ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. U.L.

DENGAN
PPOK EXCERBASI AKUT DI RUANG GARDENIA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. U.L.
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SR
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Tumbang Manggu, Katingan
No. Medical Record : 26.19.14
Tanggal Masuk : 07 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2017
Diagnosa Medis : PPOK excerbasi akut

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pesantren
Hubungan dengan klien : Anak kandung
Alamat : Jl. Danau Rangas, Palangka Raya

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk berdahak.

1
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas memberat sejak tadi pagi + 2 jam SMRS
disertai dengan batuk berdahak. Riwayat sesak nafas (+), merokok (+),
berhenti tahun 2016, pemakaian obat Bisolvon dan Berotec. Sejak tahun
2014 tidak pernah kontrol. Pada tanggal 07 Juni 2017, klien berobat ke
IGD dr. Doris Sylvanus dan dirawat inap di ruang Gardenia.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menderita malaria + 20 tahun yang lalu, hemoroid (+). Klien
mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita seperti penyakit
klien.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

2
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB Tidak terkaji Tidak terkaji
b. Diet Nasi Nasi
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan Mandiri Mandiri
total/sebagian
d. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis 1 piring tidak habis
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Semua makanan suka Semua makanan suka

2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 7 – 8 gelas / hari 5 – 6 gelas / hari
 Bantuan total/ Mandiri Bantuan sebagian
sebagian
 Intraven Tidak ada Hydromal 20 tts / mnt
b. Output
 Jenis Urine Urine
 Jumlah cc/hari Tidak terkaji Tidak terkaji

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
 Konsistensi lembek lembek
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Masalah tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi tidak menentu Tidak menentu
kuning jernih Kuning jernih
 Warna
tidak ada Tidak ada
 Keluhan
mandiri Bantuan sebagian
 Bantuan
total/sebagian

3
 No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 4-5 jam /hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada Kadang-kadang batuk
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari
 bantuan mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu 1 x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 1 x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang. Klien sangat berharap
klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan
perawat dan dokter, klien mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan klien
dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik, klien dapat berinteraksi
dengan orang lain.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi, klien sering terlihat berdoa dan
klien yakin penyakitnya akan sembuh. Klien hanya bias berdoa di tempat tidur.

4
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah dan tampak sesak.
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36,6 oC
b. Pulse (Nadi) : 96 x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 26 x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 100 / 60 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, terdapat cara bernafas purse lift
bretahing (seperti orang meniup), didapat otot bantu pernafasan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus
kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Hipersonor
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler lemah, wheezing (+).
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 96 x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung.
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup

5
6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman klien masih normal
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Okulomotor : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas,
tidak ada penglihatan ganda
d. Nervus IV Troklearis : klien dapat menggerakan bola mata kebawah
dan kedalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke semua sis,
klien dapat merasakan sentuhan didahi dan pipi.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata kerateral normal
g. Nervus VII Fisialis : ekspresi wajah klien normal, klien dapat senyum
dan mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : fungsi pendengaran klien masih normal,
klien dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan
manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien normal dapat
melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi ke sisi
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Makan tidak habis satu porsi. Tidak ada luka pada abdomen
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus >15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

6
 8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada bengkak pada ektremitas kiri dan kanan. Tampak pada ektremitas atas
tangan kanan terpasang infus Hydromal 20 tetes/menit.
9. Sistem integument
Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal
kembali dalam < 3detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kulit serta tidak ada alergi.
10. Sistem endokrin
Rambut berwarna hitam bercampur putih, klien tampak berkeringat, tidak
ada demam, tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.
11. Sistem genitourinaria
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB
2 x sehari, BAK tidak ada keluhan.

II. Data Penunjang

A. Laboratorium : hasil laboratorium
Jenis Hasil Nilai Rujukan / Normal
HB 13,6 g/dL 11 – 16 g/dL
Leukosit 5,81 /mm3 4.000 – 10.000/ mm3
Trombosit 202.000/Mel darah 150.000 – 40.000 / Mel darah
GDS 128 mg/dL < 200 mg/dL
Cretinin 1,16 mg/dL 0,17 – 1,5 mg/Dl
Mikroskopis
A Liur
Sputum Basil Tahan
B Liur
Asam (BTA)

III. Terapi
- Infus Hydromal 20 tts / mnt (melengkapi atau memperbaiki kekurangan
volume cairan ekstraseluler dan interstisial, suplementai kalori, elektrolit
dan air)
- Injeksi Cefotaxine 2 x 1 gr (antibiotik)
- Injeksi Metilprodnison 2 X 125 MG (mengurangi peradangan, alergi dan
autoimuninasi)
- Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg / intravena (mengurangi asam lambung)

7
IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Hypertrofi dan Ketidak Efektifan
- Klien mengatakan sesak hyperplasia kelenjar Bersihan Jalan Nafas
nafas mucus
- Klien mengatakan batuk
berdahak
.
DO :
- Suara paru wheezing +/+
- Batuknya berdahak
- Nafas tampak sesak

2. DS : Hiperventilasi paru Ketidakefektifan pola

- Klien mengatakan sesak nafas
nafas
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan sering
batuk
DO :
- Suara paru wheezing +/+
- Batuk berdahak
- Klien bernafas purse lips
breathing (seperti orang
meniup)
- Tampak sesak nafas
- Frekuensi napas cepat
RR = 26 x/mnt
N = 96 x / mnt
3 DS : Penurunan energi Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan badan cadangan, kelemahan
terasa lemah
- Klien mengatakan nafasnya
sesak
- Klien mengatakan sesak
nafas bertambah saat
beraktivitas seperti saat
berjalan
-
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak dibantu ketika
beraktifitas (berjalan)
- Klien tampak sesak saat
beraktifitas

8
V. Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus yang
berlebihan
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi paru
3. Intoleransi aktifitas beruhungan dengan penurunan energi cadangan,
kelemahan

9
VI. Nursing Care Planning (NCP) dan Catatan Perkembangan

Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
1. Ketidak efektifan NOC: NIC :
bersihan jalan nafas  Respiratory status: Ventilation Ventilation assistance
berhubungan dengan  Respiratory status: Airway patency 1. Berikan O2 1-2 ltr/mnt, metode nasal kanul
mucus yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien 2. Anjurkan klien untuk istirahat dan napas
berlebihan menunjukkan jalan nafas bersih. dalam
Kriteria hasil: 3. Posisikan klien untuk memaksimalkan
 Klien mampu melakukan nafas dalam ventilasi
 Klien mampu mengeluarkan dahak 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 5. Keluarkan secret dengan batuk
6. Anjurkan batuk efektif
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas abnormal) tambahan
8. Monitor status hemodinamik
9. Pertahankan hidrasi yang adequat untuk
mengencerkan secret.
10. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.
11. Kolaboraasi dengan dokter pemberian obat
bronkodilator.
2. Ketidakefektifan Pola NOC NIC
Nafas berhubungan  Respiratory status: Ventilation Airway Management
dengan hiperventilasi  Respiratory status: Airway patency 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
paru  Vital sign status jaw thrust bila perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Posisikan klien untuk memaksimakan
diharapkan pola nafas teratur. ventilasi
Kriteria Hasil : 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

10
 Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Keperawatan
 Mendemontrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik irama nafas,frekuensi
pernafasan dalam rentang normal tidak ada
suara nafas abnormal
 Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Intervensi Keperawatan (NIC)
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Monitor aliran oksigen
3. Pertahankan posisi klien
4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
5. Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat klien berbaring, duduk atau
berdiri
4. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernafasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
11
 Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
3. Intoleransi NOC: NIC:
Aktifitas berhubungan Activity Tolerance Activity Therapy
dengan penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
energi cadangan, diharapkan aktivitas dapat toleran. yang mampu dilakukan
kelemahan Kriteria hasil: 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
 Saturasi oksigen diatas 95% sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
 Nadi 60-70x/mnt dan social
 RR 14-20x/mnt 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 TD sekitar 110/70mmHg sesuai
 Warna kulit tidak pucat 4. Bantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi kekurangan dalam beraktifitas
adekuat. 5. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi
diri dari penguatan
6. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

12
VII. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Ketidak efektifan - Memberikan O2 2 ½ ltr/mnt dengan nasal S:
bersihan jalan nafas kanul - Klien mengatakan sesak berkurang
berhubungan dengan - Menganjurkan klien untuk istirahat dan - Klien mengatakan batuk berdahak
08 Juni 2017
mucus yang napas dalam kurang
08.00 WIB
berlebihan - Memberikan posisi setengah duduk pada - Klien mengatakan sudah bisa
klien mengeluarkan dahak
O:
08 Juni 2017 - Melakukan fisioterapi dada jika perlu - Suara wheezing -/-
09.00 WIB - Mengeluarkan secret dengan batuk - Nafas sudah tidak tampak sesak
- Menganjurkan batuk efektif - TTV :
TD = 110/70 mmHg
08.00 WIB - Melakukan pemeriksaan auskultasi suara RR = 24 x/mnt
10.00 WIB nafas, catat adanya suara tambahan N = 992 x / mnt
- Memonitor status hemodinamik S = 36,5 oC
- Mempertahankan hidrasi yang adequat SPO2 = 96 %
untuk mengencerkan secret. A:
- Menjelaskan pada klien dan keluarga Indikator IR ER
tentang penggunaan peralatan: O2, Tidak didapatkan kecemasan 3 4
Inhalasi. Frekuensi pernafasan sesuai 3 5
yang diharapkan
08 Juni 2017 Berkolaborasi dengan dokter Tidak didapatkan tercekik 3 5
12.00 WIB Memberikan nebulizer combiven 3 x 1 fls Pengeluaran sputum pada jalan 3 4
nafas
Bebas dari suara nafas 4 5
tambahan

13
 Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi
1. Memberikan O2 1-2 ltr/mnt, metode
nasal kanul
2. Anjurkan klien untuk istirahat dan napas
dalam
3. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi (posisi setengah duduk)
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk
6. Anjurkan batuk efektif
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Monitor status hemodinamik
Ketidak efektifan
08 Juni 2017 pola nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift S:
07.45 WIB berhubungan dengan atau jaw thrust bila perlu - Klien mengatakan sesak napas berkurang

14
 Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
08 Juni 2017 hiperventilasi paru - Memberikan O2 2 ½ ltr/mnt dengan - Klien mengatakan batuk berdahak sudah
08.15 WIB nasal kanul berkurang
- Memberikan posisi setengah duduk untuk - Klien mengatakan sudah bisa
memaksimalkan ventilasi mengeluarkan dahak

O:
- Suara paru wheezing - / -
- Batuk sudah tidak berdahak
08 Juni 2017 Melakukan fisioterapi dada jika perlu - Nafas sudah tidak tampak sesak
10.00 WIB RR = 26 x/mnt
08 Juni 2017 Mengeluarkan secret dengan batuk SPO2 = 96 %
11.00 WIB
08 Juni 2017 Melakukan pemeriksaan auskultasi suara A
12.30 WIB nafas, catat adanya suara tambahan Indikator IR ER
08 Juni 2017 Memonitor respirasi dan status O2 - Frekuensi pernafasan sesuai 3 4
14.00 WIB - RR = 26 x/mnt yang diharapkan
- SPO2 = 96 % - Irama nafas sesuai yang 3 4
diharapkan
- Bernafas mudah 3 5
- Pengeluaran sputum pada 3 4
jalan nafas
- Tidak didapatkan 3 4
penggunaan otot-otot
tambahan
- Tidak didapatkan kontraksi 3 4
dada
- Tidak didapatkan suara nafas 3 4
tambahan

15
 Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
- Tidak didapatkan pernafasan 3 4
pursed lips
- Tidak didapatkan dispnea 3 4
- Tidak didapkan nafas 3 4
pendek
- Perkusi suara sesuai yang 3 4
diharapkan
- Auskultasi suara nafas sesuai 3 4
yang diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi
- Memberikan O2 2 ½ ltr/mnt dengan
nasal kanul
- Melakukan fisioterapi dada jika perlu
- Mengeluarkan secret dengan batuk
- Melakukan pemeriksaan auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan
- Memonitor respirasi dan status O2
RR = 26 x/mnt
SPO2 = 96 %

16
 Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
09 Juni 2017 Intoleransi - Membantu klien untuk mengidentifikasi S:
07.45 WIB Aktifitas berhubunga aktivitas yang mampu dilakukan - Klien mengatakan badan masih lemah
n dengan penurunan - Membantu untuk memilih aktivitas - Klien mengatakan sesak nafas berkurang
energi cadangan, konsisten yang sesuai dengan- Klien mengatakan saat beraktivitas
kelemahan kemampuan fisik, psikologi dan social (berjalan) nafas sudah tidak sesak
O:
- Klien tampak masih lemah
- Klien sudah bisa berjalan keluar dari
kamar
- Klien sudah tidak tampak sesak
A:
Indikator IR ER
- Saturasi oksigen dalam 3 4
rentang yang diharapkan
- HR dalam rentang yang 3 4
diharapkan saat beraktivitas
- RR dalam rentang yang 3 5
diharapkan saat beraktivitas
- Tekanan darah sistole 3 4
dalam rentang yang
diharapkan saat beraktivitas
- Tekanan darah diastole 3 4
09 Juni 2017 - Membantu untuk mengidentifikasi
dalam rentang yang
09.00 WIB aktivitas yang sesuai
diharapkan saat beraktivitas
- Membantu klien / keluarga untuk
- EKG dalam batas normal
mengidentifikasi kekurangan dalam
- Upaya pernafasan pada
beraktifitas
respon terhadap aktivitas

17
 Diagnosa
Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
09 Juni 2017 - Membantu klien untuk mengembangkan Keterangan :
13.00 WIB motivasi diri dari penguatan 1. Keluhan ekstrim
- Memonitor respon fisik, emosi, sosial 2. Keluhan berat
dan spiritual 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi
- Membantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Membantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Membantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang sesuai
- Membantu klien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
- Membantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dari penguatan
- Memonitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual.

18