FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang : Lantai 3
No. MR/CM : 199576
Pukul : 10.00
Tgl Pengkajian : 19 Oktober 2021
I. DATA DASAR
a. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Tn.D
2. Usia : 60 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan :
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
9. Alamat Rumah : Kelapa tujuh
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 18 Oktober 2021
12. Diagnosa Medis : SNH

b. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Solihatun
2. Umur : 45 tahun
3. Hubungan dengan klien : Anak
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : Kelapa tujuh

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke rs diantar keluarganya pada tanggal 18 Oktober 2021 dengan
penurunan kesadaran,kejang 3x dengan durasi +-8 menit dan tampak gelisah

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Keluhan Penyerta : kejang 3x dengan durasi +-8 menit dan tampak gelisah

C. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan penyakit kronis lainnya,klien
juga mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak ada riwayat
operasi serta tidak ada riwayat pengobatan.

D. Riwayat Keluarga

Klien tinggal serumah dengan istirnya dan semua anaknya riwayat keluarga
yang menderita penyakit yang sama dengan klien

E. Riwayat Psikososial – spiritual

Keluarga mengatakan terkadang stress ketika tubuhnya kelelahan, Saat stress
timbul klien sering marah, keluarga mengatakan dukungan keluarga sangat
membantunya saat stress timbul,Kelarga mengatakan pola interaksisosaial
berbeda ketika saat susah berkomunikasi, Tidak ada program pengobatan yang
bertentangan dengan nilai-nilai yang dianutnya.

F. Lingkungan
 Keluarga mengatakan Keadaan rumah klien bersih,bebas polusi dan
bahaya,bebas polusi dan bahaya.

G. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

1. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola Nutri
 Sebelum sakit
Klien makan melalui oral,makan 3x sehari,nafsu makan
baik,tidak ada makanan pantangan,makan dengan
sendok,berat badan 65kg (tetap).
 Saat sakit
Klien makan melalui NGT dengan frekuensi 6x250 cc
b. Pola cairan
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan minum air putih 7-8x/hari asupan
cairan +-2000cc
 Saat sakit
Klien terpasang NGT dengan frekuensi 6x250 cc

2. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan BAK 4-5x/hari,jumlah BAK tidak diukur,bau
khas,warna kuning tanpa keluhan penyerta.
Keluarga mengatakan BAB 1x/hari,warna kekuningan, konsistensi lunak
dan tidak menggunakan obat pencahar.
 Saat sakit
Keluarga mengatakan BAK 3-5x/hari,jumlah BAK tidak diukur,bau
khas,warna kuning jernih tanpa keluhan penyerta,terpasang kateter
Keluarga mengatakan BAB 1x/hari walau,warna kuning, konsistensi
lunak dan tidak menggunakan obat pencahar.

3. Pola Personal Hygine

  Sebelum sakit
Keluarga mengatakan mandi 2x/hari dengan sabun mandi,sekaligu
dengan oral hygine dan cuci rambut,dilakukan pada pagi dan sore hari.
 Saat sakit
Klien mandi dilap dengan kain oleh keluarganya 2x/hari sekaligus
dengan gosok gigi,selama dirawat klien belom pernah cuci rambut.

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan tidur 7-8 jam/hari saat malam hari sebelum tidur
selalu berdoa dan tidak memiliki kesulitan dalam tidur
 Saat sakit
Keluarga mengatakan tidur 8-10 jam/hari saat terbangun masih tampak
bingung
5. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan Klien tidak bekerja dan hanya dirumah,waktu
luang biasa digunakan untuk bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar,tidak ada keluhan saat beraktivitas,tidak pernah berolahraga,tidak
ada keterbatasan dalam hal
mandi,berpakaian,berhias,BAK,BAB,Makan,Minum dan mobilisasi.
Skala aktivitas:0
Ket: 0(mandiri) 1(alat bantu) 2(bantuan orang lain) 3(bantuan orang lain
dengan alat) 4(ketergantungan total)
 Saat sakit
Klien hanya berbaring ditempat tidur/bedrest,klien tampak
lemah,aktivitas dibantu oleh keluarga dalam hal:
mandi,berpakaian,berhias,BAK,BAB,Makan,Minum dan mobilisasi.
Skala aktivitas:4(ketergantungan total)

6. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

 Keluarga mengatakan paham tentang penyakit yang diderita klien,saat
klien sakit biasanya keluarga hanya membawanya ke puskesmas,klien
tidak merokok,tidak minum-minuman keras dan tidak ada ketergantungan
obat

7. Pola perubahan seksual

Tidak dilakukan pengkajian

H. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan umum
-Kesadaran:Somnolen
-Tekanan Darah:160/100 mmHg
-Nadi:108x/menit
-Pernafasan:24x/menit
-Suhu:36,4 oC
-TB/BB:168cm 65Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris,kelopak mata tidak ada ptokis,pergerakan bola
mata normal,konjungtiva tidak anemis,kornea baik,sklera tidak
ikterik,pupil isokor,tidak ada tanda-tanda radang,klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Sistem pendengaran
Telinga simetris,tidak ada penumpukan serum,maupun keluar cairan
telinga,tidak ada tanda peradangan,klien tidak menggunakan alat bantu
dengar.
c. Sistem wicara
Sulit menyusun kalimat,sulit memahami komunikasi,sulit
mengungkapkan kata-kata,tidak mampu berbicara,sulit menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
d. Sistem pernafasan
 Jalan nafas bersih (tidak ada sekret),nafas tidak sesak,frekuensi
24x/menit,irama teratur dalam,suara nafas vesikula,tidak batuk,tidak
terlihat pemakaian otot ekstra pernafasan dan terpasang oksigen

e. Sistem kardiovaskuler
-Sirkulasi perifer
Nadi 108x/menit,irama teratur,denyut teraba kuat,tidak ada distensi
vena jugularis,kulit teraba hangat,warna kulit kemerahan,CRT < 3
detik
-Sirkulasi jantung
Denyut apikal 108x/menit,irama teratur,terdengar suara jantung lup
dup ,tidak ada nyeri dada maupun kardiomegali
f. Sistem neurologi
GCS: E4 M6 V1
Kekuatan otot:2222/2222
2222/2222
Keterangan 2:dapat menggerakan anggota gerak tanpa grativitasi
Respon sensosrik terhadap raba,getar dan suhu baik,tidak ada tanda
rangsang meningkat(kaku kuduk,kernig sing,leseque) dan tidak ada
tanda peningkatan TIK
g. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih,tidak ada kesulitan menelan,klien merasakan
tidak nyeri,klien tidak muntah,tidak ada nyeri tekan pada perut,bising
usus 12x/menit,tidak ada massa pada abdomen dan tidak ada
colostomy
h. Sistem imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah benih
i. Sistem endokrin
Nafas tidak berbau keton,tidak terdapat exopthalamus,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada peningkatan kada gula darah
(poliuri,polidipsi,polifagi)
j. Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih,tidak ada nyeri,klien mengatakan
keadaan genital bersih
 k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kuat,warna hitam dan ada uban,keadaan rambut
bersih,kuku bersih dan kuat serta berwarna putih,turgor kulit
baik,bersih,warna kuning langsat,tidak ada tanda radang,dekubitus
maupun prupitus
l. Sistem muskoloskeletal
Gerakan terbatas,gerakan tidak terkoordinasi,tidak ada fraktur,tonus
otot lemah,tidak ada kelainan pada bentuk tulang dan sendi,tidak ada
tanda radang,tidak menggunakan alat bantu

I. Pemeriksaan penunjang
-Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan Kepala
-Pemeriksaan Laboratorium
J. Penatalaksanaan
-Penatalaksanaan medis
 RL 20 tpm
 Inj citicolin 2x500mg
 Inj mecobalamin 3x500mg
 Inj ranitidin 2x50mg
 Inj ondanseton 3x4mg
 Inj cefmaxon 2x19gr
 Inj diazepam 1 amp jika kejang
 Amplodipin 1x10 mg
 Capropril 3x25 mg
 Phenitoin 3x3 cap
-Penatalaksanaan keperawatan
 Mengukur ttv
 Memantau keadaan umum
 Memasang infus RL
 Beri posisi nyaman
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
 K. Resume Kondisi Klien
Klien datang ke rs diantar keluarganya pada tanggal 18 Oktober 2021
dengan penurunan kesadaran,kejang 3x dengan durasi +-8 menit dan
tampak gelisah Tekanan Darah:160/100 mmHg,Nadi:108x/menit,
Pernafasan:24x/menit,Suhu:36,4 oC

L. Data Fokus
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Sulit menyusun kalimat
2. sulit memahami komunikasi
3. sulit mengungkapkan kata-kata
4. tidak mampu berbicara
5. sulit menggunakan ekspresi wajah
atau tubuh
6. Kekuatan otot menurun
7. Gerakan terbatas
8. Fisik lemah
9. Gerakan tidak terkoordinasi
10. GCS:11 (Somnolen)
11. TD:160/100mmHg
12. Nadi:108x/menit

III. Analisis Data

No Data Masalah Etiologi
1 DS:- Risiko perfusi Hipertensi
DO:- serebral tidak
efektif
2 DS:- Gangguan Penurunan
DO: mobilitas fisik kekuatan otot
1. Kekuatan otot menurun
2. Gerakan terbatas
 3. Fisik lemah
4. Gerakan tidak terkoordinasi

3 DS:- Gangguan Penurunan

DO: komunikasi verbal sirkulasi serebral
1. Sulit menyusun kalimat
2. sulit memahami komunikasi
3. sulit mengungkapkan kata-
kata
4. tidak mampu berbicara
5. sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d Kekuatan otot
menurun,Gerakan terbatas,Fisik lemah,Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Penurunan sirkulasi serebral d.d Sulit
menyusun kalimat,sulit memahami komunikasi,sulit mengungkapkan kata-
kata,tidak mampu berbicara,sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
V. Rencana tindakan keperawatan
Nama Klien : Tn.D
Dx. Medis : SNH
Ruang : Lantai 3
No. MR : 199576
No Tanggal SDKI SLKI SIKI
1 19-10- Risiko perfusi serebral tidak efektif Tujuan : setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
2021 b.d hipertensi tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan perfusi perifer meningkat. 1. Periksa sirkulasi perifer
DS:- Dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
DO:-. 1. Tingkat kesadaran meningkat sirkulasi
2. Gelisah menurun 3. Monitor panas,kemerahan,nyeri atau
3. Tekanan darah sistolik membaik bengkak pada ekstremitas
4. Tekanan darah diastolik membaik Terapeutik
5. Tekanan arteri rata-rata membaik 1. Lakukan hidrasi
2. Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
1. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
2. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah
 3. Anjurkan berolahraga rutin
4. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
2 19-10- Gangguan mobilitas fisik b.d Tujuan : setelah dilakukan Dukungan mobilitas
2021 penurunan kekuatan otot tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi
DS:- diharapkan mobilitas fisik meningkat. 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
DO: Dengan kriteria hasil: pergerakan
1. Kekuatan otot menurun 1. Kekuatan otot meningkat 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Gerakan terbatas 2. Gerakan terbatas menurun darah sebelum memulai mobilisasi
3. Fisik lemah 3. Kelemahan fisik menurun 3. Monitor kondisi umum selama
4. Gerakan tidak terkoordinasi 4. Gerakan tidak terkoordinasi melakukan mobilisasi
menurun Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
3 19-10- Gangguan komunikasi verbal b.d Tujuan : setelah dilakukan Promosi komunikasi : Defisit bicara
2021 Penurunan sirkulasi serebral
DS:-
DO:
1. Sulit menyusun kalimat
2. sulit memahami komunikasi
3. sulit mengungkapkan kata-
kata
4. tidak mampu berbicara
5. sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan komunikasi verbal meningkat
1. Kemampuan berbicara meningkat
2. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
meningkat
3. Pemahaman komunikasi membaik
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
volume dan diksi bicara
2. Identifikasi perilaku emosional dan
fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
1. Sesuaikan gaya komnikasi dengan
kebutuhan
2. Ulangi apa yang disampaikan
Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan
Kotabumi,19 Oktober 2021
Putri
 VI. Catatan Perkembangan
No Tanggal No.Dx Implementasi Paraf SOAP
Kep
1 19-10- 1 1. memeriksa sirkulasi perifer S:
2021 2. mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi 1. -
3. memonitor panas,kemerahan,nyeri atau bengkak 2. O:
pada ekstremitas 1. TD:160/100mmHg
4. melakukan hidrasi 2. N:108x/menit
5. melakukan pencegahan infeksi 3. GCS:11 Somnolen
6. menganjurkan minum obat pengontrol tekanan 4. Tampak gelisah
darah secara teratur A:
7. Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan Masalah belum teratasi
darah P:
8. Menganjurkan berolahraga rutin Lanjutkan intervensi
9. Mengajarkan program diet untuk memperbaiki 1. Monitor panas, kemerahan,
sirkulasi nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
2. Lakukan hidrasi
3. Lakukan pencegahan
infeksi
4. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
 secara teratur
2 19-10- 2 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S:-
2021 pergerakan O:
2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 1. Kekuatan otot menurun
sebelum memulai mobilisasi 2222/2222
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan 2222/2222
mobilisasi 2. Gerakan terbatas
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 3. Fisik lemah
5. Memfasilitasi melakukan pergerakan 4. Gerakan tidak
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam terkoordinasi
meningkatkan pergerakan A:
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Masalah belum teratasi
8. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus P:
dilakukan seperti duduk ditempat tidur Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
 4. Fasilitasi melakukan
pergerakan
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

3 19-10- 3 1. memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume S:-

2021 dan diksi bicara O:
2. mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik 1. Sulit menyusun kalimat
sebagai bentuk komunikasi 2. sulit memahami komunikasi
3. menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan 3. sulit mengungkapkan kata-
4. mengulangi apa yang disampaikan kata
5. menanjurkan berbicara perlahan 4. tidak mampu berbicara
5. sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Sesuaikan gaya komunikasi
 dengan kebutuhan
2. Ulangi apa yang
disampaikan
3. Anjurkan berbicara perlahan

No Tanggal No.Dx Implementasi Paraf SOAP

Kep
1 20-10- 1 1. memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak S:
2021 pada ekstremitas -
2. melakukan hidrasi O:
3. melakukan pencegahan infeksi 1. TD:140/80mmHg
4. menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah 2. N:80x/menit (membaik)
secara teratur 3. GCS:15 Composmentis
4. Tampak diam
.

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
2. Lakukan hidrasi
3. Lakukan pencegahan
infeksi
4. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur

2 20-10- 2 1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah S:

2021 sebelum memulai mobilisasi -
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan O:
mobilisasi 1. Kekuatan otot meningkat
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 4444/4444
bantu 4444/4444
4. Memfasilitasi melakukan pergerakan 2. Sudah bisa miring kiri
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien miring kanan sendiri
dalam meningkatkan pergerakan 3. Fisik lemah
4. Gerakan terkoordinasi
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan
pergerakan
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

3 20-10- 3 1. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan S:

2021 2. Mengulangi apa yang disampaikan 1. Klien mengatakan kata-kata
3. Menganjurkan berbicara perlahan yang belom jelas
O:
1. Sulit menyusun kalimat
2. sulit memahami komunikasi
3. mulai bisa mengungkapkan
kata-kata walau hanya 1
kata 1 kata
4. Mampu berbicara
5. Sudah bisa
mengekspresikan wajah
yang tampak lesu

A:
Masalah sebagian teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
2. Ulangi apa yang
disampaikan
3. Anjurkan berbicara perlahan
No Tangga No.Dx Implementasi Paraf SOAP
l Kep
1 21-10- 1 1. memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak S:
2021 pada ekstremitas -
2. melakukan hidrasi O:
3. melakukan pencegahan infeksi 1. TD:130/70mmHg
4. menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah (membaik)
secara teratur 2. N:80x/menit (membaik)
3. GCS:15 Composmentis
4. Keadaan umum baik
.

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
2 21-10- 2 1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah S:
2021 sebelum memulai mobilisasi 1. Klien mengatakan sedikit
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan lemas
mobilisasi O:
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 1. Kekuatan otot meningkat
bantu 5555/5555
 4. Memfasilitasi melakukan pergerakan 5555/5555
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 2. Fisik sedikit lemah
dalam meningkatkan pergerakan A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

3 21-10- 3 1. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan S:

2021 kebutuhan 1. Klien mengatakan sedikit
2. Mengulangi apa yang disampaikan lemas (sudah bisa
3. Menganjurkan berbicara perlahan menjelaskan kondisi
fisiknya)

O:
1. Sudah dapat berbicara
dengan kalimat yang
panjang
2. Sudah memahami apa yang
ditanyakan
3. Bisa mengucapkan kata-
 kata dengan baik

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi