OLEH :
( 2018.C.10a.0923 )
PRODI S 1 KEPERAWATAN
TAHUN 2020
LEMBAR PENGESAHAN
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan laporan tentang
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN KASUS CKD ON HD”
ini dengan baik. Asuhan keperawatan ini disusun sebagai penugasan dan
pelaporan asuhan keperawatan di ruang Aster.
Adapun asuhan keperawatan ini saya susun berdasarkan pengamatan saya
dari buku yang ada kaitannya dengan asuhan keperawatan yang saya buat dan
berdasarakan kasus yang didapat. Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini
tentunya tidak lepas dari adanya bantuan dari pihak tertentu, oleh karena itu saya
tidak lupa mengucapkan banyak terimakasih kepada orang tua saya, dosen
pembimbing saya, dan teman-teman satu tim yang saling mendukung dan
membantu hingga selesainya asuhan keperawatan ini.
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini saya menyadari masih banyak
kekurangan dan kelemahannya. Oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan asuhan keperawatan ini.
Semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat.
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
COVER
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN.............................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum............................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus...........................................................................3
1.4 Manfaat...............................................................................................3
1.4.1 Untuk Mahasiswa......................................................................3
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga.........................................................3
1.4.3 Untuk Institusi...........................................................................3
1.4.4 Untuk IPTEK.............................................................................3
iii
2.3.3 Intervensi Keperawatan............................................................17
2.3.4 Implementasi Keperawatan......................................................21
2.3.5 Evaluasi Keperawatan..............................................................21
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN.........................................................23
3.1 Pengkajian...................................................................................23
3.2 Diagnosa.....................................................................................41
3.3 Intervensi.....................................................................................42
3.4 Implementasi...............................................................................46
3.5 Evaluasi.......................................................................................46
PENUTUP....................................................................................................49
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................57
LAMPIRAN
iv
1
BAB 1
PENDAHULUAN
2
1. Untuk mengetahui dan memahami konsep dasar Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD.
2. Untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatan Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD.
3. Untuk memahami cara membatasi asupan cairan pada pasien
Chronic Kidney Disease (CKD) on HD.
1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk Mahasiswa
Sebagai bahan acuan untuk menambah pengetahuan serta
mendapatkan pengalaman secara langsung dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien CKD on HD.
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga
Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD, terutama tentang cara pencegahan dan
penanggulangannya.
1.4.3 Untuk Institusi ( Pendidikan dan Rumah Sakit)
1. Institusi
Menjadi masukan bagi institusi guna menambah literature atau
referensi untuk kelengkapan perkuliahan.
2. Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya penerapan
asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)
on HD.
1.4.4 Untuk IPTEK
Untuk menambah atau memperkaya pengetahuan di penyakit dalam,
dan memperoleh informasi tentang Chronic Kidney Disease (CKD) on HD.
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
4
organ sekitarnya. Diluar fasiagerota terdapat jaringan lemak
retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal (Aziz dkk.2008).
Di sebelah posterior ginjal dilindungi oleh otot – otot punggung yang
tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior
2.1.3 Etiologi
5
Penyebab paling umum dari gagal ginjal kronik adalah diabetes
mellitus (tipe 1 atau tipe 2) dan hipertensi, sedangkan penyebab End-stage
Renal Failure (ERFD) di seluruh dunia adalah IgA nephropahty (penyakit
implamasi ginjal). Komplikasi dari diabetes dan hipertensi adalah rusaknya
pembuluh darah kecil di dalam tubuh, pembuluh darah di ginjal mengalami
dampak terjadi kerusakan sehingga mengakibatkan gagal ginjal kronik.
Etiologi gagal ginjal kronik bervariasi antara negara yang satu dengan
negara yang lain. Di Amerika Serikat diabetes mellitus menjadi penyebab
paling banyak terjadi gagal ginjal kronik yaitu sekitar 44%, kemudian di
ikuti oleh hipertensi sebanyak 27% dan glomerulonefritis sebanyak 10%
(Thomas. 2008). Di Indonesia penyebab gagal ginjal kronik seing terjadi
karena glomerulonefristis, diabetes mellitus, obstruksi, dan infeksi pada
ginjal, hipertensi. (Suwitra dalam Sudoyo et al. 2009).
2.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2
dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
6
O’Callaghan (2009).
7
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan
Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
2.1.7 Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan
mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer
dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata
bolisme, dan masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
renin angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat,
kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang
abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan
nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
9
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis
atau perlu untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak
ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh
pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor,
warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan
porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan
kerusakan ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10
mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik
10
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama
mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001;
Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK
namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang
dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau
transplantasi ginjal.
Sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,
kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake
protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari
dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme
(menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau
mengurangi katabolisme).
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,
perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler.
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet.
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga.
(Black & Hawks, 2005).
11
2.2.1 Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O2).
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk
mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai oergan atau sel.
Apabila lebih dari 4 menit orang tidak oksigen maka akan berakibat pada
kerusakan otak tidak dapat di perbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel
tubuh (Tarwoto dan Wartonah, 2016). Oksigen adalah kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. (Carpenito,
2012). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan
hidup dan aktivitas sebagai organ atau sel. Seorang biasanya mengalami
masalah oksigenasi disebabkan oleh :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah suatu keadaan ketika
seorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial
pada status pernafasan sehubungan dengan ketidak mampuan untuk
batuk secara efektif (Carpenito,2012).
2. Ketidakefektifan pola pernapasan adalah keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial
yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
(Carpenito,2012).
3. Gangguan pertukaran gas adalah keadaan seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual
(atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem
vaskular. (Carpenito,2012).
12
b. Data Minor
1) Bunyi napas abnormal.
2) Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan abnormal.
2. Ketidakefektifan pola napas
a. Data Mayor
1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar).
2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas).
b. Data Minor
1) Ortopnea.
2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi.
3) Pernapasan disritmik.
4) Pernapasan sukar atau berhati – hati.
3. Gangguan pertukaran gas
a. Data Mayor
1) Dipsnea saat melakukan aktibvitas.
b. Data Minor
1) Konfusi/agitasi.
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan
pada setiap lutus, tubuh condong kedepan).
3) Pernapasan pada bibir di monyongkan dengan fase ekspirasi yang
lama.
4) Letargi dan keletihan.
5) Peningkatan tahanan vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
vertikal kanan/kiri).
6) Penurunan mobilitas lambung pengosongan lambung lama.
7) Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan
PCO2, yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah.
8) Sianosis.
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan
dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10
ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
• Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
• Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
• Overload cairan (edema paru)
13
• Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
• Efusi perikardial
• Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang
memburuk.
Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya,
yaitu:
14
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM,
glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi
saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu
kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara
tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri.
Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran
telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir
kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot
bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada
15
paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan
pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat
ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan
tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah
sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran
urin dan retensi cairan dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia mual muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
7. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
8. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan
tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi
jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
2.3.3 Intervensi Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang
meningkat
16
Tujuan:
Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :
mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan
frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan
waktu pengisian kapiler
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-
renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala
0-10)
R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na
dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan
output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan
respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan
terutama pemasukan dan haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output
17
3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,
mual, muntah
Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria
hasil: menunjukan BB stabil
Intervensi:
a. Awasi konsumsi makanan / cairan
R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
b. Perhatikan adanya mual dan muntah
R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat
mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan
intervensi
c. Beikan makanan sedikit tapi sering
R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan
d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial
e. Berikan perawatan mulut sering
R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai
dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan
4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:
kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret
b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
c. Atur posisi senyaman mungkin
R: Mencegah terjadinya sesak nafas
d. Batasi untuk beraktivitas
R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau
hipoksia
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis
Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :
- Mempertahankan kulit utuh
18
- Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
Intervensi:
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan
kadanya kemerahan
R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat
menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang
mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan
c. Inspeksi area tergantung terhadap udem
R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek
d. Ubah posisi sesering mungkin
R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk
untuk menurunkan iskemia
e. Berikan perawatan kulit
R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit
f. Pertahankan linen kering
R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan pada area pruritis
R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko
cedera
h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar
R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi
lembab pada kulit
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak
adekuat, keletihan
Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi
Intervensi:
a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas
b. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan
c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat
d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat
19
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis
(hemodialisa) b.d salah interpretasi informasi.
a. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang
akan dialami.
b. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian,
penyebab, tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan
hemodialisa ).
c. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.
d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system.
e. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penk.
20
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat di
terima. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien
untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau
intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin
dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh,
1988). Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu
sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam
menetapkan rencana asuhan keperawatan. Termasuk pengetahuan mengenai
standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan
keperawatan, dan pengetahuan konsep dalam teladan dari keperawatan.
21
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Umur : 56 Thn
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
22
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
23
GENOGRAM KELUARGA :
KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Garis Keturunan
= Tinggal serumah
= Klien ( Tn.E)
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Status Mental :
24
e. Berbicara : cukup jelas
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : pasien mengetahui pagi, siang dan
malam
Orientasi Orang : pasien mengetahui perawat dan
dokter
Orientasi Tempat : pasien dapat membedakan tempat
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................
3. Tanda-tanda Vital :
b. Nadi/HR : 88 x/mt
c. Pernapasan/RR : 28 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 140/88 mmHg
25
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Lainnya
Bronchial Trakeal
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
26
Pola nafas tidak efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
M : 6 ( mengikuti perintah )
27
Apatis Soporus
Coma
Midriasis Meiosis
28
Nervus Kranial XII : pasien dapat menggerakkan lidah
Uji Koordinasi :
Refleks :
Refleks lainnya :
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
29
Produksi Urine : 50 ml 1x/hr
Warna : kuning
Oliguri Nyeri
Retensi
Poliuri Panas
Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
Gigi : lengkap
Mukosa : lembab
30
Rectum : tidak ada peradangan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
31
Flasiditas, lokasi Tidak Ada
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Kifosis Lordosis
32
Ikterik/kuning Putih/ pucat Coklat
tua/hyperpigmentasi
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
33
Skelera Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema Konjunctiva Merah muda
Pucat/anemic
b. Telinga / Pendengaran :
c. Hidung / Penciuman:
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
34
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa Ya Tidak
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Clitoris .......................................................................
35
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kehamilan : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
36
Pasien mengatakan ingin lekas sembuh, cepat pulang, kembali
berkumpul dengan keluarga dan normal seperti biasanya
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 163 Cm
BB sekarang : 48 Kg
BB Sebelum sakit : 52 Kg
Diet :
Diet Khusus :
Mual
Muntah…………….kali/hari
Rasa haus
Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, teh dan
kopi
37
jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada
4. Kognitif :
Pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini, dan
tindakan keperawatan pasien mengetahui apa yang terjadi pada dirinya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambar diri (Pasien dapat menerima kondisi nya sekarang) identitas
diri (laki – laki) pran (pedagang) harga diri (pasien menerima
keadaannya sekarang).
Masalah Keperawatan
Tidak ada
Aktivitas Sehari-hari
38
Dirumah : melakukan aktivitas seperti biasa berdagang
Masalah Keperawatan
Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga yakin bahwa semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tidak ada berhubungan dengan keluarganya
Masalah Keperawatan
Tidak ada
39
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari
harmonis
Baik
5. Orang berarti/terdekat :
Istri, anak dan keluarga
7 . Kegiatan beribadah :
40
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1) Nebulizer : combivort 1xsehari
Pulmicort 1xsehari
2) Pasang Oksigen NRM 9 Lpm
3) Inj. Furosemide 10 Amp, 2,1cc/h
4) Asam Folat 3x1 tab
5) Vit. B12 2x1 tab
6) CaCo3 3x1 tab
7) ISDN 2x5 mg
8) Herbesser 2x100 mg
9) Irbesartan 1x300 mg
Mahasiswa
ANALISIS DATA
41
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN
MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
Intake cairan :
- Urine : 50cc
Balance Cairan : -152 Kembali kedalam darah
Mukosa lembab
DO =
42
S= 36,7oC
RR = 28 x/ mnt
DO =
S = 36,7 oC
RR = 28x/mnt
43
PRIORITAS MASALAH
44
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn . E
Diagnosa 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Monitor pola napas 1) Observasi frekuensi napas
3x24 jam pola napas membaik dengan 2) Posisikan semi fowler 2) Klien merasa nyaman
Pola napas tidak
kriteria hasil : 3) Ajarkan batuk efektif 3) Memperbaiki fungsi pernapasan
efektif b.d hambatan
4) Auskultasi bunyi napas 4) Agar pasien merasa nyama
upaya napas - Pasien ridak sesak napas lagi
44
- Tidak ada penumpukan secret tambahan Mengurangi sesak napas
- Pasien tampak tenang Membatasi untuk aktivitas
Diagnosa 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Kaji keluhan yang dialami 1) Untuk mengetahui keluhan yang
1x24 jam diharapkan bersihan jalan pasien dialami pasien
Bersihan jalan napas
napas kembali efektif dengan bunyi 2) Observasi TTV 2) Untuk mengetahui TTV pasien
tidak efektif b.d
napas bersihan tidak ada secret 3) Observasi jalan napas pasien 3) Untuk mengetahui jalan napas
proses peradangan
4) Berikan penkes kepada keluarga pasien
tentang penyakitnya 4) Agar keluarga dapat mengetahui
Kolaborasi dalam pemberian obat dan memahami/mengerti
dengan resep doker dan farmasi tentang penyakitnya
Untuk mempercepat
penyembuhan pasien
45
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
46
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
47
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
48
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Gagal ginjal kronik adalah penyakit ginjal yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan irreversible
sehingga tubuh gagal mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia yang bisa mengarah
kepada penyakit ginjal tahap akhir yang disebabkan oleh berbagai
penyebab.
3.2 Saran
Setelah membaca dan memahami laporan ini, diharapkan kita
sebagai perawat dapat melakukan Asuhan Keperawatan kepada Tn. E
dengan Diagnosa Medis Chronic Kidney Disease (CKD)/Gagal ginjal
kronik dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia di Ruang Aster
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
49
STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
No. Dokumen :
Halaman : 5 (Lima)
1. Definisi oksigenasi
Inhalasi oksigen adalah memasukan oksigen kedalam paru – paru melalui
saluran pernapasan dengan menggunakan alat – alat khusus. Oksigenasi
merupakan suatu tindakan yang memberikan tambahan oksigen kepada pasien
yang membutuhkan.
2. Tujuan
1) Kanul
- Memberikan oksigen dengan kosentrasi relatif rendah saat kebutuhan
ksigen minimal
- Memberikan oksigen yang tak terputus saat pasien makan atau minum.
2) Masker wajah
- Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan kosentrasi
dan kelembapan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul.
3) Tenda wajah/Face tent
- Memberikan oksigen bila masker tidak bertoleransi
- Memberikan oksigen aliran tinggi saat di hubungkan dengan sistem
venture
3. Ruang Lingkup
Semua pasien dengan kondisi yang memerlukan bantuan pernapasan
menggunakan oksigen tambahan
50
4. Kriteria Pencapaian
Inhalasi oksigen memberikan oksigen dengan konsentrasi tertentu.
Konsentrasi oksigen yang di berikan ini sesuai dengan alat yang digunakan
yaitu nasal kanul, masker, atau tenda wajah(face tent).
5. Standar Tenaga
Perawat, Bidan, dan tenaga medis lainnya.
8. Prosedur Tetap
1) Memeriksa kelengkapan alat yang akan digunakan.
2) Menyapa dan mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga
3) Memperkenalkan diri
4) Menjelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
51
5) Meminta persetujuan kepada pasien
6) Mendekatkan alat disamping tempat tidur pasien
7) Menjaga privasi pasien
8) Mencuci tangan
9) Memakai sarung tangan
10) Mengatur posisi pasien
11) Memberitahukan pasien bahwa tindakan akan di mulai
12) Memasang inhalasi oksigen
13) Kaji respon pasien
14) Merapikan pasien dan Membereskan peralatan
15) Beritahu pasien tindakan sudah selesai
16) Melepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok yang berisi lisol
17) Merapikan alat
18) Mencuci tangan
19) Dokumentasi tindakan
52
9. Prosedur Operasional Tetap (Standard Operasional Prosedure/SOP)
NO KEGIATAN/TINDAKAN
A FASE ORIENTASI
1 Mempersiapkan alat
Memeriksa kelengkapan dan fungsi peralatan yang akan digunakan tersedia serta berfungsi
dengan baik. Di antaranya peralatan yang disiapkan yaitu tabung oksigen dengan flowmeter,
humidifier menggunakan cairan steril, nasal canula sesuai ukuran, selang oksigen , kasa, bak
instrumen di dalamnya terdapat handscoon dan kasa, serta baki.
Menyapa : Dengan suara lembut dan ramah sambil menatap mata pasien mengucapkan
3 Memperkenalkan diri
“Bagaimana ibu/bapak apakah bersedia? Baiklah ibu/bapak akan kita mulai pemeriksaan,
waktu pelaksaan kurang lebih 15 menit “(jika bersedia)
(Jika pasien tidak bersedia maka jelaskan kembali kepada pasien dan tujuan lebih ditegaskan)
“Bapak/ibu tindakan pemberian oksigen ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
53
tubuh dan mengurangi sesak napas yang bapak/ibu rasakan”. Prosedur tindakan ini nanti
saya akan memasangkan masker/slang canula ke bagian hidung yang akan dihubungkan
dengan tabung oksigen.
FASE KERJA
1) Tarik sketsel (gorden) untuk menjaga privasi pasien. Caranya adalah dengan memegang
gorden dari tepi kanan/kiri kemudian tarik perlahan – lahan ke arah kanan/kiri tergantung
dengan arah dari gorden pengait/rell gorgen.
2) Apabila di kamar pasien tidak terdapat sketsel, maka dapat menggunakan sampiran. Tarik
sampiran yang ada di ruangan. Letakkan disamping tempat tidur pasien dan sampiran
dibuka disesuaikan dengan panjang tempat tidur untuk menjaga privasi pasien dengan
pasien lainnya.
3) Apabila ruangan tidak mengguanakan AC maka jendela dibuka agar dapat terjadi sirkulasi
udara yang berada di dalam dengan udara yang berada diluar, dan ini dilakukan agar pasien
merasa nyaman. Cara membuka jendela adalah dengan cara tangan dominan (kanan/kiri)
menarik grendel dan tangan yang nondominan (kanan/kiri) mendorong jendela kearah luar.
Kemudian kaitkan pengait yang ada fi bingkai jendela ke jendela
4) Apabila ruangan menggunakan AC maka jendela tidak perlu diuka, hanya cukup membuka
gorden , agar pencahayaan kedalam ruanan tetap baik. Caranya adalah dengan memegang
gorden dari tepi kanan/kiri kemudian tarik perlahan – lahan kearah kanan/kiri tergantung
dengan arah penai/rell gorden.
Bapak/ibu sebelum saya memberikan tindakan pemberian oksigen ini terlebih dahulu
bapak/ibu berbaring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk ya”.
1) Jika tempat pasien masih menggunakan model lama (brankar), bantu pasien untuk posisi
duduk, kemudian angkat bagian tempat tidur pasien bagian kepala setelah di angkat
pasang penyangga dan posisikan pada sudut 45o.
54
2) Jika tempat tidur pasien menggunakan model baru, posisi petugas kesehatan berada di
bawah kaki pasien, kemudian tarik tuas yang ada di bwah kaki pasien setelah itu putar
searah jarum jam di sesuaikan dengan sudut yang di inginkan.
FASE TERMINASI
55
C
“Ibu/bapak pemeriksaan telah selesai dilakukan, bagaimana ibu atau bapak keadaannya
setelah saya lakukan pemeriksaan? Nanti saya akan bekerjasama dengan dokter dalam
menyampaikan hasil pemeriksaan ini ya….senang bekerja sama dengan bapak/ibu…(seraya
tersenyum)
“bapak/ibu prosedur tindakan telah selesai, terimas kasih atas kerjasamanya, dan saya akan
kembali ke ruangan jika bapak/ibu membutuhkan kami bisa mendatangi kami di ruang
keperawatan, selamat pagi/siang/sore/malam”.
15 Merapikan alat
a. Merapikan alat yang sudah dipakai, kemudian dicuci dan dikembalikan ke tempat asalnya.
b. Bahan linen yang kotor diletakkan dikeranjang tempat linen kotor, di bawa ke dapur atau
laundry untuk di cuci dan untuk di pakai kembali
c. Membuang sampah sesuai dengan kategorinya, sampah medis atau sampah non medis.
56
DAFTAR PUSTAKA