1.

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas klien
a. Nama (inisial) : Tn.A
b. Usia : 55 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan : S1
f. Alamat : Cihikeu, Bungbulang
g. Tanggal masuk : 18 Juli 2022
h. Tanggal pengkajian : 18 Juli 2022
i. Diagnosa medik : Op ORIF

j. No.RM : 01315676

2. Identitas Penanggung Jawab

a. N a m a :Ny. S
b. U s i a : 40 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Cihikeu, Bungbulang

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 4/6/22 sabtu jam 12
siang pasien mengedarai sepeda motor dengan istrinya memakai helm, pasien tabrakan
dengan mobil fuso menabrak ujung mobil dengan posisi berlawanan arah. Pasien tidak
ingat apa yang terjadi setelahnya, mengalami penurunan kesadaran
C. Keluhan Utama
Patah pada tangan kanan sejak tanggal 4/6/22
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 18 Juli 2022 klien mengeluh nyeri pada tangan kanan
bawah, setelah dilakukan pengkajian didapatkan data :
P : Nyeri bertambah ketika bergerak, nyeri berkurang saat terdiam
Q : Nyeri terasa tertusuk tusuk
R : bagian lengan kanan bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 8 (dengan rentang 0-10)
T : klien mengatakan nyeri timbul secara tidak menentu
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan ada riwayat operasi kepala (7/06/22

3. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit ini

E. Riwayat ADL ( Aktivity dally living )

N KEBUTUHAN SEBELU SESUDAH
O M SAKIT SAKIT
1. Nutrisi
a. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan Mandiri Sebagian
total/sebagian Mandiri Puasa
b. Fekuansi makan 3x sehari puasa
c. Porsi makan 1 porsi Tidak ada
d. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada
e. Makanan yang disukai Daging-
dagingan
2. Cairan
a. Intake
- Oral
1. Jumlah cc/hari 1500 cc/ 2000
2. Bantuan total/sebagain hari cc/hari
- Intravena
1. Jenis Sebagian Sebagian
2. Jumlah
b. Output
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Jumlah Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidsk ada

Tiak ada Tidak ada
3. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan/ Sebagiam Bantuan
sebagain
b. BAK 5x sehari >5x sehari
- Frekuensi Cair Cair
- Konsistensi Kuning Kuning
- Warna pekat keruh
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuamn/ Sebagian Sebagian
 sebagian
4. Personal hygine
a. Mandi
- Frekuensi 2x sehrai 1x sehrai
- Bantuan total Mandiri Sebagian
sebagian
- Kebiasaan Dikamar Dikamar
mandi mandi mandi
b. Gosok gigi 3x sehari 3x sehari
c. Cuci rambut 2x sehari 2x
d. Gunting kuku 1x seminggu
e. Ganti pakaian seminggu 1x
2x sehari seminggu
2x sehari 5
5. Istirahat Tidur
a. Lama tidur 8 jam 6 jam
b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
c. Ganguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Makan Tidak ada
6. Aktifitas
a. Mobilitas fisik Aktif Dibantu
b. Olahraga mandiri Tidak ada
c. Rekreasi Jalan kaki Tidak ada
Tidak ada

F. Data fsikologis
1. Gambaran diri / body image
Klien merasa bersyukur dengan anugrah tuhan yang telah diberikan kepadanya
2. Identitas diri
Klien adalah seorang laki-laki dan sebagai kepala rumah tangga
3. Peran
Klien berperan sebagai suami
4. Ideal diri
Klien mengatakan walaupun sedang sakit harus semangat demi anak dan istri
5. Harga dri
Klien merasa percya diri setelah di op akan sembuh dari sakit yang dideritanya
G. Data Sosial
Klien mengatakan datang ke RSUD Dr Slamet bersama istrinya
H. Data Sepritual
Klien mengatakan beragama islam dan melaksanakan solat 5 waktu
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : Baik GDS E : 4 M : 6 V : 5 ( composmentis )
2. Tanda-tanda vital
TTV PRE OP INTRA OP POST OP
Suhu 36,7 Tidak terkaji 36,4
Nadi 96x/menit 96x/menit 96x/menit
 Pernafasan 20x/menit 70x/menit 20x/menit
Tekann Darah 130/70 mmHg 156/81 mmHg 156/81 mmHg
Tinggi badan 158 cm 158 cm 158 cm
Berat badan 54 kg 54kg 54kg
3. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk
dada simetris.warna kulit tidak ada sianosis, frekuensi nafas 20x/menit
Palpasi : Pergerakan dinding dada normal
Perkusi : lapang paru terdengar sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada kelainan, suara nafas baik
4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada nyeri dada, sianosis
Palpsi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas jantung terdengar
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
5. Sistem pencernaan
Inspeksi : tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada suara abnormal
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
6. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : akral hangat crt <2 detik
7. Sistem integumen
Inspeksi : Tugor kulit normal tidak terdapat luka
terdapat edema.
8. Sistem endokrin
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
9. Sistem reproduksi
Inspeksi : tidak terpasang kateter
J. Pemeriksaan penunjang
No Rm : 01315676
Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
Alamat : Cihikeu, Bungbulang
Jenis anastesi : Regional anestesi
Ruangan : R.02 OK
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal : 18 juli 2022

Pemeriksaan Laboratorium

No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan
 1. Hematologi
Masa perdarahan/BT 1’ Menit 1–3
Masa pembekuan/CT 7,30’ Menit 5 – 11
Hemoglobin 13,00 g/dL 13.0-16.0
Hematokrit 39 % 40-52
3
Leukosit 5.800 mm 3.800-10.6000
Trombosit 338.000 mm3 15.000 – 450.000
Eritrosit 4,21 Juta/mcL 4,1 – 5,5

TERAPI MEDIS

Jenis terapi Dosis Cara pemberian obat

Cairan Rl 20 IV
tts/mnt
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Keterolac 3 x 90 IV
mg
Omeprazole 1 x 40 IV
mg

K. Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. Post OP Trauma Nyeri Akut
Ds : Klien mengeluh nyeri langsung/tidak
pada tangan sebelah kanan langsung
Do : ↓
 Klien meringis
kesakitan fraktur
 klien sulit tidur ↓
 TTV
S :36,4
Tindakan bedah
N : 96x/menit
RR : 20x/menit ↓
TD : 156/81 mmHg Post op
↓
Pembengkakan
 ↓
Imobilitas
↓
Nyeri akut

2. Intra OP Trauma langsung/tidak Hipovolemia

Ds: Tidak dapat dinilai karena langsung
pasien sedang dalam pengaruh
ansietas ↓
Do:
Tindakan pembedahan ORIF- fraktur
Pemanatauan TTV selama OP
1. jam 10.00 : TD : 176/81 ↓
mmHg N: 57x/menit R:
20x/menit SP02: 98%
2. Jam 10.15 : TD: 150/88
Tindakan bedah
mmHg N: 50x/menit R:
20x/menit SPO2: 96% ↓
3. Jam 10.30 TD : 130/69
mmHg N: 56xmenit R: Intra op
20x/menit SPO2: 96%
4. Jam 10.45 TD: 121/59 ↓
N:54x/menit R: 20x/menit
SPO2: 97% Perdarahan
5. 11.00 TD: 130/61 mmHg N: ↓
54x/ment R: 20x/menit SPO2:
98%
 Membran mukosa Hipovolemia
kering
 CRT >3 detik

3. . Pre OP Trauma langsung/tidak Ansietas

Ds: langsung
1. Klien mengatakan
bingung ↓
2. Sulit konsentrasi
3. Klien mengstsksn fraktur
khawatir dengan
keadaan saat ini ↓
Do : Klien tampak gelisah
-Kesadaran composmentis
-TD: 130/70 mmHg
Tindakan bedah
-S: 36˚c
-N: 80x/menit ↓
-SPO2: 98
- klien tampak tegang Pre op
K
e ↓
s
 a Defisit pengetahuan
d
a ↓
r
a Ansietas
-

L. Diagnosa keperawatan
Pre op
1. Ansietas b.d kurangnya pengetahuam atau informasi, ditandai dengan
Ds :
- Klien mengatakan bingung
- Klien mengatakan sulit berkonsentrasi
- Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini
Do : Klien tampak gelisah
Intra OP
2. Hipovolumia b.d perdarahan indra operasi
Ds : -
Do :
 Membran mukosa kering
 CRT >3 detik
Post OP
3. Nyeri akut b.d adanya proses inflamasi ditandai dengan :
Ds : klien mengeluh nyeri
Do: Klien tampak meringis kesakitan

M. Perencanaan keperawatan
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Nyeri akut b.d adanya Tingkat nyeri : Manajemen
proses inflamasi Tujuan: nyeri
ditandai dengan : Setelah dilakukan Observasi: 1. Untuk
Ds : Klien mengeluh tindakan 1. Identifikasi mengetahui
nyeri pada tangan keperawatan lokai tindakan dan obat
sebelah kanan selama 1x24 jam karakteristik, yang akan diberikan
Do : diharapkan tingkat durasi, 2. Untuk
 Klien nyeri menurun frekuensi, mengetahui tingkat
meringis dengan kriteria kualitas, nyeri pasien
kesakitan hasil : intensitas nyeri 3. Memahami
  klien sulit 1.Tidak mengeluh 2. Identifikasi pasien dalam
tidur nyei skala nyri mengungkapkan
 TTV 2. Meringis 3. Identifikasi nyeri
S :36,4 menurun respon non- 4. agar nyeri bisa
N : 96x/menit 3. Gelisah verbal terkontrol
RR : 20x/menit menurun 4. identifikasi 5. Mengetahui
TD : 156/81 mmHg 4 Perasaan takut faktor yang respon pasien
mengalami cedera memperberat terhadap terapi
berulang menurun dan komplementer
memperingan 6. mengurangi nyeri
nyeri dengan cara non
5. Monitor farmakologi
keberhasilan 7. Membantu
terapi mengurangi rasa
komplementer nyeri pasien
yang sudah 8. Mengurai nyeri
dilakukan dengan cara non
TERAPEUTIK farmakologi
6. Berikan 9.
teknikn non Menguranngidengan
farmakologi cara farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
EDUKASI
7. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
8. Ajarkan
teknin non
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
KOLABORASI
9. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Risiko hipovolumea Setelah dilakukan Manajemen
b.d perdarahan intra tindakan hypovolemia
operasi keperawatan (I.03116).
Ds: Tidak dapat Status cairan Observasi :
dinilai karena pasien (L.0328) membaik .1 Periksa tanda 1. agar mengetahui
sedang dalam dengan Kriteria dan gejala tindakan atau obat
pengaruh ansietas yang diberikan
Hasil : hipovolemia.
Do:
1 Kekuatan nadi 2 Monitor intake
Tindakan 2. menjaga TTV dan
pembedahan ORIF- meningkat. dan output tingkat kesadaran
Pemanatauan TTV 2 Membrane cairan. pasien
selama OP mukosa lembap. Terapeutik :.
 1. jam 10.00 : TD : 3 Frekuensi nadi 3 Berikan 3. menaikkan
176/81 mmHg N: membaik. asupan cairan tingkat cairan yang
57x/menit R: 4 Tekanan darah oral menurun
20x/menit SP02: 98% membaik. Edukasi :
2. Jam 10.30 : TD: 4 Anjurkan 4. menaikkan
150/88 mmHg N: 5 Turgor kulit tingkat cairan yang
memperbanyak
50x/menit R: membaik. menurun
asupan cairan
20x/menit SPO2:
oral.
96% 6. menaikkan
3. Jam 10.45 TD : 5 Anjurkan tingkat cairan yang
130/69 mmHg N: menghindari menurun
56xmenit R: perubahan posisi
20x/menit SPO2: mendadak.
96% Kolaborasi :
4. Jam 11.00 TD:
121/59 N:54x/menit 6. kolaborasi
R: 20x/menit SPO2: pemberian
97% cairan IV
5. 11.30 TD: 130/61
mmHg N: 54x/ment
R: 20x/menit SPO2:
98%
 Membran
mukosa
kering
 CRT >3 detik

3. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1.Observasi ttv 1. untuk mengetahui

kurangnya tindakan dan keadaan kondisi pasien
pengetahuan atau keperawatan pasien 2. mengontrol sesasi
informasi ditandai selama 1x24 jam 2. jelaskan klien dalam
dengan : cemas dapat prosedur mengurangi
Ds : teratasi dengan termasuk sensasi ketakuan
1. Klien kriteria hasil yang akan 3. agar klien mampu
mengatakan klien mampu diraakan kien mengtur cemas
bingung mengurangi rasa selama prosedur sebelum
2. Klien cemas 3.. beri motivasi pembedahan
mengatakan 2.klien mampu pada klien
sulit mengontrol rasa terkait
berkonsentrasi cemas pembedhan yang
3. Klien 3.mengidentifikasi akan dilakukan
mengatakan mengungkakan 4. Intruksi klien
khawatir dan menunjukan untuk
Do : Klien tampak teknik untuk mwnggunakan
gelisah mengontrol cemas teknik
-Kesaaran distraksasi
composmentis silaksasi
-TD: 130/70 mmHg
-S: 36˚c
-N: 80x/menit
-SPO2: 98
- klien tampak tegang

N. Implementasi dan Evaluasi

NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. 07 Juli 2022 1. Mengobservasi ttv S : Nyeri pada
Jam 10.00 dan keadaan klien tangan kanan bwah
2. Menjelaskan O : CM, sakit
prosedur termsuk ringan
sensasi yang akan TD : 130/77
dirasakan klien N : 70x/menit
selama prosedur RR : 20x/menit
3. Memberi motivasi S : 36,7˚C
pada klien terkit SP02 : 95%
pembedahan yang A :Post ORIF
akan dilakukan P : Pro
reancstomosis
ileum
2. 08 Juli 2022 1. Mengidentifikasi S : Nyeri LO ,
Jam 10.30 nyeri non verbal pusing
2. Mengidentifikasi O : CM, sakit
lokasi nyeri, ringan
karakteristik dan TD : 120/70
intensitas nyeri mmHg
3. Mengidentifikasi N : 74x/menit
skala nyeri RR : 20x/menit
4. Mengidentifikasi S : 36,4˚c
faktor yang Spo2 : 99%
memperhambat A : post ORIF
dan P:
memeperingan Ceftriacon
nyeri keterolac
Ceftri