ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

J DENGAN STROKE
NON HEMORAGIK (SNH) dd STROKE HEMORAGIK (SH) DI RUANG
RAWAT INAP BERLIAN RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN TAHUN 2020

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.,Kep

NIM 19.31.1385

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

T.A 2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.J DENGAN STROKE
NON HEMORAGIK (SNH) dd STROKE HEMORAGIK (SH) DI RUANG
RAWAT INAP BERLIAN RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN TAHUN 2020

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.Kep

NIM 19.31.1385

MENGETAHUI,

Banjarmasin, Januari 2020

Clinical Teacher Clinical Instructure

(Eka Yusvinasari.,S.Kep.,Ns) (Andi Jaya.,S.Kep.,Ns)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.J DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK (SNH) dd STROKE HEMORAGIK (SH) DI RUANG RAWAT
INAP BERLIAN RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. Pengkajian

A. Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTPA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Barito gang 4 no. 83 Kuala Kapuas
No. RM : 44.45.xx
Diagnosa medis : SNH dd SH
Tanggal masuk : 18 Februari 2020
Tanggal pengkajian : 25 Februari 2020

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Istri
Alamat : Jl. Barito gang 4 no. 83 Kuala Kapuas
C. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Kelemahan pada bagian ekstrimitas kiri atas dan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa oleh keluarga nya ke IGD RSUD Dr. H. Moch
ansari saleh banjarmasin pada tanggal 18 februari 2020 akibat
saat beraktivitas tiba-tiba kaki pasien lemah, tidak dapat
digerakan, dan wajang mencong serta air liyur keluar sendiri.
Saat pengkajian pada tanggal 25 februari 2020 keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami kelemahan pada bagian
ekstrimitas kiri atas dan bawah, kaki dan tangan pasien tidak
terlalu bisa digerakan, pasien mengeluh pusing dan sakit
kepala, pasien mampu makan sedikit demi sedikit. Semua
aktivitas pasien dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh
anaknya. Pasien terpasang infus Nacl 0.9% 20 tpm. Terpasang
alat ventilator. Tidak terpasang alat invasif oksigen, kateter dan
NGT
Tanda tanda vital sign pasien :
Tekanan Darah : 130/80 mmhg
Nadi : 103 x/menit
Respirasi :24 x/menit
Temperatur :36,3 c
Spo2 : 96%, o2 nasal kanul 2lpm
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit, namun pasien
sudah mengalami gejala stroke ± 2 tahun yang lalu dan hanya
dibawa berobat rawat jalan. Pasien memiliki riwayat penyakit
vertigo. Tidak ada penyakit riwayat hipertensi dan diabetes
melitus

d. Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien.
D. Riwayat aktivitas sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 80 kg 70 kg
b. Diet Rendah garam Bubur saring rendah
garam 110 kalori
c. Kemampuan
 Mengunyah Sebelum sakit pasien Selama sakit pasien
mampu mengunyah kurang mampu
makanan dengan mengunyah makanan
baik dengan baik
 Menelan Kemampuan pasien Selama sakit pasien
menelan makanan mampu menelan
baik makanan dengan baik
 Bantuan total Sebelum sakit pasien Selama sakit pasien
makan sendiri tanpa makan dibantu oleh
di bantu keluarganya
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 porsi habis 1 porsi habis, sedikit
demi sedikit
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang Semua masakan Semua masakan
disuka
2. a. Caira Intake
1) Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari Tidak terhitung 300 cc/hari
 Bantuan Mandiri Bantuan total
total/sebagian
2) Intravena
 Jenis Tidak ada Nacl 0,9%
 Jumlah cc/hari Tidak ada 500 cc/hari
3. a. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi 1-2 kali sehari 3 hari sekali
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan Tidak ada Bantuan total
 total/sebagian
2) BAK
 Frekuensi 2-3 kali / hari 2-4 kali / hari
 Warna Kuning bening Putih kekuningan
 Jumlah dalam
cc/hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan Mandiri Bantuan total
total/sebagian
4. a. Istrirahat tidur
 Mulai tidur 21.00 wita Tidak teratur
 Lama tidur 8 jam Tidak teratur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
memulai tidur
 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
5. a. Personal hygine
 Mandi (frekuensi, 2 kali / hari mandi Keluarga Pasien
bantuan sendiri mengatakan pasien
total/sebagian tidak mandi hanya di
seka dengan keluarga
 Gosok gigi 2 kali / hari 2 hari sekali
 Cuci rambut 2 kali / hari Tidak ada
 Gunting kuku Apabila panjang Apabila panjang
pasien menggunting pasien menggunting
kuku nya kuku dengan dibantu
keluarganya
 Ganti pakaian 2 kali / hari 1-2 kali / hari
6. a. Aktivitas
 Mobilitas Klien melakukan Klien tidak mampu
aktivitas dengan melakukan aktivitas
mandiri
 Olahraga Tidak ada Tidak ada
 Rekreasi Tidak ada Tidak ada

E. Data psikologis
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit memiliki watak
yang keras serta pekerja keras. Selama sakit pasien tidak pernah
merasa cemas dengan kondisinya, pasien menerima apapun dengan
kondisinya sekarang
F. Data sosial
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dikeluarga baik,
dengan sanak saudara pun baik.

G. Data spiritual
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering ikut
berdzikir dan bersholawat di mushola terdekat.

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : pasien terlihat lemah, kesadaran compos
mentis GCS: 15 (E4,V5,M6).
2. Vital sign :
Tekanan Darah : 130/80 mmhg
Nadi : 103x/menit
Respirasi :24 x/menit
Temperatur :36,3 c
Spo2 : 96%, terpasang o2 nasal kanul 2lpm

3. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien
simetris, pola nafas teratur,frekuensi nafas 24 x/menit, dan
tidak ada benjolon atau luka pada bagian dada.
Palpasi :
Pada saat di palpasi getaran taktil premitus teraba jelas.
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler.

4. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada sianosis,
 Palpasi : Nadi 103 x/menit, iktus cordis teraba,
Perkusi : Pada saat di perkusi tidak melebar jantung, bunyi
jantung saat diperkusi pekak.
Auskultasi: Pada saat di auskultasi irama jantung regular,
bunyi jantung (S1,S2) lup dup dan tidak ada bunyi
tambahan.
5. Sistem Persarafan
1) Tingkat Kesadaran
Nilai GCS : 15
E : 4 (membuka mata secara spontan)
V : 5 (orientasi baik)
M : 6 (mengikuti perintah)
pasien terlihat lemah, kesadaran composmentis pasien
refleks cahaya kanan dan kiri positif.
2) Pemeriksaan Syaraf Kranial
a) Nervus I (Olfaktorius)
Dengan mata tertutup pasien dapat mengidentifikasi bau
minyak kayu putih dengan cara menghindari objek bau
b) Nervus II (Optikus)
Pasien dapat melihat tulisan kecil pulpen di kertas
dalam jarak 15 cm.
c) Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya
senter hp.
d) Nervus IV (Toklear)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke bawah.
e) Nervus V (Trigeminus)
Pasien tidak ada mengalami penurunan dalam
mengunyah
 f) Nervus VI (Abdusen)
Bibir atas dan bawah pasien tidak simetris, wajah
sedikit tidak simetris, wajah tampak mencong kekanan
g) Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien tampak tidak simetris
(muka sedikit mencong kesebelah kanan)
h) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5
cm pada kedua telinga.
i) Nervus IX (Glosofaringeus)
Tidak dapat terkaji
j) Nervus X (Vagus)
Pasien menelan kurang baik. Namun masih mampu
makan sedikit demi sedikit
k) Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kepala dengan normal
l) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah

6. Sistem pencernaan
Inspeksi : Tampak tidak ada lesi dan asites pada abdomen
Palpasi : Tidak teraba benjolan disemua kuadran
Perkusi : Bising usus 8 x/menit
Auskultasi: Terdengar timpani disemua kuadran

7. Sistem muskuluskeletal
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Keluarga
mengatakan pasien mengalami kelemahan pada sisi kiri
badan.
Skala otot :
 5 3
5 3

Keterangan :

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.

8. Sistem integumen
Inspeksi : tampak warna kulit hitam, tidak ada alergi. akral
teraba hangat turgor kulit lebih dari 2 detik tidak ada lesi
atas bawah.
9. Sistem endokrin
Inspeksi : tidak ada pembesar kelenjar tiroid dileher sebelah
kanan/kiri dan tidak ada lesi.
10. Genetelia
Inspeksi : jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang alat
invasif kateter.

I. Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium 25 Februari 2020

Darah lengkap Hasil Nilai normal Units

Uric Acid 6 3.7-7.0 Mg/dl
LDLC 101.5 >150 Mg/dl
Cholesterol 164 120-200 Mg/dl
HDL Cholesterol 46 40-0 Mg/dl
TRiglycerides 84 60-200 Mg/dl
Glukosa puasa 91 76-110 Mg/dl
2 Jam PP 158 - Mg/dl
 J. Pemeriksaan MRI kepala
Dilakukan MRI kepala polos tanpa penambahan kontraks, irisan
axila, sagital, coronal dengan requence TIWI, T2W1, DWI,
FLAIR. Dengan hasil kesimpulan sebagai berikut : infark akut
cortex subcortex lobus temporals.

K. Terapi

Nam obat Dosis Indikasi Efek samping

Infus nacl 0.9 20 tpm Sebagai cairan
% pemeliharaan ataupun
cairan resusitasi.
Injeksi 1 gram untuk meningkatkan Merasa gugup atau
Piracetam 2x1 kemampuan kognitif tanpa cemas. Berat badan
menimbulkan rangsangan bertambah. Mudah
pada otak dan tidak mengantuk atau
menyebabkan rasa kantuk merasa lelah.
(nootropik). Depresi. Perdarahan.
Insomnia. Nyeri
perut, mual, muntah,
dan diare. Gangguan
keseimbangan.
Injeksi 1 ampl pembentukan sel darah Ruam, Sakit kepala
Mecobalamin 2x1 merah, metabolisme sel Sensasi terbakar
(vitamin B12) tubuh, sel saraf, dan Keringat berlebih
produksi DNA. digunakan
untuk menangani
gangguan yang muncul
akibat kekurangan vitamin
B12, seperti neuropati
perifer dan anemia.
Injeksi 25 Untuk menangani gejala Mual dan muntah,
ranitidin mg/ml atau penyakit yang sakit kepala,
 2x1/har berkaitan dengan insomnia, vertigo,
i produkais asam lambung. ruam, konstipasi,
Produksi asam lambung diare
berlebih dapatmembuat
memicu iritasi dan
peradangan pada dinding
lambung dan saluran
pencernaan
Spironolactone 25 mg obat yang digunakan Pusing dan sakit
untuk mengobati tekanan kepala ringan. Mual
darah tinggi. Obat ini dan muntah. Diare.
bekerja dengan cara Pembengkakan di
menghambat penyerapan payudara. Kram pada
garam (natrium) berlebih kaki. Impotensi.
dalam tubuh dan menjaga
kadar kalium dalam darah
agar tidak terlalu rendah,
sehingga tekanan darah
dapat ditekan. Dengan
menurunkan tekanan
darah, spironolactone
bermanfaat untuk
mencegah stroke, serangan
jantung, dan gagal ginjal,
yang merupakan
komplikasi dari hipertensi.

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Kelemahan, adanya Hambatan
Keluarga pasien mengatakan” pasien penurunan mobilitas fisik
 mengalami kelemahan pada ektirmitas kekuatan otot
kiri atas dan bawah”

DO :
1. Semua aktivitas pasien tampak
dilakukan ditempat tidur seperti
makan ditempat tidur
2. Pasien tampak dibantu oleh
anaknya untuk memenuhi ADL
pasien
3. Pasien tampak lemah
4. Tanda- tanda vital sign
Tekanan Darah: 130/80 mmhg
Nadi : 103 x/menit
Respirasi:24 x/menit
Temperatur:36,3 c
Spo2 : 96%, o2 nasal kanul
2lpm
5. Skala otot
5 3
5 3
Keterangan :
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak
tahan lama
5: Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.
2. Faktor Resiko Resiko ketidak
1. Pasien mengalami pusing, kadang efektifan perfusi
sakit kepala jaringan serebral
2. Kelemahan pada ektrimitas kiri atas
dan bawah
3. Pasien memiliki riwayat hipertensi
dan vertigo
 4. Ttv pasien :
Tekanan Darah: 130/80 mmhg
Nadi : 103 x/menit
Respirasi :24 x/menit
Temperatur :36,3 c
Spo2 : 96%, o2 nasal kanul 2lpm

III . DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan, adanya

penurunan kekuatan otot
2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
Peningkatan TIK

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervaention
Clasification)
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas:
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 jam Ambulasi
berhubungan diharapkan hambatan mobilitas 1. Monitor vital sign
dengan fisik teratasi sebelum/sesudah latihan
kelemahan, Kriteria hasil : dan lihat respon pasien
adanya Mobility Level: saat latihan
penurunan Indikator IR ER 2. Konsultasi dengan
kekuatan otot 1. Meningkat 3 4 terapi fisik tentang
dalam aktivitas rencana ambulasi sesuai
fisik dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan 3 5 3. Kaji kemampuan pasien
dari peningkatan dalam mobilisasi
mobilitas 4. Latih pasien dalam
3. Keseimbangan 2 pemenuhan kebutuhan
tubuh 4 ADLs secara mandiri
4. Posisi tubuh 3 sesuai kemampuan
5. Gerakan otot 2 4 5. Damping dan bantu
6. Gerakan sendiri 3 4 pasien saat mobilisasi
7. Kemampuan 2 4 dan bantu penuhi
berpindah 4 kebutuhan ADLs pasien
Keterangan :
6. Ajarkan tekhnik ROM
1. Tidak mandiri
untuk melatih otot-otot
2. Dibantu orang dan alat
agar tidak kaku
3. Dibantu orang
7. Ajarkan pasien
4. Dibantu alat
bagaimana merubah
5. Mandiri penuh
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
2. Resiko ketidak Setelah dilakukan asuhan Intracranial Pressure
efektifan perfusi keperawatan selama 1 x 3 jam Monitoring
jaringan serebral diharapkan masalah dapat teratasi.
1. Monitor adanya
berhubungan
dengan kebingungan, perubahan
Peningkatan TIK pikiran, keluhan pusing
Kriteria hasil:
2. Monitor status neurologi
Circulation Status
dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai
IR ER
Indikator normal
1. Tekanan darah 3 5 3. Monitor tanda-tanda
sistolik dan vital
diastolic normal 4. Monitor TIK dan CPP
2. Sakit kepala 3 5 5. Monitor status
menurun pernapasan
3. Tidak gelisah 4 5 6. Berikan terapi O2 sesuai
4. Tidak mengalami 4 5 indikasi
penurunan 7. Catat perubahan pasien
kesadaran dalam respon terhadap
5. Tekanan nadi 2 5 stimulus
dalam rentang 8. Lakukan latihan rom
normal pasif
6. Rata-rata tekanan 3 5 9. Monitor intake dan
darah dalam output cairan
rentang yang 10. Minimalkan stimuli
diharapkan dari lingkungan
7. Kelemahan 3 5 11. Evaluasi pupil, catat
ekstrim tidak ada ukuran, bentuk,
kesamaan, dan reaksi
Keterangan : terhadap cahaya
12. Letakkan kepala pada
1. Keluhan ekstrem posisi agak ditinggikan
2. Keluhan berat dan dalam posisi
3. Keluhan sedang anatomis
4. Keluhan ringa 13. Pertahankan keadaan
 5. Tidak ada keluhan tirah baring
Beri obat sesuai indikasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Hambatan 1. Mengkaji vital sign S:
mobilitas fisik Hasil: “Pasien mengatakan tidak
berhubungan Tekanan Darah: 130/80 terlalu mampu menggerakkan
dengan mmhg tangan dan kaki kirinya”
kelemahan, Nadi: 103 x/menit O:
adanya Respirasi:24 x/menit 1. Pasien mengalami
penurunan Temperatur:36,3 c penurunan rentang gerak
kekuatan otot Spo2: 96%, o2 nasal 2. Pasien tampak dibantu oleh
kanul 2lpm anak untuk memenuhi ADL
pasien seperti makan dan
2. Mengkaji kemampuan minum
pasien dalam mobilisasi 3. Pasien tampak berbaring di
Hasil: tempat tidur
4. Semua aktivitas pasien
Skala kekuatan otot
dilakukan di tempat tidur
pasien:
5. Tanda tanda vital :
5 3
5 3 TD : 135/95 mmhg
Keterangan : Nadi : 64x/menit
3 : Mampu melawan
gravitasi tapi tidak tahan Respirasi : 24x/menit
lama Temperatur : 36.4 c
5: Mampu melawan
Spo2 98%, dengan oksigen
gravitasi penuh/kuat
nasal kanul 2 %
3. Melatih pasien dalam
6. Skala kekuatan otot pasien:
pemenuhan kebutuhan
5 3
ADL secara mandiri 5 3
sesuai kemampuan Keterangan :
3 : Mampu melawan gravitasi
Hasil: tapi tidak tahan lama
Pasien melakukan 5: Mampu melawan gravitasi
aktivitas hanya ditempat penuh/kuat
tidur, kebutuhan pasien
dibantu oleh anaknya,
A:
seperti mengambil
Hambatan mobilitas fisik
makanan dan minum,
berhubungan dengan
 pasien makan dan kelemahan, adanya penurunan
minum dengan disuapin kekuatan otot belum teratasi
sedikit demi sedikit Kriteria hasil :
Indikator IR ER
Mengajarkan keluarga 1. Meningkat 3 5
bagaimana merubah dalam aktivitas
posisi miring kanan kiri fisik
dengan tumpuan bantal 2. Keseimbangan 2 4
di bawah punggung. tubuh
sebelum miring 3. Posisi tubuh 3 4
keluarga diajarkan 4. Gerakan otot 2 4
untuk menekuk salah 5. Gerakan 3 4
satu kakinya agar sendiri
memudahkan pasien 6. Kemampuan 2 4
posisi miring berpindah
Hasil :
P: L/Intervensi
keluarga paham
1. kaji vital sign
melakukan miring
sebelum/sesudah latihan dan
kanan kiri kepada
lihat respon pasien saat
pasien
latihan
4. Menganjurkan keluarga
2. Kaji kemampuan pasien
untuk melakukan miring
dalam mobilisasi
kanan dan miring kiri
3. ajarkan keluarga untuk
tiap 2 jam sekali
mengubah posisi miring
Hasil:
kanan-kiri
Pasien miring kanan dan
4. ajarkan teknik ROM setiap 4
kiri setiap 2 jam sekali
jam sekali
di bantu oleh anaknya

5. Mengajarkan dan
menganjurkan teknik
 ROM kepada pasien
dan keluarga untuk
melemahkan otot-otot
agar tidak kaku
Hasil :
Pasien berlatih ROM
setiap 4 jam sekali.
2 Resiko ketidak 1. Mengkaji adanya S:
efektifan perfusi kebingungan, Keluarga mengatakan “pasien
jaringan serebral perubahan pikiran, sering merasa pusing kadang
berhubungan keluhan pusing gelisah”
dengan Hasil: O:
Peningkatan Keluarga mengatakan
1. TTV:
TIK pasien sering merasa
TD : 135/95 mmhg
pusing dan kadang-
Nadi : 64x/menit
kadang gelisah
Respirasi : 24x/menit
2. Mengkaji tanda-tanda
Temperatur : 36.4 c
vital
Spo2 98%, dengan oksigen
Hasil:
nasal kanul 2 %
Tekanan Darah: 130/80
mmhg A: Masalah belum teratasi
Nadi: 103 x/menit Kriteria hasil:
Respirasi:24 x/menit Circulation Status
Temperatur:36,3 c
Spo2: 96%, o2 nasal IR ER
Indikator
kanul 2lpm 1. Tekanan 4 5
darah sistolik
3. Mengkaji status dan diastolic
pernapasan normal
Hasil: 2. Sakit kepala 3 5
RR: 24 x/ menit, menurun
 pernapasan vesikuler, 3. Tidak gelisah
tidak ada suara napas 4. Tidak
4 5
tambahan mengalami
4 5
4. Melakukan penurunan
pemeriksaan pupil, kesadaran
catat ukuran, bentuk, 5. Tekanan nadi
kesamaan, dan reaksi dalam rentang
3 5
terhadap cahaya normal
Hasil: 6. Rata-rata
Reflek pupil (+/+), tekanan darah
3 5
pupil isokor dalam rentang
yang
5. Mengatur posisi kepala diharapkan
agak ditinggikan dan 7. Kelemahan
dalam posisi anatomis ekstrim tidak
3 5
Hasil: ada
Kepala pasien diberikan
posisi 30˚ lebih tinggi
P: L/Intervensi

6. Mempertahankan 1. kaji adanya kebingungan,

keadaan tirah baring perubahan pikiran, keluhan
Hasil: pusing
Pasien dianjurkan wajib 2. kaji status neurologi dengan
tirah baring oleh ketat dan bandingkan dengan
perawat nilai normal
3. kaji tanda-tanda vital
7. Memberi obat sesuai 4. atur posisi kepala
indikasi ditinggikan 30 derajat lebih
Hasil: tinggi
Obat yang diberikan: 5. pertahankan tirah baring
1) Injeksi piracetam 6. berikan obat sesuai indikasi :
 2x1 gram/iv 1) Injeksi Ramipiril 2x20
mg/IV

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
1 Hambatan 26 Februari S:
mobilitas fisik 2020 Keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan 13.00 belum bisa menggerakkan tangan
dengan WITA dan kaki kanannya
kelemahan, O:
adanya 1. Pasien mengalami penurunan
penurunan rentang gerak
kekuatan otot 2. Pasien tampak dibantu oleh
anaknya untuk memenuhi ADL
pasien seperti makan dan
minum
3. Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
4. Semua aktivitas pasien
dilakukan di tempat tidur
5. Skala kekuatan otot pasien:
5 3
5 3
Keterangan :
3 : Mampu melawan gravitasi tapi
tidak tahan lama
5: Mampu melawan gravitasi
penuh/kuat

A:Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan,
adanya penurunan kekuatan otot
belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
1. Meningkat dalam 3 4
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan 5 5
 dari peningkatan
mobilitas
3. Keseimbangan 2 4
tubuh
4. Posisi tubuh 3 4
5. Gerakan otot 2 4
6. Gerakan sendiri 3 4
7. Kemampuan 3 4
berpindah

P: L/Intervensi
1. kaji vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
2. kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
3. Ajarkan keluarga untuk
mengubah posisi miring kanan-
kiri

Ajarkan teknik ROM setiap 4 jam

sekali
2 Resiko ketidak 26 Februari S:
efektifan 2020 Keluarga mengatakan “pusing
perfusi jaringan 13.10 pasien sudah berkurang”
serebral WITA O:
berhubungan
1. TTV:
dengan
TD : 110/90 mmHg
Peningkatan
N : 58 x/menit
TIK
RR : 22 x/menit
T : 36,7 oC
SpO2 : 97 % dengan O2 nasal
 kanul 2 lpm
2. Pasien tampak tenang
3. Bibir tampak pucat
4. Mukosa bibir tampak kering
5. Pasien terpasang infus Nacl
0.9% 20 tpm

A: Masalah belum teratasi

Kriteria hasil:
Circulation Status

IR ER
Indikator
1. Tekanan 3 5
darah sistolik
dan diastolic
normal
2. Sakit kepala 3 5
menurun
3. Tidak gelisah 3 5
4. Tidak 3 5
mengalami
penurunan
kesadaran
5. Tekanan nadi 3 5
dalam rentang
normal
6. Rata-rata 3 5
tekanan darah
dalam rentang
yang
diharapkan
 7. Pembesaran
pembuluh
3 5
darah tidak ada
8. Kelemahan
ekstrim tidak
3 5
ada

P: L/Intervensi

1. Kaji adanya kebingungan,

perubahan pikiran, keluhan
pusing
2. Kaji status neurologi dengan
ketat dan bandingkan dengan
nilai normal
3. Mengkaji tanda-tanda vital
4. atur posisi kepala ditinggikan 30
derajat lebih tinggi
5. pertahankan tirah baring

1. Hambatan 27 februari S:
mobilitas fisik 2020 Keluarga pasien mengatakan
berhubungan 10.00 tangan pasien masih kaku
dengan WITA digerakan namun kaki paisen sudah
kelemahan, lebih leluasa digerakan
adanya O:
penurunan
1. Pasien mengalami penurunan
kekuatan otot
rentang gerak
2. Pasien tampak dibantu oleh
anaknya untuk memenuhi ADL
 pasien seperti makan dan
minum
3. Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
4. Semua aktivitas pasien
dilakukan di tempat tidur
5. Skala kekuatan otot pasien:
5 3
5 4
Keterangan :
3 : Mampu melawan gravitasi tapi
tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5: Mampu melawan gravitasi
penuh/kuat

A : Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan,
adanya penurunan kekuatan otot
belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
1. Meningkat dalam 3 4
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan 4 5
dari peningkatan
mobilitas
3. Keseimbangan 2 4
tubuh
4. Posisi tubuh 3 4
5. Gerakan otot 3 4
 6. Gerakan sendiri 3 4
7. Kemampuan 3 4
berpindah

P: L/Intervensi
1. Kaji vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
3. Ajarkan keluarga untuk
mengubah posisi miring kanan-
kiri
4. Ajarkan teknik ROM setiap 4
jam sekali

2. Resiko ketidak 27. februari S:

efektifan 2020 Keluarga mengatakan “sedikit
perfusi jaringan 11.00 gelisah”
serebral WITA O:
berhubungan
1. TTV:
dengan
TD : 123/95 mmHg
Peningkatan
N : 74 x/menit
TIK
RR : 24 x/menit
SpO2 : 96 % dengan O2 nasal
kanul 2 lpm
T : 37,5 oC
2. Tampak terpasang O2 nasal
3. Mukosa bibir tampak lebih
 lembab
4. Pasien terpasang infus Nacl
0.9% 20 tpm

A: Masalah teratasi sebagian

Kriteria hasil:
Circulation Status

IR ER
Indikator
1. Tekanan darah 4 5
sistolik dan
diastolic
normal
2. Sakit kepala 4 5
menurun
3. mengalami 4 5
penurunan 4 5
kesadara
4. Tekanan nadi
dalam rentang
normal 4 5
5. Rata-rata
tekanan darah
dalam rentang 3 5
yang
diharapkan
6. Kelemahan 3 5
ekstrim tidak
ada

P: L/Intervensi
1) Kaji adanya kebingungan,
perubahan pikiran, keluhan
pusing
2) Kaji status neurologi dengan
ketat dan bandingkan dengan
nilai normal
3) Kaji tanda-tanda vital
4) Atur posisi kepala ditinggikan
30 derajat lebih tinggi
5) Pertahankan tirah baring
6) Berikan obat sesuai indikasi :
Injeksi Ramipiril 2x20 mg/IV