ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

L DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG
BOUGENVILL RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA

Disusun Oleh:
Yulia Kristi
2021-01-14091-075

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN AJARAN 2021
 i

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Yulia Kristi
NIM : 2021-01-14091-075
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Nn. L Dengan Diagnosa Medis
Diagnosa Choronic Kidney Diase (CKD) Di Ruang
Bougenvil RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan
Praktik Pra Klinik Keperawatan Stase KMB Program Studi Ners Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Asuhan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Takesi Arisandy., Ners, M. Kep. Dorma Simbolon, S.Kep., Ners.

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan Pada Nn.L
Dengan Diagnosa Medis Choronic Kidney Diase (CKD) di ruang Bougenvil
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan
pendahuluan ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M. Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep., Ners. Selaku Koordinator Ners Angkatan IX.
4. Bapak Takesi Arisandy., Ners, M.Kep. selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
5. Ibu Dorma Simbolon, S.Kep., Ners. selaku pembimbing lahan yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Nn. L yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai kelolaan
dalam asuhan keperawatan.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam penulisan
studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan semoga laporan
studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
 Penulis
DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR....................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep penyakit....................................................................................
1.1.1 Definisi .................................................................................................
1.1.2 Anatomi Fisiologi.................................................................................
1.1.3 Etiologi..................................................................................................
1.1.4 Klasifikasi.............................................................................................
1.1.5 Paofisiologi (Patway)............................................................................
1.1.6 Manifestasi Klinis (tanda dan gejala)...................................................
1.1.7 Komplikasi............................................................................................
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang........................................................................
1.1.9 Penatalaksanaan....................................................................................
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan......................................................................
1.2.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................... 11
1.2.3 Intervensi Keperawatan........................................................................ 14
1.2.4 Implementasi Keperawatan.................................................................. 17
1.2.5 Evaluasi Keperawatan.......................................................................... 17
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian............................................................................................. 18
2.2 Diagnosa............................................................................................... 34
2.3 Intervensi............................................................................................... 37
2.4 Implementasi......................................................................................... 42
2.5 Evaluasi................................................................................................. 42
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan................................................................................................. 45
3.2 Saran........................................................................................................... 45
Lampiran
 1

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif
yang ireversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan
metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia
(Bsyhskki, 2012).
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patologis dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya dan berakhir pada gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada
suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom Poltekkes Kemenkes Padang klinik
dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada
CKD (Suwitra, 2010).
Chronic Kidney Disease (CKD) atau gagal ginjal kronik adalah suatu penyakit
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi yang progresif dan ireversibel. The
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of The National Kidney
Foundation menyebutkan bahwa CKD adalah penyakit ginjal yang telah berlangsung
selama lebih dari 3 bulan dan penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerulus) sebanyak 60
ml/min/1.73m2 (Lewis, 2011).
Jadi, Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kerusakan ginjal yang progresif dan
irreversibel. Sehingga fungsi ginjal tidak optimal dalam mempertahankan metabolisme tubuh
dan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia. Diperlukan terapi yang
membantu kinerja ginjal serta dalam beberapa kondisi diperlukan transplantasi ginjal.
1.1.2 Anatomi Fisiologi
1.1.2.1 Anatomi
Anatomi ginjal menurut Price dan Wilson (2006) manusia memiliki sepasang
ginjal. Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, diluar rongga
peritoneum. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut
hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf , dan
ureter yang membawa urine akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urine
disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilengkapi oleh kapsul fibrosa yang keras
untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh.Posisi ginjal kanan sedikit lebih
rendah dari posisi ginjal kiri karena ginjal kanan tertekan oleh organ hati.Kedua
ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3, sebagian dari bagian atas ginjal
terlindungi oleh iga ke sebelas dan dua belas.
Bentuk makroskopis ginjal pada  orang dewasa, bentuknya seperti kacang
polong dengan ukuran panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga
5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar
125- 150 gram, kira-kira seukuran kepalan tangan. Masing-masing ginjal manusia
terdiri dari kurang lebih satu juta nefron, masing-masing mampu membentuk
urine.Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma
ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal akan terjadi penurunan
jumlah nefron secara bertahap setiap nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus.

2
 Gambar 1 Anatomi ginjal

1.1.2.2 Fisiologi
Pada manusia, ginjal merupakan salah satu organ yang memiliki fungsi vital
yang berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dalam tubuh. Ginjal melakukan
fungsinya yang paling penting ini dengan cara menyaring plasma dan memisahkan
zat filtrat dengan kecepatan yang bervariasi, bergantung pada kebutuhan tubuh.
Kemudian zat- zat yang dibutuhkan oleh tubuh akan dikembalikan ke dalam darah
dan yang tidak dibutuhkan oleh tubuh akan dikeluarka melalui urine.
Proses pembentukan urine juga dilakukan oleh nefron yang merupakan bagian
dari ginjal.  Proses pembentukan urine terjadi melalui tiga tahapan yaitu filtrasi di
glomerulus, reabsorpsi di tubulus dan eksresi di tubulus.
Dibawah ini adalah gambar sebuah nefron yang memperlihatkan struktur
glomerulus dan tubulus serta perannya dalam pembentukan urine.

3
 Gambar 2 nefron yang memperlihatkan struktur glomerulus dan tubulus

Pada saat cairan, darah, serta zat-zat masuk ke dalam ginjal, semua bahan-
bahan itu akan difiltrasi di dalam glomerulus dan selanjutnya akan mengalir ke
dalam kapsula bowman dan masuk ke tubulus proksimal yang terletak di dalam
korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan akan mengalir ke ansa henle yang
masuk ke dalam medula renal, cairan masuk ke makula densa dan kemudian ke
tubulus distal, dari tubulus distal cairan masuk ke tubulus renalis arkuatus dan
tubulus koligentes kortikal dan masuk ke duktus yang lebih besar yaitu duktus
koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih
besar yang mengalir menuju pelvis renal melalui papila renal. Dari pelvis renal,
urine akan terdorong ke kandung kemih melalui saluran ureter dan dikeluarkan
melalui uretra.

1.1.3 Etiologi
Menurut Muttaqin, 2012 etiologi dari gagal ginjal kronis yaitu sebagai
berikut:
1. Penyakit dari Ginjal
a. Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteriti.
b. Batu ginjal: nefrolitiasis
c. Kista di ginjal: polcystis kidney.
d. Trauma langsung pada ginjal.

4
 e. Keganasan pada ginjal.
f. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.
2. Penyakit Umum di Luar Ginjal
a. Penyakit sistemik: diabetes melius, hipertensi dan kolesterol tinggi.
b. Dyslipidemia.
c. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria dan hepatitis.
d. Preeklamsi.
e. Obat-obatan.
f. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar).

1.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m dengan rumus
Kockroft Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG
(ml/mn/1.73m)
Stadium 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
Stadium 2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
Stadium 3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
Stadium 4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 12-29
Stadium 5 Gagal Ginjal <15
Sumber : Sudoyo, 2015. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

1.1.5 Patofisiologi (WOC)

Penyakit Chronic Kidney Disease (CKD ) pada awalnya tergantung pada
penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang
terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi
struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (Surviving nephrons) sebagai
upaya kompensasi, yang diperantai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth
factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan

5
tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat,
akhirnya diikuti oleh proses maladapsi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun
penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis
reninangiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap
terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang
aksis rennin-angiotensin-aldosteron,sebagian diperantarai oleh growth factor seperti
transforming growth factor (TGF). Beberapa hal yang juga dianggap berperan
terhadap terjadinya progresifitas penyakit CKD adalah albuminuria, hipertensi,
hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya
sklerosis dan fibrosis glomerlus maupun tubulointerstitia ( Price, 2006).
Pada stadium paling dini penyakit Chronic Kidney Disease, terjadi kehilangan
daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau
malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi
nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin
serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan
(asimtomatik) tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai
pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan tanda gejala uremia yang nyata
seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, pruritis, mual muntah, nyeri, cemas dengan keadaannya dan lain
sebagainnya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi
saluran napas, maupun unfeksi saluran cerna. juga akan terjadi gangguan
keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15%
akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan
terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau
transplantasi ginjal, pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal
ginjal. Permasalahan respon fisiologis yang disebabkan oleh Chronic Kidney Disease
(CKD) menurut Muttaqin, (2011) adalah :
1.15.1 Ketidakseimbangan cairan Mula-mula ginjal kehilangan fungsinya sehingga
tidak mampu memekatkan urine (hipothenuria) dan kehilangan cairan yang

6
berlebihan (poliuria). Hipothenuria tidak disebabkan atau berhubungan dengan
penurunan jumlah nefron, tetapi oleh peningkatan beban zat tiap nefron. Hal ini
terjadi karena keutuhan nefron yang membawa zat tersebut dan kelebihan air untuk
nefron-nefron tersebut tidak dapat berfungsi lama. Terjadi osmotik diuretik,
menyebabkan seseorang menjadi dehidrasi.
1.1.5.2 Ketidakseimbangan Natrium Ketidakseimbangan natrium merupakan masalah
yang serius di mana ginjal dapat mengeluarkan sedikitnya 20 – 30 mEq natrium
setiap hari atau dapat meningkatkan sampai 200 mEq per hari. Variasi kehilangan
natrium berubungan dengan intact nephron theory. Dengan kata lain, bila terjadi
kerusakan nefron, maka terjadi pertukaran natrium. Nefron menerima kelebihan
natrium sehingga menyebabkan GFR menurun dan dehidrasi. Kehilangan natrium
lebih meningkat pada gangguan gastrointestinal, terutama muntah dan diare. Keadaan
ini memperburuk hiponatremia dan dehidrasi. Pada CKD yang berat keseimbangan
natrium dapat dipertahankan meskipun terjadi kehilangan yang fleksibel pada nilai
natrium. Orang sehat dapat pula meningkat di atas 500 mEq/hari. Bila GFR menurun
di bawah 25-30ml/menit, maka ekskresi natrium kurang lebih 25 mEq/hari, maksimal
ekskresinya 150-200 mEq/hari. Pada keadaan ini natrium dalam diet dibatasi sekitar
1-1,5 gram/hari.
1.1.5.3 Ketidakseimbangan Kalium Jika keseimbangan cairan dan asidosis metabolic
terkontrol, maka hiperkalemia jarang terjadi sebelum stadium IV. Keseimbangan
kalium berhubungan kalium berhubungan dengan sekresi aldosteron. Selama urine
output dipertahankan, kadar kalium biasanya terpelihara. Hiperkalemia terjadi karena
pemasukan kalium yang berlebihan, dampak pengobatan, hiperkatabolik (infeksi),
atau hiponattremia. Hiperkalemia juga merupakan karakteristik dari tahap uremia.
Hipokalemia terjadi pada keadaan muntah atau diare berat, pada penyakit tubuler
ginjal, dan penyakit nefron ginjal, di mana kondisi ini akan menyebabkan eksresi
kalium meningkat. Jika hipokalemia persisten, kemungkinan GFR menurun dan
produksi NH, meningkat ; HCO3 menurun dan natrium bertahan.
1.1.5.4 Ketidakseimbangan Asam Basa Asidosis metabolik terjadi karena ginjal tidak
mampu mengekskresikan ion hydrogen untuk menjaga pH darah normal. Disfungsi

7
renal tubuler mengakibatkan ketidakmampuan pengeluaran ion H dan pada umumnya
penurunan ekskresi H+ metabolism dalam tubuh dan tidak difiltrasi secara efektif,
NH3 menurun dan sel tubuler tidak berfungsi. Kegagalan pembentukan bikarbonat
memperberat ketidakseimbangan. Sebagian kelebihan hydrogen dibuffer oleh mineral
tulang. Akibatnya asidosis metabolic memungkinkan terjadinya osteodistrifi.
1.1.5.5 Ketidakseimbangan Magnesium Magnesium pada tahap awal CKD adalah
normal, tetapi menurun secara progresif dalam ekskresi urine sehingga menyebabkan
akumulasi. Kombinasi penurunan ekskresi dan intake yang berlebihan pada
hipermagnesiemia dapat mengakibatkan henti napas dan jantung.
1.1.5.6 Ketidakseimbangan kalsium dan fosfor Secara normal kalsium dan fosfor
dipertahankan oleh paratiroid hormone yang menyebabkan ginjal mereabsorbsi
kalisium, mobilisasi kalsium dari tulang, dan depresi reabsorbsi tubuler dari fosfor.
Bila fungsi ginjal menurun 20-25% dari normal, hiperfosfatemia dan hipokalsemia
terjadi sehingga timbul hiperparathyroidisme berlangsung dalam waktu lama dapat
mengakibatkan osteorenal dystrophy.
1.1.5.7 Anemia Penurunan Hb disebabkan oleh : Kerusakan produksi eritropoietin,
masa hidup sel darah merah pendek karena perubahan plasma, peningkatan
kehilangan sel darah merah karena ulserasi gastrointestinal, dialysis, dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium, intake nutrisi tidak adekuat, defisiensi folat,
defisiensi iron/zat besi, peningkatan hormone paratiroid merangsang jaringan fibrosa
atau osteitis fibrosis, menyebabkan produksi sel darah di sumsum menurun, ureum
kreatinin.
Menurut (Lyndo, 2014) nefron yang berubah menjadi jaringan fibrosis tidak
lagi dapat mengabsorpsi dan mensekresikan air, glukosa, asam-asam amino,
ammonia, bikarbonat serta elektrolit,
1. Stadium pertama : cadangan renal sudah berkurang tetapi limbah metabolic
belum bertumpuk kendati sudah terjadi kerusakan renal.
2. Stadium kedua : terjadi insufisiensi renal dan limbah metabolik mulai
bertumpuk; ginjal tidak lagi mampu mengoreksi gangguan keseimbangan
metabolik.

8
3. Stadium ketiga (gagal ginjal): uremia terjadi bersama dengan penurunan keluaran
urine; peningkatan penumpukan limbah metabolic, dan gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit serta asam-basa.

9
 WOC Chronic Kidney Desease Etiologi Diabetes melitus, hipertensi dan
kolesterol tingg, Infeksi kuman: pyelonefritis,
ureteriti, Batu ginjal: nefrolitiasis

GFR menurun

Gagal Ginjal kronis

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Riatensi Na dan air Sekresi eritropointin Ristensi Na dan air Obstuksi ginjal Cardiak output
Sekresi protein
terganggu menurun

Tekanan kapiler Produksi HB turun Tekanan kapiler Fungsi ginjal

Gangguan Perfusi darah ke
meningkat meningkat menurun
keseimbangan asam jaringan menurun
basa
O2 HB turun
Beban jantung Beban jantung Ristensi Na dan air
meningkat meningkat Metabolisme aneorob
Asam lambung naik
Suplai O2 kasar turun MK : Hipervolemia
Tekanan vena Hipertrofi ventrikel Penimbunan asam
pulmonalis kiri laktat
Iritasi lambung
MK : Perfusi perifer
Kapiler paru naik tidak efektif Gagal jantung kiri Fatigue, nyeri sendi
Anoreksia

Hipovelemia, MK : Intoleransi
Edema MK : Defisit nutrisi
hipertensi,takikardi, aktivitas
distrimia,CHF

MK: Pola nafas tidak 10 MK : Resiko Sindrom uremia

efektif Mk: Penurunan curah kerusakan integritas Pucat, pigmentasi,
kulit prunitus, ekimosis,
jantung
lecet
1.1.6 Manifestasi Klinis (tanda dan gejala)
Menurut (Muhammad, 2012:40), manifestasi klinis pada Gagal Ginjal
Kronik (Chronic Kidney Desease) yaitu sebagai berikut:
1. Gangguan pada Gastrointestinal
a. Anoreksia, mual/muntah akibat adanya gangguan metabolisme protein
dalam usus dan terbentuknya zat toksik.
b. Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur
yang kemudian diubah menjadi ammonia oleh bakteri, sehingga napas
penderita berbau ammonia.
2. Sistem Kardiovaskular
a. Hipertensi
b. Dada terasa nyeri dan sesak napas.
c. Gangguan irama jantung akibat sklerosis dini.
d. Edema
3. Gangguan Sistem Saraf dan Otak
a. Miopati, kelainan dan hipertrofi otot.
b. Ensepalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, dan konsentrasi
terganggu.
4. Gangguan Sistem Hematologi dan Kulit
a. Anemia karena kekurangan produksi eritropoetin.
b. Kulit pucat kekuningan akibat anemia dan penimbuann urokrom.
c. Gatal-gatal akibat toksik uremik.
d. Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah).
e. Gangguan fungsi kulit (fagositosis dan kematosis berkurang).
5. Gangguan Sistem Endokrin:
a. Gangguan metabolisme glukosa retensi insulin dan gangguan sekresi
insulin.
b. Gangguan seksual/libido; fertilitas dan penurunan seksual pada laki-laki
dan gangguan sekresi imun.

11
1.1.7 Komplikasi
1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih.
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin-aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah
selama hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. Neuropati perifer
10. Hiperuremia

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1.1.8.1 Pemeriksaan Laboratorium
1) Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody
(kehilangan protein dan immunoglobulin) 
2) Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa,
protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
1.1.8.2 Pemeriksaan EKG : Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda
perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

12
1.1.8.3 Pemeriksaan USG : Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih serta prostate
1.1.8.4 Pemeriksaan Radiologi : Renogram, Intravenous Pyelography,
Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan,
MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen
tulang, foto polos abdomen

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah
atau mengobati komplikasi. Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK
namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan
adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol
berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan
protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50
gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk
mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan
dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt.
Dialisis juga diiperlukan bila :
1. Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

13
2. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
3. Overload cairan (edema paru)
4. Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
5. Efusi perikardial
6. Sindrom uremia ( mual, muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
Penderita anemia merupakan hal yang lazim pada pasien dengan LFG < 60
ml/mnt/1.73 m2 . Anemia akan menjadi suatu hal yang menakutkan apabila
dimiliki oleh pasien dengan diagnosa GGK. Walaupun defisiensi eritropoetin
adalah salah satu penyebab anemia, seharusnya penyebab anemia dengan potensi
yang lain harus dicari tahu lebih dahulu kemudian dilakukan pengobatan. Sampai
saat ini, terapi digunakan untuk mengembalikan kadar hemoglobin pada kondisi
normal pada pasien tidak memberikan tanda adanya manfaat pada kesehatan
apapun. Terapi yang dipilihkan ini berikatan dengan peningkatan insiden
kematian atau mengarah pada terapi dialisis yang harus dilakukan. Terapi yang
dilakukan dengan menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja sebagai
agen yang menstimulasi eritropoesis untuk pengobatan anemia pada pasien
penderita GGK (Lubis et al., 2009). Pada pengobatan anemia terapi besi adalah
suatu terapi penting yang harus dilakukan dalam pengobatan anemia, sebagai
rekomendasi rute pemberiannya menurut (Lubis et al., 2006) besi dalam bentuk
sediaan oral lebih dipertimbangkan secara khusus dibandingkan dengan bentuk
intervena karena sediaan besi oral merupakan terapi lini pertama pada penderita
GGK dengan penyakit penyerta anemia.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keeprawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
menegvaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2013:17).

14
 Menurut (Arif Muttaqin, 2011:171), pengkajian yang dapat dilakukan pada
pasien dengan gagal ginjal kronik adalah adalah sebagai berikut:
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang di dapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output
sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak ada
selera makan anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas
berbau (ureum), dan gatal pada kulit.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola
napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau ammonia,
dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah kemana saja klien meminta
pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah
jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik Benign Prostatic Hyperplasia, dan
prostatektomi.Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem
perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi
pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab.Penting untuk dikaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
1. Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan
peran pada keluarga (self esteem).
2. Pemeriksaan Fisik
Menurut (Muttaqin, 2012:171-172), pemeriksaan fisik pada pasien dengan
gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:

15
1) B1 (Breathing)
Klien bernapas engan bau urine (feter urenik) sering didapatkan pada fase
ini. Respons uremia didipatakan adanya pernapasan kussmaul.Pola napas cepat
dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan koarbon dioksida
yang menumpuk di sirkulasi.
2) B2 (Blood)
Pada kondisi uremia berat, tindakan auksultasi perawatat akan menemukan
adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial. Didapatkan
tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT >3
detik, palpitasi, nyeri dada atau angina dan sesak napas, gangguan irama jantung,
edema penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat
hiperkalemi, dan gangguan konduksi elektrikal otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan anemia. Anemia sebagai akibat
dari penurunan produksi eripoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia
sel darah merah, dan kehilangan darah.
3) B3 (Brain)
Didapatkan pemurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses pikir dan disoreintasi. Klien sering didapatkan adanya kejang,
adanya neuropati perifer, kram otot dan nyeri otot.
4) B4 (Bladder)
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut).Abdomen
kembung, diare, atau konstipasi.Perubahan warna urine, contoh kuning pekat,
merah, coklat, berawan.Oliguria, dapat menjadi anuria.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare sekunder dari bau
mulut amonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga
sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
6) B6 (Bone)
Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki

16
 (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, demam
(sepsis, dehidrasi), petekie, fraktur tulang, jaringan lunak, dan sendi keterbatasan
gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisiksecara umum sekunder dari
anemia dan penurunan perfusi perifer dari jaringan.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gagal
ginjal kronik adalah sebagai berikut:
1.2.9.1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru (D.0005 Hal.26)
1.2.9.2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perbuhan afterload
(D.0008 Hal. 34)
1.2.9.3 Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai O2
dan nutrisi ke jaringan sekunder. (D. 0009 Hal 37)
1.2.9.4 Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan
volume urine, retensi cairan dan natrium (D.0036 Hal.87)
1.2.9.5 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas
kandung kemih( D.0040 Hal. 96)
1.2.9.6 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia mual muntah ( D.0019
Hal.56)
1.2.9.7 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolic, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati
perifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas akumulasi ureum
dalam kulit (D.0192.282)

17
1.2.3 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Pola nafas SLKI (L.08066 Menajemen jalan nafas (I.01011 hal: 186)
berhubungan dengan hal 145 ) Observasi
keletihan otot-otot Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
pernapasan atau kelumpuhan selama 1x4 jam di harapkan usaha nafas)
otot diafragma (D.0005 inspirasi/ekspirasi tidak 2. Monitor bunyi nafas (mis. Gurgling, mengi,
Hal.26) memberikan ventilasi wheezing, ronki kering)
adekuat dengan kriteria hasil 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
: Terapeutik
1. Dispnea menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
2. Penggunaan alat bantu head lift dan chin lift (jaw-thrust jika
otot nafas menurun skor 5 dicurigai trauma sevikal)
3. Ortopnea menurun skor 5 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
4. Pernafasan pursed lip 3. Berikan minuman hangat
menurun skor 5 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Pernafasan cuping hidung 5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
menurun skor 5 detik
6. Frekuensi nafas membaik 6. Lakukan hiper oksigenasi sebelum
skor 5 pengisapan endotrakeal
7. Kedalaman nafas 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
membaik skor 5 forsep Mcgil
8. Berikan oksigenasi, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 200ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi

18

2 Perfusi Perifer tidak efektif
berhubungan dengan
penurunan   konsentrasi
hemoglobin (D. 0009 Hal 37)
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Perfusi perifer SLKI Perawatan sirkulasi (I.02079 Hal. 345)
(L.02011 hal 84) Observasi
Setelah di lakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
selama 1x4 jam di harapkan edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
ketidakadekuatan aliran anklebrachial index)
darah pembuluh darah distal 2. Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis.
untuk mempertahankan Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan
jaringan kriteria hasil : kadar kolesterol tinggi
1. Denyut nadi perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
meningkat skor 5 bengkak pada ekstermitas
2. Penyembuhan luka Terapeutik
meningkat skor 5 1. Hindari pemasangan infus dan pengambilan
3. Sensasi meningkat skor darah di area keterbatasan perfusi
5 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
4. Warna kulit pucat ekstermitas dengan keterbatan perfusi
menurun skor 5 3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
5. Edema perifer menurun pada area cedera
skor 5 4. Lakukan pencegahan infeksi
6. Nyeri ekstermitas 5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
menurun skor 5 6. Lakukam hidrasi
7. Paratesia menurun skor 5 Edukasi
8. Kelemahan otot 1. Anjurkan berhenti merokok
menurun skor 5 2. Anjurkan berolahraga rutin
9. Kram otot menurun skor 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
5 menhindari kulit terbakar
10. Bruit femoralis menurun 4. Anjurkan menggunakan obat penurunan
19
 skor 5 tekanan darah, antikoagulan, dan penuruna
11. Nekrosis menurun skor 5 kolesterol, jika perlu
12. Pengisian kapiler 5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
membaik skor 5 darah secara teratur
13. Akral membaik skor 5 6. Anjurkan menghindari penggunaan obat
14. Turgor kulit membaik penyekat beta
skor 5 7. Anjurkan perawatan kulit yang tepat (mis.
15. Tekanan darah sistolik Melembabkan kulit kering pada kaki)
membaik skor 5 8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
16. Tekanan darah sistolik 9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
membaik skor 5 sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak
17. Tekanan arteri rata-rata ikan omega 3)
membaik skor 5 10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
18. Indeks ankle-brachial harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak
membaik skor 5 hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

3 Resiko ketidakseimbangan
cairan berhubungan dengan
penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium
(SDKI D.0036 Hal.87)
Keseimbangan Cairan SLKI
(L.03020 hal 41)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4 jam
maka status keseimbangan
cairan meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Asupan cairan meningkat
(5)
2. Keluaran urin meningkat
(5)
Pemantauan Cairan (I.03121 hal. 238)
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.

20
3. Membran mukosa Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
membaik (5) kalium, BUN)
4. Turgor kulit membaik (5) - Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

21
4 Defisit nutrisi Setelah diberi Asuhan
berhubungan Keperawatan selama 1x4 jam,
dengan diharapkan keadekuatan
ketidakmampuan asupan nutrisi untuk
menelan makanan memenuhi kebutuhan
(SDKI D.0019 metabolisme dengan kriteria
Hal.56) hasil:
1. Kekuatan otot menelan
meningkat skor 5
2. Berat badan membaik skor
5 - Monitor berat badan
3. IMT membaik skor 5
4. Membran mukosa
membaik skor 5
22
Manajemen nutrisi (I.03119 Hal.200 )
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu

5 Gangguan integritas kulit/
jaringan b/d gangguan status
metabolic, sirkulasi (anemia,
iskemia jaringan) dan sensasi
(neuropati perifer),
penurunan turgor kulit,
penurunan aktivitas
akumulasi ureum dalam kulit
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukana jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353 hal. 316)
Setelah diberikan asuhan kep Observasi
selama 1x4 jam diharapkan - Identifikasi penyebab gangguan integritas
integritas kulit dan jaringan kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan
meningkat. status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu
Kriteria hasil: lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
1. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik
meningkat (skor 5) - Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
2. Elastisitas meningkat (skor - Lakukan pemijatan pada area penonjolan
5) tulang, jika perlu
3. Hematoma menurun (skor - Bersihkan perineal dengan air hangat,
5) terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium  atau
minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
23
 Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotin, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah

24
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Pada tahap ini ada pengolahan dan perwujudan dari rencana perawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan
tujuan untuk memenuhi kebutuhan secara optimal

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sitematik dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah dilakukan dengan berkesinambungan
dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lain

25
 DAFTAR PUSTAKA

Bsyhakki. 2012. Sari Asuh Keperawatan Klien Gagal Ginjal Kronik. Jakarta :
EGC.
Kristiana. 2011. Asuhan Keperawatan Medikan Bedah Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika.
Lemone, Priscila; Burke, Karen M., & Bauldoff, Gerene. 2016. Buku Ajar
Keperawatan Medikal bedah (ed. 5. Vol. 3). Jakarta: EGC
Lewis, Sharon L., et al. 2011. Medikal-Surgical Nursing: Assessment and
Management of Clinical Problems (8th ed. Vol 2.). United State of
America: Elsevier Mosby
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). 2013. Annual Report of Indonesian
Renal Registry. Pernefri.
Rendy, MC dan Margareth TH. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC.
Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I, Simadibrata K, dan Setiati S. (2015). Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna publishing. 1035-1039.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

26
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Yulia Kristi
NIM : 2021-01-14901-075
Ruang Praktek : Bougenvill
Tanggal Praktek : Senin, 18-30 Oktober 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : Rabu, 20 Oktober 2021 Jam 15.00 WIB
2.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.L
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Biarawati
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Desa Telok
Tgl MRS : 16 Oktober 2021
DiagnosaMedis : CKD (Chronic Kidney Desease)

2.2 RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN

2.2.1 Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sesak nafas.
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 16 Oktober 2021 Nn. L dibawa keluarga ke RS Primaya
Betang Pambelum dengan keluhan sesak nafas ±1 minggu dan bengkak pada
bagian kedua kaki kiri dan kanan serta bagian perut membesar. Nn. L dirawat 1

27
 hari di RS Primaya Betang Pambelum dan dilakukan pemeriksaan Laboratorium
dengan hasil Ureum 9,2 mg/dL dan Creatinin 140 mg/dL dan di diagnosa CKD
(Chronic Kidney Diseases). Lalu pasien dirujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya untuk dilakukan perencanaan cuci darah pada hari Sabtu 16 Oktober
2021 Jam 14.45 WIB datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya dan
dilakukan pemeriksaan dengan hasil TTV : TD: 165/115 mmHg, N: 93x/menit,
RR: 27x/menit, S: 36°C dan kesadaran Compos mentis dan dilakukan
pemasangan stoper, SP furosemid 5mg , P/O asam folat 2x1 mg.
2.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi ±2 tahun yang lalu dan tidak
punya riwayat operasi.
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi dalam keluarga yaitu
dari Ayah. Sedangkan riwayat penyakit Gagal Ginjal seperti yang diderita pasien
tidak ada

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah

28
2.3 PEMERIKASAAN FISIK
2.3.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak berbaring dengan posisi semi fowler, Pasien tampak sakit
ringan, pasien tampak sesak nafas,pasien tampak pucat, kesadaran compos
menthis, berbicara lancar penampilan rapi, terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah serta bagian perut membesar, terpasang stoper ditangan sebelah kiri, dan
terpasang O2 nasal canul 3 Lpm.
2.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan
sedang (kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar, fungsi kognitif orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang
pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat
pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
2.3.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 165/115 mmHg, Nadi
93 x/menit, pernapasan 27 x/menit dan suhu 36,0C Spo2 : 97%.
2.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada riwayat merokok, pasien mengatakan sesak
nafas saat istirahat, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur,
bunyi napas vesikuler dan suara nafas tambahan wheezing terpasang O2 3
Liter/menit.
Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
2.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak Ada nyeri, cappilary refill >2 detik, pasien tampak pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler.
Masalah keperawatan : - Penurunan Curah Jabtung
- Perfusi Perifer Tidak Efektif
2.3.6 Persyarafan (Brain)

29
 Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaran Nn. L
compos menthis, pupil Nn. L isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan
kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): Pada pemeriksaan
menggunakan aroma kopi dengan mata tertutup pasien mampu mengenali bau
kopi tersebut. Saraf kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama perawat
dengan baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya. Saraf
kranial III (Okulomotor): pasien dapaat mengangkat kelopak matanya dengan
baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya
(pergerakan bola mata normal). Saraf kranial V (Trigeminalis): pada saat pasien
makan pasien dapat mengunyah dengan lancar. Saraf kranial VI (Abdusen):
pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII
(Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan asin. Saraf kranial VIII
(Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara petikan jari
perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien dapat
merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien dapat
mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): pasien dapat
menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien mampu
mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien
dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif
dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5,
refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.

30
Tidak ada masalah keperawatan.
2.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 400 ml/24 jam warna urine kuning, dan keruh bau urine
amoniak.
IWL = 10 x BB
24 Jam
= 10 x 57 = 23,75 cc/Jam
24 Jam
Balance cairan dalam 24 jam :
intake cairan – output cairan = 1.250 ml - 970ml = +280 ml
Masalah Keperawatan : Gangguan Eliminasi Urin
2.3.8 ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada
yang tanggal dibagian geraham bawah kanan tidak ada caries, gusi terlihat tidak
ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil,
tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Perut tampak membesar
tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 2x sehari warna kuning dan lunak
konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan
2.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Nn. L secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun
deformitas pada tulang, maupun patah tulang dan ada edema bagian kedua
ektermitans bawah.
Tidak ada masalah keperawatan
2.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan,
alergi kosmetik. Suhu kulit Nn.L hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan,

31
turgor kulit buruk tidak ada kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak
ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada
kelainan
Tidak ada masalah keperawatan

2.3.11 Sistem Penginderaan

Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan
dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak
memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik,
penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.3.13 Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.

2.4 POLA FUNGSI KESEHATAN

2..4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan saat
sakit 57 kg. Diet biasa , dan dilakukan dist khusu seperti rendah garam, rendah
lemak tidak kesukaran menelan atau normal.
BB 57 57
IMT = = 2 = = 22,26
TB(m2) (1,60 ) 2,56

32
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 2x sehari 3x sehari

Porsi 4 sendok makan sehari 1 porsi sehari

Nafsu makan Kurang baik Baik

Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih, Teh

Jumlah minuman/cc/24 jam 900cc/24jam 1800cc/24 jam

Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Kurang nafsu makan Tidak ada masalah

Tidak ada masalah keperawatan

2.4.3 Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam sedangkan
pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari 1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2.4.4 Kognitif :
Pasien mengatakan “ saya mengerti tentang penyakit yang saya derita saat
ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan
2.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
biarawati harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, maupun jemaat,
Peran: pasien adalah sebagai biarawati.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah sakit
pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya bisa

33
berbaring ditempat tidur.
Tidak ada masalah keperawatan
2.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada Tuhan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.5 Sosial-Spritual
2.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2.5.2 Bahasa sehari-hari
 Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
2.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Nn. L
dirawat di bougenvill terlihat keluarga selalu menjenguk.
2.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
2.5.5 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Nn. L teman sesama biarawati dan
keluarga
2.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan melayani Tuhan dan jemaat.

34
2.6 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA
Tabel 2.1 Data Penunjang Nn.L
Pemeriksaan labolatorium Tanggal 16 Oktober 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Gula darah sewaktu 101 mg/dl 70-140
WBC 6,60 x 10^3ˆ/ul 4.00-10.00
RBC 4.02 x 10^6/ul 4,10-5,10
HGB `10.2 g/dl 11.2-15.7
PLT 271x 10^3/ul 150-400
Albumin 3,44 g/dl 3,5-5,5
Creatinin + GFR 9,24 mg/dl 0,60-1,00
Ureum 140 mg/dl 12,8-42,8

2.7 PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama obat Dosis rute Golongan INDIKASI
1. Ranitidinde Injeksi antihistam Adalah obat maag
2x50 mg iv infus in digunakan untuk
mengurangai produksi
asam lamabung sehingga
dapat ,mengurangi rasa
nyeri ulu hati akibat
ulkus tukak lambun
2. Furosemide 3x1mg Iv Deuretik Adalah obat yang
Bolus digunakan mengurangi
infus cairan berlebih dalam
tubuh (edema) oleh
kondisi seperti gagal
jantung, penyakit hati,
dan Gagal ginjal.
3 ODR 3x4 mg IV Tetracylin Adalah obat untuk
(Ondansentron) Bolus mencegah mual muntah
Infus yang disebabkan oleh
efek samping kemoterapi

35
 ,radioterapi, atau operasi
4 Amlodipine 1x 750 g Iv Calsium Adalah obat anti
bolus channel hipertensi
infus blockcers
6 Asam Folat 2x1 mg P0 Untuk mengatasi
berbagai kondisi seperti
kekurangan asam folat
5 Sucralfat syr 3x10 ml P0 Mengobati tukak
lambung dan ulkus
duodenum, gastritis
kronis mencegah
perdarahan pada sistem
pencernaan

Palangkaraya, 20 Oktober 2021

Mahasiswa,

( Yulia Kristi )

36
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan Ristensi Na dan Air Pola nafas tidak
sesak nafas efektif
DO :
- Pasien tampak Tekanan Kapiler
sesak nafas meningkat
- Posisi berbaring
semi fowler
- Tampak terpasang Beban jantung
O2 nasal canula 3 meningkat
lpm
- RR meningkat
- Tampak edema Tekanan vena pulmonali
dibagian ektermitas
bawah
- Perut tampak Kapiler paru naik
membesar (asites)
- Pasien tampak
pucat
Edema
- Konjungtiva anemis
- Hb : 10.2 g/dl
- TTV: TD= 165/115
MmHg N=93 x/m
S=36 ℃ RR=27x/m
Map =133mmHg,
Spo2 96%

37
DS: Pasien mengatakan Ristensi Na dan Air Penurunan Curah
dada berdebar-debar Jantung
DO:
- Pasien tampak Tekanan Kapiler
sesak meningkat
- Pasien tampak
cemas dan lelah
- Capillary refill >3 Beban jantung
detik meningkat
- Warna kulit pucat
- Tekanan  darah
meningkat Hipertrofi ventrikel kiri
- Denyut  jantung
takikardi
- TTV: TD= 165/115 Gagal jantung kiri
MmHg N=93 x/m
MAP = 131mmHg
S=36 ℃ RR=27x/m
Hipovelemia, hipertensi,
takikardi, CHF

38
 Sekresi eritropointin Perfusi Perifer tidak
DS: Pasien mengatakan efektif
pusing jika duduk dan
mudah lelah Penurunan kadar HB
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat penurunan selular untuk
- Konjuntiva tampak pengiriman O2 dan
anemis nutrien
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit
menurun kebutuhan jaringan
- Capilary revil > 3 metabolisme tak
detik terpenuhi
- HB 10,2 g/dl
- TTV:
TD: 165 / 115 mmHg Gangguan perfusi
N : 93x/menit jarigan Perifer
MAP = 131
RR: 27x/menit
S : 36oC

DS: Pasien mengatakan Obstuksi ginjal Hipervolemia

kedua kakinya bengkak
DO:
- Edema pada kedua kaki Fungsi ginjal menurun
pasien derajat 1 piting
kedalamannya 2 mm
- Perut tampak membesar GFR
- Tutgor kulit menurun
- GFR: 6,81
- Hasil lab Ureum: 140 Ristensi Na dan air
mg/dL
- Hasil lab Creatinin:
9,24 mg/dl Kelebihan volume cairan

39
- Hb 10,2 g/dl
- Output cairan dalam 24
jam
urine 400 ml
IWL = (10x57)/24
= 570 ml
- Balance cairan dalam
24 jam : intake cairan –
output cairan
= 1.250 ml-970ml = +280
ml
- SP Furosemid 5mg/jam

40
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh yang
menghamabat ekspansi paru ditandai dengan pasien mengatakan sesak
nafas, pasien tampak sesak, posisi semi fowler, tampak edema dibagian
ektermitas bawah, perut tampak membesar (asites), tampak terpasang O2
nasal canula 3Lpm, RR meningkat, TTV : TD : 165/115 mmHg, N=93
x/m, S=36 ℃ , RR=27x/m MAP= 131 mmHg, Spo2 96% (D.0005
Hal.26)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubuhan afterload

ditandai dengan pasien mengatakan dada berdebar-debar, pasien tampak
sesak, capillary refill >3 detik, warna kulit pucat, tekanan darah
meningkat, denyut  jantung takikardi, TTV: TD= 165/115 MmHg N=93
x/m, MAP = 131 mmHg S=36 ℃ RR=27x/m Spo2 96%. (D.0008 Hal.
34)

3. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi

hemoglobin ditandai dengan pasien mengatakan pusing jika duduk dan
mudah lelah, pasien tampak lemah, pasien tampak pucat, CRT > 3 detik,
konjuntiva tampak anemis, turgor kulit tampak buruk, HB 10,2 g/dl,
Ureum 140mg/dl, Creatinin 9.24 mg/dl TTV: TD: 165 / 115 mmHg N :
93x/menit MAP = 131 RR: 27x/menit S : 36oC (D. 0009 Hal 37)

4. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan volume urine, retensi

cairan dan natrium ditandai dengan pasien mengatakan kedua kaki
bengkak serta perut membesar, kaki pasien tampak edema pada kedua
kaki pasien derajat 1 piting kedalamannya 2 m, perut tampak membesar,
turgor kulit buruk, hasil lab UR: 140 mg/dL, hasil lab CR: 9,24 mg/dl,
Balance cairan dalam 24 jam : intake cairan – output cairan = 1.250 ml-
980ml = +270 ml, SP Furosemit 5 mg/jam, tampak terpasang O2 nasal
canula 3Lpm, RR meningkat, TTV : TD : 165/115 mmHg, N=93 x/m,
S=36 ℃ , RR=27x/m (D.0036 Hal.87)

41
42
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. L

Ruang Rawat : Bougenvill

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak Setelah di lakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui tanda-
efektif berhubungan tindakan selama 1x4 jam 2. Monitor pola nafas tanda vital pasien
dengan dengan posisi di harapkan (frekuensi, kedalaman, 2. Untuk mengetahui
tubuh yang inspirasi/ekspirasi tidak usaha nafas) frekuensi nafas
menghamabat memberikan ventilasi 3. Monitor bunyi nafas (mis. 3. Mengetahui ada bunyi
ekspansi paru (D.0005 adekuat dengan kriteria Gurgling, mengi, nafas tamabahan atau tidak
Hal.26) hasil : wheezing, ronki kering
1. Dispnea menurun 4. Pertahankan kepatenan 4. Memudahkan pasien
skor 5 jalan nafas dengan head dalam bernafas
2. Penggunaan alat lift dan chin lift (jaw-thrust
bantu otot nafas jika dicurigai trauma
menurun skor 5 sevikal) 5. Mempermudah pasien
3. Frekuensi nafas 5. Posisikan semi-fowler atau merasa nyaman
membaik skor 5 fowler 6. Untuk mengurangi sesak
4. Kedalaman nafas 6. Anjurkan asupan cairan berlebihan
membaik skor 5 200ml/hari, jika tidak
kontraindikasi 7. Kolaborasi untuk terapi
7. Kolaborasi pemberian pasien
pemberian oksigenasi

43
 Setelah dilakukan 1. Mengobservasi   dan
2. Penurunan curah tindakan selama 1x4 jam 1. Observasi tanda-tanda memantau tanda-tanda
jantung berhubungan diharapkan keadekuatan vital vital
dengan perubuhan jantung memompa darah 2. Identifikasi tanda gejala 2. Mengetahui tanda gejala
afterload (D.0008 memenuhi kebutuhan penurunan curah jantung penurunan curah jantung
Hal. 34) metabolisme tubuh 3. Mengetahui intak ouput
dengan kriteria hasil : 3. Monitor intake-output pasien
1. Takikardi menurun 4. Mengetahui saturasi
skor 5 4. Monitor saturasi pasien pasien stabil atau tidak
2. Lelah menurun skor 5 5. Untuk mempermudah
3. Edema menurun skor 5 5. Posisikan pasien semi perdaran darah
4. Oliguria menurun skor fowler/fowler 6. Memudahkan pasien
5 6. Anjurkan pasien beraktivitas tanpa resiko
beraktivitas fisik secara
bertahap 7. Mengotrol tekan darah
7. Kolaborasi dengan tim
medis dalam penggunan
obat hipertensi

44
 Setelah di lakukan 1. Untuk mengetahui tanda-
3. Perfusi Perifer tidak tindakan Selama 1x4 jam 1. Observasi TTV tanda vital pasien
efektif berhubungan di harapkan 2. Untuk mengetahui
dengan penurunan ketidakadekuatan aliran 2. Periksa sirkulasi perifer peningkatan nadi dan
konsentrasi darah pembuluh darah (mis. Nadi perifer, warna kulit
hemoglobin (D. 0009 distal untuk edema, pengisian
Hal 37) mempertahankan jaringan kapiler, warna, suhu,
kriteria hasil : anklebrachial index) 3. Untuk mgetahui apakah
1. Warna kulit pucat 3. Identifikasi faktor ada penyakit penyerta
menurun skor 3 gangguan sirkulasi (mis. lainnya
2. Kelemahan otot Diabetes, perokok, orang
menurun skor 3 tua, hipertensi, dan kadar
3. Turgor kulit kolesterol tinggi 4. Agar tekanan darah dapat
membaik skor 3 4. Anjurkan menggunakan terkontrol
4. CRT <2 detik obat penurun tekanan
darah tinggi 5. Untuk membantu prosese
5. Anjurkan program diet penyembuhan
untuk memperaiki
sirkulasi (mis. Rendah
lemak, minyak ikan
omega 3) 6. Untuk meningkatkan HB
6. Kolaborasi dengan
dokter
dalam penggunaan
obat untuk memproduksi
sel darah merah

45
 Setelah dilakukan asuhan 1. Mengetahui TTV pasien
4. Hipervolemia keperawatan selama 1x4 2. Mengetahui derajat
berhubungan dengan jam di harapkan tidak ada 1. Observasi tanda-tanda
edema
penurunan volume peningkatan volume vital
3. Mengetahui adanya
urine, retensi cairan cairan , dengan kriteria
dan natrium (D.0036 hasil: 2. Observasi derajat edema penurunan bb setelah
Hal.87) 1. Edema berkurang HD
2. Input dan ouput cairan 4. Mengetahui
seimbang. 3. Observasi Berat badan pengeluaran dan
3. TTV dalam batas post hemodalisa dengan pemasukan cairan
normal. tim medis
5. Untuk mengurangi
TD: 4. Identifikasi intake dan
output cairan edema pasien
Sistol : 120-130 mmHg
Diastol : 80-90 mmHg 6. Untuk membantu pasien
N: 60-100 x/m 5. Anjurkan pasien untuk mengatasi penyakitnya
S: 36,5-37,5 0C membatasi pemasukan
RR: 16-24 x/m cairan
6. Kolaborasi dalam terapi
hemodalisa 1 kali dalam
satu minggu: jadwal
hemodalisa hari Senin

46
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 20 Oktober Diagnosa :1 S= Pasien mengatakan masih terasa
2021 1. Mengobservasi TTV sesak
2. Memonitor pola nafas O=
1. 07:00 WIB (frekuensi, kedalaman, usaha - Pasien tampak sesak
- Pasien tampak pucat Yulia Kristi
2. 07:02 WIB nafas)
- Bunyi nafas weezing
3. Memonitor bunyi nafas (mis.
3. 07:05 WIB - RR masih meningkat
Gurgling, mengi, wheezing, - TTV : TD 150/100, N : 90,
4. 07:07 WIB ronki kering RR :26x/menit S : 36,6°C,
4. Mempertahankan kepatenan MAP = 131 mmHg, Spo2
5. 07:10 WIB jalan nafas dengan head lift dan 96%
chin lift (jaw-thrust jika - Balance cairan dalam 24
dicurigai trauma sevikal) jam : intake cairan – output
5. Memposisikan semi-fowler atau cairan
fowler = 1.250 ml-980ml = +270
6. Menganjurkan asupan cairan ml
200ml/hari, jika tidak - Penggunan O2 nasal canula
kontraindikasi 3Lpm
7. Berkolaborasi pemberian A= Masalah belum teratasi
pemberian oksigenasi P = Lanjutkan intervensi

47
Selasa, 20 Oktober
2021 Diagnosa :2
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
1. 08:00 WIB 2. Mengidentifikasi tanda gejala
penurunan curah jantung
2. 08:02 WIB
3. 08:05 WIB
3. Memonitor intake-output
4. 08:07 WIB
4. Memonitor saturasi pasien
5. 08:10 WIB
5. Memposisikan pasien semi
fowler/fowler
6. Menganjurkan pasien
beraktivitas fisik secara bertahap
7. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam penggunan obat hipertensi
48
S = Pasien mengatakan sesak nafas
O=
- Pasien tampak sesak
- Pasien masih terlihat lelah
- Denyut jantung takikardi
- Posisi pasien semi fowler
- CRT >3 detik
- Spo2 96% Yulia Kristi
- Pengguan obat amplodip
1x750g
- TTV : TD 150/100, N : 90,
RR :26x/menit MAP : 131
mmHg S : 36,6°C, Spo2 96%
- Balance cairan dalam 24
jam : intake cairan – output
cairan
= 1.250 ml-980ml = +270
ml
- Penggunan O2 nasal canula
3Lpm
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
Selasa, 20 Oktober S= Pasien mengatakan masih
2021 1. Diagnosa :3 terasa lemas dan pusing
2. Mengobservasi TTV O=
1. 08:00 WIB 3. Melakukan observasi sirkulasi - Pasien masih tampak pucat
2. 08:02 WIB perifer (mis. Nadi perifer, - Konjungtiva tampak anemis
Yulia Kristi
edema, pengisian kapiler, warna, - CRT < 2 detik
3. 08:05 WIB suhu, anklebrachial index) - Gangguan sirkulasi karena
4. 08:07 WIB 4. Mengidentifikasi faktor hipertensi dan DM
gangguan sirkulasi (mis. - Pasien mengkosumsi obat
5. 08:10 WIB Diabetes, perokok, orang tua, Amlodipin 1x750g
hipertensi, dan kadar kolesterol - TTV : TD 150/100, N : 90,
tinggi RR : 26x/menit MAP : 131
5. Menganjurkan menggunakan mmHg S : 36,6°C, Spo2 96%
obat penuruntekanan darah A= Masalah sebagian teratasi
tinggi P= Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan program diet
untuk memperaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak, minyak ikan
omega 3)
7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam penggunaan obat untuk
memproduksi sel darah merah

49
Selasa, 20 Oktober
2021
Diagnosa :4
1. 08:10 WIB 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. 08:12 WIB 2. Mengobservasi derajat edema
3. Mengoservasi Berat badan post
3. 08:15 WIB hemodalisa dengan tim medis
4. 08:17 WIB 4. Mengidentifikasi intake dan
output cairan
5. 08:30 WIB 5. Menganjurkan pasien untuk
membatasi pemasukan cairan
6. Berkolaborasi dalam terapi
hemodalisa 1 kali dalam satu
minggu: jadwal hemodalisa hari
Senin
S= Pasien mengatakan kedua kaki
masih bengkak dan perut masih
membesar
O=
- Kaki dan perut pasien
Yulia Kristi
masih tampak bengkak
- Derajat edema 1 piting
kedalam 2mm
- Intake cairan 750/hari +
makanan berkuah 200ml
- Ouput cairan dalam 24 jam
urin 400ml
IWL (10x58)/24 =580ML
- Balance cairan dalam 24
jam : intake cairan –
output cairan
1250ml- 980 =+270ml
- Pasien dianjurkan
200ml/hari
- Pasien sudah melakukan
hemodalisa
- TTV : TD 150/100, N : 90,
RR : 26x/menit MAP : 131
mmHg S : 36,6°C
A = Masalah sebagian teratasi
P = Lanjutkan intervensi

50
51