STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Manurih/ Berkebun Sawit
Agama : Islam :
Alamat : Anjir Serapat Baru Rt. 04 KM 8,5 Kuala Kapuas
No. Medical Record : 1599xx
Tanggal Masuk : 26 November 2019
Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2019
Diagnosa Medis : Ganggren DM Pedis Sinestra

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak menantu
Alamat : Anjir Serapat Timur Km.14

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakaan kaki sebelah kiri terasa nyeri dan bengkak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
10 hari sebelum masuk RS Klien mengeluh punggung kaki kiri
bengkak dan nyeri. Awalnya kakinya terdapat bisul kecil lama-
lama melepuh seperti kena api kemudian pecah dan menjadi
luka dan memerah, bengkak. Luka makin lama makin melebar,
teras nyeri dan keluar nanah dari luka tersebut. Akhir-akhir ini
klien sering merasa lemas, cepat lelah dan pusing. Klien
mengatakan kakinya sering merasa kesemutan. Pada tanggal
26 november 2019 jam 21.00 wib klien di bawa oleh keluarga
ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan karena
sebelumnya klien mengeluh mual(+), muntah 1x lendir, dan
tidak nafsu makan,dan di cek gula darah oleh Perawat
Puskesmas Gds : 500mg/dls dan dianjurkan untuk dibawa ke
RS. Pada saat pengkajian hari kamis 05 Desember 2019 jam
09.30 wib Klien mengatakan rasa nyeri pada kaki yang di balut
perban, pada luka kaki klien masih basah dan klien merasa
lemah, mual (+), muntah (-).sebelumnya pasien telah
dilakuakan Operasi Debridemen pada tgl 28 november 2019 di
OK Sentral dan pada hari ini di rencanakan Operasi
Debridement ulang lagi jam 12.00 wib.
P : Gangren diabetis mellitus pada punggung kaki kiri
Q :Nyeri seperti terbakar dan terasa perih.
R : Nyeri bersifat lokal di daerah ekstermitas bawah daerah
Pedis (S) grade 3-4 regio dorsal medialis.
S : Skala nyeri sedang (4)
T : nyeri hilang timbul, durasi sekitar 15 menit, Kadang nyeri
terjadi pada saat digerakkan dan nyeri berkurang jika tidak
digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti balutan.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan bahwa dia tidak pernah mengalami sakit
seperti yang dideritanya ini, tidak pernah memeriksakan diri di
pelayanan kesehatan dan dan tidak pernah di rawat di Rumah
Sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
Diabetes Melitus maupun penyakit lain nya
5. Genogram
Keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan.

Genogram 3 generasi

X X X X
X

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

X : Meninggal : Klien

: Tinggal satu rumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB: 55 kg BB:49 kg
b. Diet TB:160 cm TB: 160 cm
c. Kemampuan
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
- bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

d. Frekuensi 3xsehari 3xsehari (Diet

DM 1900kl/hr
e. Porsi makan Cukup ½ porsi
f. Makanan yang Tidak ada makanan
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
- oral
Jenis Air putih,teh Air putih,teh
Jumlah....cc/hari 6-7 gelas/hari 3-4 gelas/hari
Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

- intravena Inf. Nacl 0,9 %:

Jenis RL 2:1 = 20 tpm
Jumlah....cc/hari 1500cc/hr

b. Output
Muntah (-) Muntah (-),
Jenis
Mual (+)
Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
a. BAB 2 hari sekali
Frekuensi 1x sehari
Padat
Konsistensi Padat
Kuning
Kuning
Warna
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan Bantuan
Tidak
keluarga
Bantuan total/sebagian
4-6x/hari
7-8x/hari
b. BAK Kuning teh
Frekuensi Kuning jernih
1000cc
Warna
1600 cc
Tidak ada
Jumlah (dalam cc)
Tidak ada
Bantuan
Keluhan keluarga

Tidak ada

Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00wib 22.00wib
b. Lama tidur 8 jam 7-8 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Kadang-kadang
terbangun
karena nyeri
kaki
e. Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada Tidak ada

5 Personal Hygiene
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Mandi (frekuensi, 2x/hari Seka air hangat
bantuan total/sebagian) (mandiri) (bantuan)
b. Gosok gigi (Frekuensi) 3x/ hari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x/minggu Tidak ada
d. Gunting kuku 1x/minggu Tidak ada
e. Ganti pakaian (frekuensi 2x/hari 1x/hari
perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Baik Tirah baring,
duduk,ke wc
dibantu keluarga
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Tidak ada Tidak pernah

Skala aktivitas :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

E. Data Psikologis
Klien terlihat pasrah dengan kondisi kesehatan yang mengalami
perubahan. Klien mengatakan hanya bisa bersabar dengan musibah
yang menimpa dirinya.

F. Data Sosial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan
keluarga baik, orang terdekat klien istri dan anak-anak klien,
hubungan klien dengan tetangga dan orang-orang disekitar sangat
 baik, keluarga klien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan
biaya rumah sakit karena biaya semuanya ditanggung oleh BPJS.
Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik dan cukup aktif.

G. Data Spiritual
Klien beragama islam, keluaga klien selalu mendoakan
kesembuhan klien karena keluarga percaya hanya Allah SWT yang
maha menyembuhkan penyakit yang dialami klien. Klien
mengatakan kalau dirumahnya, dia selalu melakukan ibadah dan
berdoa, tapi saat di rumah sakit klien hanya dapat berdoa.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum klien : lemah, klien dapat melakukan
aktivitas sederhana seperti duduk, makan dan ke kamar mandi
tetapi dibantu oleh keluarga.
2. Pemeriksaan (B1 – B6)
a. B1 (Breathing)
Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas teratur,irama
reguler, pergerakan dinding dada normal, tidak
ada tarikan otot bantu, RR:20x/menit, keluhan
sesak (-), batuk (-),tidak ada nyeri saat bernafas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi : sonor (paru kanan dan kiri normal )
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

b. B2 (Blood)
Inspeksi: Dada terlihat simetris dextra dan snistra, tidak terlihat
ictus kurdis dan tidak ada bekas luka pada daerah dada klien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT < 3detik, Tugor kulit
normal
 Perkusi : Terdengar bunyi redup

Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal (lub dup, lup

dup)
Tanda-tanda vital klien

 Temperature : 36,5°C
 Pulse : 90x/menit
 Respiratory : 20x/menit
 Sphygmomanometer : 120/70 mmHg
 GDP : 107 mg/dl

c. B3 (Brain)
Inpeksi : kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, tidak ada
keluhan nyeri kepala, pupil isokor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pengkajian syaraf cranial :
N I Olfaktorius : tidak ada gangguan penciuman
N II Optikus : tidak ada gangguan penglihatan
N III Okulotorius,N IV Troklearis, N V Trigeminus, dan N VI
Abdusen : tidak terjadi gangguan
N II Fasialis : wajah simetris
N VIII Vestibulokoklearis : tidak ada gangguan pendengaran
N IX Glosofaringeus dan N X Vagus : tidak ada gangguan
menelan
N XII Hipoglasus : lidah tidak terjadi deviasi pada salah satu
sisi, pergerakan lidah tidak terganggu.

d. B4 (Bledder)
 Inpeksi : tidak terpasang kateter, tidak ada pembesaran
kandung kemih, tidak ada lesi.
BAK 4-6 x/hari dengan konsistensi warna kuning, bau
khas, klien ada BAB 2 hari sekali.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

e. B5 ( Bowel)
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat karies, tidak terpasang
NGT, mual (+), muntah (-), tidak sakit menelan,
bentuk abdomen simetris. Abdomen tidak asites,
makan 3x/hari serta inteke cairan kurang lebih
1000cc/24jam.
Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/menit

f. B6 (Bone)
Inspeksi : lemas karena pada ekstermitas bawah, kekuatan otot
Ektremitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan
dengan kiri, terdapat keterbatan gerak, tampak terpasang infus
Nacl: RL =2:1 20 tpm, pada tangan kanan. Mobilisasi dibantu
keluarga.
Skala otot

5 5
4 5
Keterangan :
0: tidak mampu bergerak
1: jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi
 2: dapat menggerakan otot atau bagianyang lemah sesuai
perintah
3: dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
4: dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
5: bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang sempal.

Post Debridement tgl 28 November 2019 dan pengkajian Pre

Operasi Debridement tgl 05 Desember 2019
Pergerakan sendi terbatas karena terdapat Gangren diabetik pedis (S)
grade 3-4 fase inflamasi Regio dorsalis medialis dengan
panjang kurang lebih 17 cm, kedalaman luka 2 cm dan lebar
kurang lebih 10 cm pada luka terlihat tendon dan otot pada
bagian dorsal medialis, luka tampak masih basah dan kotor,,
nekrotik (+), pus (+), hole (+), odor (+), granulasi (-),
bleeding (+), slough (+), disekitar luka kehitaman dan
mengelupas, kulit sekitar luka terasa hangat, tidak terdapat
krepitasi.

I. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Tanggal 26 november 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,9 12,00-17,4 g/dl
Lekosit 17,63 5,00-10,00 Ribu/ul
Eritrosit 3,98 4,00-5,50 Juta/ul
Hematokrit 33,1 36,00-52,0 Vol%
Trombosit 374 150-400 Ribu/ul
RDW-CV 13,2 0.0 -16,0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 83,1 76,0-96,0 fl

MCH 29,8 27,0-32,0 Pg

MCHC 35,9 30,0-35,0 %
Kimia

HbsAg NR Non Reaktif

HIV NR Non Reaktif
Clothing Time 9 menit 0 4-10 menit Menit,detik
detik
Bleeding Time 1menit 30 1-3 menit Menit,detik
detik
Hati
SGOT 23,3 5,0-37,0 U/l
SGPT 19,9 0,0-50.0 U/l
Ginjal
Ureum 55,6 13,0 – 43,0 Mg/dl
Creatinin 1,09 0,70– 1,40 Mg/dl

Elektrolit
Natrium 133 135 - 146 Mmol/l
Kalium 3,4 3,4-5,5 Mmol/l
Chlorida 108 96-100 Mmol/l
GULA DARAH
GDS J.20.45wib 419 < 200 Mg/dl GOD-PAP
26/11/19
GDS 238 <200 Mg/dl
27/11/19
GDP J.06.00wib 107 <200 Mg/dl
05/12/19
GD2JPP 101 <200 Mg/dl
J.09.00wib
05/12/19
GDP J.06.00wib 97 <200 Mg/dl
06/12/19
GD2jpp 176 <200 Mg/dl
j.09.00 wib
06/12/19

Albumin
Albumin 1,96 3,80-5,10 g/dl
02/12/19
Albumin 3,15 3,80-5,10 g/dl
04/12/19

2. Pemeriksaan (Rontgen)
Hasil tidak ada pembesaran jantung dan funsi paru dalam batas
normal.
3. Pemeriksaan EKG
Hasil gambaran EKG dalam batas normal.
 4. Therapy
 Diet DM 1900kl/hari
 Infus Nacl 0,9% : RL 2:1 = 20 tpm
 Cek GDP dan GD2JPP
 Post Debridement tgl 28 November 2019
 Pre operasi Debridement tgl 05 Desember 2019
 Perawatan luka setiap hari
 Obat-obatan yang di berikan
Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Pemberian
Pycin 750 mg 3x1gr IV
Lansoprazole 40 mg 2x1vial IV
Metronidazole 500mg 3x500mg IV
20mg 3x1 ampul IV
Metamizole
SC
Novoravid 50 ui 3x 6ui
SC
Lavemir
50 ui 1x 10 ui
Albumin inf 100mg(20%) 1xpemberian IV

Tgl 5/12/19 dan tgl 6/12/19

Nama Obat Komposisi Dosis Cara Pemberian

Pycin 750 mg 3x1gr IV
Metronidazole 500mg 3x500mg IV

Metamizole
20mg 3x1 ampul IV
Novoravid 3x 6ui SC
50 ui
SC
Lavemir 50 ui 1x 10 ui
 Tramadol 50mg 2x1tab oral

I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengeluh punggung kaki Adanya luka Kerusakan
kiri bengkak dan nyeri.klien ganggren integritas jaringan
mengatakan hari ini akan di lakukan pada
operasi ulang lagi. ekstremitas,
DO: gangguan
KU : Lemah sirkulasi
Kesadaran: Composmentis
GCS :4-5-6
 Post Debridement tgl 28 November
2019
Gambaran klinis luka: (pre operasi )
terdapat Gangren diabetik pedis (S)
grade 3-4 fase inflamasi Regio
dorsalis medialis dengan panjang
kurang lebih 17 cm, kedalaman luka 2
cm dan lebar kurang lebih 10 cm pada
luka terlihat tendon dan otot pada
bagian dorsal medialis, luka tampak
masih basah dan kotor,, nekrotik (+),
pus (+), hole (+), odor (+), granulasi
(-), bleeding (+), slough (+), disekitar
luka kehitaman dan mengelupas, kulit
sekitar luka terasa hangat, tidak
 terdapat krepitasi.

Hasil lab albumin: 3,15g/dl

2. DS : Klien mengatakan rasa nyeri pada adanya Gangguan rasa
kaki yang di balut perban gangren, nyaman (nyeri)
iskemik
DO : jaringan
- Skala nyeri ringan yaitu 4 (sedang)
Nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat

- Klien tampak meringis

- TTV:
TD = 120/70 mmHg
N = 90 x/menit
R = 22 x/menit
T = 36,5°C

3. DS: Penurunan Ketidakefektifan

-Klien mengatakan sering merasa sirkulasi perfusi jaringan
lemas, cepat lelah dan pusing. darah ke perifer
-Klien mengatakan kakinya sering perifer
merasa kesemutan
DO:
-KU :Lemah
- Kesadaran: Composmentis
GCS :4-5-6, CRT< 3detik
TD = 110/70 mmHg
 N = 90 x/menit
R = 22 x/menit
T = 36,5°C
 Diet DM 1900kl/hari
 Infus Nacl 0,9% : RL 2:1 = 20 tpm
 Kulit sekitar luka teraba hangat
 Tugor kulit normal

4. DS: Hiperglikemia Risiko

Klien mengatakan merasa lemes dan ketidakstabilan
kakinya sering merasa kesemutan. kadar glukosa
DO : darah
-KU :Lemah
- Kesadaran: Composmentis
GCS :4-5-6, CRT< 3detik
GDS:419mg/dl
TD = 120/70 mmHg
N = 90 x/menit
R = 22 x/menit
T = 36,5°C
-klien tampak lemah
-Diet DM 1900kl/hari

5. DS: kelemahan Intoleransi

Klien mengatakan aktivitas dibantu dan aktivitas
keluarga dan badan terasa lemah keterbatasan
DO : aktivitas
-Klien tampak lemah
-Dalam memenuhi aktivitas klien
dibantu keluarga
-Skala aktivitas 2
 -Skala otot

5 5
4 5

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Penurunan sirkulasi
darah ke perifer
2. Kerusakan integritas jaringan b/d Adanya luka ganggren pada
ekstremitas, gangguan sirkulasi
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d adanya gangren, iskemik
jaringan.
4. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d Hiperglikemia.
5. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan dan keterbatasan aktivitas
III. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Ketidakefektif Tujuan : Setelah dilakukan 1.Lakukan pengkajian
an perfusi tindakan keperawatan komprehensif terhadap
jaringan selama 2x24 jam sirkulasi perifer
perifer b/d ketidakefektifan perfusi
2.Pantau tingkat
Penurunan jaringan perifer dapat
ketidaknyamanan atau nyeri
sirkulasi darah adekuat dengan kriteria
saat melakukan latihan fisik
ke perifer hasil:
1.Pengisian kapiler jari 3. Berikan cairan elektrolit,
baik zat gizi dan oksigen sesuai
2.Parestesia membaik indikasi dan pantau status
3.Kebas dan kesemutan cairan termasuk asupan
berkurang dan haluaran
4.Suhu ujung kaki dan 4. Lakukan kolaborasi
tangan hangat dengan spesialis
perawatan luka jika
ada ulserasi arteri atau
vena.
5. Monitor parestesia
dengan tepat , kebas,
kesemutan, hipotesia
dan tingkat nyeri.
6. Pantau tromboflebitis
dan thrombosis vena
profunda
7. Pantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis,
sepatu dan pakaian
8. Anjurkan pasien atau
keluarga untuk
memantau posisi
bagian tubuh saat
pasien mandi, duduk,
berbaring atau
mengubah posisi
9. Ajarkan pasien atau
keluarga untuk
memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas
kulit
10 Dorong latihan rentang
pergerakan sendi aktif
dan pasif, terutama
pada ekstremitas
bawah, saat tirah baring
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
2. Kerusakan Tujuan: Setelah 1.
integritas dilakukan tindakan 2x
jaringan b/d 24 jam diharapkan 1. Kaji luka dan keadaan luka :
Adanya luka luka klien membaik lokasi, dimensi, kedalaman
ganggren pada Dengan kriteria hasil : luka, karakteristik, warna
ekstremitas, a. Granulasi cairan, granulasi, jaringan
gangguan b. Pembentukan nekrotik, tanda-tanda infeksi,
sirkulasi bekas luka dan bau.
c. Berkurangnya
2. Ukur luas luka yang sesuai
odema sekitar luka
d. Nekrosis dan pus 3. Rawat luka dengan baik dan
berkurang benar membersihkan luka
e. Bau khas gangren secara aseptik menggunakan
berkurang larutan normal saline, angkat
sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi
jaringaan yang mati.

4. Pertahankan teknik balutan

steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat

5. Ganti balutan sesuai dengan

jumlah eksudat dan drainase
dan reposisi klien setidaknya
2jam dengaan tepat

6. Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan
 luka sesuai prosedur
perawaatan.

7.Anjurkan pasien dan

keluarga mengenai tanda-
taanda infeksi.

8.Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada
luka
9. Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet DM dan gizi
mempercepat penyembuhan
luka
10. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus dan
pemeriksaan gula darah dan
pemberian antibiotik.
11. Dokumentasi ukuran
luka, lokasi dan tampilan.

No Diagnosa NOC NIC

 Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1.
nyaman (nyeri) tindakan keperawatan 1. Kaji skala, kwalitas, lokasi dan
b/d adanya selama 2x24 jam, durasi nyeri
gangren, diharapkan nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
iskemik berkurang sampai
jaringan. hilang dengan hasil 3. Lakukan validasi perasaan dan
kriteria: emosi klien mengenai status
- Melaporkan bahwa kesehatan saat ini
nyeri berkurang
4.Ajarkan teknik manajemen
- Skala nyeri kurang
nyeri nonfarmakologi
dari 3
- Klien mampu 5. Lakukan dan ajarkan tindakan
melakukan aktivitas untuk meningkatkan
kenyamanan (masase,
perubahan posisi)
6. Kolaborasi dengan tim medis
lain dalam pemberian terapi

No Diagnosa NOC NIC

 Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
4. Risiko Tujuan : Setelah 1.Monitoring kadar glukosa darah
ketidakstabilan dilakukan tindakan
2.Monitoring tanda dan gejala
kadar glukosa keperawatan selama
hiperglikemia, poliuri, polidipsi,
darah b/d 2x24 jam diharapkan
polifagi ,kelelahan, mata kabur dan
Hiperglikemia. kadar glukosa darah
sakit kepala.
klien stabil dengan
Kriteria hasil : 3.Monitoring tekanan darah
- Kadar glukosa darah ortostatika dan nadi.
terkontrol
4.Identifikasi pemicu hiperglikemia
- Kadar glukosa darah
dalam rentang 5.Ajarkan klien cara mencegahan,
normal Gd puasa mengenalidan manajemen
(70-110),GD hiperglikemia.
sewaktu (<200)
6.Fasilitasi klien untuk diet dan
latihan fisik

7.Ajarkan pemberian insulin mandiri

8.Kolaborasi pemberian insulin

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
5. Intoleransi Tujuan : Setelah 1.Jelaskan pada klien penyebab
aktivitas b/d dilakukan tindakan dari kelemahan.
kelemahan dan keperawatan selama
2.Dekatkan peralatan dan
keterbatasan 2x24 jam Toleransi
kebutuhan sehari-hari klien
aktivitas aktivitas pada klien
ketempat yang mudah dijangkau
meningkat dengan
klien
Kriteria hasil:
-Keadaan umum klien 3.Ajarkan klien melakukan
membaik aktivitas secara bertahap
-Klien dapat memenuhi
4.Libatkan keluarga vdalam
aktivitas dengan
memenuhi ADL klien sesuai
bantuan minimal
kebutuhan
-Skala aktivitas 1.
5.Monitor respon klien terhadap
aktivitas (adakah
keletihan/kelemahan yang
berlebihan,diaforesis)

6.Monitor kesiapan klien untuk

melakukan aktivitas.
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kamis,05/12/19 Pre Op
Debridement, Jam 09.00 wib
1. Ketidakefektif 1.Melakukan pengkajian S:
an perfusi komprehensif terhadap -Klien mengatakan sering
jaringan perifer sirkulasi perifer merasa lemas, cepat lelah dan
b/d Penurunan pusing.
2..Memantau tingkat
sirkulasi darah -Klien mengatakan kakinya
ketidaknyamanan atau nyeri
ke perifer sering merasa kesemutan
saat melakukan latihan fisik
O:
3.Memberikan cairan -KU :Lemah
elektrolit, zat gizi dan - Kesadaran: Composmentis
oksigen sesuai indikasi dan GCS :4-5-6, CRT< 3detik
pantau status cairan termasuk TD = 120/70 mmHg
asupan dan haluaran N = 90 x/menit
R = 22 x/menit
4.Melakukan kolaborasi
T = 36,5°C
dengan spesialis perawatan
 Diet DM 1900kl/hari
luka jika ada ulserasi arteri
 Infus Nacl 0,9% : RL 2:1 =
atau vena.
20 tpm
7. Memonitor parestesia A : Masalah belum teratasi
dengan tepat , kebas,
kesemutan, hipotesia dan P: Intervensi dilanjutkan 1-10
tingkat nyeri.
8. Memantau tromboflebitis
dan thrombosis vena
profunda
9. Memantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis, sepatu
 dan pakaian
10. Menganjurkan pasien atau
keluarga untuk memantau
posisi bagian tubuh saat
pasien mandi, duduk,
berbaring atau mengubah
posisi
9. Mengajarkan pasien atau
keluarga untuk memeriksa
kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan
integritas kulit

10.Mendorong latihan rentang

pergerakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat tirah
baring

Tgl:05/12/19 PRE OPERASI Jam 09.30 wib

2. Kerusakan 1.Mengkaji luka dan keadaan S : Klien mengeluh punggung
integritas luka : lokasi, dimensi, kaki kiri bengkak dan nyeri,
jaringan b/d kedalaman luka, klien mengatakan hari ini
Adanya luka karakteristik, warna cairan, akan di lakukan operasi ulang
ganggren pada granulasi, jaringan nekrotik, lagi.
ekstremitas, tanda-tanda infeksi, dan bau. O:
gangguan KU : Lemah
2. Mengukur luas luka yang
sirkulasi Kesadaran: Composmentis
sesuai
GCS :4-5-6
3. Merawat luka dengan baik Gambaran klinis
dan benar membersihkan luka :terdapat Gangren
 luka secara aseptik diabetik pedis (S) grade 3-4
menggunakan larutan normal fase inflamasi Regio dorsalis
saline, angkat sisa balutan medialis dengan panjang
yang menempel pada luka kurang lebih 17 cm,
dan nekrotomi jaringaan kedalaman luka 2 cm dan
yang mati. lebar kurang lebih 10 cm
pada luka terlihat tendon dan
4. Mempertahankan teknik
otot pada bagian dorsal
balutan steril ketika
medialis, luka tampak masih
melakukan perawatan luka
basah dan kotor,, nekrotik
dengan tepat
(+), pus (+), hole (+), odor
5. Mengganti balutan sesuai (+),granulasi (-), bleeding
dengan jumlah eksudat dan (+), slough (+), disekitar luka
drainase dan reposisi klien kehitaman dan mengelupas,
setidaknya 2jam dengaan kulit sekitar luka terasa
tepat hangat, tidak terdapat
krepitasi.
6. Mengajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan Hasil lab albumin: 3,15g/dl
luka sesuai prosedur A: Masalah belum teratasi
perawaatan.
P: Intervensi dilanjutkan 1 - 11
7.Menganjurkan pasien dan
keluarga mengenai tanda-
taanda infeksi.

8. Memberikan posisi yang

mengurangi tekanan pada
luka
9.Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet DM dan gizi
mempercepat penyembuhan
 luka

10.Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian
antibiotik.Yaitu pemberian
obat

- Injeksi Pycin 750mg/iv jam

12.00wib

- Drif Metronidazole 500mg/iv

jam 12.00 wib

11.Mendokumentasikan ukuran
luka,lokasi dan tampilan.

3. Gangguan rasa 1. Mengkaji skala, kwalitas, S :

nyaman (nyeri) lokasi dan durasi nyeri Klien mengatakan rasa nyeri
b/d adanya pada kaki yang di balut perban
2. Mengobservasi tanda-tanda
gangren,
vital
iskemik O:
jaringan. 3.Melakukan validasi perasaan P : Gangren diabetis mellitus
dan emosi klien mengenai pada punggung kaki kiri
status kesehatan saat ini Q :Nyeri seperti terbakar dan
terasa perih.
4.Mengajarkan teknik
R : Nyeri bersifat lokal di
manajemen nyeri
daerah ekstermitas bawah
nonfarmakologi yaitu dengan
daerah Pedis (S) grade 3-4
cara teknik relaksasi napas
regio dorsal medialis.
dalam yaitu tarik napas dari
S : Skala nyeri sedang (4)
hidung keluarkan dari mulut
Nyeri ringan nyeri sedang nyeri

5.Melakukan dan mengajarkan berat

tindakan untuk meningkatkan

 kenyamanan yaitu Posisi
pasien supinasi, dan
terkadang semi fowler
6.Kolaborasi dengan tim medis T : nyeri hilang timbul,
lain Obat yang diberikan durasi sekitar 15 menit
injeksi metamizole 20mg jam - Klien tampak meringis
12.00 wib - TTV:
TD = 120/70 mmHg

N = 90 x/menit

R = 22 x/menit
T = 36,5°C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1-6
4. Risiko 1.Memonitoring kadar glukosa S:
ketidakstabilan darah yaitu mencek GDP dan Klien mengatakan merasa
kadar glukosa GD2jpp lemes dan kakinya sering
darah b/d merasa kesemutan, mual.
2.Memonitoring tanda dan
Hiperglikemia O:
gejala hiperglikemia, poliuri,
-KU :Lemah
polidipsi, polifagi ,kelelahan,
- Kesadaran: Composmentis
mata kabur dan sakit kepala.
GCS :4-5-6, CRT< 3detik
3.Memonitoring tekanan darah GDP:107mg/dl
ortostatika dan nadi. GD2JPP :101mg/dl
TD = 120/70 mmHg
4.Mengdentifikasi pemicu
N = 90 x/menit
hiperglikemia
R = 22 x/menit
5.Mengajarkan klien cara T = 36,5°C
mencegahan, mengenali dan -klien tampak masih lemah
manajemen hiperglikemia. -Diet DM 1900kl/hari
 6.Memfasilitasi klien untuk A: Masalah sebagian teratasi
diet dan latihan fisik P :intervensi dilanjutkan1-8

7.Mengajarkan pemberian
insulin mandiri

8.Berkolaborasi pemberian
insulin yaitu injeksi
novoravid 6 ui/sc (tunda
klien puasa)

5. Intoleransi 1.Menjelaskan pada klien S:

aktivitas b/d penyebab dari kelemahan. Klien mengatakan aktivitas
kelemahan dan masih dibantu keluarga dan
2.Mendekatkan peralatan dan
keterbatasan badan terasa masih lemah
kebutuhan sehari-hari klien
aktivitas O:
ketempat yang mudah
-Klien tampak lemah
dijangkau klien
-Dalam memenuhi aktivitas
3.Mengajarkan klien klien dibantu keluarga
melakukan aktivitas secara -Skala aktivitas 2
bertahap -Skala otot

4.Melibatkan keluarga dalam 5 5

memenuhi ADL klien sesuai 4 5
kebutuhan A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1-6
5.Memonitor respon klien
terhadap aktivitas (adakah
keletihan/kelemahan yang
berlebihan,diaforesis)

6.Memonitor kesiapan klien

untuk melakukan aktivitas.
V. CATATAN PERKEMBANGAN
JUMAT, 06/12/2019 Post Operasi Debridement hari pertama
No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Ketidakefektifan 08.00wi S :klien mengatakan tidak
perfusi jaringan b lemas,pusing tidak ada, kaki
perifer b/d kesemutan sudah berkurang
Penurunan O:
sirkulasi darah ke -Klien tampak lebih nyaman
perifer -KU :cukup baik
- Kesadaran: Composmentis
GCS :4-5-6, CRT< 2detik
TD = 110/70 mmHg
N = 82 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,2°C
 Diet DM 1900kl/hari
 Infus Nacl 0,9% : RL 2:1 = 20
tpm
A :Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi lanjutkan
-memonitor sirkulasi perifer
-memantau pemberian
cairan,asupan dan haluaran
-memonitor kenyaman klien
2. Kerusakan 09.40wi S: klien mengatakan kaki kiri nya
integritas b sudah dioperasi dan pada daerah
jaringan b/d luka post operasi terasa nyeri.
Adanya luka O: terlihat adanya luka post
 ganggren pada operasi.
ekstremitas, Luka Gangren diabetik pedis (S)
gangguan grade 3-4 Regio dorsalis
sirkulasi medialis dengan panjang kurang
lebih 30 cm, kedalaman luka 2-3
cm dan lebar kurang lebih 15
cm terlihat luka terbuka, tampak
tendon, otot dan tulang kaki
pada bagian dorsal medialis,
luka tampak bersih, nekrotik (-),
pus (-), hole (-),odor (-),
granulasi (-), bleeding
(+),slough (-), disekitar luka
kemerahan.
-Mengajarkan perawatan luka
dan ganti balutan yang benar
dengan tindakan aseptik
A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1 – 11

3. Gangguan rasa 10.00wi DS :

nyaman (nyeri) b - klien mengatakan nyeri pada
b/d adanya daerah luka post operasi
angrene, iskemik DO :
jaringan - KU baik
- Klien terlihat lebih tenang
- Terlihat balutan luka post
operasi.
- Skala nyeri 3 (nyeri sedang)
- Klien mampu melakukan
 perubahan posisi bila nyeri
timbul

- Memberikan analgesic sesuai

instruksi dokter (tramadol 50mg
tab)

- Nyeri dikaki kiri, skala

1ringan,kadang hilang setelah
diberi obat
A : Masalah nyeri teratasi
P : Intervensi keperawatan
dihentikan
Klien boleh pulang

4. Risiko 11.30 S:
ketidakstabilan wib Klien mengatakan merasa tidak
kadar glukosa lagi lemes, kaki kesemutan
darah b/d berkurang, dan mual tidak lagi.
Hiperglikemia O:
-KU :Baik
- Keluarga dan klien paham
pemberian insulin mandiri
-Keluarga paham tentang tanda
dan gejala terjadinya
hipo/hipergikemia
-Keluarga paham tentang diet DM
GDP:97mg/dl
GD2JPP :176mg/dl
A: Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan klien di
 perbolehkan pulang
5. Intoleransi 12.00 S:
aktivitas b/d wib Klien mengatakan masih perlu
kelemahan dan bantuan untuk beraktivitas.
keterbatasan O:
aktivitas Klien masih perlu bantuan ketika
beraktivitas.

-Menjelaskan untuk melakukan

aktivitas secara bertahap

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di hentikan

Klien boleh pulang.