
- Dyspneu batuk, sesak nafas,
- Klien tampak nafas pendek
batuk
- Pola nafas pola nafas tidak efektif
abnormal :
Takipneu
- RR : 30x/menit

5. Ds : Perfusi jaringan perifer resiko jatuh b.d

- Klien mengeluh perubahan kadar
lemas Kehilangan kalori glukosa
- Gelisah
Do : Sel kekurangan darah

- Skala mors 65
- Pasien nampak untuk metabolisme

kelelahan
Protein dan lemak
- Pasien tampak
dibakar
gelisah
- Gdp 350 mg/dl
BB menurun
- Sebagian ADL
dibntu keluarga
Kelemahan

Resiko jatuh
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sekret berlebih
2. Pola nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hiperglikemia
5. resiko jatuh b.d perubahan kadar glukosa darah

II. RENCANA KEPERAWATAN

N DX Perencanaan
o Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan Kriteria hasil setelah 1. Latihan batuk 1. Agar dapat
jalan nafas dilakukan asuhan efektif membantu
tidak keperawatan selama 2. Manajemen jalan mengeluarkan sekret
efektif b.d 3x 24 jam, nafas sehingga jalan nafas
produksi diharapkan status 3. Pemantauan lancar
sekret pernafasan bersihan respirasi 2. Untuk melihat
berlebih jlan nafs dapat 4. Prosedur adanya
ditingkatkan dengan suctioning perkembangan pada
kriteria hasil : 5. Prosedur nebulasi jalan nafas
1. Produksi sputum 3.
menurun 4. Untuk mengeluarkan
 2. Ronkhi menurun sekret
3. Gelisah menurun 5. Untuk
4. Batuk efektif menghencerkan
5. RR pasien dalam dahak
rentang normal
2. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan 1. Untuk melihat
tidak tindakan keperawatan nafas adanya
efektif b.d 3x24 jam dapat 2. Pemantauan perkembangan
obstruksi mempertahankan respirasi pada jalan nafas
jalan nafas pola nafas menjadi 3. Pemberian 2. Untuk
efektif. tindakan meningkatkan
Kriteria hasil: oksigenasi pengiriman
a. Menunjukan 4. Pengaturan posisi oksigen ke paru
pernafasan 5. Kolaborasi untuk keb
yang efektif pemberian obat sirkulasi
dan salbutamol 3. Dapat
mengalami memaksimalkan
pertukaran ekspansi apru
gas pada paru- dan menurunkan
paru upaya
b. Menyatakan pernapasan
gejala
berkurang 4. Untuk
mengurangi
gejala dan
membantu
pengobatan
3. Ketidaksta Setelah dilakukan 1. Manajemen 1. Manajemen
bilan kadar intervensi hiperglikemi hiperglikemi
 glukosa keperawatan 3x 24 a. Identifikasi a. Untuk mengetahui
darah b.d jam diharapkan status kemungkinan penyebab
resistensi kadar glukosa darah penyebab hiperglikemia
insulin stabil dengan kriteria b. Monitoring kadar b. Agar gula darah
hasil : glukosa darah tetap stabil
1. Lelah / lesu c. Monitoring intake c. agar intake dan
menurun dan output cairan output cairan
2. Kadar glukosa 2. Berikan asupan seimbang
dalam darah cairan oral 2. untuk membantu
membaik 3. Anjurkan meningkatkan intake
3. Kepatuhan pasien kepatuhan cairan pasien
dalam pengobatan terhadap diet dan 3. untuk mencegah
olahraga komplikasi
4. Kolaborasi dengan 4. Untuk meringankan
dokter untuk gejala dan
pemberian insulin membantu
pengobatan pasien
4. Ketidakefe Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
ktifan tindakan keperawatan 2. Observasi CRT perkembangan
perfusi 3x24 jam tidak ada 3. Monitor daerah pasien
jaringan gangguan perfusi tertentu yang 2. Untuk mengetahui
perifer b.d jaringan perifer peka terhadap adakah kelainan
hiperglike Kriteria hasil: panas,dingin,taja pada aliran darah
mia a. TTV dalam m dan tumpul 3. Untuk mengetshui
batas normal 4. Instruksikan daerah mana yang
b. CRT < 3 detik keluarga untuk tidak peka terhadap
c. Tidak ada mengobservasi ransangan
tanda-tanda kulit jika ada 4. Untuk mengetahui
 infeksi laserasi darah mana saja
yang terjadi
Perfusi jaringan
laserasi
normal
5. resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda – 1. Untuk melihat
jatuh b.d tindakan keperawatan tanda vital adanya perubahan
perubahan 3x 24 jam diharapkan 2. Identifikasi pada ttv pasien
kadar tidak ada kejadian faktor resiko 2. Untuk mengetahui
glukosa jatuh dengan kriteria jatuh\ faktor resiko jatuh
hasil : 3. Identifikasi pasien
1. Tidak ada lingkungan yang 3. Untuk
kejadian jatuh meningkatkan meminimalisirkan
2. Klien mampu resiko jatuh resiko jatuh pada
melakukan ADL 4. Pasang pagar pasien
secara mandiri pengaman 4. Agar keluarga dapat
3. Klien meningkat tempat tidur mengetahui
dalam aktifitas 5. Libatkan kebutuhan adl
fisik keluarga dalam pasien
kebutuhan adl
pasien

No DX Implementasi Evaluasi

1. Bersihan jalan 1. Mengajarkan pasien batuk S : pasien mengatakan masih

nafas tidak
 efektif b.d efektif merasakan sesak dan batuk
produksi sekret 2. Memonitoring manajemen O :
berlebih jalan nafas - Suara nafas masih
3. Memantau respirasi pasien terdengar ronkhi
4. Melakukan tindakan - Pasien masih batuk
suctioning - Masih terdapat secret
5. Memberikan tindakan A : masalah teratasi sebagian
nebulasi P : intervensi dilanjutkan
2. Pola nafas tidak 1. Memonitoring manajemen S : pasien mengatakan masih
efektif b.d jalan nafas pasien terdapat sesak nafas
obstruksi jalan 2. Memantau respirasi pasien O :
nafas 3. Melakukan tindakan - Masih terdapat ronkhi
oksigenasi pengaturan - Adanya dyspneu
4. Mengatur posisi nyaman - Ttv : RR : 27 x/ menit
pasien - Masih terdapat batuk
5. Memberikan obat A : masalah teratasi sebagian
salbutamol P : intervensi dilanjutkan
3. Ketidakstabilan 1. Manajemen hiperglikemia S : pasien mengatakan masih
kadar glukosa 2. Mengidentifikas penyebab lemas
darah b.d hiperglikemia O:
resistensi insulin 3. Memonitoring kadar - Pasien mematuhi proses
glukosa darah pengobatan
4. Memonitor intake dan - GDP : 250 mg/dl
output cairan A : masalah teratasi sebagian
5. Memberikan asupan P : intervensi dilanjutkan
cairan oral
6. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
 7. Memberikan insulin

4. Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan masih

perfusi jaringan 2. Mengobservasi CRT lemas
perifer b.d 3. Memonitor daerah O :
hiperglikemia tertentu yang peka - Akral masih teraba
terhadap dingin
panas,dingin,tajam dan - CRT > 3 detik
tumpul - TTV : nadi 105x/menit
4. Menginstruksikan - RR : 27x/menit
keluarga untuk
A : masalah teratsi sebagian
mengobservasi kulit jika
P : intervensi dilanjutkan
ada laserasi

5. resiko jatuh b.d 1. Mengukur tanda – tanda S : pasien mengatakan masih

perubahan kadar vital lemas dan gelisah berkurang
glukosa 2. Mengidentifikasi faktor O :
resiko jatuh - TD :110/70 mmHg
3. Mengidentifikasi RR : 27 x/mnt
lingkungan N : 105x/mnt
4. Memastikan pagar - Handrail tempat tidur
tempat tidur terpasang terpasang, dan roda
5. Melibatkan keluarga tempat tidur terkunci
untuk pemenuhan - Keluarga mengerti
kebutuhan adl pasien A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

III. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal / Dx Implementasi Evaluasi Paraf
jam

1 16 maret Bersihan jalan 1. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan

2022 nafas tidak batuk efektif masih terasa sesak nafas
efektif b.d 2. Memonitoring dan batuk mulai berkurang
produksi sekret manajemen jalan nafas O:
berlebih 3. Memantau respirasi - masih terdapat
pasien secret
4. Melakukan tindakan - batuk berkurang
suctioning - masih terdengar
5. Memberikan tindakan suara ronkhi
nebulasi
A : masalah teratasi
sebagian
P :intervensi dilanjutkan
Pola nafas tidak Memonitoring manajemen S : pasien mengatakan
efektif b.d jalan nafas pasien sesak nafas sudah mulai
obstruksi jalan 1. Memantau respirasi berkurang
nafas pasien O:
2. Memberikan tindakan - Dyspnea
oksigenasi sesuai indikasi berkurang
3. Mengatur posisi nyaman - batuk mulai
pasien berkurang
4. Memberikan obat - adanya ronchi
salbutamol - TTV: RR:
25x/menit

A : masalah teratasi
sebagian
 P : intervensi dilanjutkan

Ketidakstabilan 1. Manajemen S : pasien mengatakan

kadar glukosa hiperglikemia lemas sudah berkurang
darah b.d 2. Mengidentifikas
O:
resistensi insulin penyebab hiperglikemia
- GDP : 200 mg/dL
3. Memonitoring kadar
- Lelah nampak
glukosa darah
berkurang
4. Memonitor intake dan
- Pasien mematuhi
output cairan
proses pengobatan
5. Memberikan asupan
cairan oral A : masalah teratasi

6. Menganjurkan sebagian

kepatuhan terhadap diet P : intervensi dilanjutkan

dan olahraga
7. Memberikan insulin

Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan

perfusi jaringan 2. Mengobservasi CRT lemas berkurang
perifer b.d 3. Memonitor daerah O :
hiperglikemia tertentu yang peka - CRT > 3 detik
terhadap - Akral masih teraba
panas,dingin,tajam dan dingin
tumpul - TTV : nadi
Menginstruksikan 100x/menit
keluarga untuk - RR : 25x/menit
mengobservasi kulit
A : masalah teratasi
jika ada laserasi
sebagian
 P : intervensi dilanjutkan

resiko jatuh b.d 1. Mengukur tanda – S : pasien mengatakan

perubahan kadar tanda vital lemas dan gelisah
glukosa 2. Mengidentifikasi faktor O :
resiko jatuh - TD :110/80 mmHg
3. Mengidentifikasi RR : 25 x/mnt
lingkungan N : 100x/mnt
4. Memastikan pagar - Tidak ada kejadian
tempat tidur terpasang jatuh
Melibatkan keluarga - Handrail tempat
untuk pemenuhan tidur terpasang,
kebutuhan adl pasien dan roda tempat
tidur terkunci
- Keluarga mengerti
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2. 17 maret Bersihan jalan 1. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan

2022 nafas tidak batuk efektif sesak nafas sudah
efektif b.d 2. Memonitoring berkurang dan batuk mulai
produksi sekret manajemen jalan nafas berkurang
berlebih 3. Memantau respirasi O :
pasien - masih terdapat
4. Melakukan tindakan secret
suctioning - batuk berkurang
5. Memberikan tindakan - masih terdengar
nebulasi suara ronkhi
 A : masalah teratasi
sebagian
P :intervensi dilanjutkan
Pola nafas tidak Memonitoring manajemen S : pasien mengatakan
efektif b.d jalan nafas pasien sesak nafas sudah mulai
obstruksi jalan 1. Memantau respirasi berkurang
nafas pasien O:
2. Memberikan tindakan - Dyspnea
oksigenasi sesuai berkurang
indikasi - batuk mulai
3. Mengatur posisi nyaman berkurang
pasien - ronkhi berkurang
4. Memberikan obat - TTV: RR: 23
salbutamol sesuai x/menit
indikasi
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakstabilan 1. Manajemen S : pasien mengatakan

kadar glukosa hiperglikemia lemas sudah berkurang
darah b.d 2. Mengidentifikas
O:
resistensi insulin penyebab hiperglikemia
- GDP : 170 mg/dL
3. Memonitoring kadar
- Lelah nampak
glukosa darah
berkurang
4. Memonitor intake dan
- Pasien mematuhi
output cairan
proses pengobatan
5. Memberikan asupan
cairan oral A : masalah teratasi
 6. Menganjurkan sebagian
kepatuhan terhadap diet P : intervensi dilanjutkan
dan olahraga
7. Memberikan insulin

Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan

perfusi jaringan 2. Mengobservasi CRT lemas berkurang
perifer b.d 3. Memonitor daerah O :
hiperglikemia tertentu yang peka - CRT > 2 detik
terhadap - Akral masih teraba
panas,dingin,tajam dan dingin
tumpul - TTV : nadi
Menginstruksikan 90x/menit
keluarga untuk - RR : 23x/menit
mengobservasi kulit jika
A : masalah teratasi
ada laserasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

resiko jatuh b.d 1. Mengukur tanda – tanda S : pasien mengatakan

perubahan kadar vital lemas dan gelisah
glukosa 2. Mengidentifikasi faktor berkurang
resiko jatuh O:
3. Mengidentifikasi - TD :110/80 mmHg
lingkungan RR : 23 x/mnt
4. Memastikan pagar N : 90x/mnt
tempat tidur terpasang - Tidak ada kejadian
5. Melibatkan keluarga jatuh
untuk pemenuhan - Handrail tempat
kebutuhan adl pasien tidur terpasang,
 dan roda tempat
tidur terkunci
- Keluarga mengerti
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dulanjutkan
3. 18 maret Bersihan jalan 1. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan
2022 nafas tidak batuk efektif sesak nafas dan batuk
efektif b.d 2. Memonitoring sudah tidak ada
produksi sekret manajemen jalan nafas O:
berlebih 3. Memantau respirasi - Tidak terdapat
pasien secret
4. Melakukan tindakan - Tidak ada batuk
suctioning - Suara ronkhi sudah
Memberikan tindakan tidak terdengar
nebulasi
A : masalah teratasi
P :intervensi dihentikan
Pola nafas tidak Memonitoring manajemen S : pasien mengatakan
efektif b.d jalan nafas pasien sesak nafas sudah tidak
obstruksi jalan 1. Memantau respirasi ada
nafas pasien O:
2. Memberikan tindakan - Tidak ada Dyspnea
oksigenasi sesuai - Tidak ada batuk
indikasi - Tidak ada suara
3. Mengatur posisi nyaman ronkhi
pasien - TTV: RR: 19
4. Memberikan obat x/menit
salbutamol sesuai
 indikasi A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Ketidakstabilan 1. Manajemen S : pasien mengatakan

kadar glukosa hiperglikemia sudah tidak lemas
darah b.d 2. Mengidentifikas
O:
resistensi insulin penyebab hiperglikemia
- GDP : 125 mg/dL
3. Memonitoring kadar
- Tidak nampak
glukosa darah
lelah
4. Memonitor intake dan
- Pasien mematuhi
output cairan
proses pengobatan
5. Memberikan asupan
cairan oral A : masalah teratasi s

6. Menganjurkan P : intervensi dihentikan

kepatuhan terhadap diet

dan olahraga
7. Memberikan insulin
Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan
perfusi jaringan 2. Mengobservasi CRT sudah tidak lemas
perifer b.d 3. Memonitor daerah O :
hiperglikemia tertentu yang peka - CRT > 2 detik
terhadap - Akral hangat
panas,dingin,tajam dan - TTV : nadi
tumpul 85x/menit
4. Menginstruksikan - RR : 19x/menit
keluarga untuk
A : masalah teratasi s
mengobservasi kulit
P : intervensi dihentikan
jika ada laserasi
resiko jatuh b.d 1. Mengukur tanda – tanda S : pasien mengatakan
perubahan kadar vital lemas dan gelisah sudah
glukosa 2. Mengidentifikasi faktor tidak ada
resiko jatuh O:
3. Mengidentifikasi - TD :120/80 mmHg
lingkungan RR : 19 x/mnt
4. Memastikan pagar N : 85x/mnt
tempat tidur terpasang - Tidak ada kejadian
Melibatkan keluarga jatuh
untuk pemenuhan - Handrail tempat
kebutuhan adl pasien tidur terpasang,
dan roda tempat
tidur terkunci
- Keluarga mengerti
A : masalah teratasi
P : intervensi dihetntikan