FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

A. Pengkajian Data
1. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An. A
Tempat Tanggal Lahir (umur) : 4 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Alamat : Desa Gamel

Nama orang tua

Ayah
Nama : Tn. Z
Pekerjaan : Wiraswaata
Pendidikan : SMA

Ibu
Nama : Ny. D
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Gamel

2. Keluhan Utama
Batuk demam

3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, pilek 1hari dan batuk
berdahak, pasien demam pada kunjungan

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Kondisi dan faktor-faktor penyebab

munculnya keluhan utama

a. Penyakit yang dialami waktu kecil : Tidak ada

b. Apakah pernah dirawat di rumah sakit? Tidak pernah dirawat
c. Apakah pernah mengalami keluhan yang sama dengan saat ini?
Pernah batuk pilek dan panas di 1bulan yang lalu
d. Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan/operasi? Tidak
pernah
e. Apakah pernah mengalami kecelakaan/trauma? Tidak pernah
f. Apakah pernah mengalami alergi? Tidak ada alergi
g. Apakah pernah mendapatkan pengobatan/terapi dalam waktu > 1
bulan? Tidak
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Keluarga Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami
penyakit berat? Nenek dari pasien memiliki penyakit diabetes
b. Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan dan persalinan : G4 P4 A0
A. Prenatal
1) Apakah ibu rutin melakukan prenatal care/pemeriksaan
kehamilan?
Ibu mengatakan saat hamil rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan setiap bulan
2) Apakah ada masalah dalam masa kehamilan?
Tidak ada masalah saat kehamilan

B. Natal
1) Lahir kehamilan : 38 minggu
ditolong oleh dokter spesialis kandungan
2) Anak ke :1
3) Berat badan waktu lahir : 3,02 gram
4) BB sekarang : 8,5 kg
5) Tinggi badan waktu lahir : 4,7 cm.
6) TB sekarang : 12 cm
7) Jenis persalinan : Normal
8) Tempat bersalin : Rumah sakit
9) Apakah masalah waktu persalinan : Tidak ada
 C. Postnatal
1) APGAR skore : Tidak terkaji
2) Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama?
Ibu mengatakan tidak tau
3) Bagaimana kekuatan tangisan bayi? Kuat
4) Obat-obatan yang diperoleh bayi setelah lahir?
Tidak terkaji
5) Apakah bayi mendapatkan ASI Eksklusif ? Ya
6) Apakah bayi mendapatkan imunisasi lengkap (BCG, DPT,
Polio, campak, hepatitis)?
Ya/tidak:
Jadwal pemberian :

6. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Budaya

1) Yang mengasuh : ibu dan ibu dari ibunya
2) Hubungan dengan anggota keluarga (menyentuh, memeluk,
berbicara, kontak mata, berkunjung) : hubungan dengan keluarga
baik sering berbicara dan berkunjung
3) Hubungan dengan sibling : hubungan dengan saudara baik
4) Hubungan dengan teman sebaya : hubungan dengan teman sebaya
baik
5) Pembawaan anak secara umum : anak tampak aktif
6) Respon anak terhadap sakit : rewel
7) Respon anak terhadap petugas kesehatan : baik
8) Respon anak terhadap perpisahan : menangis
9) Respon keluarga terhadap anak yang sakit : cemas dan khawatir
10) Keluhan lain : tidak ada
11) Keyakinan terhadap agama : keyakinan terhadap agama bagus
12) Keyakinan terhadap penyakit : tidak terkaji
13) Keyakinan terhadap kesembuhan : yakin akan sembuh
14) Nilai budaya yang dianut : tidak terkaji
15) Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih, depan rumah jalan
umum, terdapat ventilasi
16) System social yang mendukung : berinteraksi baik dengan
tetangga dan orang-orang disekitar rumah

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan

No Pola kebiasan (ADL) Sebelum sakit Sesudah sakit
Nutrisi
1
A. Makan
Nasi, Ikan, Daging,
a. Jenis Bubur
Sayur
b. Frekuensi 2x sehari ½ 1x sehari
c. reflek menghisap - -
d. keluhan Tidak ada Nafsu makan
 menurun
B. Minum
Air Putih,
a. Jenis Air Putih, Susu
Susu
b. Frekuensi 6-7 kali 4 kali
c. Jumlah (cc) 600-800 ml < 600 ml
d. Keluhan
ELIMINASI
2
A. BAB
a. Frekuensi 1-2x sehari 1x sehari
b. Waktu Tidak tentu Tidak tentu
c. Warna Khas -
d. Konsistensi Padat -
e. Obstipasi Tidak ada -
f. penggunaan pencahar Tidak ada -
g. diare
Tidak ada -
(cantumkan:........cc)
h. melena Tidak ada -
i. stoma (colostomy,
Tidak ada -
ileustomy)
j. cara pengeluaran
Sendiri -
sendiri/dibantu
k. keluhan Tidak ada -
B. BAK
3x pempes 2x pempes
a. Frekuensi
b. jumlah urine output
3x ganti 2x ganti
(cc)
c. warna Kuning Kuning
d. ada bau/tidak Khas Khas
e. ada darah/hematuria Tidak ada Tidak ada
f. inkontinensia Tidak ada Tidak ada
g. penggunaan kateter Tidak ada Tidak ada
h. cara pengeluaran
Pempes Pempes
dibantu/sendiri
i. keluhan Tidak ada Tidak ada
ISTIRAHAT DAN TIDUR
3 9 jam 7 jam
a. waktu tidur malam
b. waktu tidur siang 3 jam 1 jam
c. lamanya - -
d. kebiasaan pengantar
Tidak ada Tidak ada
tidur
e. kebiasaan yang
dilakukan saat Tidur Tidur
istirahat
f. keluhan Tidak ada Tidak ada
 PERSONAL HYGINE
4
A. Mandi
a. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
b. penggunaan
sabun/tidak
c. air yang digunakan Air biasa Air hangat
d. melakukan
Dibantu Dibantu
sendiri/dibantu
B. ORAL HYGINE
2x sehari 1x sehari
a. Frekuensi
b. penggunaan pasta
Ya Ya
gigi/tidak
c. cara melakukan
Dibantu Dibantu
sendiri/tidak
C. MENCUCI RAMBUT
2x sehari Tidak
a. Frekuensi
b. penggunaan sampo
Ya Tidak
c. penggunaan air
AKTIVITAS BERMAIN
5 Pagi-siang Tidak
a. waktu bermain
b. jenis permainan - -
c. senang bermain
Kelompok -
sendiri/kelompok

8. Pengkajian Fisik
1) Penampilan umum : Penampilan umum baik
2) Pengkajian Nyeri : Tidak ada nyeri
3) Pengkajian Risiko Jatuh : Tidak terkaji
4) Pengukuran Pertumbuhan (Antropometri)
Berat Badan : 10 kg saat pengkajian
Tinggi Badan : 6,8 cm saat pengkajian
Lk : 44
5) Pengukuran Fisiologis
Suhu : 36,6 C
Nadi : 98x/menit
Respirasi Rate : 25x/menit
6) Penampilan Umum
Status Kesadaran : compos mentis
1) Kulit
Warna : Sawo Matang
Tekstur : hangat
Suhu : 36,6C
Turgor : Elastis
2) Kepala
 Rambut pasien tampak hitam, dan tidak ada lesi
3) Leher
Tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada kelainan pada leher
4) Mata
Tidak ada kotoran, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva
normal, pupil isokor, tidak terdapat oedem
5) Telinga
Bersih tidak ada lesi, pendengaran baik, bentuk normal tidak ada
kelainan
6) Hidung
Hidung pasien ada cairan, pernafasan 25 x/menit
7) Mulut dan Tenggorok
Bersih, tidak terdapat kotoran, mukosa bibir kering, bibir
simetris kiri dan kanan, dan tidak ada kelainan, tidak ada
pembesaran tonsil
8) Paru
I : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung, pernafasan 25x/menit
P : Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak
ada odema
P : Sonor
A : Irama pernafasan vesikuler
9) Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
palpitasi
P : Ictus cordis tidak teraba,dan tidak ada nyeri tekan
P : Redup
A : Suara jantung terdengar lup dup
10) Abdomen
I : Perut pasien simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada distensi
abdomen
P : Tidak ada pembesaran hati
P : Timpani
A : Suara peristaltik terdengar
11) Genetalia normal tidak ada kelainan
12) Anus normal terdapat lubang
13) Punggung dan Ekstrimitas
- Punggung tidak terdapat luka serta tidak ada lesi, tidak ada
kelaina pada tulang punggung
- Ekstremitas atas ataupun bawah tidak ada kelainan
9. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
a. Usia Infant – Pra sekolah (9 Bulan)
Menggunakan Borang Denver II atau KPSP, BB/TB,TDD
b. Usia Pra Sekolah (> 60 bulan) – Remaja
1) Kemandirian dalam bergaul (personal social)
 Anak dapat bermain dengan barang maupun anak lain yang
ada disekitarnya
2) Motorik halus adaptif
Anak mampu merespon
3) Motorik kasar
Anak belum bisaberdiri dan berjalan
4) Kognitif dan bahasa
Anak sudah bisa sedikit mengucapkan “mama papa” dan
anak sering menolak
10. Terapi dan pengobatan : Tidak ada

11. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Bakteri Bersihan jalan

Ibu pasien mengatakan nafas tidak efektif
anaknya batuk pilek Terhirup
sudah 2 hari yang lalu
terdapat dahak Menempel pada hidung
DO :
Suhu 36,6 Menginvasi sel
Akral hangat
Tampak rewel Respon pertahanan sel

Meningkatnya produksi
mukus

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2 DS : Ansietas Deficit
Ibu pasien mengatakan pengetahuan
ibu tidak mengetahui Perubahan pada kesehatan
tentang batuk pilek pada
anaknya Defisit pengetahuan
DO : ibu pasien tampak
bingung

12. Diagnosa keperawatan yang muncul beradasarkan prioritas

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses
infeksi
2) Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya
informasi
 11) Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Klien : An. A No Register:
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis:
Umur : 4 bulan
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
1. Menjelaskan tentang
Setelah 1. Jelaskan tentang 1. Agar ibu pasien
S:
1 Bersihan jalan mengerti tentang batu batuk pilek
dilakukan batuk pilek Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
nafas tidak pilek 2. Memonitor sputum
tindakan 2. Monitor sputum dan pilek, batuk berdahak dan sudah
efektif 2. Untuk memantau 3. Menganjurkan
keperawatan 3. Anjurkan asupan 2 hari
berhubungan banyaknya dan asupan cairan (air
diharapkan cairan (air
dengan proses pengeluaran sputum hangat)
bersihan jalan hangat) O:
infeksi 3. Untuk membantu 4. Memberikan edukasi
nafas efektif 4. Berikan edukasi - Suhu 36,6
meluruhkan dahak batuk pilek
dengan kriteria batuk pilek - Akral hangat
hasil 4. Membantu
- Tampak rewel
- Produksi meningkatkan
sputum pengetahuan terhadap A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
menurun batuk pilek pada anak
- Frekuensi P : Pertahankan intervensi
nafas
membaik
2 Defisit Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui 1. Mengidentifikasi S:
pengetahuan dilakukan kesiapan dan kesiapan pasien kesiapan dan Ibu pasien mengatatakan tidak paham
berhubungan tindakan kemampuan dalam menerima kemampuan tentang batuk pilek
dengan kurang keperawatan menerima informasi menerima informsi
terpaparnya diharapkan informasi 2. Untuk meningkatkan 2. Mengedukasi tentang O : Ibu pasien tampak bingung
 2. Edukasi tentang
tingkat pencegahan batuk pencegahan batuk
pengetahuan pilek pengetahuan ibu
pilek
membaik dengan 3. Sediakan materi tentang batuk pilek
3. Mensediakan materi
kriteria hasil dan pendidikan 3. Agar ibu psien A : Deficit pengetahuan
informasi dan pendidikan
- Kemampuan kesehatan mampu memahami
kesehatan
menjelaskan 4. Berikan 4. Agar ibu pasien P : Pertahankan intervensi
4. Memberikan
pengetahuan kesempatan mampu memahami
kesempatan untuk
tentang untuk bertanya tentang batuk pilek
bertanya
suatu topik