LAPORAN KASUS PADA Tn.

DI UPTD PUSKESMAS CISAYONG

KABUPATEN TASIKMALAYA

A. Pengkajian
1. Identitas

Nama : Tn.U

Umur : 17 Th

Jenis kelamin : Laki-Laki

No RM : 09642

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Kawin

Tanggal masuk : 22 September 2019

Tanggal pengkajian : 22 September 2019

Alamat :Kp.Nagarawang
Rt.03/Rw.04,Ds.Nusawangi,Kec.Cisayong.

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A

Umur : 45 Th

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Hubungan dengan pasien : Ayah

Alamat :Kp.Nagarawangi
Rt.03/Rw.04,Ds.Nusawangi,Kec.Cisayong.
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri otot disertai sesak

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan diantar temannya pada tanggal 22

september 2019 pukul 08.00 pasien mengeluh lemas pada bagian ekstremitas bawah
setelah menyelam, sesak, nyeri pada persendian, nyeri kepala dan mati rasa pada
ekstremitas bawah.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

5. Data psikologis

Pasien menerima keadaan dan berharap ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
kembali untuk beraktivitas seperti biasa.

6. Data sosial
Pasien mampu beraktivitas baik dengan keluarganya, kerabat dan tenaga medis yang
ada di rumah sakit.
7. Data spiritual
Pasien beragama islam terbukti saat keluarga dan klien selalu berdoa,berdzikir untuk
kelancaran kesembuhan pasien.
8. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran : compos mentis
b. Penampilan umum : pasien tampak lemas
c. Pemeriksaan tanda tanda vital
 T : 90/80 mmhg
 P : 100 x/menit
  R : 26 x/menit
 S : 350C
d. GCS 15 ( E4 V5 M6 )
 Eye : 4 membuka mata dengan spontan
 Verbal : 5 oreintasi penuh
 Motorik: 6 Melakukan sesuai perintah
2) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala

Bentuk kepala simetris,tidak ada benjolan,ada nyeri tekan,warna rambut

hitam.

b. Mata
Bentuk mata simetris,warna sclera putih,konjungtiva pucat,reflek pupil
normal,pergerakan bola mata normal,tidak ada nyeri tekan,ketajaman
penglihatan baik.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris,terdapat serumen,tidak ada massa,tidak ada nyeri
tekan,pendengaran normal.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan,fungsi
penciuman baik.
e. Mulut dan faring
Mukosa bibir kering,warna bibir pucat,tidak terdapat lesi,tidak ada
pembengkakan,lidah pucat.
f. Leher
Bentuk leher simetris,tidak ada pembengkakan,tidak ada nyeri tekan.
g. Dada ,paru-paru,jantung.
Bentuk dada simetris,terdapat nyeri tekan,frekuensi nafas 26x/menit.
h. Abdomen
Bentuk perut simetris,terdapat nyeri tekan saat bernafas.
i. Kulit dan kuku
Warna kulit pucat,kulit terasa dingin,kulit keriput,
 j. Ekstremitas Atas
Bentuk tangan simetris,tidak terdapat ulkus,kuat melawan tekanan,terdapat
infus dilengan kiri. 5 5
k. Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris,tidak terdapat ulkus,tidak kuat melawan tekanan.

1 1
9. Data Penunjang
 Hasil radiologi, foto thorax terdapat emboli pada paru-paru.
 Hasil MRI, terdapat nekrosis iskemik metafisis dan diafisis sum-sum tulang
 Hasil lab didapatkan, Leukosit 8.2000/ul, Eritrosit: 5,10 juta/ul, Hb: 16%,
Trombosit: 198.000/ul, Glukosa test: 111mg/Dl
10. Activity daily Living

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. Nutrisi
a. Diet Tim / Bubur Bubur
b. Kemampuan
1) Mengunyah Baik Baik
2) Menelan Baik Baik
3) Bantuan total / Mandiri Sebagian
sebagian
c. Frekuensi makan 3x/hari 2x/hari
d. Porsi makan 1 porsi ¼ porsi
e.Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
f. Makanan yang disukai Tidak ada Tidak ada
2. Cairan
a. Intake
1) Oral
a) Jenis Air putih Air putih
b) Jumlah 8 gelas 5 gelas
c) Bantuan total / mandiri Sebagian
sebagian
2) Intravena
a) Jenis Tidak ada NaCl
b) Jumlah Tidak ada 20 tpm
b. Output
 1) Muntah Tidak ada Tidak ada
2) Suction Tidak ada Tidak ada
3) Drain Tidak ada Tidak ada

3. Eliminasi
a. BAB

1) Frekuensi 1x/hari Belum pernah

2) Konsistensi Padat Belum pernah

3) Keluhan Tidak ada Tidak ada

4) Bantuan total / Mandiri Belum pernah

sebagian

b. BAK
1) Frekuensi 3x/hari 200 cc

2) Warna Kuning jernih Kuning

3) Keluhan Tidak ada Tidak ada

4) Bantuan total / mandiri Sebagian
sebagian

4. Istirahat tidur

a. Lama tidur 8 jam (21.00-05.00) -

b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

c. Gangguan tidur Tidak ada tidak ada

d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5. Personal Hygiene
a. Mandi

1) Frekuensi 2x/hari 1x/hari diwaslap

2) Bantuan total / Mandiri Sebagian

sebagian

3) Kebiasaan mandi Pagi, sore sore

b. Gosok gigi 2x/hari 1x

c. Cuci rambut 2x/minggu Belum pernah

 d. Gunting kuku 1x/minggu Belum pernah

e. Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dibantu

b. Olahraga Tidak pernah Tidak pernah

c. Rekreasi 1x/bulan Belum pernah

11. Analisa Data

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DATA SUBJEKTIF Hambatan mobilitas fisik Gangguan neuromuskular
1. Rekan pasien
yang
mengantar
mengatakan
30 menit yang
lalu pasien
menyelam di
pantai
2. Setelah
dipermukaan
tidak lama
kemudian
pasien pingsan
3. Setelah sadar
pasien
mengeluh
mengalami
kelemahan
ekstremitas
bawah setelah
menyelam
4. Klien
 mengeluh
nyeri pada
persendian
5. Klien
mengeluh
nyeri kepala
6. Klien
mengeluh
mati rasa pada
ekstremitas
bawah
DATA OBJEKTIF
1. Hasil TTV : TD :
90/80mmHg, N:
100x/mnt, S : 35,00C
2. Hasil lab didapatkan,
Leukosit 8.2000/ul,
Eritrosit: 5,10 juta/ul,
Hb: 16%, Trombosit:
198.000/ul, Glukosa
test: 111mg/Dl.
3. Tampak parapharese
inferior
4. Aktivitas pasien
selalu dibantu
keluarga,
5. Hasil MRI, terdapat
nekrosis iskemik
metafisis dan diafisis
sum-sum tulang
6. Kekuatan otot :
5 5
1 1

DATA SUBJEKTIF Ketidakefektifan pola napas Gangguan neuromuskular

1. Rekan pasien yang
mengantar
mengatakan 30 menit
yang lalu pasien
 menyelam di pantai
2. Setelah dipermukaan
tidak lama kemudian
pasien pingsan
3. Setelah sadar pasien
mengeluh sesak

DATA OBJEKTIF
1. Hasil TTV: RR:
26x/mnt
2. Napas klien tampak
cepat.
3. Hasil radiologi, foto
thorax terdapat
emboli pada paru-
paru
DATA SUBJEKTIF Ketidak efektifan pola nafas Gangguan neuromuskular
Pasien mengatakan sulit
untuk bernafas
DATA OBJEKTIF
Pasien sesak nafas, nafas
terlihat dalam
DATA SUBJEKTIF Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuskular
Pasien mengatakan tubuh
terasa lemah, nyeri dan
tidak beraktivitas seperti
biasa lagi
DATA OBJEKTIF
1. Pasien tampak
lelah, pucat,
sedih, serta
tidak
bergairah
2. Pasien hanya
bisa terbaring
di tempat tidur
12. Diagnosa Keperawatan
a. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
 b. Ketidaefektifan pola napas b.d gangguan neuromuscular

13. Intervensi/perencanaan

Hari, DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

Tanggal / KEPERAWATAN HASIL
Jam
Minggu,22 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Peningkatan mekanika tubuh
September fisik b.d gangguan tindakan keperawatan 1. Kaji komitmen
2019. neuromuskular selama 1x24 jam. pasien untuk
Jam 08:30 Masalah hambatan belajar dan
WIB. mobilitas fisik teratasi. menggunakan
Dengan kriteria hasil: postur tubuh
1. Dapat yang benar
menggera 2. Kaji
kkan pemahaman
ekstremita pasien tentang
s bawah mekanika tubuh
2. Nyeri yang benar
sendi 3. Bantu untuk
berkurang menghindari
atau duduk dengan
hilang posisi yang
3. Hasil MRI sama dalam
tidak jangka waktu
terdapat yang lama
nekrosis Terapi latihan: ambulasi
iskemik 1. Sediakan tempat
4. Kekuatan tidur
 otot : berketinggian

5 5 rendah
5 5 2. Bantu pasien
untuk
5. Mati rasa pada perpindahan
ekstremitas berkurang
atau hilang Kolaborasi
1. Dengan dokter
dan fisioterpi
untuk terapi
hyperbaric
Ketidaefektifan pola Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
napas b.d gangguan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien
neuromuskular selama 1x24 jam. untuk
Masalah ketidakefektifan memaksimalkan
pola napas teratasi. ventilasi
Dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi suara
1. Keluhan napas
sesak 3. Monitor status
berkurang pernapasan dan
2. Hasil oksigenasi
TTV Monitor pernapasan
dalam 1. Monitor
batas kecepatan,
normal, irama,
RR: 16- kedalaman dan
24x/mnt kesulitan
3. Hasil foto bernafas
thorax, 2. Catat
emboli pergerakan
tidak ada dada,
atau ketidaksimetrisa
berkurang n, penggunaan
4. Tidak ada otot-otot bantu
 pengguna nafas
an otot- 3. Monitor pola
otot bantu nafas
nafas 4. Monitor saturas
5. Tidak ada oksigen
pengunaa
n nafas Kolaborasi
cuping 1. Dengan dokter
hidung dalam
pemberian
terapi oksigen

14. Implementasi-Evaluasi

No Diagnoisa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 hhHambatan 1. Mengkaji komitmen pasien 11 S : Pasien
Mobilitas Fisik untuk belajar dan menggunakan mengatakan nyeri
postur tubuh yang benar. sudah berkurang.
2. Mengkaji pemahaman pasien O O : Masih
tentang mekanika tubuh yang terdapat nyeri
benar. tekan.
3. Membantu untuk menghindari A : Masalah
posisi duduk yang sama dalam belum teratasi
jangka waktu yang lama. P P :
4. Memberikan terapi latihan. Lanjutkan
5. Berkolaborasi dengan dokter intervensi.
dalam pemberian fisiotrapi
untuk teraoi hyperbaric.
22
2.
2 Kk Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien untuk S S : Pasien
pola nafas memaksimalkan ventilasi mengatakan sesak
2. Mengkaji suara nafas nafas berkurang.
3. Memonitor status pernafasan 1 : Psien
dan oksigenasi. tampak
4. Memonitor kecepatan lemas.
irama,kedalaman dan kesulitan Respirasi
bernafas. 25x/menit.
5. Mencatat pergerakan A : Masalah
dada,ketidaksimetrisan,penggun belum teratasi.
aan otot-otot bantu nafas. P : Lanjutkan
6. Memonitor pola nafas intervensi.
7. Memonitor saturas oksigen
8. Berkolabarasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
oksigen.