LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.M DENGAN DIAGNOSA ULKUS DEKUBITUS

DIRUANG SISTEM INTEGUMEN

Oleh :
Kriswanto Ciko
2018.C.10a.0941

YASYEKASOALNAHEKTAINHGAGRIAILPMPAULKAENSGEKHATRA
NYA PRODI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini di susun oleh :
Nama : Kriswanto Ciko
NIM : 2018.C.10a.0941
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. M Dengan Diagnosa Ulkus Dekubitus di ruang
Sistem integumen.
Telah melakukanasuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 2 Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Ketua Program Studi Pembimbing Akademik

Sarjana Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep. Nia Pristina,S.Kep.,Ners

i
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “ Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
Pada Tn.M Dengan Diagnosa Ulkus Dekubitus.di ruang Sistem Integumen
RSUD”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK 2).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Nia Pristina,S.Kep.,Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
4. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ners selaku coordinator Praktik Pra Klinik 2
Program Studi Sarjana Keperawatan
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 09 November 2020

Penyusun

ii
 DACTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DACTAR ISI.............................................................................................................. iii
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum............................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus............................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan................................................................................................2
1.4.1 Untuk Mahasiswa.......................................................................................2
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga.........................................................................2
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit)....................................2
1.4.4 Untuk IPTEK..............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8
2.1 Konsep Penyakit...................................................................................................3
2.1.1 Definisi........................................................................................................3
2.1.2 Anatomi fisiologi.......................................................................................4
2.1.3 Etiologi........................................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi...................................................................................................8
2.1.5 Patofisiologi................................................................................................10
2.1.6 Manisfestasi Klinis....................................................................................13
2.1.7 Komplikasi.................................................................................................. 13
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................14
2.1.9 Penatalaksanaan Medis.............................................................................14
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.....................................................................17
2.2.1 Pengkajian Keperawatan..........................................................................17
2.2.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................................19
2.2.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................20
2.2.4 Implementasi Keperawatan......................................................................26
2.2.5 Evaluasi keperawatan................................................................................26

BAB 8 ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................27

3.1 Pengkajian............................................................................................................... 27
3.2 Tabel Analisa Data................................................................................................36
3.3 Rencana Keperawatan...........................................................................................41
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan.........................................................48
BAB IS PENUTUP................................................................................................. 38
4.1 Kesimpulan............................................................................................................. 63
4.2 Saran........................................................................................................................ 63
DACTAR PUSATAKA
LAMPIRAN
SAP
LEACLET
JURNAL

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakani

Dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang

disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari
luar yang berlebihan. Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik
yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ishmgnih uahgr,
prgssurg uahgr, prgssurg sjrg, dgf sjrg.
Dekubitus juga beresiko tinggi pada orang-orang yang tidak mampu
merasakan nyeri, karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal
mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat
cedera, stroke, diabetes) dan koma. Diabetes mellitus adalah suatu penyakit
kronis yang disebabkan oleh berkurangnya produksi insulin oleh pankreas,

baik yang diturunkan maupun yang didapat, atau oleh ketidakefektifan

produksi insulin. Kekurangan ini meningkatkan kosentrasi glukosa dalam
daarah, dimana ini bisa membahayakan sistem tubuh, khususnya pembuluh
darah dan syaraf sehingga menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri sehingga merupakan salah satu resiko terjadi decubitus.
Menurut survei yang dilakukan oleh organisasi kesehatan dunia (WHO),
jumlah penderita DM di Indonesia pada tahun 2004 terdapat 8,4 juta orang,
jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar di dunia, sedangkan urutan di
atasnya adalah India (31,7 juta), Cina (20,8 juta), dan Amerika Serikat (17,7juta).

Jumlah penderita DM tahun 2000 di dunia termasuk Indonesia tercatat 175,4 juta
orang, dan diperkirakan tahun 2010 menjadi 279,3 juta orang, tahun 2020 menjadi
300 juta orang dan tahun 2030 menjadi 366 juta orang (WHO, 2011).
Bila seorang pasien mempunyai pengetahuan tentang risiko terjadinya ulkus
diabetes, maka pasien akan dapat memilih alternatif yang terbaik bagi dirinya dan
cenderung memperhatikan hal-hal yang penting tentang perawatan diabetes
melitus seperti pasien akan melakukan
pengaturan pola makan yang benar, berolah raga secara teratur, mengontrol
kadar gula darah dan memelihara lingkungan agar terhindar dari benda-benda lain

yang dapat menyebabkan luka. Apabila perawatan yang dilakukan dengan tepat

1
 2

maka dapat membantu proses penyembuhan dan diharapkan pasien menjadi sehat
baik fisik, mental, sosial dan spiritual (Nurhasan, 2011).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka penulis mengambil
rumusan masalah bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasein
dengan Dekubitus pada Tn. A diruang Sistem Penginderaan

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan yang ingin dicapai adalah untuk mengetahui konsep tentang
penyakit Dekubitus dan melaporkan gambaran hasil dari asuhan keperawatan
terhadap klien dengan diagnosa medis Dekubitus dengan pendekatan secara
komprehensif, dengan pendekatan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian
biologis, psikologis, sosial kultural dan spritual sampai pendokumentasian.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1. Bagi Mahasiswa
Sebagai sumber informasi dan tolak ukur keberhasilan program pendidikan
keperawatan.
1.4.2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit
khususnya perawat di ruangan paru untuk mengambil langkah- langkah dan
kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
khususnya pada penderita Ulkus Dekubitus.
1.4.3. Bagi klien dan Keluarganya
Sebagai bukti tertulis yang menunjukkan bahwa klien telah menerima
asuhan keperawatan yang merupakan bantuan dalam pemecahan masalah
kesehatan yang dialami.
1.4.4. Bagi Iptek
Sebagai bahan untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan keterampilan
tentang asuhan keperawatan klien dengan Ulkus Dekubitus.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Ulkus dekubitus, yang juga dikenal dengan istilah bedsore atau pressure
ulcer, merupakan kondisi di mana terjadi cedera pada kulit dan jaringan di bawah
kulit akibat tekanan yang berlebihan pada kulit. Ulkus dekubitus paling sering
terjadi pada kulit yang melapisi area bertulang pada tubuh —seperti tumit,
pergelangan kaki, pinggul, dan bokong.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofittersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejalaklinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari
tekanan dari luar yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh
dengan urutan dan waktu yang biasa, gangguan ini terjadi pada individu yang
berada diatas kursi atau diatas tempat tidur, seringkali pada inkontinensia,
malnutrisi, ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta
mengalami gangguan tingkat kesadaran. Sedangkan menurut Perry et al, (2012)
dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya
disebabkan oleh adanya penonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
kombinasi tekanan dengan gaya geser dan atau gesekan.
Kesimpulan defisini dari beberapa kesimpulan diatas adalah dekubitus
merupakan sebuah luka yang diakibatkan sebuah tekanan yang lama sehingga
menyebabkan sebuah luka.

3
 4

2.1.2 Anatomi Fisiologi Sistem Integumen

2.1.2.1 Lapisan epidermis, terdiri atas

1) Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya
sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang
membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir
patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
2) Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak

tangan dan telapak kaki.

3) Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan,
sel-sel tersebutterdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan
kulit.
4) Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang
paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang
bentuknya poligonal (banyak sudut danmempunyai tanduk).
5) Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak
di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya
dan merupakan sel-sel induk.
 5

2.1.2.1 Lapisan Dermis

Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis
yang jauh lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis
dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis
besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke
epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare
yaitu bagian bawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini terdiri atas
serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar
lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di
bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah
umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda
Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudahmengembang
serta lebih elastis.
2.1.2.2 Lapisan Subkutis
Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan
ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel
bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah.
Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh
trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose,
berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung- ujung saraf
tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak
sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm,
di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga
merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus
yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di
subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan
anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare
juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih
besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.

2.1.3 Etiologi
 6

Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan,
yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan
intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan
penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi
jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik.
2.1.3.1 Faktor intrinsik :
1. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
2. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan
Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan
bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan
luka tekan.
3. Kelembaban
Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat
mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang
mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan
juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
perkembangan luka tekan dari pada inkontinensia urin karena adanya
bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4. Penurunan sensori persepsi
 7

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan

untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol.
Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka
tekan.
5. Tenaga yang merobek ( shear )
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek
jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang
berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari
tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi
fowler yang melebihi 30 0. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah,
sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya
masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta
kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya
menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
6. Pergesekan ( friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang
berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak
permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian
sprei pasien yang tidak berhati-hati.
7. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan
intake makanan yang tidak mencukupi.
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit
terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah
mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan
menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah
berkontribusi pada perkembangan luka tekan.
9. Merokok
 8

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Ada hubungaan
yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
10. Temperatur kulit
Tekanan antar muka adalah kekuatan perunit area antara tubuh dengan
permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar dari pada
tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap,
daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik.

2.1.3.2 Faktor Ekstrinsik :

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang
kurang. Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing faktor diatas :

2.1.4 Klasifikasi
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus
dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :

2.1.4.1 Tipe Normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5 oC
dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6
minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi
aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2.1.4.2 Tipe Arteriosklerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1 oC antara daerah ulkus dengan
kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam
16 minggu.
2.1.4.3 Tipe Terminal
 9

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Sedangkan berdasarkan derajat dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Derajat I :
Derajat I ditunjukkan dengan adanya kulit yang masih utuh dengan
tanda-tanda akan terjadi luka. Apabila dibandingkan dengan kulit yang
normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), dan perubahan sensasi
(gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih luka akan kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap, sedangkan pada orang kulit gelap,
luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau
ungu. Cara untuk menentukan derajat I adalah dengan menekan daerah
kulit yang merah (erytema) dengan jari selama tiga detik, apabila
kulitnya tetap berwarna merah dan apabila jari diangkat juga kulitnya
tetap berwarna merah.
2) Derajat II :
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial dengan warna dasar luka
merah-pink, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Derajat I dan II masih bersifat refersibel.
3) Derajat III :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai
pada fasia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. Disebut sebagai
“typical decubitus” yang ditunjukkan dengan adanya kehilangan
bagian dalam kulit hingga subkutan, namun tidak termasuk tendon dan
tulang. Slough mungkin tampak dan mungkin meliputi undermining
dan tunneling.

4) Derajat IV :
Kehilangan jaringan secara penuh sampai dengan terkena tulang,
tendon atau otot. Slough atau jaringan mati (eschar) mungkin

ditemukan pada beberapa bagian dasar luka (wound bed) dan sering
 1

juga ada undermining dan tunneling. Kedalaman derajat IV dekubitus

bervariasi berdasarkan lokasi anatomi, rongga hidung, telinga, oksiput
dan malleolar tidak memiliki jaringan subkutan dan lukanya dangkal.
Derajat IV dapat meluas ke dalam otot dan atau struktur yang
mendukung (misalnya pada fasia, tendon atau sendi) dan
memungkinkan terjadinya osteomyelitis. Tulang dan tendon yang
terkena bisa terlihat atau teraba langsung.

2.1.5 Patofosiologi
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan.
Semakin besar tekanan dan durasinya,maka semakin besar pula insidensinya
terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa
tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler
akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.
Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini
lebih besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami
hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis.
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit
akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih
berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita
immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur
busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit
mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi
nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan
total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang
terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama
dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus :
1. Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
2. Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas
 1

tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh

lainnya.
Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas
tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh
untuk meluncur kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah
dengan memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua
telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang
sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan.
Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang
sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan
arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek.
Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan
menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi
pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang
terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-
pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas,
masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan
edema. Semua inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya
aliran darah kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah
rusak bila terkena trauma.
 12

Faktor Tekanan, Toleransi Jaringan

Aliran Darah Ke Jaringan Sekitar Menurun Cedera Iskemia Hipoksia Iskemia Otot

DEKUBITUS

B2 B4
B1 B3 B5 B6

Kerusakan Kerusakan sel Luka Pengeluaran Air,

Mukosa Penurunan Fungsi Cidera Jaringan
jaringan Natrium Korida, Protein Dalam mengabsorbsi
lambung Sel Makanan Kulit

Kerusakan pada
Keseimbangan epidermis, dermis maupun jaringan subcutan
asam dan basa terganggu Perubahan
Hemokosentrasi Kulit Coklat,
temperatur Kulit
Ilius paralitik dan Kemerahan, Hitam
gangguan metabolisme
Veskositas Darah
Hiperventilasi Obstruksi Jaringan Meningkat, Dan Hipovolemia
Hilang
Sebagian la isan kulit Kasar,
Penurunan Hb Permukaan Kusam, Kering
dan Albumin, penurunan BB
Transportasi O2 Menekan Serabut
menurun Penurunan Aliran
Terjadi Luka
Darah Ke Ginjal Kerusakan pada
dermis,epidermi s, dan subcutan
Nyeri Defisit Nutrisi
Pola Nafas Risiko Infeksi Depresi viltrasi

Tidak Efektifglomerulus dan oliguri

Gangguan
Penurunan Perfusi Ginjal Integritas Kulit

13
2.1.6 Manifestasi Klinis
tanda dan gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium, yaitu
sebagai adalah sebagai berikut :

2.1.6.1 Stadium 1
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), terubahan konsistensi
jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri), pada orang

yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah
yang menetap, biru atau ungu.
2.1.6.2 Stadium 2
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk

lubang yang
2.1.6.3 Stadium 3
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis

dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada pascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam. nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam
stadium IV dari luka tekan.

2.1.7 Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun
dapat terjadi pada luka yang superfisial.
1. Infeksi

2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian

14

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1 Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan
inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi
saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.
2.1.8.2 Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk
melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi
pseudomembranous colitis.
2.1.8.3 Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami

perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus

kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada
keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang
menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi
osteomyelitis.
2.1.8.4 Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu
 jika terjadi bakteremia dan sepsis.
2.1.8.5 Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting

untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa

adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum
protein level.
2.1.8.6 Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan
tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-
X,scan tulang atau MRI.

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah

terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya

dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan
memakai sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi
untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan

15

penderita. Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya

kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu
digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan
tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua
ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan
lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
2.1.9.1 Meningkatkan status kesehatan penderita;

- Umum : memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya

anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang
cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
- Khusus : coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada
penderita, misalnya DM.
2.1.9.2 Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah:
a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam.
Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang

kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu

istirahat penderita bahkan menyakitkan.
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik
turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat
canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan
dapat ruasak)
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah
setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain;

- Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada

tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi.
- Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil
utuk menahan tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit,
- Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu

16

yang lembut dan tebal sebagai alas tubuh penderita.

Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada
tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan
dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi
kerusakan jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik
menyesuaikan apa yang dihadapi :
1) Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis ; kulit yang

kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi

lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
2) Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal ; Perawatan luka harus
memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah
bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat
 bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal,
mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi.

Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan

dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3) Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot
dan sering sudah ada infeksi ; usahakan luka selalu bersih dan eksudat
disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan
sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah,
karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor
dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik

mungkin diperlukan.
4) Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula
diserta jaringan nekrotik ; semua langkah-langkah diatas tetap
dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba

17

akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi. Beberapa preparat

enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi
perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif
lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan
luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha mempercepat
adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka.
Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan
pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka
mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Anamnesa

2.2.1.1.1 Identitas meliputi : Nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan,

status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam
 MRS, no register, serta identitas yang bertanggung jawab.

2.2.1.1.2 Keluhan utama : Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada
umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada
daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala,
daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami
ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.

2.2.1.1.3 Riwayat penyakit sekarang : Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai
kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau
frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta
keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah

dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan

gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati.

2.2.1.1.4 Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang pernah diderita

seperti diabetes, jantung dan riwayat pasca operasi.

18

2.2.1.1.5 Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga perlu

ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit
— penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.
Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis,
kanker, DM.

2.2.1.2 Pemeriksaan fisik

2.2.1.2.1 B1 (Breath)
Tanda : Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerus
Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral da
 dengan laringospasme,oedema laringeal);bunyi nafas: gemericik
(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

2.2.1.2.2 B2 Blood
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
2.2.1.2.3 B3 Brain
Kesadaran biasanya compos mentis apabila tidak ada komplikasi
penyakit yang serius.
2.2.1.2.4 B4 Bladder
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakanototdalam;diuresis(setelahkebocorankapilerdan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;

khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

2.2.1.2.5 B5 Bowel
Pasien biasanya mual, nyeri lambung dan menyebabkan pasien tidak
nafsu makan. Kadang disertai penurunan berat badan.
2.2.1.2.6 B6 Bone

19

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
4.4.4 Filibjsl @gpgrlwltlb

2.3.2.1 Nyeri Akut Berhubungan Dengan Kerusakan Kulit Atau Jaringan,

perawatan luka. (D.0077 Hal 172).

2.3.2.2 Gangguan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis

Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan Dan Gesekan. (D.0129 Hal 282).
2.3.2.3 Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri, penurunan
kekuatan dan tahanan. (D.0054 Hal 124).

2.3.2.4 Defisit Nutrisi berhubungan dengan nafsu makan menurun. (D. 0019 Hal
56).

2.3.2.5 Gangguan Citra Tubuh Berhubungan Dengan Hilangnya Lapisan Kulit,

Kecacatan, Nyeri. (D.0083 Hal 186).

2.3.2.6 Risiko Infeksi Behubungan Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh


2.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnose
1. Nyeri akut berhubungan
dadteanuganjarink gerauns,
akpaenrawkautalint
luka.
SDKI (D.0077 Hal 172).
2. Gangguan integritas kulit Setelah
Primer: Kerusakan Integritas Kulit (D.0142 Hal 304)
Tujuan (kriteria hasil)
setelah diberikan asuhan keperawatan
bs e lrakmu r a n1gx. 7 jam diharapkan
nyeri klien Kriteria hasil : SLKI (L.08066
Hal 145)
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Kesulitan tidur menurun (5)
5. Proses fikir membaik (5)
6. sPerasaan takut mengalami
cedera berulang (5)
7. Pola tidur membaik (5)
diberikan asuhan keperawatan
20
Intervensi
Manajemen Nyeri (SIKI I.08238 Hal.201)
Obse1r.vIansdie:tifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan integritas kulit SIKI (I.11353 Hal 316)
 2

berhubungan dengan selama 1x7 jam diharapkan integritas kulit Observasi :

kerusakan mekanis dari dan jaringan klien meningkat
jaringan sekunder akibat Kriteria hasil : SLKI (L.14125 Hal 33)
tekanan dan gesekan. 1. Perfusi jaringan meningkat (5)
(D.0129 Hal 282). 2. Kerusakan jaringan menurun (5)
3. Keruskan lapisan kulit menurun (5)
4. Perdarahan menurun (5)
5. Suhu kulit membaik (5)
3. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan Dukungan Ambulasi. SIKI (I 06171 Hal 22)
Berhubungan Dengan Nyeri, selama 1x7 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi :
penurunan kekuatan dan klien meningkat.
tahanan. (D.0054 Hal 124). Kriteria hasil SLKI (L.05042 Hal 6)
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
(5)
2. Kekuatan otot meningkat (5)
3. Gerakan terbatas menurun (5)
4. Kelemahan fisik menurun (5)
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemujatan pada area penonjolan tulang, bila perlu
3. Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di
luar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulas
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,bila perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

22

3. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus

4. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1 x 7 jam dilakukan Menajemen Nutrisi (SIKI I.03119 Hal.200)
berhubungan dengan nafsu maka jalan napas klien menurun, dengan Observasi :
makan menurun. (D. 0019 kriteria hasil: 1. Indentifikasi status nutrisi
Hal 56). 1. Berat badan membaik (5) 2. Indentifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Nafsu makan membaik (5) 3. Indentifikasi makanan yang disukai
4. Indentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Indentifikasi perlunya pengunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. paramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolabrasi :
1. Kolabrasi permberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri
antiemetic), jika perlu
2. Kolabrasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

5. Gangguan Citra Tubuh Setelah diberikan asuhan keperawatan Promosi Citra Tubuh. SIKI (I.09305 Hal 258)
Berhubungan Dengan selama 1x7 jam diharapkan citra tubuh Observasi :
Hilangnya Lapisan Kulit, klien meningkat. 1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
Kecacatan, Nyeri. (D.0083 Kriteria hasil : SLKI (L.09067 hal 19) 2. Identifikasi budaa, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh
 2

Hal 186). 1. Verbalisasi kecacatan bagian tubuh
meningkat (5)
2. Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh menurun Terapeutik :
(5)
3. Fokus pada bagian tubuh (5)
4. Respon nonverbal pada perubahan
tubuh membaik (5)
5. Hubungan sosial membaik (5)
6. Menyembunyikan bagian tubuh
berlebihan (5)
6. Risiko Infeksi Behubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi. SIKI (I.14539 Hal 278)
Dengan Ketidakadekuatan selama 1x7 jam diharapkan tingkat infeksi Observasi :
Pertahanan Tubuh Primer: klien menurun.
Kerusakan Integritas Kulit Kriteria hasil ; SLKI (L.14137 Hal 139)
(D.0142 Hal 304) 1. Demam menurun (5)
2. Kemerahan menurun (5)
3. Nyeri menurun (5)
4. Bengkak menurun (5)
5. Kultur area luka membaik (5)
3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
4. Monitor frekuensi pernyatan kritik terhadap diri sendiri
5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Diskusikan perubahan penampilan fisik terhadap harga diri
3. Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan
4. Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh
5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
6. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra
tubuh
Edukasi :
1. Jelaskan kepada kleuarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
2. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
3. Anjurkan menggunakan alat bantu
4. Anjurkan menggunakan kelompok pendukung
5. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
6. Latih peningkatan penampilan diri
7. Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

24

Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pelakasaan tindakan yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis perawat. Pelaksaan tindakan keperawatan dapat
dilaksanakan oleh sebagian perawat, perwata secara mandiri atau bekerja sama dengan tim kesehatan luar. Dalam hal ini perwat adalah pelaksana asuhan
keperawatan yaitu memberikan pelayanan keperwatan dengan tindakan keperawatan menggunakan proses keperwatan.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : kriswanto ciko

NIM : 2018. C. 10a.0941

Ruang Praktek : Ruang integumen

Tanggal Praktek : 09 november 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 09 november 2020

3.1. PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Umur : 60 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Hiu putih raya
Tgl MRS : 09 november 2020
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan

1. Keluhan Utama :

Klien mengatakan ada luka di pinggang. nyeri dirasakan pada bagian pinggang, skala

nyeri 6 (sedang), nyeri dirasakan setiap saat

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 09 November 2020 klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
klien ada luka dipinggang. Klien mengatakan pernah jatuh di kamar mandi yang
menyebabkan os femur patah. saat dirumah klien hanya bisa berbaring saja. Lalu

setelah lama berbaring dan tidak melakukan aktivitas apapun selama berhari-hari
klien merasakan sakit dipinggang nya yang ternyata mengalami luka yang cukup

27
 2

besar, Lalu pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri, sulit tidur dan tidak nafsu
makan. Diagnosa medis yang ditetapkan ulkus decubitus. Lalu klien langsung
dirawat diruang bedah untuk perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Klien belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya saat ini

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti yang dideritanya.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
Laki-laki Pasien

Perempuan.....................Tinggal Serumah

Hubungan

Meninggal

3.1.3 Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum :
Kesadaran klien compos mentis,klien tampak lemah, ekspresi wajah meringis,
bentuk badan simetris, dan terdapat luka di pinggang klien dengan posisi luka
berada ditengah panjang luka ±7 cm, lebar luka ±8 cm dan kedalaman luka
±2 cm, klien berbaring dengan terpasang infuse Nacl 15 tpm ditangan kanan.

2. Status Mental :
 2

Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi meringis, bentuk badan

simetris,cara berbaring semi-fowler suasana hati gelisah, berbicara jelas, fungsi
kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam,
orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan,

orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit.

Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.

3. Tanda-tanda Vital :
S: 39,50C Axilla, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, TD: 130/90mmHg.

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Pada perkajian pernafasan bentuk dada simetris, pasien tidak perokok tidak ada
batuk dan tidak terdapat sputum. Saat istirahat dan beraktivitas tipe pernafasan
dada dan perut, pola nafas pasien teratur, suara nafas vesikuler,
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada tidak ada Kram kaki tidak ada Pucat ada pusing ada Clubing finger
tidak ada Sianosis tidak ada Sakit kepala ada Palpitasi tidak ada Pingsan tidak
ada Capillary refill time kurang dari 2 detik Oedema ada di Ekstrimitas atas
Asites tidak ada Ictus Cordis tidak terlihat Vena Jugularis Tidak Meningkat
Suara Jantung normal s1 lub, s2 dub
Keluhan Lainnya: terdapat pus, dan jaringan kulit mati

Masalah Keperawatan: Risiko infeksi

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Penilaian kesadaran pada Tn.M di dapatkan nilai. GCS : 15 dimana E : 4
(membuka mata spontan), V : 5 (orientasi baik), M : 6 (mengikuti perintah).
Kesadaran Compos Menthis. Pupil isokor reflex cahaya kanan positif dan kiri
positif. Nyeri dibagian luka dipinggang Uji 12 saraf kranial : Nervus Kranial I :
(Olfaktrius) klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih.
Nervus Kranial II : (Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial
III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
 3

bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat memutar bola mata. Nervus
Kranial V (Trigeminal) klien dapat memejamkan mata. Nervus Kranial VI :
(Abdusen) :klien dapat memejamkan mata kerateral. Nervus Kranial VII :
(Facial) klien dapat mengerutkan wajah. Nervus Kranial VIII :

(Albitorius)klien dapat mendengar suara dengan jelas. Nervus Kranial IX :

(Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus) klien mampu
menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu menggerakan bahu kiri.
Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien dapat menggerakan lidahnya.
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Tidak ada masalah dalam eliminas urin, klien memproduksi urin 350 ml 1 x/
hari, dengan warna kuning khas amoniak.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Bibir tampak kering, gigi lengkap, gusi tidak ada lesi, lidah lembab, mukosa
lembab, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidak ada, haemoroid tidak ada
BAB 1x sehari warna kuning padat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. TULANG - OTOT — INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada patah tulang, tulang belakang
normal, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 normal,
ekstremitas bawah 2/5 tidak normal. Ada peradangan luka dipinggang klien
Keluhan lainnya : Dari hasil pengkajian fisik, di sekitar luka klien tampak
kemerahan, terdapat pus dan jaringan kulit mati dengan derajad 1.
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik, Gangguan intergrtitas
kulit/ jaringan & Resiko infeksi

10. KULIT-KULIT RAMBUT

 3

Pada saat pengkajian ditemukan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi
baik dari obat, makanan kosametik dan lainnya. Suhu kulit teraba panas yaitu,
39,5oC, warna kulit coklat tua, turgor kurang, tekstur kasar, tidak ada tampak
terdapat lesi, terdapat ulkus lokasi luka dipinggang, tidak terdapat jaringan

parut, tekstur rambut halus, tidak terdapat distribusi rambut dan bentuk kuku
simetris.
Masalah Keperawatan : Hipertermia

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan baik gerakan bola mata bergerak normal visus mata
kanan (vod): 6/6 mata kiri (vos): 6/6 sclera normal konjunctiva merah
muda kornea bening alat bantu tidak ada nyeri tidak ada

Keluhan Lainnya: Tidak Ada

b. Telinga/Pendengaran
Fungsi Pendengaran baik
Keluhan Lainnya : Tidak Ada
c. Hidung/Penciuman
Bentuk simetris lesi tidak ada patensi tidak ada obstruksi tidak ada nyeri
tekan sinus: tidak ada transluminasi tidak ada cavum nasal warna normal
integritas lembek tidak ada sekresi polip tidak ada.
Keluhan Lainnya : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa tidak ada jaringan parut tidak ada kelenjar limfe tidak teraba kelenjar
tiroid tidak teraba mobilitas leher bebas

13. SISTEM REPRODUKSI

A. Reproduksi Pria
Baigian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal-
gatal, gland penis baik/ normal, meatus uretra baik/ normal, tidak ada
discharge, srotum normal, tidak ada hernia, dan tidak ada keluhan lainnya.
 3

3.1.4 POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Klien mengatakan ”saya ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah
serta ingin kembali bekerja lagi“

2. Nutrisida Metabolisme
TB 160 IMT = BB = 43 = 43 = 16
BB sekarang : 43 Kg TB (m) (1,60)
2 2
26,87

BB sebelum sakit : 45 Kg 16 = Berat badan dibawah normal

Diet Biasa, Diet Khusus TKTP mual tidak ada muntah tidak ada kesukaran
menelan tidak ada rasa haus tidak ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 2x sehari 3x sehari

Porsi 1/5 porsi 1/5 pors

Nafsu makan Menurun Normal

Jenis Makanan Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 1 liter/24 jam 2 liter/24 jam

Kebiasaan makan Pagi, malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Tidak nafsu makan Nafsu makan

Keluhan lainnya
Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan pola istirahat dan tidur terganggu karena nyeri yang
dirasakan. Sebelum sakit tidur malam klien sekitar 7-8 jam dan tidur siang
sekitar 1-2 jam, sesudah sakit tidur malam klien sekitar 3-4 jam saja tapi
kadang terbangun dan tidur siang 30 menit.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola tidur
4. Kognitif:
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya.
 3

Nasalah Keperawatan: Vidak Lda Nasalah Keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien mengenali dirinya
Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh

Identitas diri : pasien bersama seorang ibu

Harga diri : pasien cukup dipertahankan oleh keluarga
Peran : sebagai kepala keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari

Sebelum sakit pasien banyak melakukan kegiatan

Setelah sakit pasien hanya istirahat dan tidur di RS
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping —Toleransi terhadap Stress

Pasien bila ada keluhan hamya istirahat dan bercerita pada keluarganya
Masalah Keperawatan :
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien aktif dalam keyakinannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.5 Sosial - Spiritual

1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dan klien dapat menceritakan keluhan
yang dirasakan kepada perawat dan dokter.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa jawa dan bahasa Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga setiap saat
selalu memperhatikan dan mendampingi Tn. M selama diarawat di rumah
sakit.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

 3

Klien sangat kooperatif saat pengobatan, klien juga dapat bekerja sama dengan
petugas kesehatan serta dapat berkomunikasi juga dengan anggota keluarga.
5. Orang berarti/terdekat :
Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah keluarga, terutama istri

dan anak klien.

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit biasanya digunakan klien untuk belajar dan meluangkan waktu
untuk keluarga, sesudah sakit aktivitas klien dibatasi.
7. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah di gereja.

3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)

Pemeriksaan Laboraturium

1No PKPaarlaiummetSererum H3H,a8sil N3,i8la—i N5,o5rmal

2 Natrium 129 136-144
3 Clorida 100 97 — 113
4 Kreatinin Serum 0,89 kurang dari 1,2
5 BUN 11,7 10 — 20
6 Bilirubin terikat 0,08 kurang dari 0,05
7 SGOT 40 Kurang dari 29
8 Albumin 2,82 3,2-4,5

3.1.7 Petalaksanaan Medis

NO Nama Obat Dosis Rute Indikasi

 3

1. NaCl 0,9% 15 Tpm IV Sebagai pengganti cairan

tubuh
2 Katerolac 10mg Oral Sebagai pereda nyeri dan
peradangan
3 Inj.Pct drive 1000mg IV Sebagai penurun demam,
dan mengurangi nyeri
ringan
4. Bioplacenton 15g Oles Sebagai pencegahan infeksi
adanya bakteri dan
regernasi kulit
5. Inj. Ceftazeidim 2g IV Untuk mengobati infeksi
bakteri diberbagai tubuh

Palangka Raya, senin 09 November 2020

Mahasiswa

(Kriswanto Ciko)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Ds :Klienmengatakan nyeri Luka Nyeri akut

luka dipinggang
 3

P : tekanan mobilitas
Q : kulit panas
R : Pada bagian pinggang Kerusakan pada
S : Skala nyeri 6 epidermis, dermis
T : Nyeri dirasakan setiap maupun jaringan
saat subcutan

Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah Obstruksi jaringan
- Posisi luka pada
pinggang ditengah
dengan derajat 1 Menekan serabut
- Nyeri disebabkan luka
dipinggang
- Klien sulit tidur
Nyeri akut
- Nyeri dirasakan setiap
saat
- Skala nyeri 6 (sedang)
- TTV
TD: 130o/90 mmHg.
S : 39,5 C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

Ds : Klien mengeluh badan Infeksi/cedera fisik Hipertemia

panas jaringan
Do :
- Klien tampak pucat
Sinosis kebiruan
dehidrasi
-

- Klien menujukan tanda-

tanda dehidrasi : bibir
kering
- Suhu tubuh diatas nilai terpapar linglungan
normal S : 39,5 0C panas

penggunaan inkubator

Merangsang saraf

Merangsang
hipotelamus
meningkatkan suhu
 3

Hipertemia

DS : - klien mengatakan kulit Cedera jaringan kulit Gangguan

kering dan kemerahan intergrtitas
DO: kulit/ jaringan
Tampak luka
Kulit coklat
-

dipunggung klien
- Tampak kemerahan kemerahan, hitam
disekitar luka
- Posisi luka berada
tengah panjang luka kasar, permukaan
panjang luka ± 7 cm, kusam, kering
lebar luka ± 8 cm dan
kedalaman luka ± 2 cm
Terdapat pus diluka
kerusakan pada
-

Jaringan kulit mati

dermis, epidermis dan
-

subcutan

Gangguan intergrtitas
kulit/ jaringan

DS : Klien mengatakan ada luka kerusakan jaringan Resiko Infeksi

di pinggang
DO :
- Posisi luka berada tengah
panjang luka panjang perdarahan
luka ± 7 cm, lebar luka ±
8 cm dan kedalaman
luka ± 2 cm perubahan
- Terdapat pus diluka temperature kulit

- J J a r in g a n kulit
T T am p a k
ma ti disekitar
k emeran terjadi luka
luka

Resiko infeksi

DS : Klien megeluh sulit tidur Traumatick jaringan Gangguan pola

akibat nyeri tidur
DO:
Pola tidur berubah :
Kerusakan syaraf
-

Sebelum sakit tidur

perifer
-

malam klien sekitar 7-8

jam
sekitardan tidur
1-2 jam, siang
 3

- Sesudah sakit tidur Luka ulkus

malam klien sekitar 3-4
jam saja tapi kadang-
kadang terbangun karena
nyeri yang dirasakan dan Nyeri
tidur siang 30 menit.

Gangguan pola tidur

DS : Nafsu makan klien menurun Penurunan fungsi Defisit nutrisi

DO: lambung mengabsorsi
- Pasien tampak kurus makanan
- Klien tampak
mengalami penurunan
berat badan ditandai
dengan berat badan klien ilius paralitik dan
sbelumnya 45 kg dan gangguan
setelah sakit berat badan metabolisme
klien 43 kg
- Klien tampak tidak
nafsu makan, ditandai penurunan hb dan
dengan hanya albumin, penurunan
menghabiskan 1/5 porsi bb
makan yang di berikan
- Albumin serum klien
2,82 %
- Klien melakukan diit Defisit Nutrisi
TKTP
- hasil IMT = 16

DS : Klien mengeluh sulit Penurunan kontro Gangguan

bergerak volunter mobilitas fisik
DO :
- Kekuatan otot klien
menurun ekstremitas atas Hemiplagia
5 dan ekstremitas bawah
2. Normal kekuatan otot Kelemahan fisik
25%
- Rentang gerak klien
menurun Kekuatan otot
- Gerakan terlihat kaku menurun
- Fisik klien lemah

Gangguan mobilitas
fisik
 3

PRIORITAS MASALAH
Nyeri Akut Berhubungan Dengan Kerusakan Kulit Atau Jaringan Ditandai Dengan Klien Mengeluh Nyeri Klien ta
dHeinpgeratnerkmliaenbtearmhupbauknpguacnatd, eknlgieann minefneuknsij/uckeadnertaanfdisaik— jtarnidnag
 4

bibir kering suhu tubuh diatas nilai normal S: 39,50C

3. Gangguan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari
Jaringan Sekunder Akibat Tekanan Dan Gesekan Ditandai Dengan Klien
mengatakan kulit kering dan kemerahan, luka dipunggung Posisi luka
berada ditengah panjang luka ± 7 cm, lebar luka ± 8 cm dan kedalaman
luka ± 2 cm, tampak kemerahan disekitar luka. Terdapat pus pada luka
klien, jaringan kulit mati.
4. Risiko Infeksi Behubungan Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh
Primer: Kerusakan Integritas Kulit ditandai dengan klien mengatakan ada
luka dipinggang, Posisi luka berada ditengah panjang luka ± 7 cm, lebar
luka ± 8 cm dan kedalaman luka ± 2 cm, Terdapat pus pada luka klien,
Terdapat jaringan kulit mati, Kemerahan disekitar luka.
5. Gangguan pola tidur Berhubungan Dengan Nyeri ditandai dengan klien
mengatakan sulit tidur akibat nyeri Pola tidur berubah : Sebelum sakit
tidur malam klien sekitar 7-8 jam dan tidur siang sekitar 1-2 jam, Sesudah
sakit tidur malam klien sekitar 3-4 jam saja tapi kadang- kadang terbangun
karena nyeri yang dirasakan dan tidur siang 30 menit.
6. Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan penurunan BB dan albumin. Ditandai
Dengan Nafsu makan klien menurun, klien tampak kurus, Klien tampak
mengalami penurunan berat badan ditandai dengan berat badan klien
sbelumnya 45 kg dan setelah sakit berat badan klien 43 kg, Klien tampak
tidak nafsu makan, ditandai dengan hanya menghabiskan 1/5 porsi makan
yang di berikan Rumah Sakit, Albumin serum klien 2,82 %, Klien
melakukan diit TKTP, hasil IMT = 16
7. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri dan kekuatan otot
menurun. Ditandai Dengan Klien mengeluh sulit bergerak, Kekuatan otot
klien menurun ekstremitas bawah 2, normal kekuatan otot 25% Rentang
gerak klien menurun, Gerakan terlihat kaku, Fisik klien lemah.
 4

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen
Diagnosa
No Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui jenis luka atau nyeri
Berhubungan keperawatan selama 1x7 jam durasi, frekuensi, kualitas, yang timbul
Dengan Kerusakan
diharapkan nyeri klien intensitas nyeri
Kulit Atau berkurang. 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan
Jaringan Ditandai Kriteria hasil : klien
Dengan
Klien Mengeluh 3. Identifikasi faktor yang 3. Untuk meminimalisir nyeri
Nyeri Klien tampak 1. Keluhan nyeri menurun memperberat dan memperingan
meringis, Klien (5) nyeri
tampak gelisah, 2. Meringis menurun (5) 4. Identifikasi respon nyeri non 4 Untuk mengetahui tingkat Pemahaman
Posisi luka pada 3. Gelisah menurun (5) verbal klien tentang nyeri
pinggang ditengah 4. Kesulitan tidur 5. Jelaskan penyebab, periode, dan 5. Untuk menambah pengetahuan
dengan derajat 1, menurun (5) pemicu nyeri dan pemahaman klien tentang
Nyeri disebabkan 5. Proses fikir membaik nyeri
luka dipinggang, (5) 6. Berikan tehnik nonfarmakologis
Klien sulit tidur 6. Perasaan takut untuk mengurangi rasa nyeri 6. Untuk mengalihkan rasa sakit dan
Nyeri dirasakan mengalami cedera berulang nyeri klien
setiap saat, (5) 7. Kolaborasi pemberian analgetik,
dengan skala nyeri 7. Pola tidur membaik (5) jika perlu 7. Untuk mengurangi rasa nyeri
6 (sedang) TTV
Tekanan Darah :
130/90 MmHg
dan Nadi :
80x/menit
S : 39,50C, RR : 20
x/M.

42

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen
2 Hipertermia Setelah
Sete di lakukan perawatan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui penyebab
berhubungan selama 1x7 jam diharapkan hipertermia (mis. dehidrasi, panas meningkat pada klien
dengan teratasi, dengan kriteria: terpapar lingkungan panas,
infeksi/cedera fisik pengunaan incubator)
jaringan ditandai 1. Suhu tubuh membaik (5) 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengetahui panas ditubuh
dengan klien 2. Suhu kulit membaik (5) 7. Kolabrasi pemberian cairan dan 3. Untuk meminimalkan iritasi
tampak pucat, 3. Pucat sedang (3) elektrolit intravena, jika perlu pada kulit klien
klien menunjukan 3. onitor 4. Untuk membantu meminimalkan
tanda komplikasi akibat rasa panas tubuh klien
— tanda dehidrasi hipertermia 5. Untuk mengindari dehidrasi
: bibir kering suhu 4. Sediakan dan meredakan panas klien
tubuh diatas nilai lingkungan yang
normal S: 39,50C diinginkan
5. Lakukan
pendinginan 6. Untuk memberikan kenyaman
eksternal (mis. tempat untuk klien
selimut
hipotermia atau
kompres dingin pada 7. berkerjasama dengan tenaga
dahi, leher, medis lain dalam pemberian obat
dada,abdomen,
aksila)
6. Ganti linen setiap
hari atau lebih
sering Jika
mengalami
hyperh idrosis
(keringat
berlebihan)
 4

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen

8 Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Untuk meminimalkan terjadinya
Integritas Kulit keperawatan selama 1x7 jam integritas kulit gangguan integritas kulit
Berhubungan diharapkan integritas kulit dan 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah 2. Untuk mengurangi penekanan pada
Dengan Kerusakan jaringan klien meningkat baring tubuh klien
Mekanis Dari Kriteria hasil : 3. Anjurkan menggunakan 3. Untuk menjaga kulit klien tetap
Jaringan Sekunder 1. Perfusi jaringan pelembab lembab
Akibat Tekanan meningkat (5) 4. Anjurkan minum air yang 4. Untuk mengindari dehidrasi
Dan Gesekan
cukup
Ditandai Dengan 5. Anjurkan meningkatkan asupan
Klien mengatakan 2. jaringan 5. Untuk menjaga asupan nutrisi klien
nutrisi
mK ernusraukna
n(5)
kulit kering dan 3. Keruskan lapisan kulit
6. Anjurkan menghindari terpapar 6. Untuk menghindari suhu kulit
kemerahan, luka menurun (5)
suhu ekstrim meningkat
dipunggung Posisi 4. Perdarahan menurun
(5) 7. Jelaskan tanda dan gejala 7. Untuk membantu pemaham klien
luka berada
5. Suhu kulit membaik (5) infeksi tentang penyakit
ditengah panjang
luka ± 7 cm, lebar 8. Kolaborasi pemberian 8. Bekerja sama dalam pemeberian
luka ± 8 cm dan antibiotik, jika perlu obat
kedalaman luka ±
2 cm, tampak
kemerahan
disekitar luka.
Terdapat pus pada
luka klien, jaringan
kulit mati.

44

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen

6 Risiko Infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui tanda dan gejala
Behubungan Dengan keperawatan selama 1x7 jam infeksi lokal dan sistemik terjadinya infeksi
Ketidakadekuatan diharapkan tingkat infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Agar tidak mengganggu istirahat
Pertahanan Tubuh klien menurun. klien
Primer: Kerusakan Kriteria hasil ; 3. Berikan perawatan kulit pada 3. Mengurangi oedema area luka
Integritas Kulit 1. Demam menurun (5) area edema klien
ditandai dengan 2. Kemerahan menurun (5) 4. Pertahankan tehnik aseptik 4. meminimalkan resiko infeksi pada
klien mengatakan 3. Nyeri menurun (5) pada pasien berisiko tinggi luka
ada luka dipinggang, 4. Bengkak menurun (5)
Posisi luka berada 5. Kultur area luka membaik 5. Jelaskan tanda dan gejala 5. Agar klien mengetahui tanda dan
ditengah panjang (5) infeksi gejala infeksi
luka ± 7 cm, lebar
luka ± 8 cm dan 6. Cuci tangan sebelum dan 6. Untuk menghindari kuman dan
kedalaman luka ± 2 sesudah kontak bakteri menempel ditangan
cm, Terdapat pus 7. Anjurkan meningkatkan 7. Agar tidak mengalami dehidrasi
pada luka klien, asupan cairan
Terdapat jaringan
8. Kolaborasi pemberian 8. Bekerja sama dalam pemberian
kulit mati,
Kemerahan disekitar imunisasi, jika perlu imunisasi
luka.
 4

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen

7 Gangguan pola Setelah

Sete di lakukan perawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Untuk mengetahui pola tidur
tidur Berhubungan selama 1x7 jam diharapkan tidur klien
Dengan Nyeri teratasi, dengan kriteria: 2. Identifikasi faktor penganggu 2. Untuk mengetahui yang
ditandai dengan tidur (fisik dan/atau psikologis mengganggu tidur klien
klien mengatakan <. Keluhan sulit tidur menurun 3. Lakukan prosedur untuk 3. Agar klien merasa aman dan
sulit tidur akibat (1) meningkatkan kenyamanan (mis. nyaman
nyeri Pola tidur 4. Tidak puas tidur menurun pijat, pengaturan posisi, terapi
berubah : Sebelum (1) akupresur)
sakit tidur malam 8. istirahat tidak cukup (1) 4. Modifikasi lingkungan (mis. 4. Memastikan klien merasa
klien sekitar 7-8 pencahayaan, kebisingan, suhu, nyaman
jam dan tidur siang 4. pola tidur berubah menurun
(1) matras,dan tempat tidur)
sekitar 1-2 jam, 5. Anjurkan menepati kebiasan 5. Untuk membantu kenyamanan
Sesudah sakit tidur waktu tidur tidur klien
malam klien sekitar 6. Ajarkan relaksasi otot autogenic 6. Untuk merelaksasi dan
3-4 jam saja tapi atau cara nonfarmakalogis membantu tidur klien
kadang- kadang lainnya
terbangun karena
7. Untuk membantu klien
nyeri yang
8. Memfasilitasi menghilangkan mengurangi stress
dirasakan dan tidur
stres sebelum tidur
siang 30 menit.

46

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen

3 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk memantau status nutrisi
Berhubungan x 7 jam maka nutrisi klien klien
Dengan penurunan membaik, dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi kebutuhan kalori 2. Mengetahui berapa kalori yang
BB dan albumin. Ditandai Dengan Nafsu makan klien menurun, klien
dantampak kurus, Monitor
jenis nutrien Klien tampak mengalami
asupan penurunan
diperlukan
makanan berat badan ditandai dengan berat badan
klien
Berat badan membaik (5) 3. 3. Memonitor bagaimana
Nafsu makan membaik (5) perkembangan nutrisi klien
3. Porsimakananyang4.Monitor berat badan4. Agar tidak terjadi penurunan berat badan
dihabiskan meningkat (5) 5. Menjaga nafsu makanklien tetap baik
5. Berikan suplemen makanan,
bila perlu

6. Ajarkan diet yang 6. Mengatur pola makan klien

diprogramkan
7.Kolaborasipemberian7. Memberikaninformasiyang
medikasi sebelum makanbenar tentang pola makan klien
 4

43 kg, Klien
tampak tidak nafsu
makan, ditandai
dengan hanya
menghabiskan 1/5
porsi makan yang
di berikan Rumah
Sakit, Albumin
serum klien 2,82
%, Klien
melakukan diit
TKTP, hasil IMT =
16
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Ruang Sistem Integumen

7 Gangguan Mobilitas Fisik
Berhubungan Dengan Nyeri,
Gangguan Integritas Struktur
Tulang Berhubungan Dengan
Keterbatasan Gerak Ditandai
Dengan Klien mengeluh sulit
menggerakan ektremitasnya,
Kekuatan otot klien menurun
dengan skala 2 kenormalan
kekuatan 25%, Rentang gerak
klien menurun, Gerakan klien
terbatas, Fisik klien lemah
Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Untuk mengetahui ambulasi
keperawatan selama 1x7 melakukan ambulasi yang akan dilakukan
jam diharapkan mobilitas
fisik klien meningkat. 2. Monitor frekuensi jantung dan 2. Untuk memantau kondisi
Kriteria hasil : tekanan darah sebelum memulai klien sebelum dan sesudah
1. Pergerakan ambulasi ambulasi
meningkat (5)
3. Monitor kondisi umum selama 3. Untuk memastikan kondisi
2. Kekuatan otot melakukan ambulasi klien tidak memburuk
meningkat (5)
4. Fasilitasi aktivitas ambulasi 4. Untuk membantu aktivitas
3. Rentang gerak
dengan alat bantu ambulasi klien
meningkat (5)
5. Libatkan keluarga untuk 5. Agar keluarga mampu
4. Nyeri menurun (5)
membantu pasien dalam memahami bagaimana klien
5. Gerakan terbatas
meningkatkan ambulasi melakukan ambulasi
menurun (5)
6. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Agar klien dan keluarga
6. Kelemahan fisik
ambulasi tahu tujuan dan prosedur

48

menurun (5) dilakukannya ambulasi

7. Anjurkanambulasisederhana 7. untuk mempercepat pemulihan otot
yang harus dilakukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Senin, 09 november 3. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan S: Klien mengatakan nyeri belum (kriswanto ciko)
2020 memperingan nyeri berkurang
Pukul 10.00 WIB 4. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal O:
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Skala nyeri 6
6. Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk
Diagnosa 1 - keluhan nyeri klien tidak menurun
Nyerri akut mengurangi rasa nyeri (sebutkan tehniknya) - klien masih sulit tidur
berhubungan dengan 7. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik - klien masih tampak gelisah
kerusakan kulit atau Naproxen
- klien masih tampak meringis
jaringan
- pola tidur belum membaik
1. engidentifikasi
- Klien diberikan nonfarmokologis
lokasi, karakteristik,
berupa terapi musik
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
A: Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
 4

P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,7

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 09 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. S : Klien masih mengeluh panas (kriswanto ciko)
november 2020 dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pengunaan O:
Pukul 10.00 WIB incubator) - Klien tampak masih dehidrasi
2. Memonitor suhu tubuh Suhu tubuh 38 0C
Diagnosa 2
-

3. Memonitor komplikasi akibat hipertermia - Lingkungan klien sudah

Hipertermia 4. Menyediakan lingkungan yang diinginkan disesuaikan dengan suhu normal
berhubungan 5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika - Linen klien telah diganti
dengan mengalami hyperhidrosis (keringat berlebihan) - Pedinginan eksternal kompres
infeksi/cedera fisik 6. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut telah dilakuakn pada pada bagian
jaringan hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dahi klien
dada,abdomen, aksila)
7. Mengkolabrasi pemberian Nacl 0,8%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 7

50

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 10 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas S: klien mengeluh dengan lukanya (kriswanto ciko)
november 2020 kulit O:
Pukul 10.00 WIB 2. Mengubah posisi tiap 2 jam saat tirah baring - Terdapat pus pada luka klien,
3. menganjurkan menggunakan pelembab - terdapat jaringan kulit mati
Diagnosa 3 4. Menganjurkan minum air yang cukup - terdapat kemerahan disekitar luka
Gangguan 5. Menganjurkan klien meningkatkan asupan nutrisi - Suhu kulit sekitar luka hangat
integritas kulit 6. Mengajurkan menghindari terpapar suhu ekstrim - Klien mulai memahami tanda dan
berhubungan 7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi gejala
dengan kerusakan 8. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic - Klien mulai menggunakan
mekanisme dari pelembab
jaringan sekunder
akibat tekanan dan A : masalah belum teratasi
gesekan P : lanjutkan intervensi 1, 2, 5,9
 5

Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Selasa, 10 november 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: klien mengatakan kwatir karena (kriswanto ciko)
2020 sistemik masih ada luka dipinggang
Pukul 10.00 WIB 2. Membatasi jumlah pengunjung O:
3. memberikan perawatan kulit pada area edema - Klien menjaga kebersihan
Diagnosa 4 4. Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien badannya
Resiko infeksi berisiko tinggi - Kemerahan sekitar luka menurun
berhubungan dengan 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Bengkak sekitar luka menurun
ketidakadekuatan 6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Kultur sekitar area luka membaik
pertahanan primer 7. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan - Cuci tangan dilakukan sebelum
kerusakan integritas 8. Berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu dan sesudah betemu dengan pasien
kulit
- Klien mulai memahami tanda dan
gejala infeksi
- Jumlah yang bisa berkunjung 1-2
orang

52

A : masalah belum teratasi

P : lanjujt intervensi 1, 3, 4, 8

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 11 november 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : Klien masih kesulitan tidur akibat (kriswanto ciko)
2020 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik nyeri
Pukul 10.00 WIB dan/atau psikologis) O:
3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, - Aktivitas klien bebas dan pola

DG iangngousan5p
4. MkMeebliaskinugkan, psurohsue,dmu ar tAi duarntyeargnaynegrgi u
ola tidur
-

turnastu,dkamn etenminpgaktattikdaunr) - Ruangan tempat klien direnopasi

berhubungan sebaik mungkin
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi
dengan nyeri Klien diposisikan senyaman
akupresur)
-

mungkin sesuai dengan yang

5. Menganjurkan menepati kebiasan waktu tidur
dinginkan klien
6. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
Klien disarankan untuk tidur
nonfarmakalogis lainnya
-

7. Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur tepat waktu

- Klien diajarkan untuk pemberiaan
terapi music secara
 5

nonfarmakalogis

A : masalah belum teratasi P : lanjut intervensi 1, 2, 7

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 11 november 1. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien S: klien mengatakan nafsu makannya (kriswanto ciko)
2020 2. Memonitor asupan makanan mulai membaik
Pukul 10.00 WIB 3. Mengidentifikasi status nutrisi O:
4. Memonitor berat badan - indeks masa tubuh membaik
Diagnosa 6 5. Memberikan suplemen makanan, bila perlu - Nafsu makan klien membaik
Defisit nutrisi 6. Mengajarkan diet yang diprogramkan - frekuensi makan membaik
berhubungan 7. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum - klien melakukan diet yang
dengan penurunan makan diprogram
BB dan albumin
- makanan yang diberikan 1 porsi
sudah mulai bisa dihabiskan
- berkolaborasi memberika vitamin
B1

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1, 2, 5

54

Tanda tangan
Hari / Tanggal dan Nama Perawat
Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
(kriswanto ciko)
Rabu, 11 november1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi S: Klien mengatakan sudah
20202. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah klien sebelum
mendinganmemulai
untuk ambulasi
bergerak O:
Pukul 01.00 WIB Memonitor kondisi umum klien selama melakukan
3. - Pasien terlihat mampu sedikit-dikit

DGiangngousan7 4. aFma sbi luilt a s i aktivitas ambulasi dengan alat bantu- KmKmenkggetau arnakoktoatnkelkiestnremaistiahsnleyma ha
mobilitas fisik berhubungan
5. dengan nyerikeluarga
Melibatkan dan kekuatan untukotot menurun.
membantu Klien dalam- Gerakan masih terbatas meningkatkan ambulasi- Fisik masih lemah Menjelaskan tu

6.
7. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1, 2, 4, 7
 5

Hltltlb pgr`gndlbilb K

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Klien Evaluasi (SOAP) dan
Jam Nama Perawat
Rabu, 11 november 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan nyeri mulai (kriswanto ciko)
2020 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri sedikit berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Diagnosa I 3. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Nyeri mulai berkurang
memperingan nyeri - Skala nyeri 5 (Sedang)
4. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Klien telah menerapkan teknik
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri terapi music untuk menghilangkan
6. Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri (sebutkan tehniknya) - Klien memahami penyebab dan
7. Melakukan kolaborasi pemberian katerolac gejala nyeri
- Pemeberian keterolac diberikan
sesuai indikasi

56

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 7

Diagnosa II 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. S : Klien mengatakan badannya masih

dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pengunaan terasa panas
incubator) O: (kriswanto ciko)
2. Memonitor suhu tubuh - Klien tampak masih dehidrasi
3. Menganti linen setiap hari atau lebih sering jika - Suhu tubuh 37 C, 0
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebihan) - Linen klien telah diganti
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut - Pedinginan eksternal kompres telah
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dilakuakn pada pada bagian dahi
dada,abdomen, aksila) klien
5. Memonitor komplikasi akibat hipertermia - Pemberiann cairan intervena
6. Berkolabrasi pemberian Nacl 0,9% berupa Nacl 0,9% sesuai indikasi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,3,4, 5, dan 6

Diagnosa III 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit S: klien masih mengeluh dengan (kriswanto ciko)
2. Mengubah posisi tiap 2 jam saat tirah baring
3. menganjurkan menggunakan pelembab lukanya
O:
4. Menganjurkan minum air yang cukup - Terdapat pus pada luka klien,
5. Mengajurkan menghindari terpapar suhu ekstrim - terdapat jaringan kulit mati
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- terdapat kemerahan disekitar luka
7. Melakukan kolaborasi pemberian Inj. Ceftazeidim
- Suhu kulit sekitar luka hangat
- Klien mulai memahami tanda dan
gejala
- Klien mulai menggunakan
pelembab
 5

- Mencegah terjadinya infeksi saat

melakukan perawatan luka
- Posisi klien dijadwakan tiap 12 jam
sekali
- Pemberian Inj. Ceftazeidim 2g
sesuai indikasi

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 5,7
Diagnosa IV 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: klien mengatakan kwatir karena
sistemik masih ada luka dipinggang
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan O:
-
pMaesimenpedratanhlainkgkanunteghanipkaassie npt K l ie
3. b a d a menjaga kebersihan
ic pada pasiien beresiko n
nnya
tinggi -Kemerahan sekitar luka
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi -Bengkak sekitar luka menurun
5. Menggjarkan cara mencuci tangan yang benar -Kultur sekitar area luka membaik
-Cuci tangan dilakukan sebelum dan
sesudah betemu dengan pasien
- Klien mulai memahami tanda dan
gejala infeksi
- Tehnik aspetik dipertahankan
untuk mencegah resiko infeksi
pada pasien (kriswanto ciko)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Diagnosa V 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : Klien masih kesulitan tidur akibat (kriswanto ciko)
2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik nyeri
dan/atau psikologis) O:
3. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, - Aktivitas klien bebas dan pola tidur
kebisingan, suhu, matras,dan tempat tidur) terganggu
4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan

58

(mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)

- Skala nyeri 6
5. Menganjurkan menepati kebiasan waktu tidur
6. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
- Ruangan tempat klien direnopasi
sebaik mungkin
nonfarmakalogis lainnya
- Klien diposisikan senyaman
mungkin sesuai dengan yang
dinginkan klien
- Klien disarankan untuk tidur
tepat waktu
- Klien diajarkan untuk pemberiaan
terapi music secara
nonfarmakalogis

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1, 2,3,4, 5, 6
Diagnosa VI 1. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien S: klien mengatakan nafsu makannya
2. Memonitor asupan makanan mulai membaik
3. Mengidentifikasi status nutrisi O:
4. Memonitor berat badan - indeks masa tubuh membaik
5. Memberikan suplemen makanan, bila perlu - Nafsu makan klien mulai membaik
- frekuensi makan membaik
- klien melakukan diet yang

d ip r o g r a m
- m a k a n a n y a ng diberikan (kriswanto ciko)
1 porsi sudah mulai bisa dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1, 2,3,4,5

Diagnosa VII 1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi S: Klien mengatakan sudah (kriswanto ciko)
2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah klien mendingan untuk bergerak
sebelum memulai ambulasi O:
 5

3. Memonitor kondisi umum klien selama melakukan - Pasien terlihat mampu sedikit-
ambulasi dikit menggerakkan
4. Melibatkan keluarga untuk membantu Klien dalam ekstremitasnya
meningkatkan ambulasi - Kekuatan otot klien masih lemah
- Gerakan masih terbatas
- Fisik masih lemah
- Nyeri menurun

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1, 3, 2, 4,

Hltltlb pgr`gndlbilb KK

Hari / Tanggal Tanda tangan

Implementasi Klien Evaluasi (SOAP) dan
Jam Nama Perawat
Rabu, 12 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan nyeri mulai (kriswanto ciko)
november 2020 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berkurang
2. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan O:
Diagnosa I memperingan nyeri - Nyeri sudah tidak terasa
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Skala nyeri 3 (ringang)
4. Melakukan kolaborasi pemberian katerolac - Klien sudah tidak meringis
- Pemeberian keterolac diberikan
sesuai indikasi

60

A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Diagnosa II 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. S : Klien mengatakan suhu badannya (kriswanto ciko)
dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pengunaan sudah menurun
incubator) O:
2. Memonitor suhu tubuh - Klien sudah tidak dehidrasi
3. Menganti linen setiap hari atau lebih sering jika - Suhu tubuh 36 C, 0
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebihan) - Linen klien telah diganti
4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut - Pedinginan eksternal kompres
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, telah dilakuakn pada pada bagian
dada,abdomen, aksila) dahi klien
5. Berkolabrasi pemberian Nacl 0,9% - Pemberiann cairan intervena
berupa Nacl 0,9% sesuai indikasi

A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Diagnosa III 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit S: klien sudah tidak mengeluh dengan - Klien mulai
2. Mengubah posisi tiap 2 jam saat tirah baring menggunakan
3. menganjurkan menggunakan pelembab lukanya
O:
4. Menganjurkan minum air yang cukup - Pus tidak ada
5. Mengajurkan menghindari terpapar suhu ekstrim - jaringan kulit membaik
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- kemerahan disekitar luka sudah
7. Melakukan kolaborasi pemberian Inj. Ceftazeidim
tidak ada
- Suhu kulit sekitar luka hangat
- Klien mulai memahami tanda dan
gejala
 5
(kriswanto ciko)
 6

pelembab
- Mencegah terjadinya infeksi saat
melakukan perawatan luka
- Posisi klien dijadwalkan tiap 12
jam sekali
- Pemberian Inj. Ceftazeidim 2g
sesuai indikasi

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Diagnosa IV 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: klien mengatakan lukanya sudah
sistemik mulai sembuh

2. Mpaesinecnucdiatnanlignagnkusnebgaelnumpasdiae O : (kriswanto ciko)

- Klien menjaga kebersihan
nn sesudah kontak dengan badannya
3. Mempertahankan tehnik aseptic pada - Tidak ada kemerahan
pasiien beresiko tinggi - Bengkak sekitar luka tidak ada
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Kultur sekitar area luka membaik
5. Menggjarkan cara mencuci tangan yang benar - Cuci tangan dilakukan sebelum dan
sesudah betemu dengan pasien
- Klien mulai memahami tanda dan
gejala infeksi
- Tehnik aspetik dipertahankan
untuk mencegah resiko infeksi
pada pasien

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
S : Klien mengatakan sudah mulai (kriswanto ciko)
Diagnosa V 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur bisa tidur nyenyak
2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik O:
dan/atau psikologis) - Aktivitas klien bebas dan pola tidur
3. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,

62

kebisingan, suhu, matras,dan tempat tidur) membaik

Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, - pengaturan
Skala nyeri posisi,
berkurang
terapi
dengan
akupresur)
skala 3
Menganjurkan menepati kebiasan waktu tidur Ruangan tempat klien direnopasi sebaik mungkin
Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakalogis lainnya
Klien diposisikan senyaman mungkin sesuai dengan yang dinginkan klien
- Klien disarankan untuk tidur tepat waktu
- Klien diajarkan untuk pemberiaan terapi music secara nonfarmakalogis

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Diagnosa VI Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien S: klien mengatakan nafsu makannya mulai membaik
Memonitor asupan makanan O:
Mengidentifikasi status nutrisi -indeks masa tubuh membaik
Memonitor berat badan
Memberikan suplemen makanan, bila perlu - Nafsu makan klien mulai membaik
-
- kfkrleieknuensimmelaakkaunkmanembdaiket
yang
diprogram
makanan yang diberikan 1 porsi sudah mulai bisa dihabiskan
-

A : masalah belum teratasi (kriswanto ciko)

P : lanjut intervensi 1, 2,3,4,5

Diagnosa VII 1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasiS: Klien mengatakan sudah (kriswanto ciko)
 6

2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah klien mendingan untuk bergerak
sebelum memulai ambulasi O:
3. Memonitor kondisi umum klien selama melakukan - Pasien terlihat mampu sedikit-
ambulasi dikit menggerakkan
4. Melibatkan keluarga untuk membantu Klien dalam ekstremitasnya
meningkatkan ambulasi - Kekuatan otot klien masih lemah
- Gerakan masih terbatas
- Klien dibantu keluarganya
melakukan aktivitasnya
- Fisik masih lemah
- Nyeri menurun

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1, 2,

BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Kerusakan decubitus adalah kerusakan lokal kulit dan jaringan dibawah kulit
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka decubitus
disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada klien.
Tekanan imobilitas yang lama akan mengakibatkan terjaadinya dekubitus, kalau
salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua
tekanan). Luka tekan/berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam
(top-down) juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan
otot walaupun tanpa adanya kerusakan pada permukaan kulit. Pemeriksaan
diagnostik diarahkan terhadap kultur dan albumin serum penatalaksanaan medis
meliputi, perawatan luka decubitus, terafi fisik, terapi obat, terapi diet. Pengkajia
 6
kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan idetifikasi faktor resiko perlu
dilakukan untuk menemukan peluang terjadinya decubitus.

4.2 Saran
Diharapkan bagi masyarakat mampu menjaga kesehatan bagi masyarakat
mampu mencegah timbulnya masalah kesehatan dan mampu meningkatkan status
kesehatan.
Untuk diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian
dan juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien intervensi dan
implementasi dilakukan sesuai pengkajian dan diagnosa yang tepat. Evaluasi
dalam askep decubitus antara lain keefektifan tindakan, peran anggota keluarga
untuk membantu klien, kepatuhan pengobatan dan pengevaluasi masalah baru
yang kemungkinan muncul

63

DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).Jakarta:Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Smeltzer, S. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
BukuKedokteranEGC. Jakarta.
Andyagreeni. (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans
Info Media.
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). 2014. Prevention and
treatment of pressure ulcer: quick reference guide
Betty, Sunaryanti. (2014). Pencegahan dekubitus dengan pendidikan kesehatan
reposisi dan minyak kelapa.
Doenges, M.E.et all. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta:
EGC

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)

Ulkus Dekubitus
 Oleh :

Kriswanto Ciko

(2018.C.10a.0941)

YAYASAN STIKES EKA HARAP

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHETAN
PRODI S1-KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2020/2021

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)
Topik : Pencegahan Ulkus Dekubitus
Sasaran : Tn. M dan
keluarganya Waktu Pertemuan : 1 x 15
menit
Tanggal : 12 November 2020
Penyuluh : Kriswanto Ciko
A. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum ( TIU )
Setelah dilakukan selama 15 menit, pasien dan keluarga dapat memahami dan
menjelaskan tentang. Pencegahan Dekubitus
2. Tujuan Instruksional Khusus ( TIK )
Setelah dilakukan selama 15 menit pasien dan keluarga mampu menjelaskan:
a. Pengertian Dekubitus
 b. Faktor penyebab
c.Tanda dan gejala
e. Pencegahan Dekubitus
B. Pokok Bahasan: Pencegahan Dekubitus

C. Sub Pokok Bahasan:

1. Pengertian Dekubitus
2. Faktor penyebab
3. Tanda dan gejala
4. Pencegahan Dekubitus
5. mengetahui penangan dekubitus

D. Metode Pembelajaran
1. virtual
2. Diskusi/Tanya jawab
E. Media
Leaflet
F. Setting Tempat
Kamera (virtual)

G. Pengorganisasian
CI Akademik : Nia Pristina, S.Kep., Ners

Penyaji : kriswanto ciko

H. Kegiatan Penyuluhan

Tahap Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan yang di

suluh
Pendahuluan 12 November Pembukaan Mendengarkan
(5 menit) 2020 1. salam pembuka pembukaan
Jam 13.00 2. memperkenalkan diri
3. kontrak waktu
4. menjelaskan
mekanisme kegiatan
Pelaksanaan Penyampaian materi Mendengarkan dan
(7 menit) oleh pemateri: memberikan umpan
1. Mengenali balik terhadap
pengetahuan dan materi yang

pengalaman peserta disampaikan.

penyuluhan
2. Pengertian dekubitus
3. Etiologi dan faktor
resiko terjadinya
dekubitus
4. Gejala dekubitus
5. Penanganan Dekubitus
6. Pencegahan Dekubitus

1. Sesi Tanya jawab 1. Mengajukan

2. Evaluasi hasil pertanyaan
mengenai materi
yang kurang paham
2. Menjawab
pertanyaan yang

diajukan
Penutup mmenjelaskan kembali Mendengarkan

(3 menit) jawaban pertanyaan dengan seksama

peserta yang belum
terjawab.
Menjelaskan kesimpulan dari materi penyuluhan
Ucapan terimakasih
Salam penutup

I. Evaluasi
a. Evaluasi Proses
1) Selama kegiatan semua peserta dapat mengikuti seluruh kegiatan.
 b. Evaluasi Hasil
Keluarga pasien mampu mengetahui tentang Systemic Lupus
Erythematosus dan manifestasi klinisnya.

Palangka Raya, senin 12 November 2020

Mahasiswa

(Kriswanto Ciko)

Lampiran

DEKUBITUS
1. DEFINISI

Ulkus dekubitus atau Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi

akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapat tekanan dari tempat tidur, kursi
roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki,
bahu, punggung dan kepala bagian belakang (Budiartha, Putu, 2010).
2. Etiologi

Penyebab utama dekubitus adalah tekanan terus menerus pada kulit dan
jaringan yang terjadi pada orang dengan tirah baring lama, tidak sadar,
penginderaan sensasi nyeri yang berkurang, imobilisai dalam waktu yang lama,
kekurangan nutrisi pada jaringan bawah kulit serta kurangnya monitoring dan
perawatan pada bagian kulit yang tertekan (Ari, PN, 2008)
Menurut Kadir, Subhan (2008) etiologi dekubitus, antara lain:
 a. Faktor Intrinsik
b. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga
kulit akan menjadi tipis.
c. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan
d. Kemampuan system kardiovaskuler yang menurun dan system
arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi
kulit secara progresif.
e. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskular perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler
seperti pada pasien pernapasan menyebabkan tingkat oksigenasi darah
pada kulit menurun.
f. Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
g. Anemia
h. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan
memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan
menyebabkan kadar albumin darah menurun.
i. Penyakit-penyakit neurologic, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah, juga mempermudah dan memperparah dekubitus
j. Keadaan hidrasi atau cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
k. Faktor Ekstrinsik
l. Kebersihan tempat tidur

m. Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medic yang
menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
n. Posisi yang tidak tepat
o. perubahan posisi yang jarang dilakukan

3. Faktor Resiko

menurut budiartha (2010) resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada
:
a. orang-orang yang tidak dapat bergerak misalnya lumpuh, sangat lemah
b. orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan
suatu tanda yang normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan
saraf misalnya akibat cedera, stroke, diabetis dan koma bisa menyebabkan
berkurangnya kemampuan merasakan nyeri.
c. orang-orang yang mengalami kekureangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
 d. gesekan dan kerusakan lainya pada lapisan kulit paling luar bisa
menyebabkan terbentguknya ulkus. baju yang terlalu besar atau terlalu
kecil, kerutan pada seprai yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan
cedera pada kulit. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang
(karena berkeringat, air kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit.

4. Manifestasi Klinis

Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus menurut Ari, PN (2008) dapat

dibagi sebagai berikut
a. Derajat 1 : Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampat
sebagai daerah kemerahan atau lecet. ini terjadi di superficial setelah
minimal dua jam penekanan pada daerah tertentu.
b. Derajat 2 : Reaksi yang lebih dalam sampai mencapai seluruh dermis
hingga lapisan lemak sub kutan, tanpak sebagai ulkus yang dangkal
dengan tepi yang jelas dan perubahan pigmen kulit.
c. Derajat 3 : Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak sub kutan
dan berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi
dengan jaringan nekrotik yang berbau. Luka meluas sampai semua lapisan
kulit hilang, menembus jaringan dibawahnya dan mulai merusak jaringan.
d. Derajat 4 : perluasan Ulkus menembus otot hingga tampat tulang di dasar
ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi

5. Klasifikasi

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dan
perbedaan temperature dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus di bagi
menjadi 3 (Budiartha, Putu 2010):
a. Tipe Normal
Mempunyai beda temperature lebih kurang 2,5°C dabandingkan dengan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena Iskemia jaringan tempat akibat tekanan, tetapi aliran darah
dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
b. Tipe Arterioskelerosis
Mempunyai beda temperature kurang dari 1 °C antara aerahy ulkus dan
kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat

penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk terjadinya dekubitus

di samping faktor tekanan. Dengan perawatan, Ulkus ini sembuh dalam
16
minngu.
c. Tipe Terminal
Terjadi pada klien yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
6. Perawatan
 Pengelolaan dikubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah
terjadinya dekubitus dengan mengenal klien resiko tinggi terjadinya dekubitus ,
misalnya pada klien yang imobiliasi dan konfusio. Usaha untuk menentukan
resiko terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai scor Norton. Skor

dibawah 14 menunjukkan adanya resiko tinggi terjadinya dekubitus. Dengan

evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan klien. Tindakan berikutnya adalah
menjaga kebersihan diri klien khususx kulit dengan mandi setiap hari, dikeringkan
dengan baik lalu digosok dengan lotion terutam dibagian kulit yang ada pada
tonjolan-tontolan tulang. Sebaiknya diberikan masase untuk melancarkan sirkulasi
darah, semua ekskreta harus dibersihkan dengan hati-hati agar tidak
menyebabkan lecet pada kulit klien (Budiartha, 2010)

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS.

Risiko dekubitus jika skor total ≤ 1

Sedangakan menurut Ari, PN (2008) perawatan dekubitus dapat dilakukan

berd s a rk a n d e r a ja t d e k u b it u s y a i t u :
a . D e r aj a t 1 : P e n g a w a s a n t e r p e nting adalah
memberikan perhatian agar tidak meningkat menjadi lebih lanjut dengan
memberikan perubahan posisi minimal 2 jam sekali agar tidak menjadi
lebih parah. Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat
dan sabun, diberi lotion, kemudian dimasase 2-3 kali/hari. Tetap
memberikan asupan gizi yang baik sehingga terbentuk jaringan
penyokong yang baik dan

memberikan pergerakan pasif pada pasien pasien yang mengalami

paralise.
b. Derajat 2 : Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptic dan
antiseptic. Daerah yang bersangkutan de gesek dengan es dan dihembus
dengan udara hangat bergantian untuk merangsang sirkulasi kemudian
memberikan salep topical, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya
jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan salep jangan terlalu sering
karena dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan.
c. Derajat 3 : Tujuan perawatan derajat ini adalah tetap mengurangi tekanan
dan menghindari perluasan yang tidak kompleks. Pengobatan topical di
daerah ulkus diberikan dan didukung dengan perawatan luka. Pengobatan

menggunakan antibiotic untuk infeksi yang timbul. Usahan luka tetap

bersih dan eksudat dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan
sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masuknya udara/oksigen
dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan
mempermudah regenerasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan
 larutan NaCl fisiologis.
d. Derajat 4 : Pengobatan infeksi sekunder menjadi penting agar tidak