FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian:

A. Identitas
Nama : An. M
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
No. Medrek : 170612
Tgl masuk : 29 September 2021
Tgl pengkajian : 29 September 2021
Diagnosa medis : Tonsilitis
Identitas Penaggung Jawab:
Nama : Tn. Y
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasuasta
Hubungan Dengan Klien: Anak
Alamat : Kp. Babakan Kec. Bungbulang

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada tenggorokan dan pada saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum di bawa ke RS klien mengalami nyeri pada tenggorokan, neyeri
dirasakan kurang lebih semenjak 3 hari yang lalu disertai demam. Pada saat dikaji tanggal
29 September 2021 klien mengatakan sekala nyeri yang dirasakan adalah 3 dari rentang
sekala nyeri 1-10. Tidak ada penyebaran, nyeri bertambah ketika menelan, dan berkurang
berkurang jika minum air hangat, nyeri dirasakan kurang lebih satu menit. Nyeri disertai
adanya benjolan dan berwarna kemerahan di daerah tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami penyakit pernapasan
 Riwayat Penyakit Keluarga
Kekurga klien mengatakan tidak ada naggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

C. Riwayat Activity daily living

No. Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB Tidak terkaji Tidak terkaji
b. Diet Nasi+lauk pauk Bubur
c. Kemampuan Mandiri Mandiri
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi Makan 1 porsi 1/4 porsi
f. Makan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Tidak terkaji Tidak terkaji

Cairan
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Air Putih
Jumlah…cc/hari ±1500cc ±100 cc
Bantuan total/ sebagian Mandiri Mandiri
 Intervena
Jenis - RL
Jumlah…cc/hari - 20tts/menit
b. Output
 Jenis Urin & keringat Urin & Keringat
 Jumlah…cc/hari - -
 Batuan total/sebagian Mandiri Mandiri
Eliminasi
a. BAB
  Frekuensi
 Konsistensi 1x/hari Belum pernah
 Warna Lembek -
 Keluhan Kuning khas -
 Bantuan total/sebagian Tidak ada -
b. BAK Mandiri -
 Frekuensi
2-3x/hari 2x/hari
 Warna
Kuning jernih Kuning Jernih
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan Sebagian
Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur ± 8 jam/hari Tidak terkaji
c. Gangguan tidur Tidak ada -
d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada -
Personal hygiene Tidak ada -
a. Mandi
b. Gososk gigi 2x/hari Belum pernah
c. Cuci rambut 2x/hari 1x/hari
d. Gunting kuku 2x/minggu -
e. Ganti Pakaian 1x/ minggu -
2x/hari -
Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olah Raga Beraktifitas mandiri Bantuan sebagian
c. Rekreasi Belum pernah -
Bermain bersama -
Kawan-kawan

D. Data Psikologis
1. Pola Konsep diri
a. Citra Diri : klien memandang dirinya orang biasa
b. Peran Diri : klien berperan sebagai pelajar
c. Ideal Diri : klien berharap penyakitnya dapat disembuhkan
d. Harga Diri : Tidak terkaji
e. Identitas Diri : Tidak terkaji

2. Pola Kognitif
Klien dalam keadan sadar penuh dengan orientasi yang baik

3. Pola Koping
Tidak terkaji
E. Data Sosial
Klien memiliki hungungan baik dengan keluarga maupun dengan petugas, terbukti
anggota keluarga silih berganti untuk menemani klien dan komunikasi efektif dengan
petugas kesehatan tempat sekarang klien di rawat.

F. Data Spiritual

Klien beragama islam dan menurut penuturan keluarga klien termasuk orang yang taat
dalam beribadah.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
T : 100/72 mmHg
P : 80x/menit
R : 20x/menit (terpasang O2)
S : 360 C
SPO2: 95% (spontan)
Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5
2. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP, KGB tidak
teraba,  bunyi jantung reguler. TD 100/72 mmHg, nadi 80x/menit

3. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, frekuensi napas 20 kali/menit sturasi
95% spontan, irama reguler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, pergerakan dada
simetris,tidak terdapat retraksi dada,compliance paru maksimal, tidak terdapat suara-
suara napas tambahan.

4. Siatem Pencernaan
Mukosa bibir kering, terdapat pembengkakan dan kemerahan pada daerah tenggorokan,
abdomen datar, tidak ada nyeri tekan, perkusi timpani, bising usus (+).

5. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada keluhan riwayat pertumbuhan
dan perkembangan.

6. Sistem Integumen & Sistem imunitas

Kulit bersih, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, temperatur 36 0C, warna kulit pucat,
CRT kembali dalam 4 detik, penyebaran rambut baik dan bersih.
 7. Sistem Musculoskeletal
a. Ekstermitas Atas
Bentuk simetris, tidak ada kontraktur.
b. Ekstermitas Bawah
Bentuk simetris, tidak ada kontraktur.
c. Kekuatan otot 5 5
5 5

8. Sistem Genitourinaria
Pada saat palpasi kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan pada
palpasi dan perkusi ginjal. Warna urin kuning jernih, frekuensi 2x/hari.

9. Sistem Persyarafan
a. Tes Fungsi Nervus Kranial
Kesadaran klien compos mentis, pupil 2/2 isokor, reflex +/+
b. Tes Fungsi Sensoris
Fungsi penciuman, pendengaran dan peraba dalam keadaan baik.

H. Data Penunjang
Tanggal 29 September 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

- Hematologi
Hemoglobin 14,5 P:12-16, L:14-18 g/dl Normal
Hematokrit 44,4 P: 35-45, L: 40-50 % Normal
Jml Leukosit 8.200 Dws :5000-10.000 /mm3 Normal
Bayi : 7000-17.000
Jml Trombosit 369.000 150.000-450-000 /mm3 Normal
Bleeding Time 1’30 1-3 menit Normal
Clothing Time 6’ 5-15 menit Normal

Therapi

Cefotaxim 2x200mg
Paracetamol Inf 2x500 mg
 II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluh Invasi kuman/bakteri/virus Nyeri akut b/d proses
nyeri pada tenggorokan dan pada infeksi
pada saat menelan.
tonsil
↓
DO :
- Tonsil klien Nampak Terjadinya peradangan pada
membesar dan kemerahan. tonsil
- Sekala nyeri 3 dari skela
nyeri 1-10 ↓
Merangsang pengeluaran zat
T : 100/72 mmHg
P : 80x/menit kimia
R : 20x/menit (terpasang
(histamin, bradikinin, serotinin)
O2)
S : 360 C ↓
SPO2: 95% (spontan)
Merangsang implus saraf
sekitar

Rangsangan dihantarkan ke
thalamus, cortex cerebri

↓
Nyeri dipersepsikan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi

IV Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

.
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
akut berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, Pasien lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dengan proses tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi
infeksi kriteria hasil: Rasional : Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri
terjadi sebagai temuan pengkajian.
 Mampu mengontrol nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
menggunakan tehnik Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau
nonfarmakologi untuk sensivitas pada suara suara bising dan meningkatkan
mengurangi nyeri, mencari istirahat/relaksasi.
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
bantuan) Melaporkan bahwa
relaksasi, distraksi.
nyeri berkurang dengan
Rasional: meningkatkan relaksasi dan membantu pasien
menggunakan manajemen memfokuskan perhatian pada sesuatu disamping diri sendiri /
nyeri ketidaknyamanan
 Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
(skala, intensitas, frekuensi Rasional : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri
dan tanda nyeri) yang berat serta meningkatkan kenyamanan dan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
setelah nyeri berkurang analgesik pertama kali
 Tanda vital dalam rentang Rasional : Untuk mengetahui keadaan vital pasien pada saat
normal nyri dan diberikan obat.
 V. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

.
1 Jam 09:20 Jam 09:20 Tanggal 29 september 2021 Jam 12:00 Tanggal 24 september 2021
Tanggal 29 - Memberikan Therapi obat S: Kilen mengatakan merasa lebih
September Hasil: nyaman
2021 ceftriaxon 2x200 mg O:
Paracetamol Inf 2x500 mg T : 100/70 mmHg
Nyeri P : 88x/menit
Jam 09:30 Tanggal 29 september 2021 R : 20x/menit (terpasang O2)
- Mengkaji TTV
S : 36,60 C
Hasil:
T : 100/72 mmHg SPO2: 98% (spontan)
P : 80x/menit Sekala nyeri 3 (dari 1-10)
R : 20x/menit (terpasang O2) A: Masalah belum teratasi
S : 360 C P: Lanjutkan intervensi
SPO2: 95% (spontan) - Lakukan pengkajian nyeri secara
Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Jam 09:35 Tanggal 29 september 2021 kualitas dan faktor presipitasi.
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, - Kontrol lingkungan yang dapat
distraksi. mempengaruhi nyeri.
Hasil: - Kolaborasi pemberian Obat
Klien mampu mempraktekan tehnik relaksasi nafas dalam, dan - Pemantauan TTV
menonton youtube di waktu luang. - Ajarkan tehnik distraksi dan
relaksasi
Jam 09:40 Tanggal 29 september 2021
- Mengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitas
Hasil:
Klien mengatakan tenggorokan terasa nyeri pada sekala 3 dari rentang
sekala nyeri 1-10 dan bertambah ketika menelan, nyeri disertai
benjolan dan kemerahan di area tenggorokan.

Jam 10:00 Tanggal 29 september 2021

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
Hasil:
Tepasang sampiran, pasien duduk posisi nyaman, pasien terlihat biasa
istirahat tidur.
VI Catatan Perkembangan

No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf dan Nama perawat

Jam 14:00 Tanggal 29 september 2021
1. Nyeri S: Kilen mengatakan merasa lebih nyaman
O:
T : 100/72 mmHg
P : 80x/menit
R : 20x/menit (terpasang O2)
S : 360 C
SPO2: 95% (spontan)
Sekala nyeri 3 (dari 1-10)

A: Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
- Kolaborasi pemberian Obat
- Pemantauan TTV
- Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
I: Implementasi yang sudah dilakukan
- Mengkaji Nyeri
- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
- Memberikan Therapi sesuai advis
- Mengkajji TTV
- Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
E : Masalah belum teratasi