KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELLITUS TIPE 2
DI RUANG PERAWATAN FLAMBOYAN
RSUD H. PADJONGA DG. NGALLE
KAB. TAKALAR
TANGGAL 22 MARET 2022

OLEH:
AYU ASHARI,S.Kep
221NS1007

STIKES TANAWALI TAKALAR

PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “N” DENGAN DIABETES

MELLITUS TIPE 2 DI RUANG PERAWATAN FLAMBOYAN
RSUD H. PADJONGA DG. NGALLE
KAB. TAKALAR

Disusun dan Diajukan Oleh:

Ayu Ashari,S.Kep

221NS1007

Diterima dan disetujui untuk dilakukan Ujian

Karya Ilmiah Akhir

Menyetujui
Pembimbing

( Dr.Salmah Arafah,S.Kep,.Ns,.M.Kes )

ii
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala

atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan
Keperawatan Medical Bedah ini hingga selesai. Laporan Keperawatan Medical
Bedah ini dimaksudkan untuk melengkapi persyaratan yang harus dipenuhi dalam
memperoleh gelar Profesi ners di STIKES Tanawali Persada Takalar.
Selama kami melakukan penyusunan Laporan ini, kami memperoleh
bantuan moril dan materil dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini
kami menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus terutama kepada :
1. Dr. Hj. Patmawati, S.Kep., M.Kes. Selaku Ketua Stikes Tanawali Persada
Takalar yang telah menyediakan sarana dan prasarana sehingga proses belajar
mengajar bisa berjalan dengan lancar.
2. dr. Asriadi Ali, Sp. N, Selaku Direktur RSUD H.Padjonga Dg Ngalle yang
telah memberikan Izin dan kepercayaan untuk kami melakukan penelitian.
3. Dr.Salmah Arafah,S.Kep,Ns,M.Kes, Selaku Pembimbing Institusi telah
banyak memberikan pengarahan, revisi dan saran kepada kami sehingga
terwujudnya laporan ini.
4. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu, yang telah banyak
membantu dalam penyelesaian Laporan ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa Laporan ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu dengan hati terbuka kami menerima saran dan
kritik yang membangun dari semua pihak dari penyempurnaan laporan
Keperawatan Medical Bedah
Kami sangat berharap agar Laporan ini dapat bermanfaat bagi semua
pembaca dan instansi-instansi yang lain.
Takalar, 25 Maret 2022

Ayu Ashari

iii
 DAFTAR ISI
Halaman

Halaman Judul .................................................................................. i

Lembar Persetujuan……………………………………………………….ii

Kata Pengantar ..................................................................................iii

Daftar Isi ..................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN............................................................................1
A. Latar belakang.............................................................................1
B. Tujuan..........................................................................................3
C. Manfaat........................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................4
A. Definisi .......................................................................................4
B. klasifikasi.....................................................................................5
C. Etiologi........................................................................................6
D. Patofisiologi.................................................................................7
E. Pathways......................................................................................8
F. Manifestasi klinis......................................................................10
G. Pemeriksaan Penunjang.............................................................10
H. Penatalaksanaan.........................................................................11
I. Komplikasi................................................................................13
J. Pengkajian fokus ......................................................................15
K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul..........................17
L. Intervensi...................................................................................17
BAB III TINJAUAN KASUS...................................................................20
A. Pengkajian.................................................................................20
B. Klasifikasi data..........................................................................34
C. Analisa data...............................................................................36
D. Diagnosa ...................................................................................41
E. Intervensi...................................................................................41

iv
 F. Implementasi.............................................................................44
G. Evaluasi.....................................................................................44
BAB IV PEMBAHASAN..........................................................................96
BAB V PENUTUP.....................................................................................99
A. Kesimpulan ...............................................................................99
B. Saran .........................................................................................99
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................100

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Padjonga Daeng Ngalle adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Type C yang terletak di pusat kota Kabupaten
Takalar Sulawesi Selatan milik pemerintah Kabupaten Takalar. RSUD H.
Padjonga Dg Ngalle Kabupaten Takalar merupakan rumah sakit umum
daerah yang telah bekerjasama dengan badan penyelenggara jaminan
sosial ( BPJS ), sehingga menggunakan satu sistem pembayaran
berdasarkan indonesia case base group (INA CBGs). Pada saat ini telah
banyak penyakit dan unit pelayanan di rumah sakit yang ditanggung
pembiayaannya oleh BPJ, termasuk pemeriksaan darah rutin.
Data pasien rawat jalan selama tahun 2018 adalah sebanyak 80.084
orang. Pasien IRD sebanyak 15.198 orang ( baik pasien umum maupun
BPJS). Data pasien laboratorium selama tahun 2018 adalah 67.649 orang.
Pemeriksaan laboratorium terbanyak adalah pemeriksaan darah rutin yaitu
sebanyak 18.165 orang atau 27% dari seluruh pemeriksaan di laboratorium
pada tahun 2018.
World Health Organization (WHO) memperkirakan jumlah
penduduk dunia yang menderita diabetes mellitus pada tahun 2030 akan
meningkat paling sedikit menjadi 366 juta. Indonesia menempati urutan
ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus dengan prevalensi
8,6% dari total penduduk. Tingginya prevalensi DM yang sebagian besar
tergolong dalam DM tipe 2 disebabkan oleh interaksi antara faktor-faktor
kerentanan genetis dan paparan terhadap lingkungan, Pengobatannya
sendiri memerlukan waktu yang sangat lama, karena penyakit ini
merupakan penyakit kronis (Yugo susanto, 2017).
Keberhasilan suatu pengobatan tidak hanya dipengaruhi oleh
kualitas pelayanan kesehatan, sikap dan keterampilan petugasnya, sikap
dan pola hidup pasien beserta keluarganya, tetapi dipengaruhi juga oleh
kepatuhan pasien terhadap pengobatannya. Ketua Umum Perkeni Prof

1
Achmad Rudijanto menyampaikan hal itu dalam jumpa pers di sela-sela
Simposium (Yugo Susanto, 2017).
Diabetes melitus (DM) merupakan penyebab mortalitas oleh
karena penyakit kardiovaskuler yang ditimbulkannya, penderita diabetes
mempunyai risiko 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan populasi non-DM
(Siregar, 2010). Data terbaru dari International Diabetes Federation
( IDF) menunjukkan jumlah penderita diabetes untuk seluruh dunia
sebanyak 285 juta otang, sebesar 7 % populasi penderita diabetes
dikalangan orang dewasa
International Diabetes Federation tahun 2015 menyatakan
estimasi penderita Diabetes di Indonesia diperkirakan mencapai 10 juta.
Diabetes mellitus menjadi salah satu penyebab kematian terbesar di dunia
dan di Indonesia. Data Sample Registration Survey tahun 2014
menunjukkan bahwa Diabetes merupakan penyebab kematian terbesar
nomor 3 di Indonesia dengan persentase sebesar 6,7%, setelah Stroke
(21,1%) dan penyakit Jantung Koroner (12,9%).2 Berdasarkan data
Riskesdas (2013) prevalensi diabetes mellitus pada usia 55-64 tahun
sebesar 4,8% dan pada usia 65-74 tahun sebesar 4,2% prosentasi ini
menunjukkan bahwa prosentase terbesar diabetes mellitus di Indonesia
adalah pada lansia.
Diabetes melitus adalah penyakit kronis dimana tujuan dari
pengobatan diabetes mellitus dibagi menjadi dua yaitu jangka panjang dan
jangka pendek. Tujuan jangka pendek adalah hilangnya berbagai keluhan
atau gejala diabetes mellitus. Tujuan jangka panjang adalah tercegahnya
berbagai komplikasi baik pada pembuluh darah (mikroangiopati dan
makroangiopati) maupun pada susunan saraf (neuropati) sehingga dapat
menekan angka morbiditas dan mortilitas. Tujuan tersebut dapat dicapai
dengan mempertahankan kadar gula darah pada kriteria normal.
Penatalaksanaan DM tipe 2 yang kurang optimal akan
menimbulkan berbagai komplikasi, baik akut maupun kronis. Komplikasi
akut meliputi ketoasidosis diabetik (KAD), hipoglikemia dan
hiperglycemic hyperosmolar state (HHS), sedangkan komplikasi kronis

2
 meliputi mikroangiopati dan makroangiopati.4 Komplikasi makrovaskuler
diantaranya adalah pembekuan darah di otak, penyakit jantung koroner,
gagal jantung kongestif dan stroke, sedangkan mikrovaskuler diantaranya
adalah nefropati, retinopati, neuropati dan amputasi.5,6 Berdasarkan
penelitian Satriawibawa dan Saraswati tahun 2012 yang dilakukan pada
pasien DM tipe 2 di poliklinik penyakit dalam RSUP Sanglah didapatkan
prevalensi komplikasi akut DM tipe 2 yaitu KAD sebanyak 7 orang
(6,6%), hipoglikemia sebanyak 18 orang (17%), sedangkan komplikasi
kronis yang terbanyak adalah gagal ginjal kronik sebanyak 28 kasus.7
Pada kelompok usia lansia komplikasi DM tipe 2 akan lebih cepat terlihat
dibandingkan dengan kelompok usia yang lain. Faktor yang dapat memicu
kondisi tersebut karena secara fisiologis sudah terdapat penurunan fungsi
berbagai organ pada lansia, penurunan respon tubuh terhadap terapi,
kondisi stress yang berhubungan dengan kondisi kesehatannya juga dapat
memicu penurunan imunitas tubuh.
Pada tahun 2020 diperoleh jumlah kasus Diabetes Mellitus di
BLUD RSUD H. Padjonga Daeng Ngalle ruangan Flamboyan mulai bulan
Januari-September sebanyak 75 orang sedangkan pada tahun 2021 dari
bulan Januari-Desember mengalami peningkatan sebanyak 127 orang.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui penyebab terjadinya penyakit Diabetes Mellitus
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Ny.N dengan kasus
Diabetes Mellitus di RSUD H. Pajdonga Daeng Ngalle.
b. Untuk menngetahui diagnosa keperawatan pada Ny.N dengan
kasus Diabetes Mellitus di RSUD H. Pajdonga Daeng Ngalle.
c. Untuk mengetahui Intervensi keperawatan pada Ny.N dengan
kasus Diabetes Mellitus di RSUD H. Pajdonga Daeng Ngalle.
d. Untuk mengetahui Implementasi keperawatan pada Ny.N dengan
kasus Diabetes Mellitus di RSUD H. Pajdonga Daeng Ngalle.

3
C. Manfaat
Diharapkan setelah diketahui bagaimana perkembangan penyakit
Diabetes mellitus pelayanan lebih ditingkatkan lagi.

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Medis

A. Definisi
Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relative
(Yuliana elin, 2019). Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis
defisiensi atau resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai
dengan gangguan metabolism karbohidrat, protein, dan lemak.
Suatu penyakit kronis yang disebabkan adanya gangguan metabolisme
hidrat arang, protein dan lemak yang biasanya ditandai dengan
peningkatan kadar gula dalam plasma darah dan sering disertai dengan
komplikasi vaskuler. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah
tertentu dalam darah.Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang
dikonsumsi. Insulin adalah hormone yang diproduksi pancreas,
mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan
penyimpanan. (Sudoyo Aru, dkk, 2019).
Pada DM kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat
menurun atau pancreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin.
Keadaan ini menimbulkan hperglikemia yang dapat mengakibatkan
komplikasi metabolik akut seperti detoksikasi ketoasidosis dan sindrom
Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik (HHNK). Hipermetabolik dapat
menyebabkan komplikasi mikrovaskulaar yang kronis (penyakit ginjal dan
mata) dan komplikasi neuropatik (saraf). Penyakit makrovaskuler
mencakup IMA, stroke dan penyakit vaskuler perifer.
Diabetes Melllitus tipe II adalah kelompok DM akibat kurangnya
sensitifitas jaringan sasaran (otot, jaringan adipose dan hepar) berespon
otot, jaringan adipose dan hepar terhadap insulin ini, selanjutnya dikenal
dengan resistensi insulin dengan atau tanpa hiperinsulinemia ini adalah

5
 adanya kombinasi antara kelainan genetic, obesitas, inaktifitas, faktor
lingkungan dan faktor makanan.
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein.
Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif
(Yuliana elin, 2020).
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi
insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat,protein,lemak (Billota,2020). Sedangkan menurut Arisman
dan soegondo Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul
pada seseorang yang di sebabkan adanya peningkatan kadar glukosa darah
akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relative (Arisman dan
soegondo,2019).
B. Klasifikasi
1. Klasifikasi klinis :
a. DM
1) Tipe I : IDDM Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans
akibat proses autoimun
2) Tipe II : NIDDM Disebakan oleh kegagalan relatif sel beta dan
resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan
insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan
perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati :
3) Tipe II dengan obesitas
4) Tipe II tanpa obesitas
b. Gangguan toleransi glukosa
c. Diabetes kehamilan

6
 2. Klasifikasi resiko statistik :
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa
Gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “
claw,callus “.
Derajat 1 : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selulitis.
Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
C. Etiologi
1. Diabetes tipe I :
a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu
sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan
pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan
respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel
pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Diabetes tipe II disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan
resistensi insulin. Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin.

7
 Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
D. Patofisiologi
Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe ini terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan
insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akiabt terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suaru rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes
tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel. Dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan.Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya
glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang
diekskresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi
akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan
pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian jika sel-sel
beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka
kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi
ganggua sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II namun
masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan prodeuksi badan keton yang menyertainya.Karena itu
ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada tipe ini. Meskipun demikian, diabetes
tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut yang dinamakan
Sindrom Hiperglikemik Hiperosmoler Nonketotik(HHNK). Diabetes tipe ini
paling sering terjadi pada penderita yang berusia lebih dario 30 tahun dan
obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif
maka awitan diabetes ini dapat berjalan tanpa terdeteksi

8
E. Manifestasi Klinis
Pada klien dengan DM sering ditemukan gejala-gejala :
1. Kelainan kulit  : gatal-gatal, bisul dan luka tidak sembuh
2. Kelainan ginekologis : gatal-gatal sampai dengan keputihan
3. Kesemutan
4. Lemah tubuh atau cepat lelah
5. Trias gejala hyperglikemi (poliuri, polipagi, polidipsi) ditambah
penurunan BB
Sedangkan pada tahap awal klien dengan Diabetes Mellitus Tipe II/
NIDDM mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun dan
diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah dan tes toleransi
glukosa. Sedangkan pada tahap lanjut klien akan mengalami gejala yang sama
dengan penderita Diabetes Mellitus Tipe I/ IDDM
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Anamnesis : Polidipsi, poliuria, polifagia, perasaan lesu, lemas dan BB
menurun, beberapa penderita tidak mengeluhkan suatu gejala sampai
timbul komplikasi. Gejala lain berupa kesemutan, gatal, mata kabur,
impotensia pluritus vulvae
2. Pemeriksaan Laboratorium : Ureum, kreatinin, SGOT, SGPT,
kolesteroltotal, kolesterol LDL, trigliserida, asam urat
3. Pemeriksaan Penunjang lain : EKG, EMG, Foto dada, Fundiskopi
Kriteria Diagnosis
1. Kadar glukosa darah sewaktu (GDS) > 200 mg% (plasma vena) bila
disetai dengan gejala klasik seperti 3 P (polidipsi, poliuria dan polifagi),
BB menurun, kelemahan dan gatal pada badan
2. Kadar Glukosa darah Puasa (GDP) . 126 mg%
3. Kadar Glukosa darah 2 jam setelah pembebanan dengan glukosa 75 gram
pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) > 200 mg%

9
H. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin
dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi
vaskuler serta neuropati.
Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan DM :
1. Diet
a. Komposisi makanan :
1) Karbohidrat = 60 % – 70 %
2) Protein = 10 % - 15 %
3) Lemak = 20 % - 25 %
b. Jumlah kalori perhari
a) Antara 1100 -2300 kkal
b) Kebutuhan kalori basal
1) Laki – laki : 30 kkal / kg BB
2) Perempuan : 25 kkal / kg BB
c. Penilaian status gizi :
BB
BBR = x 100 %
TB – 100
1) Kurus :
BBR < 90 %
2) Normal (ideal) :
BBR 90 % - 110 %
3) Gemuk :
BBR > 110 %
4) Obesitas bila BBRR
> 110 %
a. Obesitas ringan 120% - 130 %
b. Obesitas sedang 130% - 140%
c. Obesitas berat 140% - 200%
d. Obesitas morbit > 200 %

10
 Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja
biasa adalah
a. Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari
b. Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari
c. Gemuk : BB x 20 kalori/hari
d. Obesitas : BB x 10 – 15 kalori/hari
2. Latihan jasmani
Latihan jasmani secara umum dianjurkan agar lamanya periode
latihan ditingkatkan secara bertahap.Bagi banyak pasien, berjalan
merupakan bentuk latihan yang aman dan bermanfaat karna tidak
memerlukan alat khusus (kecuali sepatu yang sesuai) serta dapat dilakukan
dimana saja.Penderita diabetes harus membicarakan program latihan
dengnan dokter sebelum melakukan latihan tersebut.
3. Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi :
a. Umur diatas 45 tahun
b. Kegemukan lebih dari 120 % BB idaman atau IMT > 27 kg/m
c. Hipertensi > 140 / 90 mmHg
d. Riwayat keluarga DM
e. Dislipidemia, HDL < 35 mg/dl atau TG > 250 mg/dl
f. Parah TGT atau GPPT ( TGT : > 140 mg/dl – 2200 mg/dl), glukosa
plasma puasa derange / GPPT : > 100 mg/dl dan < 126 mg/dl)
4. Obat berkaitan Hipoglikemia
a. Obat berkaitan Hipoglikemia
1) Obat hipoglikemi oral :
Indikasi :DM Tipe II, gemuk atau BB normal, tidak ada komplikasi
atau infeksi.
Kontra indikasi : Wanita hamil, DM Tipe I, infeksi berat, operasi,
gangguan fungsi hati dan ginjal.
Sediaan :
a) Sulfoniluria : Glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimeperide,
glipizid.

11
 b) Biguanid ( metformin )
c) Golongan  glucosidase inhibitor : Ascarbose.
d) Tiosolidinedlones : Troglitazone
e) Golongan Repaglinide : Novonorm

5. Insulin
Penyuntikan insulin dilakukan pada jaringan bawah kulit
(subkutan).Pada umumnya suntikan dengan sudut 900.Pada pasien kurus
dan anak-anak, kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45 0 agar
tidak terjadi penyuntikkan otot (intra muskular).
I. Komplikasi
a. Komplikasi Akut
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia secara harafiah berarti kadar glukosa darah di bawah
harga normal. Walaupun kadar glukosa plasma puasa pada orang
normal jarang melampaui 99 mg% (5,5 mmol/L), tetapi kadar <180 mg
% (6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma kira-kira
10 % lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah
keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar glukosa
yang relatif lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi
dibandingkan vena, sedangkan kadar glukosa darah kapiler diantara
kadar arteri dan vena (Wahono Soemadji, 2006).
b. Hiperglikemia
Hiperglikemia dapat terjadi karena meningkatnya asupan glukosa
dan meningkatnya produksi glukosa hati. Glukosa yang berlebihan ini
tidak akan termetabolisme habis secara normal melalui glikolisis.
Tetapi, sebagian melalui perantara enzim aldose reduktase akan diubah
menjadi sorbitol, yang selanjutnya akan tertumpuk dalam sel/jaringan
tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi (Arifin).
Hiperglikemia terdiri dari:
1) Diabetes Keto Asidosis (DKA)

12
 Diabetes Ketoasidosis (DKA) adalah keadaan
dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai dengan trias
hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif (Soewondo, 2006).

2) Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (KHHNK)

Sindrom KHHNK ditandai dengan hiperglikemia,
hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis.Gejala klinis utama
adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan sering kali disertai
ganguan neurolis dengan atau tanpa adanya ketosis (Soewondo,
2006).
b. Komplikasi Kronik
a. Penyakit Makrovaskuler
Mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner
(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler) (Avicenna, 2009).
Kewaspadaan untuk kemungkinan terjadinya penyakit pembuluh
darah koroner harus ditingkatkan terutama untuk yang mereka yang
mempunyai resiko tinggi terjadinya kelainan aterosklerosis seperti
mereka yang mempunyai riwayat keluarga penyakit pembuluh darah
koroner ataupun riwayat keluarga DM yang kuat (Waspadji, 2006).
b. Penyakit Mikrovaskuler,
Mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.Kelainan
yang terjadi pada ginjal penyandang DM dimulai dengan adanya
mikroalbuminuria, dan kemudian berkembang menjadi proteinuria
secara klinis, berlanjut dengan penurunan fungsi laju filtrasi
glomerular dan berakhir dengan keadaan gagal ginjal yangmemerlukan
pengelolaan dengan pengobatan substitusi (Waspadji, 2006).
Berbagai kelainan akibat DM dapat terjadi pada retina, mulai dari
retinopati diabetik nonproliferatif sampai perdarahan retina, kemudian
juga ablasio retina dan lebih lanjut lagi dapat menyebabkan

13
 kebutaan.Diagnosa dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan
retina secara rutin (Waspadji, 2006).
c. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastrointestinal, kardiovaskuler (Suddarth dan
Brunner, 2002).
c. Ulkus/gangren (Avicenna, 2009).

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes

mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata,
riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa
lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
1. Anamnese (Asman,2006)
2. Keluhan Utama
Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas
pasien mungkin berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi,
penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala
3. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik,
KAD/ HONK), penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik,
KAD/ HONK) serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. 
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
5. Riwayat kesehatan keluarga

14
 Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang
penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak
lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan,
pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat
(glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
6. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
7. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus
Poliuria, polidipsia, polifagia,penurunan berat badan, pruritus
vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram
otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya
komplikasi aterosklerosis.
Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan
diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
Hal yang perlu dikaji pada klien degan diabetes mellitus :
a. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
b. Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat
dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
koma.
c. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan
pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah,
dan bola mata cekung.
d. Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
e. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.
f. Neurosensori

15
 Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah
otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
g. Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
h. Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
i. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun
dan terjadi impoten pada pria.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses)
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri
atau vena
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
5. Resiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis
6. Defisit nutrisi berhubungan dengan menghindari makanan
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
C. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1. SDKI: SLKI: SIKI:
Nyeri akut b/d Tujuan: Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi
agen pencedera tindakan keperawatan 3×24 non verbal dari
fisik (abses) jam diharapkan tingkat ketidak nyamanan
nyeri menurun 2. Kaji nyeri secara
komprehensif
Kriteria hasil :
3. Ajarkan tehnik
1. Frekuensi nadi relaksasi nafas
membaik dalam
2. Pola nafas membaik 4. Anjurkan kompres
3. Keluhan nyeri hangat/dingin

16
 menurun untuk mengurangi
4. Meringis menurun nyeri
5. Gelisah menurun 5. Kolaborasi
6. Kesulitan tidur pemberian
menurun analgetik
2. SDKI: SLKI: SIKI:
Perfusi perifer Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji adanya daerah
tidak efektif b/d tindakan keperawatan 3×24 tertentu yang
penurunan aliran jam diharapkan perfusi hanya peka
arteri atau vena perifer meningkat terhadap panas/
Kriteria Hasil : dingin/ tajam/
1. Denyut nadi perifer tumpul
meningkat (5) 2. Observasi adanya
2. Penyembuhan luka paratese
meningkat (5) 3. Instruksikan
3. Sensasi meningkat (5) keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada isi
atau laserasi
4. Menganjurkan
banyak minum
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik
3. SDKI: SLKI : SIKI:
Hipovolemia b/d Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji intake dan
kehilangan tindakan keperawatan 3×24 output cairan
cairan aktif jam diharapkan status cairan 2. Observasi vital
meningkat sign
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan banyak
1. Kekuatan nadi meningkat minum
(5) 4. Anjurkan banyak

17
 2. Turgor kulit meningkat makan
(5) 5. Kolaborasi
3. Output urine meningkat pemberian cairan
(5) IV

4. SDKI: SLKI: SIKI:

Intoleransi 1. Observasi sumber
Tujuan: Setelah dilakukan
aktivitas yang diperlukan
tindakan keperawatan 3×24
berhubungan untuk aktivitas
jam diharapkan Intoleransi
dengan yang diinginkan
aktivitas meningkat.
kelemahan 2. Kaji aktivitas yang
Kriteria hasil: mampu dilakukan
3. Bantu pasien
1. Pergerakan ekstermitas
melakukan
meningkat
aktivitas fisik
2. Kekuatan otot meningkat
secara teratur
3. Nyeri menurun
4. Berikan HE
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi
5. SDKI: SLKI: SIKI:
Tujuan: Setelah dilakukan
Resiko infeksi 1. Kaji kondisi luka
tindakan keperawatan 3×24
ditandai dengan 2. Observasi tanda
jam diharapkan infeksi
penyakit kronis dan gejala infeksi
menurun
3. Lakukan
Kriteria hasil:
perawatan luka
1. Demam menurun (5)
4. Ajarkan cara
2. Kemerahan (5)
mencegah infeksi
3. Nyeri (5)
5. kolaborasi anti
4. Bengkak (5)
biotik bila perlu
6. SDKI: SLKI: SIKI:
Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi
tindakan keperawatan 3×24

18
 Defisit nutrisi jam diharapkan status nutrisi makanan
b//d membaik 2. observasi jumlah
menghindari Kriteria hasil: nutrisi dan
makanan 1. Berat badan membaik (5) kandungan nutrisi
2. Indeks Massa Tubuh 3. Berikan makanan
(IMT) Membaik (5) yang terpilih
3. Frekuensi makan(5) 4. Berikan informasi
4. Nafsu makan (5) tentang kebutuhan
nutrisi
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian
makanan
7. SDKI: SLKI: SIKI:
1. Monitor/catat
Gangguan pola Tujuan: Setelah dilakukan
kebutuhan tidur
tidur tindakan asuhan keperawatan
pasien setiap hari
berhubungan 3×24 jam diharapkan pola
dan jam
dengan kurang tidur membaik
2. Identifikasi faktor
control tidur
Kriteria hasil: penganggu tidur
3. Ciptakan
1. Keluhan sulit tidur
lingkungan yang
menurun (1)
nyaman
2. Keluhan sering terjaga
4. Jelaskan
menurun (1)
pentingnya tidur
3. Keluhan istirahat tidak
ang adekuat
cukup menurun (1)
5. Kolaborasi
pemberian obat
tidur

19
 BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk RS : 22 Maret 2022 Jam __ 12;14

Tgl Pengkajian : 25 Maret 2022 Jam __ 14.05

Tgl Operasi : 23 Maret 2022 Jam : 09.45

Unit : Perawatan Flamboyan

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. N Umur : 59 Thn

Tempat/Tanggal lahir : 30/12/1963 Jenis kelamin : L / P
Status perkawinan :M / BM/J /D Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku :Makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja : _____
Alamat :Galesong No telp. :__________
Golongan darah : __________ Sumber info : Klien
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama:
Nyeri pada kaki Kanan post operasi hari ke-2

20
B. Riwayat Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, klien mengatakan ada luka di
kaki Kanan, klien mengatakan sering terasa kram pada kaki bagian kanan,
klien mengatakan sulit bergerak karena lukanya, pasien mengatakan sulit
tidur, sering terbangun tengah malam
P : terputusnya kontunitas jaringan operasi
Q : teriris-iris
R : kaki kanan
S : Skala 7 (sedang)
T : Hilang timbul
C. Riwayat kesehatan masa lalu :
Kebiasaan : Merokok Obat-obatan Alkohol
Penyakit Yang Pernah Dialami : DM_± 5 thn
Riwayat Pengobatan :_Periksa dipuskesmas terdekat
Riwayat Alergi :  Ya  Tidak
 Makanan
 Obat-Obatan tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
GENOGRAM

× ×

59

GI : _Nenek klien meninggal tidak diketahui penyakitnya________

21
 GII : _Orang tua klien tidak mempunyai riwayat penyakit __________

GIII : _Klien mengidap penyakit DM___________________________

III. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

A. Pola konsep diri
1. Peran: Sebagai ibu rumah tangga
2. Body image:
 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?  Ya Tidak
 Apakah ada bagian dari penampilan anda yang membuat anda
merasa tidak nyaman?  Ya  Tidak
 Perasaan negatif yang anda miliki
 Tidak ada  Kesepian Putus asa Cemas  Depresi
B. Pola kognitif
 Apa yang anda khawatirkan ?
Saya mengkhawatirkan penyakit saya___________________________
 Apakah anda Menikmati hidup anda ?  Ya Tidak
 Harapan positif anda di masa depan : Bisa sembuh dari penyakit yang
dialami
 Bahasa yang digunakan: _Indonesia dan makasar
C. Pola koping
 Penilaian terhadap diri anda?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
Baik Sangat baik
 Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki?
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja
Baik Sangat baik
 Seberapa puas anda terhadap diri anda?
 Sangat Puas  Puas  Biasa Saja
 Tidak Puas  Sangat Tidak Puas
D. Pola interaksi sosial
 Merasa sendiri dalam kehidupan?  Ya  Tidak

22
  Apakah anda puas dengan hubungan personal/sosial anda?  Ya Tidak
 Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain?
 YaTidak
 Hubungan dengan anggota keluarga?  Baik  Tidak baik
 Pola komunikasi:  Baik  Tidak baik
E. Pola spiritual
 Sumber kekuatan: __Ibadah____________________
 Kegiatan ibadah:  Ya  Tidak
 Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada
kehidupan anda?
 Ya  Tidak
 Apakah keyakinan pribadi anda memberikan anda kekuatan untuk
menghadapi kesulitan- kesulitan?  Ya  Tidak
IV.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan Umum : ____Lemas________________

B. TB: ___160___cm, BB: ___54___Kg, IMT: ____21,6_____
C. Tingkat Kesadaran:
GCS: ___15______E:__4__M:_6___V:_5__
 Composmentis  Somnolen  Sopor  Koma
D. INTEGUMEN
1. Inspeksi
 Warna kulit : _sawo matang
 Keadaan kulit :  lesi  Lecet  Jaringan parut
 Kebersihan kulit :  Bersih Kotor
 Kelainan pada kulit
t.a.k  Mokula Papula Ulkus  Eritema

 Luka Tidak Ya

 Panjang ____10_cm____cm  Diameter ___5 cm______cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair

23
 Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Letak Luka:

2. Palpasi
 Perabaan :  Dingin  Hangat  Panas
 Kelembaban kulit :  Kering  Berkeringat
 Tektur kulit:  halus  lembut  Lunak  Lentur
 Turgor kulit:  baik  Jelek
 Edema:  Ya  Tidak
3. Lainya:
Tidak ada kelainan
E. KEPALA DAN RAMBUT
1. Inspeksi
 Simetris :  Ya Tidak
 Distribusi rambut :  Tebal  Jarang  Tipis Botak
 Luka di kulit kepala :  Ya  Tidak
 Kebersihan Rambut:  Bersih  Kotor  Ketombe
2. Palpasi
 Pembengkakan/ benjolan: Ya Tidak
 Nyeri Tekan:  Ya Tidak
 Massa: Ya Tidak
3. Lainnya:
F. WAJAH
1. Inspeksi
 Simetris: Ya Tidak
 Bentuk wajah : Bulat

24
  Ekspresi wajah : Kurang Baik
 Gerakan abnormal Ya Tidak
 Moon Face: Ya Tidak
 Lapang pandang :  1800 < 1800
 Pergerakan bola mata :  Segala arah Terbatas
2. Palpasi
 Nyeri tekan: Ya Tidak
 Sensasi wajah:  Ada  Tidak Ada
3. Lainnya: Tidak ada kelainan
G. MATA
1. Inspeksi
 Oedema palpebra : Ya Tidak
 Peradangan: Ya Tidak
 Konjungtiva: merah muda pucat
 Sklera: Putih Ikterik
 Pupil : isokor anisokor
 Reflex pupil terhadap cahaya miosis midriasis
 Reflex kornea:  Ada  Tidak Ada
 Penglihatan: Jelas Kabur Diplopia
 Visus: __normal____, Alat bantu  SoftLens Kacamata
 Pergerakan bola mata:
 Tidak Ada gangguan
 Ada gangguan , kearah ____________________________
2. Palpasi
 Nyeri tekan : Ya Tidak
 Peningkatan TIO: Ya Tidak
3. Lainnya: mata Nampak cekung, Nampak lingkaran hitam dibawah
mata
H. HIDUNG
1. Inspeksi
 Simetris ki=ka: Ya Tidak

25
  Pembengkakan Ya Tidak
 Epistaksis Ya Tidak
 Septum deviasi: Ya Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan Ya Tidak
 Benjolan/tumor Ya Tidak
3. Fungsi penciuman :
 Mampu Membedakan Bau
 Tidak Mampu Membedakan Bau
4. Lainya : Tidak ada kelainan
I. TELINGA
1. Inspeksi
 Telinga bagian luar simetris ki=Ka: Ya Tidak
 Kebersihan  Bersih Serumen Nanah
 Membran Timfani: Utuh Tidak
2. Palpasi
 Nyeri Tekan Mastoid : Ya Tidak
3. Fungsi pendengaran:
 Rinne : /-
+

 Weber __ _______________________
 Swabach :
4. Lainnya: klien Nampak menguap
J. GIGI DAN MULUT
1. Inspeksi
 Keadaan gigi: lengkap Tidak Lengkap
 Karies gigi: Ya Tidak
 Gigi palsu: Ya Tidak
 Pembengkakan/peradangan gusi Ya Tidak
 Lidah kotor: Ya Tidak
 Pergerakan lidah :  Baik  Tidak

26
  Bibir : Merah muda Sianosis , Basah Kering
pecah-pecah
 Mukosa: Kemerahan Pucat
 Peradangan tonsil : Ya Tidak
 Nyeri menelan : Ya Tidak
2. Fungsi pengecapan :  Baik Tidak
3. Lainnya: Tidak ada kelainan
K. LEHER
1. Inspeksi
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 Benjolan/tumor: Ya Tidak
 Distensi vena jugularis Ya Tidak
 Pembesaran tonsil:  Ya Tidak
2. palpasi
 kelenjar tiroid : Teraba Tidak teraba
 kaku kuduk: Ya Tidak
 pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
 nyeri tekan: Ya Tidak
3. fungsi menelan :  Baik  Tidak
4. Lainnya: tidak ada kelainan
L. THORAX DAN PERNAPASAN
1. Inspeksi
 Bentuk dada :
normo chest pigeon chest,  barel chest  Funnel Chest
 RR: ____20___x/i
 Simetris  Ya  Tidak
 Retraksi Dada  Ya  Tidak
 Irama  Normal Takypnea
Bradipnea  Kussmaul Cheyne-stokes
 Sianosis Ya Tidak
2. Palpasi

27
  Taktil Fermitus : Kanan + / - , Kiri + / -
3. Perkusi
sonor Letak : _Lapang paru__

redup Letak _Bagian hati______

pekak Letak ___Ditengah______

hipersonor/timfani Letak __Lambung______

4. Auskultasi
 Bronchial Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi

 Bronchovesikuler Suara terdengar nyaring dan dengan intensitas

sedang

Vesicukuler Terdengar lembut seperti anging sepoi

 Krakles Tidak/ Ada

Whezzing Tidak/ Ada

Ronchi Tidak/ Ada

Friction Rub Tidak/ Ada

Batuk Tidak Ya Produktif Non Produktif

Warna Bersih Putih

Hijau Kuning

Merah

Sesak : Tidak Ya

4. Lainnya: Tidak ada kelainan

M. JANTUNG
1. Inpeksi
 Ictus cordis: tampak Tidak tampak

28
 2. Palpasi
 HR : ____80 x/Menit
Irama Reguler  Irreguler
Kekuatan Kuat Lemah
 CRT < 2 detik > 2 detik
3. Perkusi
 Pembesaran jantung Ya Tidak
4. Auskultasi
 TD : __110/80___mmHg
 Bunyi jantung
S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
5. Lainnya: Tidak ada kelainan
N. ABDOMEN
1. Inspeksi
 Bentuk abdomen Normal Asites
 Stoma Ya Tidak
 Ikterus Ya Tidak
 Tumor/benjolan Ya Tidak
2. Palpasi
 Nyeri tekan Ya , di quadran___________Tidak
 Pembesaran hati Ya Tidak
 Pembesaran spleen Ya Tidak
 Teraba massa Ya Tidak
3. Perkusi
 Normal  Abnormal di Quadran ______________
4. Auskultasi
 Peristaltic : ____18___x/menit
5. Lainnya : Tidak ada kelainan
O. EKSTREMITAS
 Atrofi otot Ya Tidak

29
  Parese otot: Ya Tidak
 Kemampuan berjalan
Sendiri  Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan alat dan orang lain
 Kemampuan rentang gerak
Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
 Kekuatan otot
5 5

5 3

KANAN

Refleks Patella /-
+

Achilles /-
+

Bisep /-
+

Trisep +
/-
Brankioradialis +
/-
Babinski +/
+

30
 KIRI

Refleks Patella /- -
+

Achilles /-
+

Bisep /-
+

Trisep +
/-
Brankioradialis +
/-
Babinski +/
+


 Lainnya
Lainnya: Kaki klien dilakukan pesbad karena dibebal.
Klien menggunakan kursi roda

P. GENITALIA
 Kebersihan: bersih Tidak
 Peradangan: Ya Tidak
 Perdarahan: Ya Tidak
 Pembengkakan: Ya Tidak
 Lainnya: Tidak dilakukan pengkajian

31
V.POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

N Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

O

1 NUTRISI

 Frekuensi < 3x/hr > 3x/hr < 3x/hr > 3x/hr

 Pola makan  Teratur Tidak Teratur  Teratur Tidak Teratur

 Nafsu makan  Baik menurun  Baik menurun

 Porsi makan  Dihabiskan  Dihabiskan

Tidak Dihabiskan,________ Tidak Dihabiskan,________

_______________________ _______________________
 Makanan yg
disukai __Nasi goreng____________ _Bubur_________________
 Makanan
pantangan __tidak ada______________ _Makanan yang manis-manis_

2 CAIRAN

 Frekuensi ___6-7___x/Hari ____6-8___x/Hari

 Voume < 1500cc/hr > 1500cc/hr < 1500cc/hr > 1500cc/hr

 IVFD ___tidak ada____________ __IVFD RL 20 tpm________

 Minuman yg ___Air teh______________ __air putih_______________

disukai
 Minuman ___tidak ada____________ __Minuman yg manis-manis_
pantangan
3 ELIMINASI

FECAL

 Frekuensi __1-2___x/Hari ____1____x/Hari

 Konsistensi  Keras Lunak  Cair/encer  Keras Lunak  Cair/encer

 Kesulitan saat Ya Tidak Ya Tidak

BAB
 Obat pencahar Ya Tidak Ya Tidak
URINE

 Frekuensi ___2-3_____x/Hari ____4-5____x/Hari

 Volume __1.200____cc/24 Jam ___1.100_____cc/24 Jam

 Warna Kuning Jernih Kuning Jernih

32
 kuning pekat merah kuning pekat merah

 Kesulitan saat Ya Tidak Ya Tidak

BAK
 Penggunaan alat Ya ,___________________ Ya ,___________________
bantu BAK
Tidak Tidak

4 ISTIRAHAT DAN _____23.00-06.00______ ____24.00-04.00________

TIDUR
_14.00-15-00_________ __Tidak bisa tidur_______
 Jam tidur malam
 Jam tidur siang  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Kesulitan tidur
 Kualitas tidur  Cukup  Kurang  Cukup  Kurang

 Kegiatan  Lampu redup  Membaca  Lampu redup  Membaca

pengantar tidur
Lampu terang Lampu terang

Minum minuman hangat Minum minuman hangat

lainnya : _____________ lainnya : _____________

_Tidak ada keluhan__________ susah tidur, klien Nampak

 Keluhan terbaring di tempat tidur, klien
___6-7______jam/Hari sering terbangun tengah malam
 Lama tidur/hari BAK _________________

___ 3-4______jam/Hari

5 PERSONAL
HIGIENE
Ya Tidak Ya Tidak
 Mandi
Jika Ya, Berapa Kali:2xsehari Jika Ya, Berapa Kali: 1xsehari

 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu

 Mencuci rambut
Ya Tidak Ya Tidak

Jika Ya, Berapa Kali:1xsehari Jika Ya, Berapa Kali:___1x____

 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu

 Memotong kuku
Ya Tidak Ya Tidak

JikaYa,BerapaKali:1xseminggu Jika Ya, Berapa Kali:_______

 Mengosok giggi
 Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu

Ya Tidak Ya Tidak

 Penampilan Jika Ya, Berapa Kali:2xsehari_ Jika Ya, Berapa Kali:__2x_____

 Hambatan dalam
melakukan

33
 personal hygiene  Mandiri Dibantu  Mandiri Dibantu

Rapi tidak terurus Rapi tidak terurus

_______________________ _______________________

___tidak ada_____________ __lemas________________

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

14/2/2022
Foto pedis;
- tulang-tulang pedis sinistra baik
- tulang-tulang intake
- mineralisasi tulang normal
- sendi normal
- soft tissue swelling terutama aspek medial
kesan: soft tissue swelling region pedis dengan tulang yang intake
22/3/2022
Pemeriksaan
Rapid tes: negatif
Antigen: negatif
24/3/2022
GDS: 292 mg/dl
25/3/2022
GDS: 290 mg/dl
26/3/2022
GDS: 280 mg/dl

VII. TERAPI MEDIS (Tgl 23-3-2022)

1. Ambacim 1 gr + ranitidine 1 amp/8 jam/ IV

2. Santagesik 1gr/8 jam/ IV
3. Metronidiazole 0,5 /12 jam/drips
4. Neurosanbe 1 ampul / 24 jam/ IV
5. Novorapid 12-12-12 unit

Takalar, 25-03 2022

34
 Yang Mengkaji

Ayu Ashari

B. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

35
1. Klien mengatakan nyeri pada area 1. Klien nampak meringis
kaki kanan 2. Klien nampak lemas
2. Klien mengatakan nyeri yang 3. Klien Nampak pusing
dirasakan sedang 4. TTV : TD: 110/80mmHg
3. Klien mengatakan nyeri timbul P: 20x/mnt
4. Klien mengatakan ada luka pada
N:80x/mnt
kaki kanannya
5. Klien mengatakan lukanya terdapat S: 360C
nanah
5. P: Nyeri area kaki kiri
6. Klien mengatakan lukanya dalam
Q : teriris-iris
7. Klien mengatakan badan terasa
lemas R : kaki kanan
8. Klien mengatakan mempunyai
S : Skala 5
riwayat DM ± 2 tahun
9. Klien mengatakan sering kram T : hilang timbul
10. Klien mengatakan susah bergerak
6. 24/3/2022
ketika ingin ke wc
GDS: 292 mg/dl
11. Keluarga klien mengatakan klien
25/3/2022
dibantu
GDS: 290 mg/dl
12. Klien mengatakan terkadang
26/3/2022
memakai kursi roda
GDS: 280 mg/dl
13. Klien mengatakan sulit tidur
14. Klien mengatakan sering terbangun 7. Klien tampak terbaring
tengah malam BAK 8. Tampak luka pada kaki kiri
15. Klien mengatakan kurang tidur 9. Ukuran 10cm×5 cm×3cm
10. Nampak sulit bergerak
11. Nampak dibantu keluarga
12. Nampak memakai kursi roda
13. Klien Nampak sering menguap
14. Kelopak mata pasien Nampak
cekungpasien berbicara tidak
semangat

36
C. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Pembedahan Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri

pada area kaki kanan Luka insisi
2. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sedang
3. Klien mengatakan nyeri Luka terbuka

hilang timbul
DO: Tubuh bereaksi untuk perlindungan
terhadap penyebaran infeksi

37
 1. Klien nampak meringis
2. Klien nampak lemas
3. Klien Nampak pusing Proses peradangan
4. TTV:
TD: 110/80mmHg Pelepasan mediator kimia (histamine,
prostaglandin, bradicinin)
P: 20x/mnt

N:80x/mnt
Merangsang reseptor nyeri
S: 360C (Nociceptor nyeri) oleh serabut saraf
C,A

P: terputusnya
kontunitas jaringan Kornu posterior medulla spinalis
operasi
Hipotalamus dan system limbic
Q : teriris-iris

R : kaki kanan
Nyeri dipersepsikan
S : Skala 5

T : hilang timbul Nyeri akut

No. Data Etiologi Masalah

38
2. DS: Metabolisme tubuh menurun Intoleransi
aktivitas
1. Klien mengatakan susah
bergerak ketika ingin ke Adenosine tripospat (ATP) menurun
wc
2. Keluarga klien
mengatakan klien dibantu Keterbatasan gerak

3. Klien mengatakan
terkadang memakai kursi Bengkak
roda
DO:
Aktivitas terhambat
1. Nampak sulit bergerak
2. Nampak dibantu
keluarga Intoleransi aktivitas
3. Nampak memakai kursi
roda

No. Data Etiologi Masalah

39
3. DS: Aterosklorosis Kerusakan
1. Klien mengatakan susah integritas /
jaringan
bergerak ketika ingin ke
Makrovaskuler
wc
2. Keluarga klien
mengatakan klien ekstermitas
dibantu
3. Klien mengatakan
Jaringan menjadi abses dan pus
terkadang memakai
kursi roda
Gangreng

DO:

1. Klien tampak terbaring Kerusakan integritas jaringan

2. Tampak luka pada kaki
kanan
3. Ukuran 10cm×5
cm×3cm
4. Nampak sulit bergerak

No. Data Etiologi Masalah

40
4. DS: DM Tipe II Perfusi perife
1. Klien mengatakan badan tidak efektif

terasa lemas
Sel beta pancreas hancur
2. Klien mengatakan
mempunyai riwayat DM ±
2 tahun Kenaikan pemakaian glukosa
3. Klien mengatakan sering
kram
Viskositas darah meningkat

DO: Aliran darah melambat

24/3/2022
GDS: 292 mg/dl Perfusi perifer tidak efektif
25/3/2022
GDS: 290 mg/dl
26/3/2022
GDS: 280 mg/dl
-

No. Data Etiologi Masalah

41
 5. DS: Nyeri Gangguan po
1. Klien mengatakan sulit tidur

tidur
Merangsang RAS
2. Klien mengatakan sering
terbangun tengah malam
BAK RAS teraktivasi
3. Klien mengatakan kurang
tidur
REM menurun

DO:
Klien terjaga
1. Tampak menguap
2. Kelopak mata pasien
nampak cekung Gangguan pola tidur
3. Pasien berbicara tidak
semangat

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya abses
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya persepsi nyeri

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri akut Tujuan: Setelah 1. Observasi reaksi non
berhubungan dengan dilakukan tindakan verbal dari ketidak
agen pencedera fisik keperawatan 3×24 jam nyamanan
(prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri 2. Kaji nyeri secara

42
 menurun komprehensif
Kriteria hasil : 3. Ajarkan tehnik relaksasi
1. Frekuensi nadi nafas dalam
membaik 4. Berikan Healt Education
2. Pola nafas membaik tentang penyebab nyeri
3. Keluhan nyeri 5. Kolaborasi pemberian
menurun analgetik
4. Meringis menurun
5. Gelisah menurun
6. Kesulitan tidur
menurun
2. Gangguan integritas Tujuan: Setelah 1. Monitor karakteristik
jaringan dilakukan tindakan luka (drainase, warna,
berhubungan dengan keperawatan 3×24 jam ukuran, bau)
neuropati perifer diharapkan integritas kulit 2. Identifikasi tanda-tanda
dan jaringan menurun. infeksi
Kriteria hasil: 3. Ubah posisi tiap 2 jam
1. Elastisitas meningkat jika tirah baring
2. Hidrasi meningkat 4. Jelaskan tanda dan gejala
3. Kerusakan lapisan infeksi
kulit menurun 5. Kolaborasi prosedur
debridement

3. Perfusi perifer tidak Tujuan: Setelah 1. Monitor panas,

efektif berhubungan dilakukan tindakan kemerahan, nyeri, atau
dengan keperawatan 3×24 jam bengkak pada ekstremitas
hiperglikemia diharapkan perfusi perifer 2. Identifikasi faktor
meningkat. pengganggu sirkulasi
Kriteria hasil: 3. Lakukan perawatan luka
1. Penyembuhan luka sesuai kebutuhan
meningkat (5) 4. Anjurkan menghindari
2. Nyeri ekstremitas penekanan pada kaki
menurun (5)

43
 3. Kelemahan otot yang ulkus
menurun (5) 5. Kolaborasi pemberian
4. Nekrosis menurun (5) antibiotik
4. Intoleransi aktivitas Tujuan: Setelah 1. Observasi sumber yang
berhubungan dengan dilakukan tindakan diperlukan untuk aktivitas
adanya abses keperawatan 3×24 jam yang diinginkan
diharapkan intoleransi 2. Kaji aktivitas yang
aktivitas meningkat. mampu dilakukan
Kriteria hasil: 3. Bantu pasien melakukan
1. Pergerakan aktivitas fisik secara
ekstermitas meningkat teratur
2. Kekuatan otot 4. Berikan HE
meningkat 5. Kolaborasi dengan ahli
3. Nyeri menurun gizi
5. Gangguan pola tidur Tujuan: Setelah 1. Monitor/catat kebutuhan
berhubungan dengan dilakukan tindakan tidur pasien setiap hari
adanya persepsi asuhan keperawatan 3×24 dan jam
nyeri jam diharapkan pola tidur 2. Identifikisasi faktor
membaik pengganggu tidur
Kriteria hasil: 3. Ciptakan lingkungan
4. Keluhan sulit tidur
yang nyaman
menurun (1)
4. Jelaskan pentingnya tidur
5. Keluhan sering terjaga
ang adekuat
menurun (1)
5. Kolaborasi pemberian
6. Keluhan istirahat tidak
obat tidur
cukup menurun (1)

44
96
F. IMPLEMENTASI

Implementasi Hari-1

No Hari / tanggal Diagnose keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Kamis, 25/3/2022 Nyeri akut berhubungan 14.0 1. Mengobservasi reaksi 15.00 S : pasien mengatakan nyeri
dengan agen pencedera 0 nonverbal dari pada kaki kanan
fisik (prosedur operasi) ketidaknyamanan O : pasien tampak meringis
Hasil : pasien tampak A : masalah nyeri belum
meringis teratasi
2. Mengkaji nyeri secara P : lanjutkan intervensi
14.0
komperenshif 1,2,3,4,5
5
Hasil : p : terputusnya 1. Observasi reaksi
kontunitas jaringan operasi nonverbal dari
Q : seperti teriris-iris ketidaknyamanan
R : kaki kanan 2. Kaji nyeri secara
S : skala 7 komperenshif
T : hilang timbul 3. Anjurkan teknik

14.1 3. Mengajarkan teknik nafas dalam

0 relaksasi nafas dalam 4. Berikan HE tentang

96
 Hasil : pasien melakukan penyebab nyeri
teknik nafas dalam 5. Kolaborasi
4. Memberikan HE pemberian obat
14.1
tentang penyebab nyeri analgetik
5
Hasil : pasien
mengetahui peyebab
nyeri dan luka operasi
14.2 5. Penatalaksanaan
0 pemberian obat
analgetik
Hasil : santagesik 1 gr /
8 jam/IV
2. Kamis, 25/03/2022 Gangguan integritas 14.2 1. Memonitor 15.00 S : pasien mengatakan ada
kulit/ jaringan 5 karakteristik luka luka pada kaki kanan
berhubungan dengan Hasil : berwarna O : berwarna kemerahan dan
neuropati perifer kemerahan dan berisi berisi pus, 10cm×5cm×3cm
pus, 10cm×5cm×3cm A : masalah gangguan
2. Mengidentifikasi tanda- integritas jaringan belum
14.3
tanda infeksi teratasi
0

97
 Hasil : terdapat pus P : lanjutkan intervensi
3. Mengubah posisi tiap 2 1,2,3,4,5
14.3
jam 1. Monitor karakteristik
5
Hasil : miring kanan luka
dan kiri 2. Mengidentifikasi
4. Menjelaskan tanda dan tanda-tanda infeksi
gejala infeksi 3. Mengubah posisi tiap
14.4 Hasil : pasien 2 jam
0 mengetahui jika ada 4. Jelaskan tanda dan
kemerahan, bengkak, gejala infeksi
nyeri, bernanah 5. Kolaborasi prosedur
termasuk gejala infeksi debridement
5. Penatalaksanaan
prosedur debridement
14.4 Hasil : dilakukan
5 pengangkatan jaringan
kulit mati
3. Kamis,25/03/2022 Perfusi perifer tidak 14.5 1. Memonitor panas, 16.00 S: klien mengatakan badan
efektif berhubungan 0 kemerahan, nyeri, atau terasa lemas

98
dengan hiperglikemia bengkak pada ekstremitas O: GDS: 292 mg/dl
Hasil: klien merasa nyeri A: masalah perfusi jaringan
pada luka post operasi perifer tidak efektif belum
2. Mengidentifikasi faktor teratasi
14.5
resiko gangguan sirkulasi P: lanjutkan intervensi
5
Hasil: proses penyakit 1,2,3,4,5
diabetes mellitus 1. Monitor panas,
3. Melakukan perawatan luka kemerahan, nyeri,
15.0 sesuai kebutuhan atau bengkak pada
0 Hasil: belum dilakukan ekstremitas
perawatan luka post 2. Identifikasi faktor
operasi hari-1 pengganggu sirkulasi
4. Menganjurkan 3. Lakukan perawatan

15.0 menghindari penekanan luka sesuai kebutuhan

5 pada kaki yang mengalami 4. Anjurkan

ulkus menghindari
Hasil: menggunakan kursi penekanan pada kaki
roda saat ke wc yang ulkus
5. Kolaborasi

99
 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
pemberian antibiotic
15.1
Hasil: ambacim 1 gr/8
0
jam/ IV
4. Kamis,25/03/2022 Intoleransi aktivitas 15.1 1. Mengobservasi sumber 16.10 S : pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan 5 yang diperlukan untuk bisa bergerak karena lemah
adanya abses aktivitas yang O : pasien tampak lemah
diinginkan A : masalah intoleransi
Hasil : pasien aktivitas belum teratasi
memerlukan keluarga P : lanjutkan intervensi
untuk beraktivitas 1. Observasi sumber
15.2 2. Mengkaji aktivitas yang yang diperlukan
0 mampu dilakukan untuk aktivitas yang
Hasil : pasien belum diinginkan
bisa melakukan 2. Kaji aktivitas yang
aktivitas mampu dilakukan
3. Membantu pasien 3. Bantu pasien
15.2
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
5
fisik secara teratur fisik secara teratur

100
 Hasil : pasien belum 4. Berikan HE
bisa melakukan 5. Kolaborasi dengan
aktivitas fisik ahli gizi
4. Memberikan HE
15.3
tentang makanan yang
0
bagus untuk proses
penyembuhan
Hasil : pasien
mengetahui makanan
yang bagus untuk
proses penyembuhan
stelah operasi seperti
bubur, ikan gabus, yang
tinggi protein, sayur
15.3
dan buah
5
5. Penatalaksanaan
dengan ahli gizi dalam
pemberian makanan
Hasil : diberikan bubur,

101
 sayur, ikan dan buah

5. Kamis,25/03/2022 Gangguan pola tidur 15.4 1. Memonitor/catat kebutuhan S : klien mengatakan masih
berhubungan dengan 0 tidur pasien setiap hari dan belum bisa tidur dengan baik
adanya persepsi nyeri jam O : pasien tampak lemah
Hasil: 6-8 jam/ hari Pasien tampak sering
2. Mengidentifikasi faktor menguap
15.4
pengganggu tidur A : masalah gangguan pola
5
Hasil: klien mengatakan tidur belum teratasi
nyeri pada luka post operasi P : lanjutkan intervensi
dan sering BAK saat malam 1,2,3,4,5
15.5 hari 1. Monitor/catat kebutuhan
0 3. Menciptakan lingkungan tidur pasien setiap hari
yang nyaman dan jam
Hasil:mengurangi 2. Identifikasi faktor
pembesuk diwaktu jam pengganggu tidur
tidur 3. Ciptakan lingkungan yang
15.5
4. Menjelaskan pentingnya nyaman
5
tidur yang adekuat 4. Jelaskan pentingnya tidur

102
 Hasil: klien belum paham ang adekuat
mengenai pentingnya tidur 5. Kolaborasi pemberian
yang cukup obat tidur
16.0
5. Penatalaksanaan pemberian
0
obat tidur
Hasil: Tidak dilakukan
kolaborasi pemberian obat
tidur

103
Implementasi Hari-ke 2

No Hari / tanggal Diagnose keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Jumat,26/03/2022 Nyeri akut 09.00 1. Mengobservasi reaksi 09.50 S : pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan nonverbal dari pada kaki kanan
agen pencedera fisik ketidaknyamanan O : pasien tampak meringis
(prosedur operasi) Hasil : pasien tampak A : masalah nyeri belum
meringis teratasi
09.10
2. Mengkaji nyeri secara P : lanjutkan intervensi
komperenshif 1,2,3,4,5
Hasil : p : terputusnya 1. Observasi reaksi
kontunitas jaringan nonverbal dari
operasi ketidaknyamanan
Q : seperti teriris-iris 2. Kaji nyeri secara

09.20 R : kaki kiri komperenshif

S : skala 5 3. Anjurkan teknik
T : hilang timbul nafas dalam
3. Menganjurkan teknik 4. Berikan HE tentang
relaksasi nafas dalam penyebab nyeri
09.30
Hasil : pasien 5. Kolaborasi

104

09.40
2. Jumat,26/03/2022 Gangguan integritas 09.45
kulit/ jaringan
berhubungan dengan
neuropati perifer
09.50
melakukan teknik nafas pemberian obat
dalam
4. Mengevaluasi HE
tentang penyebab nyeri
Hasil : pasien
mengetahui peyebab
nyeri karena luka pada
kaki
5. Kolaborasikan
pemberian obat
analgetik
Hasil : santagesik 1 gr /
8 jam
1. Memonitor 10.10 S : pasien mengatakan ada
karakteristik luka luka pada kaki kanan
Hasil : berwarna O : berwarna kemerahan dan
kemerahan dan berisi berisi pus, 10cm×5cm×3cm
pus, 10cm×5cm×3cm A : masalah gangguan
2. Mengidentifikasi integritas jaringan belum
105
 tanda-tanda infeksi teratasi
Hasil : terdapat pus P : lanjutkan intervensi
09.55
3. Mengubah posisi tiap 2 1,2,3,4,5
jam 1. Monitor karakteristik
Hasil : miring kanan luka

10.00 dan kiri 2. Mengidentifikasi

4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : pasien
mengetahui jika ada
kemerahan, bengkak,
tanda-tanda infeksi
3. Mengubah posisi tiap
2 jam
4. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi

10.05 nyeri, bernanah 5. Kolaborasi prosedur

termasuk gejala infeksi debridement
5. Penatalaksanaan
prosedur debridement
Hasil : dilakukan
pengangkatan jaringan
kulit mati
3. Jumat,26/03/2022 Perfusi perifer tidak 10.10 1. Memonitor panas, 11.00 S: klien mengatakan terasa

106
efektif berhubungan kemerahan, nyeri, atau keram pada kaki post operasi
dengan hiperglikemia bengkak pada ekstremitas O: GDS: 292 mg/dl
Hasil: klien merasa nyeri pada A: masalah perfusi jaringan
luka post operasi perifer tidak efektif belum
10.15
2. Mengidentifikasi faktor teratasi
resiko gangguan sirkulasi P: lanjutkan intervensi
Hasil: proses penyakit 1,2,3,4,5
10.20 diabetes mellitus 1. Monitor panas,
3. Melakukan perawatan kemerahan, nyeri,
luka sesuai kebutuhan atau bengkak pada
Hasil: dilakukan perawatan ekstremitas
10.25
luka steril 2. Identifikasi faktor
4. Menganjurkan pengganggu sirkulasi
menghindari penekanan 3. Lakukan perawatan
pada kaki yang luka sesuai
mengalami ulkus kebutuhan
Hasil: menggunakan kursi 4. Anjurkan
10.30
roda saat ke wc menghindari
penekanan pada kaki

107
 5. Penatalaksanaan yang ulkus
pemberian antibiotic 5. Kolaborasi
Hasil: ambacim 1 gr/8 pemberian antibiotik
jam/ IV

4. Jumat,26/03/2022 Intoleransi aktivitas 10.35 1. Mengobservasi sumber 12.00 S : pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan yang diperlukan untuk
adanya abses aktivitas yang
diinginkan
Hasil : pasien
memerlukan keluarga
10.35 untuk beraktivitas
2. Mengkaji aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil : pasien belum
bisa melakukan
10.40
aktivitas
3. Membantu pasien
melakukan aktivitas
bisa bergerak karena lemah
O : pasien tampak lemah
A : masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
1. Observasi sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
2. Kaji aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu pasien

108
 fisik secara teratur melakukan aktivitas
Hasil : pasien belum fisik secara teratur
10.45
bisa melakukan 4. Berikan HE
aktivitas fisik 5. Kolaborasi dengan
4. Mengajarkan HE ahli gizi
tentang makanan yang
bagus untuk proses
penyembuhan setelah
operasi
Hasil : pasien
mengetahui makanan
yang bagus untuk
10.50 proses penyembuhan
luka seperti bubur, ikan
gabus, yang tinggi
protein, sayur dan buah
5. Penatalaksaan dengan
ahli gizi dalam
pemberian makanan

109
 Hasil : diberikan bubur,
sayur, ikan dan buah
5. Jumat,26/03/2022 Gangguan pola tidur 10.55 1. Memonitor/catat kebutuhan 17.00 S : klien mengatakan masih
berhubungan dengan tidur pasien setiap hari dan
adanya persepsi nyeri jam
Hasil: 6-8 jam/ hari
11.00
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
Hasil: klien sering BAK
11.05 saat malam hari
3. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
Hasil: mengurangi
pembesuk diwaktu jam
11.10
tidur
4. Menjeelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
Hasil: klien belum paham
110
belum bisa tidur dengan baik
O : pasien tampak lemah
Pasien tampak sering
menguap
A : masalah gangguan pola
tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
1. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
dan jam
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman
 11.15 mengenai pentingnya tidur 4. Kolaborasi pemberian
yang cukup obat tidur
5. Penatalaksanaan 5. Jelaskan pentingnya
pemberian obat tidur tidur ang adekuat
Hasil: Tidak dilakukan
kolaborasi pemberian obat
tidur

Implementasi Hari-ke 3

No Hari / tanggal Diagnose keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Sabtu/27-03-2022 Nyeri akut 09.00 1. Mengobservasi reaksi 10.10 S : pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan nonverbal dari pada kaki kanan
agen pencedera fisik ketidaknyamanan O : pasien tampak meringis
(prosedur operasi) Hasil : pasien tampak A : masalah nyeri belum
meringis teratasi
09.10
2. Mengkaji nyeri secara P : lanjutkan intervensi
komperehenshif 1,2,3,4
Hasil : p : luka post op 1. Observasi reaksi

111

09.20
09.30
2. Sabtu/27-03-2022 Gangguan integritas 09.35
kulit/ jaringan
berhubungan dengan
neuropati perifer
Q : seperti teriris- nonverbal dari
iris ketidaknyamanan
R : kaki kiri 2. Kaji nyeri secara
S : skala 3 komperenshif
T : hilang timbul 3. Evaluasi teknik nafas
3. Mengevaluasi teknik dalam
relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasi
Hasil : pasien pemberian obat
melakukan teknik nafas analgetik
dalam
4. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik
Hasil : santagesik 1 gr /
8 jam
1. Memonitor 10.20 S : pasien mengatakan ada
karakteristik luka luka pada kaki kanan
Hasil : berwarna O : berwarna kemerahan dan
kemerahan dan berisi berisi pus, 10cm×5cm×3cm
112
 pus, 10cm×5cm×3cm
09.40 2. Mengidentifikasi
tanda-tanda infeksi
Hasil : terdapat pus
09.45
3. Mengubah posisi tiap 2
jam
Hasil : miring kanan
09.50 dan kiri
4. Penatalaksanaan
prosedur debridement
Hasil : dilakukan
pengangkatan jaringan
kulit mati
3. Sabtu/27-03-2022 Perfusi perifer tidak 09.55 1. Memonitor panas,
efektif berhubungan kemerahan, nyeri, atau
dengan hiperglikemia bengkak pada ekstremitas
Hasil: klien merasa nyeri
pada luka post operasi
2. Mengidentifikasi faktor
113
A : masalah gangguan
integritas jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4
1. Monitor karakteristik
luka
2. Mengidentifikasi
tanda-tanda infeksi
3. Mengubah posisi tiap
2 jam
4. Kolaborasi prosedur
debridement
S: klien mengatakan sering
terasa kram pada kaki post
operasi
O: GDS: 280 mg/dl
A: masalah perfusi jaringan
perifer tidak efektif belum
10.00 resiko gangguan sirkulasi teratasi
Hasil: proses penyakit P: lanjutkan intervensi
diabetes mellitus 1,2,3,4,5
3. Melakukan perawatan 1. Monitor panas,
10.05
luka sesuai kebutuhan kemerahan, nyeri,
Hasil: dilakukan atau bengkak pada
perawatan luka steril post ekstremitas
10.10 operasi 2. Identifikasi faktor
4. Mengevaluasi cara pengganggu sirkulasi
menghindari penekanan 3. Lakukan perawatan
pada kaki yang luka sesuai
mengalami ulkus kebutuhan
Hasil: menggunakan kursi 4. Evaluasi cara
10.15 roda saat ke wc menghindari
penekanan pada kaki
5. Penatalaksanaa
yang ulkus
pemberian antibiotic
5. Kolaborasi
Hasil: ambacim 1 gr/8
pemberian antibiotik
jam/ IV

114
4. Sabtu/27-03-2022 Intoleransi aktivitas 10.20 1. Mengobservasi sumber 11.00 S : pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan yang diperlukan untuk
adanya abses aktivitas yang
diinginkan
Hasil : pasien
memerlukan keluarga
10.25 untuk beraktivitas
2. Mengkaji aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil : pasien belum
bisa melakukan
10.30
aktivitas
3. Membantu pasien
melakukan aktivitas
fisik secara teratur
Hasil : pasien belum
10.35
bisa melakukan
aktivitas fisik
4. Peatalaksaaan dengan
115
bisa bergerak karena lemah
O : pasien tampak lemah
A : masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4
1. Observasi sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
2. Kaji aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu pasien
melakukan aktivitas
fisik secara teratur
4. Kolaborasi dengan
ahli gizi
 ahli gizi dalam
pemberian makanan
Hasil : diberikan bubur,
sayur, ikan dan buah
5. Sabtu/27-03-2022 Gangguan pola tidur 10.40 1. Memonitor/catat
berhubungan dengan kebutuhan tidur pasien
adanya persepsi nyeri setiap hari dan jam
Hasil: 6-8 jam/ hari
10.50
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
Hasil: klien sudah tidak
sering BAK saat malam
10.55 hari
3. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
Hasil: mengurangi
pembesuk diwaktu jam
tidur
116
12.00 S : klien mengatakan bisa
tidur dengan baik
O : pasien tampak segar
Pasien tidak menguap lagi
A : masalah gangguan pola
tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
1. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
dan jam
2. Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu
tidur
3. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
117
 BAB IV

PEMBAHASAN

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme bersifat kronis ditandai

dengan hiperglikemia yang disebabkan karena gangguan sekresi insulin, resistensi

terhadap insulin, atau kombinasi keduanya. Kepatuhan diit adalah suatu perilaku

pasien dalam melaksanakan pemenuhan asupan makanan yang telah

direkomendasikan oleh penyedia pelayanan kesehatan Peningkatan kadar glukosa

darah setelah penyerapan makanan secara langsung merangsang sintesis dan

pengeluaran insulin oleh sel β. Dengan asupan glukosa yang rendah, maka

glukosa darah tidak akan terlalu meningkat selama keadaan absorptif. Asupan

makanan akan merangsang hormon pencernaan terutama gastric inhibitory

peptide (peptida inhibitorik lambung) dan peningkatan aktivitas parasimpatis

dalam saluran penceraan yang akan mempengaruhi sel beta pankreas untuk

mensekresikan insulin Pada saat kita makan sebagai reaksi, pankreas akan

menghasilkan insulin dalam darah untuk mengatasi peningkatan glukosa.

Diagnosa keperawatan yang terdapat dalam kasus Diabetes Melitus sesuai

dengan teori adalah Nyeri akut, Perfusi perifer tidak efektif, Hipovolemia,

Intoleransi aktivitas, Resiko infeksi, Defisit nutrisi, Gangguan pola tidur.

Pada kasus Ny “ N” dengan umur 59 tahun, bekerja sebagai Ibu Rumah

Tangga dengan diagnosa medis Diabetes melltus Tipe 2. Keluhan utama yaitu

nyeri pada luka pos operasi, kemudian riwayat dari keluhan utama yaitu klien

mengatakan nyeri pada kaki kiri, klien mengatakan ada luka di kaki kanan, klien

juga mengatakan sulit bergerak karena lukanya, klien mengatakan sulit tidur dan

mengeluh sering terbangun tengah malam. Kemudian pada saat pemeriksaan fisik

96
head to toe didapatkan keadaan umum klien lemas, tingkat kesadaran GCS 15

composmentis, keadaan kulit lesi, kelainan pada kulit terdapat ulkus, terdapat luka

dengan panjang 10 cm dan diameter 5 cm terdap warna kuning dan berair, letak

luka yaitu pada kaki bagian kanan (dextra), pada saat kulit diraba terasa hangat,

kelembaban kulit kering, dengan turgor kulit baik. Kemampuan berjalan klien

membutuhkan alat dan orang lain, kemampuan rentang gerak ekstermitas atas

kanan dan kiri, ekstermitas bawah kanan dapat digerakkan sedangkan bagian

ekstremitas bawah kanan tidak dapat digerakkan. Kemudianpada pengkajian

istirahat dan tidur klien, jam tidur malam sebelum sakit yaitu 23:00-06:00 dan

selama sakit tidur pada jam 24.00-04.00 dan jam tidur siang sebelum sakit 14.00-

15.00 dan selama sakit tidak bisa tidur siang. Pada pemeriksaan penunjang pada

tanggal 23/3/2022 yaitu ureum: 38,7, keratin 0,71 denan terapi medis ambacim 1

gr + ranitidine 1 ampul/ 8 jam/ IV, metronidiazole 0,5 gram/12 jam/ Iv,

paracetamol 1 gr/ 12 jam/ Iv, neurosanbe 1 ampul/ 24 jam/ Iv, novorapid 12-12-12

unit.

Pada klasifikasi data didapatkan data subjektif yaitu klien mengatakan

nyeri pada area kaki kanan, klien mengatakan nyeri yang dirasakan sedang, klien

mengatakan nyerinya hilang timbul, klien mengatakan ada luka pada kaki

kanannya klien mengatakan lukanya terdapat nanah, klien mengatakan lukanya

dalam, klien mengatakan susah bergerak ketika ingin ke wc, keluarga klien

mengatakan klien dibantu, klien mengatakan terkadang memakai kursi roda, klien

mengatakan sering terbangun tengah malam BAK dank lien juga mengatakan

kurang tidur. Kemudian dari data objektif didapatkan klien Nampak meringis,

klien Nampak lemas, klien Nampak pusing, TTV: TD: 110/80 mmhg, P: 20 kali/

97
menit, N: 80 kali/ menit, S: 36 ˚ C, kemudian klien tampak terbaring, tampak luka

pada kaki kiri, ukurang 10 cm×5 cm×3 cm, Nampak sulit bergerak, Nampak

dibantu keluarga, memakai kursi roda, klen Nampak sering menguap, kelopak

mata pasien Nampak cekung, dan berbicara dengan tidak semangat. Dari data

tersebut diperoleh empat diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut, intoleransi

aktivitas, gangguan integritas kulit/jaringan, gangguan pola tidur. Diagnosa

keperawatan yang diperoleh pada kasus Ny “N” tidak semua terdapat pada teori

hal ini disebutkan. Pada teori terdapat diagnose gangguan perfusi jaringan tetapi

pada kasus Ny “N” tidak ditemukan diagnosa gangguan perfusi jaringan karena

pada saat dikaji dilakukan tes cubitan tetapi klien mengatakan masih dirasakan

cubitan tersebut.

98
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari kasus Ny” N” didapatkan empat masalah keperawatan yaitu nyeri
akut, intoleransi aktivitas, gangguan integritas kulit/jaringan, gangguan pola
tidur. sedangkan pada teori diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu
nyeri akut, Perfusi perifer tidak efektif, Hipovolemia, Intoleransi aktivitas,
Resiko infeksi, Defisit nutrisi, Gangguan pola tidur.
Selama 3 hari implementasi tidak semua masalah keperawatan yang terjadi
teratasi yaitu:
1. Nyeri akut teratasi karena pasien sudah tidak merasakan nyeri pada luka
post operasi
2. Gangguan pola tidur teratasi karena pasien sudah mau tidur kebutuhan
tidur pasien sudah terpenuhi
3. Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi karena masih kram pada kaki
kiri post operasi
4. Intolerasansi aktivitas belum teratasi karena masih lemah dan masih
dibantu dengan alat kursi roda dan dibantu keluarga
5. Ganggguan integritas kulit/jaringan belum teratasi karena luka masih
nampak dan terdapat pus
B. Saran
Pada kasus Ny” N” kepada pasien diharapkan mampu mengontrol
penyakitnya dengan cara dianjurkan diet makanan yang mengandung tinggi
karbohidrat, makanan dan minuman manis, dan bisa mengonsumsi sayur dan
buah-buahan, kemudian rutin olahraga jika keadaan memungkinkan, hal ini
dilakukan agar gula darah pasien bisa kembali normal atau mencegah
peningkatan gula darah secara signifikan.

99
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI (2018) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI
Tim pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI
Tim pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI
Arisman, (2012).Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC, 44-54.

Bilotta, Kimberly. A. J (ed). 2009. Kapita selekta penyakit : dengan implikasi

keperawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

100