ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI BOUNGENVILL
RSUD dr. DORIS SYLVANUSPALANGKA RAYA

OLEH:

KRIS KELANA
2021-01-14091-036

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan dan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kris Kelana
Nim : 2021-01-14091-036
Program : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Diagnosa
medis SNH (Stroke Non Hemoragik) Di Ruangan
Boungenvill Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Lahan, Pembimbing Klink,

Takesi Arisandy, Ners., M.Kep. Dorma Simbolon, S.Kep.,

Ners.

Mengetahui,
Ketua Program Studi Sarjana Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny, S Dengan Diagnosa Stroke Non
Hemoragik di ruang Bougenvil RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan
pendahuluan ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima
kasih terutama kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd.,M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners. Selaku Koordinator PPK.
4. Bapak Takesi Arisandy, Ners., M. Kep. selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
5. Ibu Dorma Simbolon, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Ny. S yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi kasus
ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik
dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan

iii
 penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN i
LEMBAR PENGESAHANi
KATA PENGANTARii
DAFTAR ISIiii
BAB 1 PENDAHULUAN1
1.1 Latar Belakang2
1.1 Rumusan Masalah2
1.1 Tujuan Penulisan2
1.1 Manfaat Penulisan3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit 4
2.1.1 Definisi4
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi 4
2.1.3 Etiologi5
2.1.4 Klasifikasi 7
2.1.5 Patofisiologi 7
2.1.6 Manifestasi Klinis9
2.1.7 Komplikasi10
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang11
2.1.9 Penatalaksanaan Medis11
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan11
2.2.1 Pengkajian11
2.2.2 Diagnosa Keperawatan13
2.2.3 Intervensi14
2.2.4 Implementasi17
2.2.5 Evaluasi17
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Anamnesa18
3.2 Pemeriksaan Fisik27
3.3 Analisa Data27
3.4 Prioritas Masalah29
3.5 Rencana Keperawatan30
3.6 Implentasi dan Evaluasi33
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis
yang utama. Menurut Batticaca (2014), stroke adalah suatu keadaan yang timbul
karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan
atau kematian. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan terhentinya
suplai darah kebagian otak (Smeltzer & Bare, 2012). Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah infark miokard dan kanker serta penyebab kecacatan
nomor satu diseluruh dunia. Dampak stroke tidak hanya dirasakan oleh penderita,
namun juga oleh keluarga dan masyarakat disekitarnya.Penelitian menunjukkan
kejadian stroke terus meningkat di berbagai negara berkembang, termasuk
Indonesia (Endriyani, dkk., 2011; Halim dkk., 2013)
Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke
tahun 2018. Dari jumlah tersebut 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia.
Diperkirakan jumlah stroke iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada.
Penyakit darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di
dunia. Di Indonesia stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
penyakit jantung dan kanker. Prevalensi stroke mencapai 8,3 per 1000 penduduk,
60,7 persennya disebabkan oleh stroke non hemoragik. Sebanyak 28,5 %
penderita meninggal dunia dan sisanya mengalami kelumpuhan total atau
sebagian. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau
kecacatan (Nasution, 2013; Halim dkk., 2013). Dinas Kesehatan Jawa Tengah
menunjukkan bahwa pravalensi stroke non hemoragik di Jawa Tengah tahun 2014
adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan dengan angka tahun 2013 sebesar 0,03 %.
Sedangkan pada tahun 2014 di RSUD Sukoharjo saja terdapat kasus stroke non
hemoragik 1.419 orang (DKK Sukoharjo, 2014).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah
 2

penyakit vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas,

kolesterol, merokok, dan stres.
Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke rumah sakit dalam
keadaan kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke merupakan penyakit yang
memerlukan perawatan dan penanganan yang cukup lama. Oleh karena itu peran
perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke
non hemoragik, serta diharapkan tidak hanya fokus terhadap keadaan fisiknya saja
tetapi juga psikologis penderita.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah adalah sebagai
berikut: “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny.S di Ruang Bougenvill
RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?”.
1.3 Tujuan Studi Kasus
1.3.1 Tujuan Umum
Dari penulisan studi kasus adalah untuk mendapatkan atau memperoleh
kemampuan dalam menyusun dan menyajikan laporan Asuhan Keperawatan
dengan menggunakan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.S di
Ruang Bougenvill RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
1.3.2.2 Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.S di
Ruang Bougenvill RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
1.3.2.3 Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
masalah keperawatan pada Ny.S di Ruang Bougenvill RSUD Dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya
1.3.2.4 Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan
pada Ny.S di Ruang Bougenvill RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
1.3.2.5 Mahasiswa Mampu membuat evaluasi keperawatan pada Ny.S di Ruang
Bougenvill RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

2
 3

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoritis
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat untuk meningkatkan
mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
klien dengan penyakit Steoke Non Hemoragik
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi Mahasiswa
Untuk menambah ilmu dan pengetahuan bagi mahasiswa dalam
mempelajari asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik.
Serta sebagai acuan atau referensi mahasiswa dalam penulisan laporan studi
kasus selanjutnya
1.4.2.2 RSUD dr. Doris Sylvanus
Untuk RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya khususnya ruang
Bougenvill, penulisan laporan Asuhan Keperawatan ini di dapat sebagai
referensi bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Stroke Non Hemoragik, serta sebagai masukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan yang lebih baik, khususnya pada pasien dengan Stroke Non
Hemoragik.
1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan di perpustakaan STIKes Eka Harap Palangka Raya
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan perawatan di masa yang akan
datang serta sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam penguasaan
terhadap ilmu keperawatan mulai dari proses keperawatan sampai
pendokumentasiaan.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik (SNH)

2.1.1 Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2015).
Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat
gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth; 2014). Stroke non
hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau emboli dan trombus yaitu
tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah atau gumpalan hasil terbentukbya
trombus (Nurarif; 2015)
2.1.2 Anatomi fisiologi
Otak terdiri dari otak besar (serebrum), batang otak (brain stem), dan otak kecil
(serebelum) (Bahrudin, 2012).

2.1.2.1 Otak Besar (Serebrum)

Otak besar adalah bagian terbesar otak dan terdiri dari belahan (hemisfer)
kiri dan kanan yang dihubungkan oleh sekumpulan serabut besar yang disebut
korpus kalosum (Bahrudin, 2012).
 5

2.1.2.3 Batang Otak (brain stem)

Batang otak terdiri dari tiga bagian yaitu mesensefalon, pons, dan medula
oblongata. Mesensefalon terdiri dari beberapa bagian yaitu basis, tegmentum, dan
tektum. Pada bagian inferiornya terdapat pons yang membentuk tonjolan pada
permukaan anterior batang otak. Pons melekat pada serebelum oleh 3 pedunkulus
serebri. Bagian-bagiannya adalah basis dan tegmentum. Sedangkan medula
oblongata adalah struktur yang menghubungkan otak dengan medula spinalis
(Bahrudin, 2012).
2.1.2.4 Otak kecil (Serebelum)
Serebelum mempunyai 2 hemisfer otak. Terdiri dari 2 lobus (anterior dan
posterior) yang dipisahkan oleh fisura dan terdapat vermis disepanjang garis
tengah yang memisahkan hemisfer otak kecil (Bahrudin, 2012).

2.1.3 Etiologi
Stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari kejadian dibawah
ini
2.1.3.1 Thrombolisis
Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian
garis endotelial dari pembuluh darah. Arteroslerosis menyebabkan zat lemak
tertumpuk dan membentuk plak di dinding pembuluh darah, plak ini yang
membuat pembuluh drah menyempit (Black & Hawks; 2014)
2.1.3.2 Emboli cerebral
Yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir melalui
pembuluh darah dibawa ke otak, dan nyumbat aliran darah bagian otak tertentu
(Nurarif; 2015)
2.1.3.3 Spasme pembuluh darah
Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan aliran
darah ke arah otak yang disuplay oleh pembuluh darah yang menyempit. (Black &
Hawks; 2014).
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis

5
 6

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan

lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari
endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis,
yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium
yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah
dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama
yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang
pingsan.Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2012):
a) Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
b) Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari
jantung).
c) Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark
cerebral).
d) Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di
atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
e) Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang
dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
f) Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
g) Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,
tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
h) Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

6
 7

2.1.4 Klasifikasi
Menurut Arya (2016) menyatakan bahwa stroke non hemoragik secara
patogenesis dibagi menjadi :
2.1.4.1 Stroke Trombolitik
Stroke non hemoragik yang disebabkan oleh trombosis pada arteri karotik
intern secara langsung masuk ke arteri serebri madia.
2.1.4.2 Stroke Embolik
Pada umumnya berasal dari jantung.

2.1.5 Patofisiologi
Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak
besar akibat emboli maupun trombosis yang dapat bersumber dari jantung, arkus
aorta, atau lesi arteri lainnya, seperti arteri karotis (Hariyanto; 2015).
Emboli dan trombus inilah yang mengakibatkan berkurangnya atau adanya
penurunan suplai darah ke otak yang akan mengakibatkan infark sehingga otak
tidak dapat melakukan metabolis anaerobnya. Luasnya infark tergantung pada
lokasi dan ukuran arteri yang tersumbat (Black & Hawks; 2014)
Pasien stroke non hemoragik akan mengalami beberapa perubahan pada
daerah ekstermitas, perubahan yang terjadi ini sesuai dengan arteri mana yang
terkena infark (Masriadi; 2016). Pasien paling sering mengalami disartria ialah
berkurangnya kemampuan berbicara namun masih dapat memahami kalimat yang
disampaikan seseorang, disartria disebabkan oleh disfungsi saraf kranial pada
arteri vertebrobasilar atau cabangnya (Black & Hawks; 2014). Afasia merupakan
penurunan kemampuan berkomunikasi, afasia ini dibagi menjadi tiga dengan
gangguan yang berbeda yaitu Afasia wernic yang memengaruhi pemahaman
berbicara sebagai hasil dari infark pada lobus temporal otak. Afasia Broca
mempengaruhi produksi bicara sebagai akibat dari infark lobus frontal otak dan
afasia global mempengaruhi komprehensi dan poduksi bicara (Black & Hawks;
2014). Hemiplegi dan hemiparesis merupakan kondisi dimana tubuh mengalami

7
 8

penurunan kemampuan yang disebabkan oleh infark pada arteri serebral anterior
yang merupakan pusat pengontrol gerakan (Masriadi; 2016)

8
 Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh Pemeriksaan Penunjang : 
Penyebab:
darah yang menyebabkan aliran darah ke otak 1. CT Scan
1. Usia, keturunan, 9
2. Photo thorak
2. Hipertensi, penyakit jantung, sebagian atau keseluruhan terhenti. 3. Laboratorium
kolestrol, dan diabetes mellitus.
3. Kecelakaan pada saat berkendaraan.

Stroke Non Hemoragik

B6 (Bone)
B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel)
B1 (Breating)

Infark jaringan
Terbentuknya tronbus Faktor Resiko serebral
arterial dan emboli Arteri vertebra Proses metabolism
Iskemik pada arteri basilaris
serebral medial dalam otak terganggu
Suplai darah dan O2
Penyumbatan pembuluh ke otak menurun
Sel Beta prakreas
darah ke otak
terganggu Arteri vertebra
Gangguan gustatory Penurunan
basilaris
area fungsi vagus Disfungsi assesoris
Suplai O2 ke otak Produk insulin
menurun menurun
Replek batuk Penurunan fungsi vagus, Fungsi motoric &
menurun dan glosavaringeus muskuluskeletal menurun
Proses menelan
tidak efektif
Iskemik jaringan Glikogen meningkat
pada otak Proses menelan Kelemahan pada anggota
Terjadi penumpukan gerak
tidak efektif
sputum
Ketidakmampuan
Hiperglikemi menerima air
Hipoksia Hemiparase/ plegi
Pola Nafas tidak Anoreksia kana &kiri
efektif
Ketidakstabilan Kekurangan
Volume Cairan Resiko Defisit Gangguan
kadar glukosa
Nutrisi mobilitas fisik
Perfusi Jaringan darah
9
sereblal tidak efektif
 10

2.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari stroke sangat beragam  tergantung dari arteri serebral
yang terkena dan luasnya kerusakan jaringan cerebral manifestasi klinis yang sering
terjadi diantaranya adalah kelemahan pada alat gerak penurunan kesadaran gangguan
penglihatan gangguan komunikasi sakit kepala dan gangguan keseimbangan. Tanda
gejala ini biasanya terjadi secara mendadak, fokal dan mengenai satu sisi.
Menurut Masriadi (2016) tanda dan gejala stroke iskemik di hubungkan
dengan bagian artei yang terkena sebagai berikut :
2.1.6.1 Arteri karotis interna
2.1.6.2 Paralisis pada wajah, tangan dan kaki bagian sisi yang berlawanan
2.1.6.3 Gangguan sensori pada wajah tangan dan kaki
2.1.6.4 Arteri serebri anterior
2.1.6.5 Paralisis pada kaki sisi yang berlawanan
2.1.6.6 Gangguan sensori kaki an jari daerah yang berlawanan daerah terkena
2.1.6.7 Gangguan koknitif
2.1.6.8 Arteri cerebri posterior
2.1.6.9 Gangguan kesadaran sampai koma
2.1.6.10 Kerusakan memori
2.1.6.11 Gangguan penglihatan
2.1.6.12 Arteri cerebri media
2.1.6.13 Hemiplegi pada kedua ekstermitas
2.1.6.14 Kadang-kadang kebutaan
2.1.6.15 Afasia global

2.1.7 Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

10
 11

2.1.7.2 Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
2.1.7.4 Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1 EKG 12 Sadapan
Didapatkan gelombang R monofasik, menghilang dan melebar pada sandapan I,
V5 & V4  terutama gelombang S ini terjadi bila adanya kardiomegali (Liza, 2017).
2.1.8.2 CT Scan
CT scan didapatkan lesi lebih dari sepertiga wilayah arteri serebri
media. Hal ini disebabkan karena trombolisis yang dilakukan pada daerah
ireversibel yang luas memiliki resiko tinggi terjadinya perdarahan. (Mardhiah,
2014).
2.1.8.3 Nilai Laboratorium
Nilai rerata kadar gula darah pasien stroke non hemoragik dengan
ketergantungan total ialah 163,50 mg/dL, pada ketergantungan berat 150,25
gr/dL dan ketergantungan sedang 156,75 mg/dL. 37,5% pasien stroke non
hemoragik mengalami penurunan hemoglobin dengan nilai di bawah 12-14
gr/dL (Rut Pamela;2015).
2.1.8.4 Thorax Photo
Didapatkan kardiomegali tanpa bendungan paru, dengan batas jantung kanan
lebih dari 1/3 diafragma kanan dan sudut kardiofrenikus lancip, double kontur
sisi kanan jantung, aurikel menonjol dan bronkus utama kiri terangkat. Pada
lateral view menekan esofagus ke belekang atau kesamping .atrium kii
menojol 1/3 bagian tengah belakang ampak jantung memebesar kekiri dengan
apek terangkat(CTI >55) Dengan segmen pulmonal menonjol. Double kontur
super posisi dengan certebra (Abdullah 2014).

11
 12

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

2.1.9.1 Bantuan kepatenan jalan nafas, ventilasi dengan bantuan oksigen.
2.1.9.2 Pembatasan aktivitas/tirah baring.
2.1.9.3 Penatalaksanaan cairan dan nutrisi.
2.1.9.4 Obat-obatan seperti anti Hipertensi, Kortikosteroid, analgesik.
2.1.9.5 EKG dan pemantauan jantung.
2.1.9.6 Pantau Tekanan Intra Kranial ( TIK )
2.1.9.7 Rehabilitasi neurologi

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian Keperawatan
2.2.1.1 Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register,
diagnosa medis.
2.2.1.2 Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo dan
tidak dapat berkomunikasi.
2.2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
2.2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat adiktif, kegemukan.
2.2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

12
 13

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
c. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit
dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=4 V=5 E=6. Pupil isokor.
e. Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya
odema dll.
2. Pengkajian Sekunder
a. B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
b. B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).
c. B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
d. B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural.

13
 14

e. B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah

pada fase akut. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
f. B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang
oksigen, kulit akan pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
akan buruk. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnisa keperawatan yang mungkin muncul :
2.3.2.1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan
serebral. (SDKI D.0017 Hal 51)
2.3.2.2 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelemaham otot spicter.
(SDKI D.0040 Hal 96)
2.3.2.3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama. (SDKI D.0109
Hal 240)

14
 15

1.2.2 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI Manajemen peningkatan tekanan
Perfusi jaringan keperawatan selama 3x7 risiko penfusi intracranial I.06294 halaman 205
serebral tidak efektif serebral tidak efektif meningkat dengan Obsevasi
berhubungan dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab TIK
infark jaringan serebral. SLKI L.02014 - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
(SDKI D.0017 Hal 51) 1. Tingkat kesadaran (5) - Monitor MAP
2. Sakit kepala (5) - Monitor CVP
3. Gelisah (5) - Monitor PAP
4. Nilai rata-rata tekanan darah (5) - Monitor ICP (cerebral perfusion pressure)
5. Kesadaran (5) - Monitor status pernapasan
- Monitor intake ouput
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Atur ventilator PaCO2 optimal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemebrian sedasi dan anti
konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja

2 Dx 2 Setelah dilakukan tindakan SIKI Dukungan perawatan diri BAB/BAK

15
 16

Gangguan eliminasi keperawatan selama 3 x7 jam gangguam I.11349 halaman 37

urine berhubungan eliminasi urin membaik dengan kriteria hasil Obsevasi
dengan kelemaham otot : - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
spicter. (SDKI D.0040 SLKI L.04034 - Monitor integritas kulit pasien
Hal 96) 1. Sensasi berkemih : (5) Terapeutik
2. Desakan berkemih : (5) - Buka pakaian yang diperlukan untuk
3. Frekuensi BAK : (5) memudahkan eliminasi
4. Karakteritis urine : (5) - Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Latih BAL/BAB
- Sediakan alat bantu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAN secara utin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet
3 Dx 3 Setelah dilakukan tindakan SIKI dukungan perawatan diri I.11348
Defisit perawatan keperawatan selama 1 x7 jam gangguam Halaman 36
diri berhubungan dengan defisit perawatan diri meningkat dengan Obsevasi
tirah baring lama. (SDKI kriteria hasil : - Indentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
D.0109 Hal 240) SLKI L.11103 sesuai usia
1. Kemampuan mandi (5) - Monitor tingkat kemandirian
2. Kemampuan mengenakan pakaian (5) - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
3. Kemampuan makan (5) diri , berpakaian, berhias, dan makan
4. Melakukan perawatan diri (5) Terapeutik
5. Minat melakukan perawatan diri (5) - Sediakan lingkugan yang terapeutik misalnya
suasana hangat
- Siapkan keperluan pribadi misalnya parfum
- Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan

16
 17

ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan ritinitas perawaan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesui kemampuan

17
 17

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan
pada langkah sebelumnya (intervensi).

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah
terakhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan
dalam rencana keperawatan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kris Kelana

NIM : 2017.C.09a.0849
3.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh pada tanggal 12 Oktober
2021, pukul 18.54 WIB bertempat di ruangan IGD RS Dr Doris Sylvanus
Palangka Raya, dengan teknik anamnesa (wawancara), secara online dan data dari
buku keperawatan pasien, di dapat data-data sebagai berikut :
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jl. Manjuhan III no. 01
Tanggal MRS : 12 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan bahwa Ny. S mengalami penurunan kesadaran
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 12 Oktober 2021 pada jam 18.54 WIB masuk ke IGD doris
Palangka Raya dibawa oleh keluarganya dengan keluhan klien lemas,
tubuh bagian kanan tidak bisa digerakan, dan langsung mengalami
penurunan kesadaran. Di IGD di tangani dengan cepat dan di dapatkan
hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, di temukan hasil, yaitu: Tekanan
darah 130/80 mmHg, Nadi 116 kali/menit, Pernafasan 22 kali/menit, Suhu
 19

37 ºC, dan SPO2 : 94%. Klien mendapatkan terapi infus Nacl 0,9% 15
tpm, injeksi ceftriaxone 2x1 g, injeksi citicoline 2x500 mg, injeksi
novorapid 3x4 iv, injeksi kalnex 3x500 mg, injeksi mecobolamin 3x500
mg, dan injeksi omeprazole 8 mg, kemudian klien di sarankan untuk rawat
inap di ruang Boungenvill untuk mendapatkan terapi lebih lanjut
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga klien mengatakan ada riwayat DM
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menagtakan tidak ada riwayat penyakit keluarga misalnya,
hipertensi dan lain-lain.
3.1.3 Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : meninggal

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum klien terlihat tidak sadarkan diri, terpasang infus, posisi
terbaring diatas ranjang berbaring dengan posisi semi fowler, tingkat
kesadaran pasien somnolen, terpasang infus Nacl 0,9 % 15 Tpm di tangan
sebelah kiri, dan terpasang Oksigen 02 nasal 4 liter/menit.
2) Status Mental
Tingkat kesadaran somnolen, ekspresi cukup tenang, bentuk badan simetris,
suasana hati sedih, pasien tidak bisa berbicara, fungsi kognitif tidak terkaji
mekanisme pertahanan diri adaptif.
 20

3) Tanda-tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S di dapat hasil
tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 116 x/menit, suhu 37˚C pada axilla, dan
respirasi 22 x/ menit, SPO2: 94%
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada batuk, type pernafasan dada dan perut,
irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler.
Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah keperawatan
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak ada nyeri dada, cappilary refill ≤2 detik, pasien pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:3 (dengan rangsangan suara), V:2 (tidak dapat berbicara), M
:2 (extensi abnormal bisa bergerak saat diberi rangsangan nyeri) dan total
Nilainya adalah GCS: 7.Kesadaran Ny. S Somnolen, pupil isokor tidak ada
kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Masalah Keperawatan: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Hasil dari uji syaraf kranial,
1) saraf kranial I (Olfaktorius): pada pemeriksaan menggunakan minyak
kayu putih dengan mata tertutup pasien tidak mampu mengenali bau
minyak kayu putih tersebut.
2) Saraf kranial II (Optikus): pasien tidak mampu membaca nama perawat
dengan baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca
namanya.
3) Saraf kranial III (Okulomotor): pasien tidak dapat mengangkat kelopak
matanya dengan baik.
4) Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya
(pergerakan bola mata normal).
5) Saraf kranial V (Trigeminalis): pasien tidak dapat mengunyah makanan.
6) Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya
ke kiri dan kekanan.
 21

7) Saraf kranial VII (Fasialis): pasien tidak dapat membedakan rasa manis
dan asin.
8) Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien tidak dapat menjawab dengan
benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan.
9) Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien tidak dapat merasakan rasa
asam.
10) Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien tidak dapat
mengontrol proses menelan.
11) Saraf kranial XI (Assesorius): pasien tidak dapat menggerakkan leher
dan bahu.
12) Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien tidak mampu mengeluarkan
lidahnya.
Masalah Keperawatan :

7) Eliminasi Uri (Bladder)

Pasien eliminasinya lancar dan ada terpasang kateter, dengan produksi
urine 1x /hari 2000 ml, dengan warna kuning jernih dengan bau khas
amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri,
tidak panas, tidak ada hematuria. Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak lembab, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries,
gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah
muda dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak
ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat
menelan. Palpasi abdomen tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan pada
abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 2x sehari warna
kuning dan lunak konsistensinya. Tidak ada masalah keperawatan.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan terbatas, hemiparase dextra di anggota tubuh
ekstremitas atas dan bawah, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot
ekstremitas atas 1 ekstremitas bawah 1, dan tulang belakang normal.
 22

Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

10) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan,
alergi kosmetik. Suhu kulit Ny.S hangat, warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada
peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut
merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah
keperawatan.
11) Sistem Penginderaan
Fungsi Penglihatan klien berkurang, bola mata bergerak normal, scelera
berwarna putih, konjungtiva pucat , kornea berwarna bening, tidak
mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk
hidung simetris tidak ada lesi.
Tidak ada masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
13) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Rumus IMT : BB (kg) : Kuadrat Tinggi Badan (m)
BB=60 kg dan TB : 160 cm jadi 1,60 m
IMT=59 (kg) :1,602 (m)
= 59 : 3,2
Hasil IMT Yaitu 18,5 Normal
 23

Klasifikasi Nilai IMT :

IMT Status Gizi Kategori
<17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0-18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5-25.0 Gizi Baik Normal
25.0-27.0 Gizi Lebih Gemuk
>27.0 Gizi Lebih Sangat gemuk

Tabel 3.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. S

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari sonde/hari: 1420 kkal 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Spooling Baik
Jenis Makanan Sonde, bubur Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Sonde, air dan susu Air putih, the
Jumlah minuman/cc/24 jam 700 cc/24 jam 2000 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
3) Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam sedangkan
pada siang hari 1- 2 jam. Saat sakit pasien tidur 5-7 jam dan siang hari 30-1
jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien tidak mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik pada saat
dilakukan pengkajian. Pendengaran, pengecapan dan penciuman, klien tidak
berfungsi dengan baik.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien
seorang Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di
 24

perhatikan oleh keluarga, Suami dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah
sebagai Istri sekaligus Ibu untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya, namun setelah
sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer.
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobiltas Fisik
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suami dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak
indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik dan harmonis
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik pasien dapat bekerja sama dengan perawat dalam pemberian
tindakan keperawatan. Hubungan dengan teman dan orang lain juga
baik.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny.S adalah Suami, anak, dan
keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
 25

Sebelum sakit, pasien bekerja dan meluangkan waktu untuk keluarga

dan bekerja di kebun.

3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

3.1.6.1 Hasil Laboratorium
Tgl Pemeriksaan 15/10/2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 16.79+(10^3/ul) (4.50-11.00)
HGB 17.6 (g/dl) (10.5-18.0)
HCT 54.9+(%) (37.0-48.0)
PLT 98-(10^3/ul) (150-400)
Tgl Pemeriksaan 13/10/2021
Glukosa - Sewaktu 238 mg/dl < 200

Glukosa 2 jam PP 496 mg/dl < 200

Ureum 95 21-53
Creatinin 1,07 0,7 – 1,5
Natrium (Na) 162 135 – 148 mmol/L
Kalium (K) 2.9 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,13 0,98 – 1,2 mmol/L
Masalah Keperawatan: Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah
3.1.6.2 Penatalaksanaan Medis

Rute Dosis Indikasi

(IV) Inj.ceftriaxone untuk mengatasi infeksi bakteri gram
2x1 negatif maupun gram positif. 
(IV) Inj. Citicoline obat untuk penyakit Alzheimer dan jenis
2x500 mg demensia lainnya. Obat ini juga bisa
digunakan untuk mengobati kondisi-
kondisi berikut: luka di kepala.penyakit
serebrovaskular seperti stroke
(IV) Inf.Nacl 0,9 % 1500 Untuk asodosis pada pasien yang
ml/24 jam mengalami dehidrasi atau kehilangan
cairan.
(IV) Inj. Novorapid 3x4 Obat ini bekerja dengan menggantikan
insulin yang diproduksi secara alami di
dalam tubuh dan dapat diserap cepat
(IV) Inj. Kalnex di gunakan untuk membantu menghentikan
3x500 mg pendarahan pada sejumlah kondisi,
misalnya mimisan, cedera, pendarahan
 26

(IV) Inj.Mecobolamin 3x500 mg digunakan untuk mengatasi kekurangan

vitamin B12. Kekurangan atau defisiensi
vitamin B12 bisa menyebabkan neuropati
perifer, anemia megaloblastik, atau
glositis. Methylcobalamin tersedia dalam
bentuk kapsul dan suntik.
(IV) Inj. Omeprazole obat untuk mengatasi gangguan lambung,
8 mg seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung.

Palangka Raya, 21 Oktober 2021

Mahasiswa

Kris Kelana
 27

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Terbentuknya trenbus Perfusi jaringan
Keluarga Klien arterial dan emboli serebral tidak efektif
mengatakan bahwa Ny. S (SDKI D.0017 Hal
51)
mengalami penurunan
Penyumbatan pembuluh
kesadaran. darah ke otak
DO :
- Kesadaran somnolen
- GCS E:3 V:2 M:2= 8 Suplai O2 ke otak menurun
- Fungsi kognitif
terganggu: klien
Iskemik jaringan pada otak
mengalami penuruna
kesadaran dan pasien
tidak bisa berbicara Hipoksia
- Klien tanpak berbaring
di tempat tidur
- Tekanan darah 130/90
mmHg
- Nadi: 119x/mnt dan
teraba kuat
- RR : 22 x menit
- Suhu 37oC
- SPO2: 94%

DS:-
DO:
- Klien Mengalami
penurunan kesadaran
- Turgor kulit klien teraba
hangat
- Glukosa Sewaktu : 408
mg/dl
- Glukosa 2 jam PP 496
mg/dl
DS:-
DO :
- Gerakan terlihat kaku
Suplai darah dan O2 ke otak
- Klien terlihat tidak bisa
menggerakkan tubuh
- Klien tampak gelisah.
- Kekuatan otot untuk
ektremitas atas adalah
1/1 dan untuk ektremitas
bawah adalah 1/1
Hemiparase/ plegi kanan dan
28
Faktor rasiko Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah
(SDKI D.0027 Hal
Sel Beta prankreas 169)
terganggu
Produk insulin terganggu
Glikogen meningkat
Hiperglikemi
Infark jaringan serebral Gangguan mobilitas
fisik
(SDKI D.0054 Hal
124)
menurun
Disfungsi assesoris
Fungsi motoric dan
muskuluskeletal menurun
Kelemahan pada anggota
gerak
kiri
 29

PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya
trenbus arterial dan emboli di tandai dengan Kesadaran somnolen GCS
E:3 V:2 M:2= 8, Fungsi kognitif terganggu: pasien mengalami penurunan
kesdaran dan tidak bisa berbicara, Klien tanpak berbaring di tempat tidur,
Posisi pasien semi fowler,TTV: TD : 130/00 mmHg,N: 116 x menit, RR
: 22 x menit, S : 37 ℃, SPO2 94%.
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Faktor rasiko
genentik ditandai dengan klien Mengalami penurunan kesadaran,Turgor
kulit klien teraba hangat, Glukosa Sewaktu : 408 mg/dl, Glukosa 2 jam
PP 496 mg/dl.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan infark jaringan serebral
ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki yang ditandai
dengan keluarga mengatakan klien tidak bisa bergerak, gerakan terlihat
kaku, klien tampak gelisah, dan kekuatan otot untuk ektremitas atas
adalah 1/1 dan untuk ektremitas bawah adalah 1/1
30
 31

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Ruang Rawat : Bougenvill

Diagnosa Keperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan 2x7 jam 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
tidak efektif dengan pasien
di harapkan masalah teratasi sebagian 2. Identifikasi penyebab peningkatan
terbentuknya trenbus 2. Membantu proses penyembuhan
arterial dan emboli di dengan kriteria hasil : TIK (mis. Lesi, gangguan
3. Mengetahui setiap perubahan yang
tandai dengan
1. Fungsi kognitif meningkat 5 metabolisme, edema serebral)
Kesadaran somnolen terjadi pada klien secara dini dan untuk
GCS E:3 V:2 M:2= 8. 2. Gelisah menurun 5 3. Monitor tanda/gejala peningkatan
penetapan tindakan yang tepat
3. Tekanan nadi membaik 5 TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
4. Mengetahui tekanan yang terbentuk
4. Pola napas membaik 5 tekanan nadi melebar, bradikardia,
dalam pembuluh darah arteri besar
5. Respon pupil membaik 5 pola napas ireguler, kesadaran
sepanjang waktu
6. Tekanan intrakranial : (5) menurun)
5. Mengetahui perubahan napas secara
4. Monitor MAP (Mean Arterial
dini
Pressure)
5. Monitor status pernapasan

2. Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
Glukosa Darah keperawatan selama 2x7 jam 2. Monitor kadar glukosa darah
2. Untuk mengetahui kadar gula darah
berhubungan dengan diharapkan ketidakstabilan kadar 3. Monitor intake input dan output pada klien
 32

Faktor rasiko genentik glukosa darah kembali membaik cairan 3. Mengukur keefektifan nutrisi dan
ditandai dengan klien dengan kriteria hasil: 4. Monitor tanda/gejala peningkatan cairan klien
Mengalami penurunan 1. Fungsi kognitif meningkat 5 TIK (mis. Tekanan darah 4. Mengetahui tekanan yang terbentuk
kesadaran, 2. Kestabilan kadar glukosa darah 5 meningkat, tekanan nadi melebar, dalam pembuluh darah arteri besar
bradikardia, pola napas ireguler, sepanjang waktu
kesadaran menurun) 5. Untuk mempercepat kesembuhan
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai klien
anjuran dokter
4 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam melakukan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam 2. Latih ROM pasif tindakan
penurunan kendali otot diharapkan mobilitas fisik tidak 3. Bantu klien dalam bergerak 2. Agar persendian klien tidak kaku
ditandai dengan tidak bisa terganggu dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan mobilisasi 3. Agar meningkatkan kemampuan
menggerakkan tangan dan 1. Mobilitas fisik dan pergerakan sederhana( missal duduk dtmpt tdr, aktifitas fisik klien
kaki yang ditandai dengan ektremitas meningkat 5 pindah dari tempat tidur ke kursi) 4. Agar keluarga klien bisa melakukan
keluarga mengatakan klien 2. Kekuatan otot meningkat 5 5. Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan mobilitas dengan mandiri
tidak bisa bergerak, 3. Rentang gerak ROM meningkat 5 mobilisasi 5. Mengedukasi pasien
gerakan terlihat kaku, 4. Kaku sendi menurun 5 6. Anjurkan mobilisasi dini 6. Mobilisasi dini untuk melatih sistem
klien tampak gelisah, dan 5. Gerakan terbatas menurun 5 muskuloskeletal
kekuatan otot untuk 6. Kelemahan fisik menurun 5)
ektremitas atas adalah 1/1
 33

dan untuk ektremitas

bawah adalah 1/1

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat

 34

Kamis 21 Oktober 2021 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Keluarga Klien mengatakan

2. Mengidentifikasi penyebab
Pkl 13:15 wib bahwa Ny. S mengalami
peningkatan TIK (mis. Lesi,
penurunan kesadaran
gangguan metabolisme, edema
O:
serebral).
- Kesadaran somnolen
3. Memonitor input dan output cairan - GCS E:3 V:3 M:2= 9
4. Memonitor tanda/gejala peningkatan - Fungsi kognitif masih
terganggu klien masih susah
TIK (mis. Tekanan darah
berbicara Kris Kelana
meningkat, tekanan nadi melebar, - Klien tanpak berbaring di
bradikardia, pola napas ireguler, tempat tidur
- Tekanan darah 130/80
kesadaran menurun)
mmHg
5. Memonitor MAP (Mean Arterial - Nadi: 100x/mnt dan teraba
Pressure) kuat
6. Memonitor status pernapasan - RR : 22 x menit
- Suhu 36oC
- SPO2: 94%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut kan Intervensi
 35

Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat

Kamis, 21 Oktober 2021 1. Memobservasi tanda-tanda vital S: -
Jam 13.15 WIB 2. Memonitor kadar glukosa darah O:
3. Memonitor intake input dan output - Mengalami penurunan
cairan kesadaran,
4. Memonitor tanda/gejala peningkatan - Turgor kulit klien teraba
TIK (mis. Tekanan darah hangat
meningkat, tekanan nadi melebar, - Glukosa Sewaktu : 408
bradikardia, pola napas ireguler, mg/dl Kris Kelana
kesadaran menurun) - Glukosa 2 jam PP 496 mg/dl
5. Mengkolaborasi pemberian obat - Ureum 82 mg/dl
sesuai anjuran dokter - Kreatinin 0,78 mg/dl
- Natrium (Na) 153 mg/dll
- Kalium (K) 3.8 mg/dl
- Calcium (Ca) 1.28 mg/dl.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 36

Kamis, 21 Oktober 2021 1. Memonitor kemampuan mobilisasi S: -

Jam 13.15 WIB klien O:
2. Memonitor kemandiriian - Klien terlihat masih tidak
3. Memonitor tingkat kemandirian bisa menggerakkan tubuh
4. Melatih ROM pasif bagian kanannya
5. Membantu klien dalam bergerak - Kekuatan otot untuk
6. Mengajarkan keluarga klien untuk ektremitas atas klien masih
melakukan mobilisasi sederhana 2/3 dan untuk ektremitas Kris Kelana
kepada klien bawah adalah 3/3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 37

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI Cetakan I 2016 Cetakan II 2017, Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLLKI DPP PPNI Cetakan II 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI Cetakan II 2019.Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based
Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika:
Elsevier, 2011.
Israr YA. Stroke. Riau: Faculty of Medicine, 2008. http://case-s-t-r-o-k-e.pdf
Diakses pada 1 Juni 2013.
Kneafsey R: A systematic review of nursing contributions to mobility
rehabilitation: examining the quality and content of the evidence, J Clin
Nurs 16(11c):325-340, 2007.
Kristofer D. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke Di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009. Medan: FK USU, 2010.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21421 Diakses pada 1 Juni
2013.
Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran
edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2014.
Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction, 2013.
Price, Sylvia A, Lorraine MW. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC, 2012.
Ibrahim, H. (2014). No TitleKonsep Stroke Non Hemoragik.
hhtp://eprints.umpo.ac.id
Priadi, S. (2018). Program studi d iii keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan
perintis padang tahun 2018.